case uc 2020

โจทยส์ ิทธ์ิประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ ผปู้ ่ วยชายไทยอายุ 19 ปี 9 เดือนทา Hemodialysis โดยใชส้ ิทธ์ิเบิกจ่ายตรงของบดิ าซ่ึงเป็นขา้ ราชการ เร่ิม HDทาง DLC เน่ืองจากมีอาการชกั เกร็ง คลื่นไสอ้ าเจียน กินอาหารไดน้ อ้ ย มี uremic symtomsผปู้ ่ วยเรียนหนงั สือ อยชู่ ้นั ป.4 ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั วา่ เป็น Mental retardation มีปัญหาในการส่ือสาร พูดอธิบายความรูส้ ึกเองไม่ได้ ทา กิจวตั รประจาวนั ดว้ ยตนเองได้ การวนิ ิจฉยั โรค ESRD, Mental retardation ผล Lab BUN 110 mg/dl, Cr 12 mg/dl, Na+ 142mEq/L, K+ 3.2 mEq/L, Cl-104mEq/L, HCO3- 20 mEq/L, Alb 3.0 g/dl, Ca2+4 mg/dl, PO42-4.9 mg/dl, Hct 30%, Hb 10.1 g/dl , BUN post HD 50 mg/dl spKt/V = 1.01 ผปู้ ่ วยยงั มีปัสสาวะอยปู่ ระมาณ 500 ml./dayeGFR 4.5 ml/min Hemodialysis Prescription HD 2คร้ัง/week time 4 ชวั่ โมง ใช้ dialyzer surface area 1.6 m2,Kuf 6.4 ml/hr/mmHg, Urea clearance = 236 ml/min ที่ DFR 500 ml/min, BFR 300 ml/min Dialysate Na 138 mEq/L, Ca 3.5 mEq/L, K 3 mEq/L, Heparin 500/500 unit, Dry weight 50 Kgs. Current Medication CaCo3(1000mg) 1×3 pc Lasix (500 mg.) 1x1 FBC 1x3 pc Folic acid 1x1 pc NaHCO3 2x3 pc Amlodipine (10 mg.) ½ x1 pc แรกรับ BW 50 Kgs, ส่ วน สู ง 175 cm , BP 170/80 mmHg, PR 60 bpm, RR 18 ค ร้ัง/min ผู้ป่ วย ใส่ Right internal jugular DLC แผลปิ ดสนิทดีdressing ปิ ดแผลเปี ยก Exit site แดงมีไข้ BT= 38.0 องศาเซลเซียสวนั น้ี wt. gain 4 kg. สีหนา้ ผปู้ ่ วยราบเรียบ พดู คุยดว้ ยไม่ตอบจะหลบตา ซกั ประวตั ิไดจ้ ากคุณตาซ่ึงเป็นผดู้ ูแล บอกวา่ ผป.จะพดู คุย กบั คนทีค่ ุน้ เคย โจทย์ในฐานะที่ท่านเป็นพยาบาลไตเทียมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยรายน้ี ท่านจะใหก้ ารพยาบาลผปู้ ่ วยและครอบครวั รายน้ี

อยา่ งไร แนวคาตอบขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลพร้อมขอ้ มูลสนบั สนุน 1.มีการติดเช้ือท่ี DLC ขอ้ มูลสนบั สนุน -body temperature 38 c - dressing ปิ ดแผลเปี ยก exit site แดง 2.มีการเปล่ียนแปลงภาวะโภชนาการ ไดร้ บั สารอาหารนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย ขอ้ มูลสนบั สนุน -Alb3.0 g/dl - รับประทานอาหารไดน้ อ้ ย 3. เสี่ยงตอ่ อนั ตรายจากภาวะ Uremia เน่ืองจาก inadequacy HD ขอ้ มูลสนบั สนุน -spKt/V 1.01 - คล่ืนไสอ้ าเจยี น รับประทานอาหารไดน้ อ้ ย 4.พร่องความสามารถในการดูแลตนเองเร่ืองvascular access ขอ้ มูลสนบั สนุน - dressing ปิ ดแผลเปี ยก exit site แดง - Mental retardation มีปัญหาในการส่ือสาร 5.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซอ้ นระหวา่ งhemodialysis เน่ืองจากการส่ือสารบกพร่อง ขอ้ มูลสนบั สนุน - wt.gain 4 kg. - Mental retardation มีปัญหาในการส่ือสาร พดู อธิบายความรูส้ ึกเองไม่ได้ วางแผนการพยาบาล 1.มีการตดิ เช้ือท่ี DLC ขอ้ มูลสนบั สนุน -body temperature 38 c - dressing ปิ ดแผลเปี ยก exit site แดง วตั ถุประสงค์ การติดเช้ือในร่างกายหมดไป

เกณฑก์ ารประเมินผล 1. บริเวณ exit site ไม่ แดง ไม่มี discharge 2. Vital sign อยใู่ นเกณฑป์ กติBT 35.5-37.4 องศาเซลเซียสPR 60-100 คร้ัง/นาที RR 20-24 คร้ัง/นาทีBP > 90/60 มิลลิเมตรปรอทหรือ ต่ากวา่ baseline เดิมไม่นอ้ ยกวา่ 40 มิลลิเมตรปรอท การพยาบาล 1. ดูแลใหก้ ารพยาบาลโดยลา้ งมือ สวมถุงมือสะอาด สวม mask ท้งั พยาบาล และผปู้ ่ วย 2. ใชห้ ลกั aseptic technique ทาความสะอาดแผลด้วยน้ายาฆ่าเช้ือ 2% chlorhexidineวนออกจาก exit site ประมาณ 10 ซม. เช็ด 2 คร้ัง รอจนแห้ง scrub catheter hub และข้อต่อของ catheter ด้วยน้ ายาฆ่าเช้ือ 2% chlorhexidine 3. ดูแลทาความสะอาดดว้ ย 2% chlorhexidineเมื่อเปิ ดจุกปลายสาย ก่อนต่อสายส่งเลือดตอ้ งทาความสะอาด สายดว้ ย2% chlorhexidineโดยเช็ดห่างจากขอ้ ตอ่ ประมาณ 10 ซม.และหุม้ ขอ้ ต่อของ catheter กบั สายส่งเลือดดว้ ย กอ๊ ซปราศจากเช้ือไม่เปิ ดใหป้ ลาย catheter สมั ผสั อากาศอยนู่ าน ตอ้ งปิ ดจกุ ไวห้ รือคา syringe ไว้ 4. รายงานอาการใหแ้ พทยท์ ราบรวมถึงร่วมปรึกษาเร่ืองการเปล่ียนชนิด vascular access เป็น AVG 5. บนั ทึก ติดตามและเฝา้ ระวงั สญั ญาณชีพ 6. ดูแลเจาะเลือดส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการตามแผนการรกั ษาและติดตามผล 7. ใหค้ วามรู้ในการดูแล DLC แก่ญาตผิ ดู้ ูแล