caseกรมบัญชีกลาง 2020

Case scenario โจทยส์ ิทธิกรมบญั ชีกลาง ผูป้ ่ วยชายไทยอายุ 60 ปี เป็ นลูกจ้างประจาท่ีโรงพยาบาลรัฐแห่งหน่ึงในจังหวดั เชียงใหม่ ผูป้ ่ วยจะ เกษียณอายรุ าชการได้รับเงินบาเหน็จในวนั ท่ี 30 กันยายน 2562ปัจจุบนั รายไดต้ ่อเดือน23,800 บาท นับถือศาสนา พทุ ธ ภรรยาเสียชีวติ แลว้ อาศยั อยกู่ บั บุตรชายและบตุ รสะใภ้ โดยมีบตุ รชายคนเดียวทางานเป็ นพนกั งานของบริษทั แบบรายวนั รายได้วนั ละ 400-450 บาท รายได้รวมของครอบครัวประมาณ 35,000 – 40,000 บาทต่อเดือน มี หลานชาย2 คน กาลงั เรียนอยชู่ ้นั ประถมศึกษาปี ท่ี 6และ มธั ยมศกึ ษาปี ที่ 1 การวนิ ิจฉยั โรค ESRD with DM, HT with triple vessel disease (TVD) ประวตั ิและการตรวจร่างกายท่เี กี่ยวขอ้ ง ผปู้ ่ วยฟอกเลือดมาประมาณ 4 ปี ในโรงพยาบาลท่ีผปู้ ่ วยทางานอยู่ ปัจจบุ นั ไม่มีปัสสาวะแลว้ ปกติดื่มน้าวนั ละ 1,500-2,000 มิลลิลิตรรับประทานอาหารร้านอาหารตามส่ังม้ือกลางวนั เมื่อมาที่ทางาน บางคร้ังรับประทาน อาหารสาเร็จรูปบา้ งรบั ประทานอาหารไดน้ อ้ ยลงบา้ งเม่ือเทียบกบั 2-3 เดือนก่อน เพราะรู้สึกว่าตอ้ งจากดั อาหารที่มี ฟอสฟอรัสสูง (ทราบวา่ ผลระดบั ฟอสฟอรัสในเลือดสูง)จากดั ผลไม้ และอาหารหรือขนมหวานเนื่องจากทราบวา่ ตน เป็ นเบาหวาน ปกติอยู่บา้ นจะเดินออกกาลงั กายรอบบ้าน โดยอาศยั อยู่ในบา้ นเช่าในเขตเมือง ความสัมพนั ธ์ใน ครอบครัวรักใคร่กนั ดี หลงั เกษียณอายรุ าชการคิดว่าจะหางานท่ีทาไดใ้ นบา้ นเพ่ือหารายไดช้ ่วยเหลือครอบครัวอีก ทางหน่ึง ผปู้ ่ วยบอกวา่ บอกว่าฟอกเลือดช่วงหลงั ๆดึงน้าไม่ค่อยไดเ้ นื่องจากมีความดนั โลหิตตก เหง่ือออกและเวยี น ศรี ษะ ทาให้เหลือน้าหนกั กลบั ไปทุกคร้งั และผปู้ ่ วยรูส้ ึกกงั วลเก่ียวกบั การรักษาดว้ ยการฟอกเลือดกลวั วา่ จะเบกิ ค่า รักษาไม่ไดห้ ากเปลี่ยนไปใชส้ ิทธิบตั รประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ ส่วนปัญหาเรื่องTVD แพทยแ์ นะนาให้ทาการรักษา แตผ่ ปู้ ่ วยปฏิเสธ Head/ENT: ปกติ ผวิ หนงั : แหง้ และคนั เป็นบางคร้งั ไม่มีแผลถลอก Extremities: ขาท้งั สองขา้ งบวม 1+ แขนขา้ งทม่ี ีAVG ไม่มีบวม แดงรอ้ น ตา: การมองเห็นปกติ มีpale conjunctiva Lung: มี crepitation lower both lung Heart: heart rate irregular , ECG shows AF with moderate ventricular response rate 88/min,แต่ไม่บ่นเจ็บอก หรือ ใจสน่ั ผลEchocardiogram shows Poor LV, ejection fraction (EF) 30 %

ผ ล Labค ร้ั ง ล่ า สุ ด BUN 60.0 mg/dl, Cr 8.9 mg/dl, Na+ 139 mEq/L, K+ 4.5mEq/L, Cl- 104 mEq/L, HCO3- 23mEq/L, Ca2+9.8 mg/dl, PO42- 5.4 mg/dl, Alb 2.8 g/dl, iPTH689pg/dl, Ferritin 400 ng/dl, TSAT 17% ,Hb 7.8 g/dl, Hct 26.8 % ผล dialysis adequacy คร้งั ล่าสุดSingle pool Kt/V = 1.14, URR = 60 %,nPCR= 0.83 HD prescriptionHD3คร้ัง/wk, Dialysis time 4ชวั่ โมงทาง upper arm AVGใช้ ตวั กรองฟอกเลือดท่ีมี urea clearance = 280ml/min(ที่ DFR 500ml/min, BFR 300 ml/min) surface area 1.9 m2, Kuf 76 ml/hr/mmHg,BFR 300ml/min, dialysate Na+=138mEq/L, K+ =2 mEq/L, Ca2+ =3.5mEq/L, HCO3-= 32 mEq/L,DW 78 kg, Heparin loading 2,500 unit maintenance 2,500 unit, Erythropoietin 12,000 unit / week ยาท่ไี ดร้ ับปัจจบุ นั Folic acid 1×1 pc VitBco 1 x 3 pc FBC 1 x 3 pc NaHCO3 (500 mg) 1 x 3 pc CaCO3(350) 1×3 with meal อาการแรกรับผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี ช่วยเหลือตนเองไดด้ ี Pre dialysis BW 82 kg(dry weight 78 kg) ส่วนสูง 180 cm. RR 24 ค ร้ั ง /min BP 105/50 mmHg PR 88 bpm irregular Lungs ฟั ง ไ ด้ เสี ย ง crepitation , Legs edema 1+ , pale conjunctiva ผปู้ ่ วยมีสีหนา้ กงั วล โจทย์ในฐานะท่ีท่านเป็ นพยาบาลไตเทียมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยรายน้ี ทา่ นจะให้การพยาบาลผปู้ ่ วยรายน้ีอยา่ งไรเพือ่ ให้ผูป้ ่ วย มีสุขภาพและคุณภาพชีวติ ท่ีดีข้นึ ขอ้ 1ใหค้ าปรึกษา (counseling) แก่ผปู้ ่ วยรายน้ี ตามกระบวนการใหค้ าปรึกษา 1.1 ข้นั ตอนการใหค้ าปรึกษา 1.2 ขอ้ มูลท่ีผปู้ ่ วยควรไดร้ บั 1.3 ทกั ษะท่ใี ช้ ขอ้ 2. ใช้ nursing process ใหก้ ารพยาบาลแบบ holistic care 2.1 บอกขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลพร้อมขอ้ มูลสนบั สนุน 2.2 วางแผนการพยาบาลและการประเมินผล ขอ้ สาคญั ทส่ี ุด 1 ขอ้ ขอ้ 3. วางแผนการทา Hemodialysis ใหไ้ ด้ adequacy HD ตามเกณฑม์ าตรฐาน 3.1 พจิ ารณา prescription Kt/V

3.2 พจิ ารณา delivery Kt/V และวเิ คราะหค์ วามเพยี งพอในการฟอกเลือด 3.3 วเิ คราะหป์ ัญหา ความไม่เพยี งพอในการฟอกเลือดตามแผนการรกั ษา และการแกป้ ัญหา เฉลย ข้อ 1ให้คำปรึกษำ (counseling) 1.1 ข้นั ตอนกำรให้คำปรึกษำ 1. สร้างสมั พนั ธภาพกบั ผปู้ ่ วย โดยทกั ทาย แนะนาตวั 2. สารวจปัญหา ความเขา้ ใจปัญหา ความเครียดดา้ นสุขภาพ และปัญหาเศรษฐานะ 3. การทาความเขา้ ใจปัญหาหาแนวทางแกไ้ ข เร่ืองสิทธิการรักษา และค่าใชจ้ า่ ย 4. การยตุ ิการใหค้ าปรึกษา สรุปความ และนดั หมายคร้ังต่อไป 1.2 ข้อมูลทีผ่ ู้ป่ วยควรได้รับสำหรับผู้ป่ วยรำยนี้ 1. แนะนาผปู้ ่ วยรกั ษาต่อเน่ืองดว้ ยวธิ ีเดิมคือ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียมจากนโยบาย 3 กองทุน : การ ดาเนินการตามนโยบายบรู ณาการ 3 กองทนุ เร่ิมใช้ 1 ตลุ าคม 2555 - ผปู้ ่ วยทกุ รายทุกสิทธิเขา้ ถึงการรักษาดว้ ยเกณฑม์ าตรฐานอนั เดียวกนั - ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการรักษาต่อเน่ืองโดยวธิ ีการรักษาแบบเดิมแมจ้ ะมีการเปลี่ยนสิทธิการรักษา - ผปู้ ่ วยจะไดร้ ับการรักษาภายใตร้ ะบบบริการของกองทนุ ทยี่ า้ ยเขา้ ไปใหม่ - หน่วยบริการไดร้ บั ชดเชยค่าบริการและเวชภณั ฑต์ ามระเบียบของกองทุนทีผ่ ปู้ ่ วยยา้ ยเขา้ ใหม่ 2.หลงั หมดสิทธิเบิกจ่ายตรง สิทธิจะกลายเป็นสิทธิวา่ ง 3.ผปู้ ่ วยจะตอ้ งข้นึ ทะเบยี นสิทธิบตั รทองในสถานพยาบาลทรี่ ับผดิ ชอบตามทะเบยี นบา้ นของผปู้ ่ วย 4. เม่ือไดส้ ิทธิประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ ใหย้ นื่ ขอใชส้ ิทธิฟอกเลือดต่อเนื่องตามนโยบาย 3 กองทุนโดยไม่ ตอ้ งใชน้ โยบายPD First เน่ืองจากใชก้ ารบรู ณาการ 3 กองทุน 5.ผปู้ ่ วยจะไดส้ ิทธิฟอกเลือดยอ้ นหลัง 1 เดือน หลังจากไดร้ ับการอนุมัติจากคณะกรรมการของ สปสช. (ในช่วงทส่ี ิทธิวา่ งผปู้ ่ วยตอ้ งจ่ายคา่ ฟอกเลือด พยาบาลควรแนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยเกบ็ สาเนาใบเสร็จไวเ้ พอื่ เบิก เงนิ คนื จาก สปสช.) กำรดำเนินกำรปฏบิ ตั ดิ งั นี้ 1. ใหผ้ ปู้ ่ วยขอยนื่ รบั ขอสิทธิบตั รประกนั สุขภาพในสถานบริการสาธารณสุขตามที่อยใู่ นทะเบียนบา้ น 2. เม่ือได้สิทธิบตั รประกนั สุขภาพให้ยืน่ ขอรับสิทธิฟอกเลือดต่อเนื่องกับ สปสช.เขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบ ตามท่ีอยใู่ นทะเบียนบา้ น ที่ผปู้ ่ วยใชบ้ ริการโดยใชเ้ อกสารประกอบดงั น้ี a. บนั ทึกขอ้ ความขอสิทธิรักษาตอ่ เน่ืองจากศูนยไ์ ตเทียมทใี่ หบ้ ริการ b. สาเนา Hemodialysis sheetในช่วง ท่ีใชส้ ิทธิเบิกจ่ายตรงเพ่ือใช้เป็ นหลกั ฐานยนื ยนั ว่าไดฟ้ อก เลือดจริง

c. สาเนาบตั รประกนั สุขภาพ หรือบตั รประชาชน คณะกรรมกำร สปสช. พจิ ำรณำอนุมตั ิและส่งช่ือลงทะเบียนในโปรแกรม สกส. ตำมงวดกำรลงทะเบียน 1.3 ทกั ษะท่ใี ช้ 1 การนา 2 การถาม 3 การใหก้ าลงั ใจ 4 การใหข้ อ้ มูล 5 การสะทอ้ นกลบั 6 การช้ีผลทีต่ ามมา 7 การใหข้ อ้ มูล 8 การใหค้ าแนะนา 9 การซ้าความ 10 การเงียบ 11 การสรุปความ (ควรตอบสกั 6 ทกั ษะ) ข้อ 2. ใช้ nursing process ให้กำรพยำบำลแบบ holistic care 2.1 บอกข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำลพร้อมข้อมูลสนับสนุน 2.2 วำงแผนกำรพยำบำลและกำรประเมินผล ข้อสำคญั ทสี่ ุด 1 ข้อ แนวคำตอบข้อวินิจฉัยทำงกำรพยำบำลพร้อมข้อมูลสนับสนุน 1. เส่ียงต่ออนั ตรายจากภาวะความดนั โลหิตต่าระหวา่ งการฟอกเลือดเนื่องจากประสิทธิภาพการทางาน ของหวั ใจลดลง/ภาวะซีด ขอ้ มูลสนบั สนุน - ผล ECG; AF , Echocardiogram; Poor LVEF 30 % - Pale conjunctiva/ Hb 7.8 g/dl, Hct 26.8 % - Serum albumin 2.8 mg/dl - PR 88 bpm irregular - BP 105/50 mmHg - ประวตั ิการ HD มกั ดึง UF ไม่ไดต้ ามเป้าหมาย ( UF prescribed 4L/session)

2. เส่ียงอนั ตรายจากภาวะน้าเกิน เน่ืองจากไตสูญเสียหนา้ ท่ี/ บริโภคน้ามากกว่าปริมาณท่ีกาหนด/ปริมาณการ ดึงน้าออกนอ้ ยกวา่ น้าหนกั แหง้ ขอ้ มูลสนบั สนุน - Weight gain 4 kg - Lung มี crepitation both lungs - Legs edema 1+ - ไม่มีปัสสาวะ และดื่มน้าวนั ละ 1,500-2,000 มิลลิลิตรตอ่ วนั - ประวตั ิ HD คร้งั ก่อนดึงUF ไม่คอ่ ยได้ - รับประทานอาหารนอกบา้ น อาจจะไดร้ ับโซเดียมมาก 3. มีโอกาสเกิดอนั ตรายจากภาวะพร่องออกซิเจนจากตวั นาออกซิเจนลดลง/พน้ื ที่ในการแลกเปลี่ยนกาซไม่มีประสิทธิภาพ ขอ้ มูลสนบั สนุน - TSAT 17%, Hb 7.8 g/dl, Hct 26.8 % - Lungs มี crepitation both lung 4. เส่ียงต่อการเกิดภาวะทโุ ภชนาการเนื่องจากไดร้ ับสารอาหารนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย ขอ้ มูลสนบั สนุน - Alb 2.8 g/dl - การจากดั อาหาร และรับประทานไดน้ อ้ ยลงมาประมาณ 2-3 เดือน 5. วติ กกงั วลเก่ียวกบั การรกั ษา ขอ้ มูลสนบั สนุน - ผปู้ ่ วยบอกวา่ “ รู้สึกกงั วลเน่ืองจากดึงน้าไม่คอ่ ยได้ แลว้ เหลือน้าหนกั กลบั ไปทกุ ที” - กงั วลเกี่ยวกบั การฟอกเลือดหลงั เกษยี ณอายรุ าชการแลว้ วา่ จะไดห้ รือไม่ 6. มีโอกาสเกิดอนั ตรายจากภาวะ hyperphosphatemia ขอ้ มูลสนบั สนุน - ระดบั PO42- 5.4 mg/dl - รบั ประทานอาหารสาเร็จรูป วำงแผนกำรพยำบำล 1. เส่ียงต่ออนั ตรายจากภาวะความดนั โลหิตต่าระหวา่ งการฟอกเลือดเนื่องจากประสิทธิภาพการทางานของหัวใจลดลง/ ภาวะซีด

ขอ้ มูลสนบั สนุน - ผล ECG; AF , Echocardiogram; Poor LVEF 27% , moderate TR - Pale conjunctiva/ Hb 7.8 g/dl, Hct 26.8 % - Serum albumin 2.8 mg/dl - PR 88 bpm irregular - BP 105/50 mmHg - ประวตั ิการ HD มกั ดึง UF ไม่ไดต้ ามเป้าหมาย ( UF prescribed 4L/session) วตั ถุประสงค์ ไม่เกิดอนั ตราย/ปลอดภยั จากภาวะความดนั โลหิตต่าระหวา่ งการฟอกเลือด เกณฑก์ ารประเมินผล ➢ SBP ไม่ลดลงมากกวา่ 20 mmHgร่วมกบั มีอาการจากภาวะ IDH เช่น มึนศรี ษะ หาว หนา้ มืด ตาลาย คล่ืนไส้ อาเจียน เวยี นศีรษะ เหง่อื ออกตวั เยน็ ใจสน่ั หายใจลาบากความรูส้ ึกตวั เปล่ียนแปลง เป็นตน้ ➢ สามารถดึงUFไดต้ ามแผนการรักษา การพยาบาล 1. record vital signs และสงั เกตอาการทกุ 30 นาที และถี่ข้ึนเมือ่ เริ่มพบความผดิ ปกติ และแนะนาอาการ ผดิ ปกติของภาวะความดนั โลหิตต่าใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ และใหผ้ ปู้ ่ วยแจง้ พยาบาลทนั ทีเม่ือมอี าการ เพอื่ เฝ้าระวงั สามารถใหก้ ารแกไ้ ข/ป้องกนั ภาวะความดนั โลหิตต่าไดท้ นั ทว่ งที และควร monitor EKGไวต้ ลอดเวลา 2. เมื่อเกิดภาวะIDHจดั ใหน้ อนทา่ trendelenburg , ลด UF, ให้ NSS 100-200 ml และประเมินอาการซ้า 3. ใช้ cool dialysate เพ่ือเพิ่มการหดรัดตัวของหลอดเลือดและเพ่ือช่วยควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้คงท่ี เน่ืองจากขบวนการ HD ทาให้อุณหภูมิร่างกายสูงข้ึนโดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่มี UFR สูง ๆ ทาให้หลอดเลือด บริเวณผวิ หนงั มี vasoconstriction ทาให้มีความรอ้ นสะสมในร่างกายมากข้ึน หลงั จากน้นั ส่งผลใหร้ ่างกายมี กลไกเพ่ือขจดั ความร้อนออกหรือลดอุณหภูมิกายที่สูงข้ึนโดยหลอดเลือดบริเวณผิวหนังมีvasodilatation มากข้นึ เพอ่ื ระบายความร้อน 4. ใช้ dialysate โซเดียมที่เหมาะสม โดยdialysateโซเดียมไม่ควรต่ากว่าในพลาสมา หรือการพิจารณาใช้ sodium modeling แต่ตอ้ งระมดั ระวงั ไม่ควรใหร้ ะดบั โซเดียมในพลาสมาก่อนกลบั บา้ นสูง เพราะอาจทาให้ ผปู้ ่ วยกระหายน้าหลงั การฟอกเลือดได้ 5. หลีกเล่ียงการรับประทานอาหารระหว่างการฟอกเลือดเพราะ หลอดเลือด splanchnic มีการขยายตวั ทาให้ เกิดความดนั โลหิตต่าไดเ้ กิดไดใ้ น 30 นาทแี ละอยนู่ าน 2 ชม.หลงั รับประทานอาหาร

6. ดูแลใหอ้ อกซิเจนเพอื่ ป้องกนั ภาวะ tissue hypoxia (ป้องกนั การหลง่ั adenosine ซ่ึงมีผลทาใหเ้ กิดหลอดเลือด ขยายตวั ) และช่วยการทางานของกลา้ มเน้ือหวั ใจใหด้ ีข้ึน 7. ใหค้ าแนะนาเรื่องการจากดั น้าและโซเดียมเพื่อไม่ใหต้ อ้ งมีน้าหนกั ส่วนเกินมาก และต้งั UF สูงเกินไปจนทา ใหค้ วามดนั โลหิตตก 8. แกไ้ ขภาวะ anemia และภาวะ hypoalbuminemia 9. เพมิ่ ระยะเวลาในการฟอกเลือด เพอ่ื ลดอตั ราการดึงน้าในแตล่ ะชม และเป็ นการเพมิ่ plasma refilling ข้อ 3. วำงแผนกำรทำ Hemodialysis ให้ได้ adequacy HD ตำมเกณฑ์มำตรฐำน 3.1 พจิ ารณา prescription Kt/V 3.2 พจิ ารณาdelivery Kt/V และวเิ คราะหค์ วามเพยี งพอในการฟอกเลือด 3.3 วเิ คราะห์ปัญหา ความไม่เพยี งพอในการฟอกเลือดตามแผนการรกั ษา และการแกป้ ัญหา 3.1 พจิ ำรณำปริมำณกำรฟอกเลือดทผ่ี ู้ป่ วยรำยนีค้ วรได้รับ (Prescribed Kt/V) ผปู้ ่ วยรายน้ีทาHD 3 คร้งั ต่อสปั ดาห์ Target spKt/V= 1.4 (2015 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations,KDOQI) ดงั น้นั Target prescribed Kt/V= 280 x (60x4) 0.58 x 78x1000 = 67,200 45,240 = 1.48 พบวา่ ผปู้ ่ วยไดร้ บั Prescribed HD ตามเกณฑข์ อ้ แนะนา 3.2 พิจำรณำdelivered Kt/V และวเิ ครำะห์ควำมเพียงพอในกำรฟอกเลือด 3.2.1 สาหรับผปู้ ่ วยรายน้ีในการฟอกเลือดควรได้ delivery spKt/V อยา่ งนอ้ ย 1.2 แต่เดือนน้ีคานวณค่า spKt/V = 1.14 ซ่ึงน้อยกว่าเป้าหมาย ดังน้ันจึงจาเป็ นตอ้ งคน้ หาสาเหตุและแก้ไขให้กับ ผปู้ ่ วย 3.2.2 เมื่อพจิ ารณาค่า URR = 60 % ซ่ึงพบวา่ คา่ URR ไม่เพยี งพอ (ปกติไม่ควรนอ้ ยกวา่ 65 %) พบว่าผูป้ ่ วยมีปัญหา inadequate dialysis ท้ังจากค่า Kt/V, URR คานวณ Target spKt/VจากHemodialysis prescription ท่ผี ปู้ ่ วยรายน้ีไดค้ วรจะ= 1.48ซ่ึงเป็นไปตามเกณฑข์ อ้ แนะนา จึงตอ้ งพจิ ารณาสาเหตุอื่นตอ่ ไป 3.3 วเิ ครำะห์ปัญหำ ควำมไม่เพยี งพอในกำรฟอกเลือดตำมแผนกำรรักษำ และกำรแก้ปัญหำ

ปัจจยั ท่ีทำให้ประสิทธิภำพไม่ได้ตำมแผนกำรรักษำ ➢ ปัจจยั ดา้ นการขจดั ของเสีย - เปิ ด BFR ไม่ไดต้ ามแผนการรักษา - เปิ ด DFR ไม่ไดต้ ามแผนการรักษา - ทา HD ไม่ครบเวลา - มีปัญหาท่ีทาใหเ้ ครื่องหยดุ บ่อยคร้งั - Dialyzer reuse มี fiber clot มาก TCV ไม่ถึง 80% - เสน้ ฟอกเลือดมีปัญหาstenosis,recirculation ทาใหก้ ารฟอกเลือดไม่เพยี งพอ แก้ปัญหำในผู้ป่ วยรำยนี้คอื - ประเมินเส้นฟอกเลือด ดูว่ามีรอยตีบ คลา thrill ฟัง bruit ว่ามีความผิดปกติหรือไม่และมีปัญหาเลือด หยดุ ยากหรือไม่ - วดั vascular access recirculation และวดั vascular Access flow ในกรณีท่ีทาได้ - Monitoring blood circuit ใหส้ ามารถเปิ ด BFR ตามแผนการรกั ษาอยา่ งสม่าเสมอ รวมท้งั แกไ้ ขใหเ้ ป็ นปกติ เร็วท่สี ุดถา้ เกิดปัญหาในวงจรฟอกเลือด - Monitoring circuit pressure (-AP, VP, TMP)เพอื่ เฝา้ ระวงั ป้องกนั clot ในส่วนตา่ งๆ - ในกรณีใช้ Dialyzer reused ประเมิน clot ใน dialyzer ประเมิน TCV >80% baseline - ประเมินเคร่ืองไตเทยี มตรวจสอบใหไ้ ดร้ ับการ test เคร่ืองทุกคร้งั ก่อนใชง้ าน - ในกรณีที่ผูป้ ่ วยขอหยดุ ฟอกเลือดก่อนเวลา ดูแลและอธิบายให้ผปู้ ่ วยเขา้ ใจถึงความสาคญั ของการฟอก เลือดใหค้ รบ 4 ชม.เพอื่ ขจดั ของเสียไดเ้ พยี งพอตามแผนการรกั ษา - ประเมิน Kt/V,URR ซ้า - ใหก้ ารดูแลและแนะนาผปู้ ่ วยรบั ประทานอาหารโปรตนี คุณภาพดีที่เหมาะสมเพอ่ื เพ่มิ albumin ป้องกนั hypotension ขณะ HD - รายงานแพทยเ์ พอ่ื ร่วมประเมินหาสาเหตุ inadequate dialysis และแกไ้ ข ส่งปรึกษาแพทยเ์ ฉพาะทางเพอื่ แกไ้ ขvascular หากสงสยั วา่ stenosis หรือ occlusion - พจิ ารณาร่วมกบั ทีมสหสาขาและผูป้ ่ วยเพอื่ พิจารณาเพิ่มเวลาในการฟอกเลือด เพื่อใหอ้ ตั ราการดึงน้า ลดลง ป้องกนั ภาวะ hypotension ขณะ HD เน่ืองจากผปู้ ่ วยมีปัญหาโรคหวั ใจ