Exit site managemen

การติดเช้ือบรเิ วณแผลช่องทางออกของสายท่อลา้ งไต: การป้องกนั , การวนิ จิ ฉยั และการรกั ษา (EXITSITE INFECTION: PREVENTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT) วตั ถปุ ระสงค:์ 1. เพอื่ ลดอตั ราการตดิ เชอื้ บรเิ วณ Exit site และ Tunnel 2. เพ่อื ลดอบุ ตั กิ ารณ์ของการถอดสายทอ่ ลา้ งไตออก อนั เนอื่ งมาจากสาเหตุของการติดเชอ้ื บรเิ วณ Exit site และ Tunnel คาอธิบาย จากการตดิ เชอ้ื บริเวณสาย Catheter ซึ่งอาจนาไปสกู่ ารตดิ เชื้อ Peritonitis ได้น้ันเป็นอปุ สรรคการเพม่ิ จานวน ของการลา้ งไตทางช่องทอ้ ง (Peritoneal dialysis) ดงั น้ันการดแู ลแผล Exit site จงึ เป็นเป้าหมายแรกของการปอ้ งกัน Catheter infection การตดิ เชือ้ บรเิ วณ Exit site ยังคงเปน็ ปญั หาของผปู้ ่วย CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) ซง่ึ ผปู้ ่วยที่มีประวตั ิของการตดิ เชอ้ื บรเิ วณ Exit site อาจมโี อกาสเกดิ การติดเชอ้ื Peritonitis ไดม้ ากกวา่ ผู้ป่วยทไี่ มม่ ปี ระวตั ิของการติดเชอื้ บรเิ วณ Exit site มาก่อน จากการศกึ ษาดว้ ยวิธกี ารสังเกตการณ์ ในระยะแรก ของ การรกั ษา PD (ค.ศ.1979 – 1984) พบวา่ 64% ของผูป้ ว่ ยทม่ี ีประวตั ิของการตดิ เช้อื บริเวณ Exit site อาจมีโอกาสเกดิ การตดิ เช้อื ที่ผนงั เยอื่ บุชอ่ งทอ้ งไดเ้ ม่อื เปรยี บเทียบกบั ผูป้ ว่ ยที่ไมม่ ปี ระวัติของการตดิ เชอ้ื บริเวณ Exit site (45%)2 เม่อื ไม่นานมานว้ี ารสารผลงานการวจิ ัยของ Mujais3 แสดงให้เห็นวา่ เกอื บ 12% ของการถอดสาย Catheter ของผปู้ ว่ ยทไี่ ด้รบั การรักษาดว้ ยวิธกี ารลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งในสหรฐั อเมริกาเปน็ ผลมาจากการตดิ เชอ้ื บรเิ วณ Exit site ตรวจพบว่า 69% เป็นการตดิ เช้อื แบคทเี รยี แกรมบวก (gram-positive organisms) นอกจากนี้งานวิจัยยงั แสดงใหเ้ ห็น ว่า 1 ใน 3 ของการตดิ เชือ้ บรเิ วณ Exit site มีสาเหตุมาจากเชอ้ื แบคทเี รียแกรมลบ และส่วนใหญเ่ กดิ จากการติดเชื้อ Pseudomonas ส่วน ANZDATA ซงึ่ จดทะเบยี นเมื่อปี ค.ศ.20084 ได้รายงานว่า เกอื บ 18% ของความผดิ พลาดในการ ปฎิบัตทิ างเทคนคิ เปน็ สาเหตขุ องการตดิ เช้ือบรเิ วณ Exit site ในปี ค.ศ.1998 สมาคมการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งนานาชาติ (ISPD) ได้จดั พิมพแ์ นวทางวธิ ีการปฏิบตั ิเกีย่ วกับ สาย Pritoneal Catheters และแผล Exit site เพือ่ ให้เกิดความเหมาะสม5 ซงึ่ แนวทางนี้ถอื เปน็ พ้ืนฐานของการปฎิบัติ และเมอื่ มคี วามไมส่ อดคล้องกับหลักทางวทิ ยาศาสตร์ แนะนาวา่ ควรใชแ้ นวทางปฎบิ ตั ิทท่ี กุ คนมีความคดิ เหน็ ร่วมกนั จากนี้วธิ ีการในการป้องกันการตดิ เชอื้ Staphylococcus Aureus จากการลา้ งไตทางช่องทอ้ งได้มกี าร ตรวจสอบดว้ ยเช่นเดียวกนั 6-8 ในปี ค.ศ.2008 นน้ั Piraino ได้พจิ ารณาบทความที่เกย่ี วข้องกับการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื บรเิ วณ Exit site โดยการใชย้ าปฏิชวี นะหรอื นา้ ยาล้างแผลชนดิ พเิ ศษ9 ซง่ึ พบวา่ การใช้ยาปฎชิ วี นะชนดิ ครีม Mupirocin ปา้ ยบรเิ วณรอบ Exit site นัน้ มปี ระสทิ ธภิ าพในการลดอตั ราการติดเชอ้ื S. Aureus ท่ีบรเิ วณ Exit site ได้ อยา่ งไรกต็ ามการลดอตั ราการติดเชอ้ื S. Aureus กลับทาให้มีการเพมิ่ อัตราการติดเช้อื Pseudomonas แทน ดงั นั้นได้ มีการศกึ ษาด้วยวิธี double blinded13 ซึ่งทาการสาธติ วา่ ยาปฎชิ วี นะชนดิ ครมี Gentamicin มปี ระสทิ ธภิ าพทงั้ ในการ ลดจานวนของเชอ้ื S. Aureus และ Pseudomonas aeuroginosa ซึง่ เป็นสาเหตขุ องการตดิ เชอื้ บรเิ วณ Exit site ได้ วารสารผลงานการวจิ ยั 2 ฉบบั โดย Bernadini13 et al และ Mujais3 พบวา่ อตั ราการติดเชื้อบรเิ วณ Exit site ซ่ึงตา่ กวา่ 1 อบุ ัตกิ ารณ์ตอ่ จานวนเดอื นผ้ปู ่วย 52 เดือน ถึง 1 อบุ ตั กิ ารณ์ตอ่ จานวนเดอื นผ้ปู ว่ ย 65.2 เดอื น ที่พบการ ติดเชอ้ื 1 คร้งั ท่ผี ้ปู ว่ ยอยใู่ นโปรแกรม 1

จากการวจิ ัยโดยการสุ่มตวั อย่างทดลองในเรอื่ งของการตดิ เชอ้ื บรเิ วณ Exit site นั้นมขี ้อจากดั เพราะยากต่อ การแนะนาแนวทางการปฏิบตั เิ พอื่ ให้เฉพาะเจาะจงเป็นพเิ ศษได้ ดังนั้นแนะนาว่าควรติดตามอตั ราการตดิ เชือ้ และการ วเิ คราะหห์ าสาเหตุที่แทจ้ ริงของแต่ละอบุ ตั กิ ารณ์ของการติดเชอ้ื เพอื่ พฒั นาไปสู่วธิ กี ารดาเนินการเฉพาะท่ีจะชว่ ยลด ความเส่ียงของการตดิ เชอ้ื บริเวณ Exit site ได้ จากงานวิจัยในปจั จบุ นั นัน้ เกี่ยวเนอ่ื งถึงขนั้ ตอนวธิ กี ารปฏิบัติในการดูแลบริเวณ Exit site โดยเนน้ ในเรือ่ งของ  การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ บรเิ วณ Exit site  การตรวจวินิจฉัยการตดิ เช้อื บรเิ วณ Exit site  การรกั ษาการตดิ เชื้อบริเวณ Exit site แบบฟอรม์ น้ี พฒั นามาจาก  วธิ กี ารปฎบิ ตั เิ กย่ี วกับสาย Catheter และแผล Exit site เพ่อื ใหเ้ กดิ ความเหมาะสมกนั : ปรับปรุงเมอ่ื ปี ค.ศ. 19985  แนวทางปฏบิ ัติ หรือขอ้ แนะนาของ สมาคมการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งนานาชาติ (ISPD) : ขอ้ แนะนาเกีย่ วกับการ ติดเชอื้ ทเ่ี กีย่ วขอ้ งกบั การลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง: ปรบั ปรุง เม่ือปี ค.ศ.20051 การปอ้ งกันการติดเชือ้ บรเิ วณ Exit site ลาดับ การดูแลบริเวณ Exit site ในระยะเริม่ ต้น  1. พยาบาล PD เป็นผู้กาหนดการดูแลจนกวา่ บรเิ วณ Exit site จะหายดี 2. ประเมินบริเวณ Exit site และการหายของแผล จาก  เลอื ดไหลไมห่ ยดุ , การระบาย หรอื การรว่ั ไหล  ไมม่ ีอาการเจบ็ ปวดเมื่อมกี ารสัมผสั 3. การทาความสะอาดแผลควรใชเ้ ทคนิคปราศจากเชอ้ื โดยการใชห้ นา้ กาก และถงุ มือทผ่ี ่านการ ฆา่ เชอื้  ตรวจสอบและทาความสะอาดแผลสปั ดาหล์ ะคร้ัง เว้นแตก่ รณีทม่ี เี ลอื ดออก หรอื มี อาการแสดงของการตดิ เชอ้ื  ใชส้ าลใี นการทาความสะอาดแผล และดูแลบริเวณ Exit site ให้สะอาด และแห้ง 4. น้ายาทาความสะอาด:  หลกี เลีย่ งสารทท่ี าใหเ้ กดิ การระคายเคอื ง หรอื สารท่มี พี ษิ  ควรใช้น้าเกลือทาความสะอาดแผลหลังการผา่ ตดั วางสาย 5. การยึดตรึงสายทอ่ ลา้ งไตใหอ้ ยนู่ ่งิ เพอื่ ปอ้ งกนั การบาดเจ็บทีแ่ ผล  ลดการจบั ต้องสายทอ่ ลา้ งไตใหน้ ้อยทสี่ ุดจนกวา่ บริเวณ Exit site และ Tunnel จะ หายสนทิ ดี ซ่งึ ปกติหลังจาก 4 - 6 สปั ดาห์ 6. ไมค่ วรอาบนา้ หรอื แชใ่ นอา่ งอาบนา้ จนกวา่ บรเิ วณ Exit site และ Tunnel จะหายสนทิ ดี 2

ลาดบั การดูแลบรเิ วณ Exit site ในระยะเรื้อรงั  1. ลา้ งมอื อย่างถกู วิธกี อ่ นการทาแผลบรเิ วณ Exit site เพอ่ื หลีกเลี่ยงการปนเปอ้ื นเช้ือโรค 2. ควรดูแลทาความสะอาดบรเิ วณ Exit site ทุกวัน 3. ตรวจสอบสายท่อลา้ งไตบริเวณ Exit site และ Tunnel กอ่ นใหก้ ารดูแลทุกวัน 4. น้ายาทาความสะอาด ที่สามารถนามาใชไ้ ด:้  สบปู่ ้องกันเชื้อแบคทเี รยี และน้าสะอาด  โพวิโดน-ไอโอดีน  คลอเฮกซดี นี  น้าเกลอื การเลือกชนดิ ของน้ายาทาความสะอาด ควรพิจารณาจากความไว และการแพ้ของผิวโดย เฉพาะตวั บุคคล 5. หลกี เล่ียงการปนเป้ือนเชอ้ื โรค  ควรเลอื กใช้สบเู่ หลวแทนสบกู่ อ้ น  น้ายาทาความสะอาด ไมค่ วรเทใส่ภาชนะกอ่ นการทาแผล 6. ไมค่ วรแคะสะเกด็ แผลท่ีแข็งใหห้ ลดุ ออก เพราะอาจทาให้เกิดอาการบอบชา้ บริเวณ Exit site ได้ ควรใชก้ ๊อซหรือสาลีชุบนา้ เกลอื ปดิ ไวเ้ พื่อใหส้ ะเกด็ ออ่ นนมุ่ ลอกหลดุ ได้งา่ ย 7. บรเิ วณ Exit site ควรเชด็ เบาๆ หรือปดิ ดว้ ยกอ๊ ซปราศจากเช้ือ หลังการดูแลทาความ สะอาด 8. ใชผ้ า้ กอ๊ ซทาความสะอาดเพื่อป้องกันการปนเปอ้ื นเชอื้ โรคบรเิ วณ Exit site (การดแู ลทา ความสะอาดแผลในระยะเรือ้ รงั ขนึ้ อยกู่ ับประสบการณแ์ ละลักษณะสว่ นบคุ คล มงี านวจิ ัย บางฉบบั ได้ศกึ ษาเปรยี บเทียบการตดิ เชอ้ื บรเิ วณ Exit site ของผู้ปว่ ยทดี่ ูแลทาความ สะอาดแผล และผปู้ ว่ ยที่ไม่ไดด้ ูแลทาความสะอาดแผล ซง่ึ พบวา่ อุบตั กิ ารณ์ของการตดิ เชอ้ื บริเวณ Exit site มีลักษณะคลา้ ยกัน) 9. ยึดตรึงสายทอ่ ล้างไตให้อยนู่ ่งิ 10. ใชย้ าปฏิชวี นะชนดิ ครีม หรือลักษณะครมี ขีผ้ ง้ึ เพ่อื ปอ้ งกนั เชอ้ื โรคโดยการใช้ไมพ้ นั สาลี ป้าย ขั้นตอนวธิ กี ารปฏิบตั ขิ อง ISPD เพือ่ ปอ้ งกันการติดเช้ือบรเิ วณ Exit site (ISPD 2005) 1. การใช้ Mupirocin ทบี่ ริเวณ Exit site (ถา้ ม)ี a. ทกุ วนั หลังการดูแลทาความสะอาดแผลในผู้ปว่ ยทกุ ราย หรือ b. ทกุ วันหลงั การดูแลทาความสะอาดในผทู้ เี่ ป็นพาหะ หรือ c. ภายหลงั จากการตรวจเพาะเชอ้ื ทบ่ี รเิ วณ Exit site เปน็ ผลบวก โดยพบเชอ้ื Staphylococcus aureus หรอื 2. การใช้ Mupirocin ทบี่ รเิ วณรูจมกู 2 คร้ังต่อวนั เป็นเวลา 5 - 7 วนั a. ทกุ เดอื น ถ้าผปู้ ว่ ยรายน้นั เปน็ พาหะทางระบบหายใจ หรือ b. เฉพาะรายท่มี ีการตอบสนองตอ่ การตรวจเพาะเชือ้ ในชอ่ งจมูกเปน็ ผลบวก หรอื 3. การใช้ Gentamicin ชนดิ ครมี ในผปู้ ว่ ยทกุ ราย ภายหลังจากการดูแลทาความสะอาด บริเวณ Exit site 3

การดูแลผปู้ ่วยทม่ี ีการวา่ ยนา้ 14  การวา่ ยน้า อาจอนญุ าตให้ทาไดใ้ นผู้ปว่ ยทบ่ี ริเวณ Exit site หายสนทิ ดี  หลกี เลี่ยงการวา่ ยนา้ ในกรณีทมี่ ีการตดิ เชอ้ื บริเวณ Exit site  หลกี เลยี่ งการดานา้ ในกรณีทีไ่ ม่มกี ารปอ้ งกนั บรเิ วณ Exit site ทีเ่ หมาะสม  การวา่ ยน้าในสระท่ีมีคลอรีน หรือนา้ เคม็ อาจจะมคี วามเส่ยี งต่อการปนเปอ้ื นเชอื้ ในระดบั ทตี่ ่ากวา่  การปดิ แผลเพอื่ ปอ้ งกันน้า ควรปดิ ครอบบริเวณ Exit site  ควรดูแลทาความสะอาดบรเิ วณ Exit site ทันทีภายหลงั การวา่ ยน้า  ตรวจสอบให้แน่ใจว่าบรเิ วณ Exit site แห้งสนิทดีภายหลังการวา่ ยนา้ การตรวจวินจิ ฉัยการติดเชื้อบริเวณ Exit site 1,5 นยิ าม: การตดิ เชือ้ บรเิ วณ Exit site เปน็ การตดิ เชื้อซง่ึ มหี นองไหลออกมาจากแผล อาจมีหรอื ไมม่ ีรอยแดงท่ีผวิ หนัง บรเิ วณสายท่อลา้ งไตกไ็ ด้ การตดิ เชอื้ อาจเกดิ ข้ึนแบบเฉยี บพลนั หรอื แบบเรอื้ รงั การตรวจเพาะเช้ือทเ่ี ปน็ ผลบวก แสดง ถึงการมีจานวนเชอื้ โรคปนเปื้อนมากกวา่ ทจี่ ะบ่งบอกถงึ การตดิ เช้ือ การตดิ เช้อื แบบเฉยี บพลนั จะเกดิ ข้นึ หลงั จากระยะเวลาไม่เกิน 4 สปั ดาห์ ส่วนการตดิ เชอ้ื แบบเร้อื รงั อาจเป็นผล มาจากการติดเช้ือแบบเฉยี บพลนั ที่ไม่ได้รบั การรกั ษาหรอื ได้รับการรกั ษาที่ไม่เหมาะสมการพิจารณาอาการทางคลินกิ เป็นสิ่งทม่ี คี วามจาเปน็ ในการตัดสินใจเริ่มต้นการรักษา การตดิ เช้อื บรเิ วณ Tunnel เป็นการตดิ เชอื้ ซ่ึงจะเกดิ รอยแดง บวม และกดเจบ็ บรเิ วณช้ันใต้ผิวหนังบริเวณนัน้ โดยอาจมหี นองหรอื มเี ลอื ดไหลออกมาเอง หรอื อาจไหลออกมาหลังจากการกดลงทบ่ี ริเวณตาแหน่ง cuff ของสายทอ่ ลา้ งไตดว้ ยได้ โดยทว่ั ไปการติดเชอ้ื บรเิ วณ Tunnel น้ันจะเกดิ ขึ้นรว่ มกบั การตดิ เชอ้ื บริเวณ Exit site และทาใหม้ ี โอกาสเส่ยี งตอ่ การเกดิ การติดเชอื้ ทีผ่ นังเย่ือบชุ อ่ งทอ้ งเพ่ิมสูงขึ้น ซ่งึ สว่ นใหญเ่ ชอื้ ที่ตรวจพบ ไดแ้ ก่ เชอ้ื Staphylococcus Aureus และ Pseudomonas aeruginosa การรกั ษา1 เชอ้ื ท่ที าให้เกิดอาการ ไดแ้ ก่ S. aureus และ P. aeruginosa ซึง่ เชอื้ เหลา่ นี้มกั จะนาไปสกู่ ารเกิดการตดิ เชอื้ ท่ี ผนังเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ ง (peritonitis) การรักษาดว้ ยยาปฏิชวี นะชนดิ รบั ประทานทางปากจะมีประสทิ ธิภาพเทา่ กับการให้ ยาปฎิชวี นะผ่านทางการลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง ยกเวน้ เช้ือ S. aureus ซึง่ สามารถตา้ นทานตอ่ ยา methicillin ได้ หลกั การใหก้ ารรักษาด้วยยาปฏชิ วี นะน้ันสามารถใช้เริ่มตน้ การรกั ษาไดท้ นั ที หรืออาจสามารถรอได้จนกวา่ ผล การตรวจเพาะเชื้อจะเปน็ ทีแ่ น่ชดั การตรวจวินจิ ฉยั ดว้ ยวธิ ีการยอ้ มสีแยกเชอื้ สามารถใชเ้ ป็นแนวทางในการเรมิ่ ตน้ การ รกั ษาเบอ้ื งตน้ ได้ 4

แนวทางการรักษา (อ้างองิ แผนผงั 1 และ 2) แผนผัง 1 (ISPD 2005) ในกรณที ีม่ ีการตดิ เช้อื วัณโรคเดมิ อยูแ่ ลว้ ควรจากดั การใช้ยาไรแฟมพซิ ินในการรักษาการตดิ เชอ้ื จากเช้อื Staphylococcus Aureus *** ระยะเวลาในการรักษาดว้ ยยาปฏิชวี นะภายหลงั การถอดสายทอ่ ลา้ งไตออก และระยะเวลาในการกลับมาเร่มิ การ ล้างไตทางช่องทอ้ งอาจปรบั เปล่ยี นไดต้ ามอาการทางคลินิก 5

แผนผัง 2 (ISPD 2005) ** การดดู ซึมยากลุม่ ควโิ นโลน (Quinolone)อาจมปี ระสทิ ธภิ าพลดลงเมือ่ ใชร้ ่วมกันกบั ยาเซเวเลมา ไฮโดรคลอไรด์ (Sevelemar hydrochloride), ยาจับแคลเซียม (calcium slats), ยาธาตเุ หลก็ (oral iron preparations), แมกนเี ซียม/อลูมเิ นียมแอนตาซดิ (magnesium/aluminium antacids), สังกะสี (zinc), ซคู ราลเฟต (sucralfate) หรือนม จงึ ควรมกี ารบริหารการใช้ยาอย่างเหมาะสม โดยยากลุม่ ควโิ นโลนควรจัดให้กอ่ นเปน็ ลาดบั แรกเป็นระยะเวลา 2 ช่วั โมงห่างจากช่วงการให้ยาครั้งตอ่ ไป 6

*** ระยะเวลาในการรกั ษาดว้ ยยาปฏชิ วี นะภายหลงั การถอดสายทอ่ ลา้ งไตออก และระยะเวลาในการกลบั มาเริม่ การ ล้างไตทางช่องท้องอาจปรบั เปลย่ี นไดต้ ามอาการทางคลนิ กิ คาแนะนาในการประเมนิ ผล 1. ติดตามตรวจสอบอตั ราการตดิ เชื้อบรเิ วณ Exit site ของเชื้อโรคแตล่ ะชนดิ อยา่ งนอ้ ยปลี ะคร้ัง 2. จดั ทากราฟแสดงแนวโน้มของเชอื้ โรคซ่งึ เป็นสาเหตุของการตดิ เช้อื 3. จดั การประชมุ ประจาเดอื นเพอื่ ประเมนิ หาสาเหตุของการติดเชอื้ และวางแผนเพือ่ ปอ้ งกนั การกลบั มาตดิ เชือ้ ซา้ 4. จัดทาข้นั ตอนการประเมินการติดเชื้อบรเิ วณ Exit site สาหรบั โปรแกรมการลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง อ้างอิง 1. Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005;25; 107-131 2. Piraino B et al. The influence of peritoneal catheter exit site infections on peritonitis, tunnel infections and catheter loss in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1986;8(6):436-40 3. Mujais S. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Kidney Int 2008; (70): S55- S62 4. The 31st Annual Report of the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry 2008 5. Gokal et al. Peritoneal catheters and exit site practices toward optimum peritoneal access:1998 update. Official report from the International Society for Peritoneal Dialysis. Perit. Dial Int. 1998;18:11-33 6. Swartz R et al. Preventing Staphylococcus aureus infection during chronic peritoneal dialysis. J Am Soc of Nephrol 1991;2:1085-91 7. Zimmerman SW et al. Randomized controlled trial of prophylactic rifampicin for peritoneal dialysis related infections. Am J Kidney Dis 1991;18:225-31 8. The Mupirocin Study Group. Nasal Mupirocin prevents Staphylococus aureus exit site infection during peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1996;7(11):2403-8 9. Piraino B et al. An analysis of methods to prevent peritoneal dialysis catheter infections. Perit Dial Int 2008;28(5):437-443 10. Bernardini J et al. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients: Mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. Am J Kidney Dis1996; 27: 695–700 11. Wong S et al. Prophylaxis against Gram positive organisms causing exit site infection and peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis by applying mupirocin ointment at the catheter exit site. Perit Dial Int 2003;23[Suppl 2]: S153–S158 12. Piraino B et al. Staphylococcus aureus prophylaxis and trends in gram negative infections in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2003;23(5):456-459 13. Bernadini J et al. Randomized double blinded trial of peritoneal dialysis exit site mupirocin 2% versus gentamicin sulphate 0.1% cream. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-545 14. Baxter Access Care and Complications Management: Care of the adult on Peritoneal Dialysis 2006 7