การเยี่ยมบ้าน

สุนทรี เพ้มิ พูลสวสั ด์ิ พยาบาลวชิ าชพี ชานาญการพิเศษ โรงพยาบาลสมทุ รปราการ

เป้าหมายการเย่ยี มบา้ น • ประเมินสภาพแวดลอ้ มของบา้ น • ประเมินสภาพผปู้ ่วยขณะอยู่ที่บ้านและการปรบั ตัวเข้ากับการ รกั ษา • ดกู ารเปลี่ยนนา้ ยาทบ่ี า้ น • ประเมนิ การยดึ มัน่ กบั คาสงั่ การรักษา • ประเมนิ การใช้ยาท่ีไดร้ ับจากโรงพยาบาลและการเก็บรักษา • สัมภาษณส์ มาชกิ อ่นื ในครอบครัวของผู้ปว่ ย • ตรวจสอบอุปกรณ์และการขจัดของใชแ้ ล้ว

วตั ถปุ ระสงค์ของการเย่ยี มบ้าน ▪ เพื่อสร้างความมน่ั ใจให้ผู้ปว่ ยและญาตใิ นการดูแลตนเองที่บ้าน ▪ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยและญาตใิ ช้ชีวติ ร่วมกันในการดแู ลตนเองที่บา้ น ▪ เพื่อเพ่มิ ศกั ยภาพในการเผชิญปัญหาต่อการปรบั ตวั ของโรค ▪ เพอื่ ใหพ้ ยาบาลสามารถประเมินโรคและความเจบ็ ป่วยทแ่ี ท้จรงิ ของผู้ปว่ ย และญาติ ▪ เพ่อื ประเมินความเสีย่ งต่าง ๆ ต่อภาวะสุขภาพของครอบครัวเชน่ การติดเช้อื ในเยอ่ื บชุ อ่ งท้องและหาแนวทางการลดความเสยี่ ง

ปัจจัยที่มี บุคลากร สหสาขาชาชีพ ผลต่อการ อสม.เพ่อื นโรคไต เยย่ี มบ้าน การบริหารจดั การ งบประมาณ ความรู้, เวลา. รถรับส่ง ใช้จา่ ยในการ เยีย่ มบา้ น

บคุ ลากร สหสาขาชาชีพ อสม.เพื่อนโรคไต

1. อายุรแพทยโ์ รคไต 2ภาระงาน คน 2. พยาบาลหวั หน้าหน่วยไตเทยี ม 1 คน งานบริหาร 60 % งานวชิ าการ 20 % งานบรกิ าร 20 % 3. พยาบาลไตเทยี ม 13 คน HD 40 % CAPD 40 % งานวิชาการ 20 % 4. ผ้ชู ่วยเหลือคนไข้ 6 คน HD 45 % CAPD 45 % งานวิชาการ 10 % 5. ธรุ การ แมบ่ า้ น คนงาน 5 คน HD 45 % CAPD 45 % งานวิชาการ 10 %

Head nurse ( case manager ) HD nurse CKD nurse CAPD nurse # ทาหน้าท่ตี าม JD และการ # ทาหนา้ ที่ตาม JD • ทาหนา้ ที่ตาม JD ของ CAPD assign งานทไ่ี ด้รับมอบหมาย และการ assign nurse # ประเมิน RRT # CKD Clinic รว่ ม • เยี่ยมบา้ น กบั สหสาขา2 ครัง้ / • Assing Incharge nurse ร่วมกนั Conference case ทมี่ ี เดือน สลับกนั คนละ 1 เดอื น และ Med ปญั หาและนาปัญหาอปุ สรรคจากการ nurse สลบั กนั คนละ 1 wk ทางานพดู คยุ เพอ่ื แลกเปล่ยี นเรยี นรู้ • Nurse มผี ้ปู ่วยทรี่ บั ผดิ ชอบ และร่วมแกป้ ัญหาทกุ วนั ในช่วงเชา้ เป็นเจา้ ของ case ทุกราย • รบั -ส่งเวรร่วมกบั HD ทกุ เชา้

การบริหารจัดการ ความรู้ เวลาในการเย่ยี ม รถรบั สง่

พฒั นาความรู้บคุ ลากรทีท่ าหน้าที่ใหบ้ ริการ (ภายในและภายนอก โรงพยาบาล และ เครือข่ายบรกิ าร))

อบรมความรู้CAPD และโภชนะบาบดั

เยยี่ มบ้านเม่ือไร(ในเวลาราชการ) • ดาเนินการอยา่ งน้อยทกุ 6เดือน (2คร้ัง/ป)ี หรือเมอื่ พบวา่ ผูป้ ่วยมี ปญั หาจากการตดิ เชือ้ ซ้าซ้อนหรอื มีภาวะโภชนาการขนั้ รุนแรงโดย PD และทมี (แพทย,์ PD Nurse,โภชนากร,นกั กายภาพและนักสังคม สังเคราะห์) • กรณไี ม่มภี าวะแทรกซอ้ นเย่ยี มบา้ นโดย กลมุ่ งานการพยาบาลชุมชน Cloudy PD effluent

แนวทางปฏิบัติในการเย่ยี มบ้าน 1. ขั้นตอนปฏิบัติในการเยย่ี มบ้าน 1.1 อธิบายหลักการและเหตุผล ( เพือ่ กระตุ้นให้ผู้ป่วยคงระดบั ควา มเปน็ อยูใ่ ห้เหมาะสมกับการรักษา ) 1.2 ผู้ป่วยและญาติยนิ ยอมใหเ้ ย่ียม บ้าน 1.3 นัดวันเยี่ยมบา้ น

กจิ กรรมเยี่ยมบ้าน (หัวหน้าพาทา)

2. การเตรยี มตวั ก่อนการเยย่ี ม บ้าน 2.1 เตรียมอุปกรณใ์ นการเยีย่ มบา้ น ( BP,เครอ่ื งเจาะ DTX, อุปกรณ์ในการเปล่ยี นน้ายา,ทา แผล,Mask,กลอ้ งถ่ายรูป ) 2.2 เตรียมแฟ้มประวัติผปู้ ่วย.ใบ สง่ ต่อเพ่อื ใช้ชมุ ชนเยี่ยมบ้านต่อ 2.3 เตรยี มทีมงานในการเยี่ยม บ้าน 2.4 ศึกษาแผนท่ีบ้านผปู้ ว่ ย

หลักในการเยี่ยมบา้ น •อย่าอยูน่ านถ้าไมจ่ าเปน็ ( ไมค่ วรนาน เกิน 1ชั่วโมง )และ ไมร่ บกวนเวลา ส่วนตัว •เนน้ สรา้ งเสรมิ และปอ้ งกนั •รว่ มประสานเปน็ ทีม ตอ้ งมกี ารวางแผน •มคี วามแม่นยาในหลักการและสามารถ แก้ไขสถานการณเ์ ฉพาะหนา้ ได้ •ใหผ้ ูป้ ว่ ยมีสว่ นร่วมในการตัดสินใจการ นัดการเยี่ยมครั้งตอ่ ไป

ขณะเยย่ี มบ้าน • ทักทายตามอธั ยาศัย มีการสรา้ ง สมั พันธภาพ • ประเมินทกุ ส่ิงทพ่ี บในบา้ น • ทาตัวเปน็ แขกที่ดี มกี ารแนะนาตวั ด้วย วาจาทส่ี ภุ าพ • สังเกตพฤติกรรมของครอบครวั วา่ พรอ้ มท่ี จะรับการเยีย่ มบ้านในครงั้ ตอ่ ไป • ระยะเวลาในการเยยี่ มบา้ น ควรใชเ้ วลา ประมาณ 30-60 นาที ตอ่ คร้ัง

งบประมาณ : ใช้จา่ ยในการเย่ยี มบา้ น กจิ กรรมหลังเยีย่ มบ้าน

ทางเดนิ เข้าบา้ น หนา้ บ้าน สิ่งแวดล้อมภายในบา้ น

อา่ งลา้ งมือ สถานท่เี กบ็ นา้ ยา ที่ท้งิ นา้ ยา

สมาชกิ ในครอบครวั การเปล่ยี นนา้ ยาและการทาแผล ผู้ท่ดี แู ลผู้ปว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ

One House One Product (OHOP) เสาแขวนนา้ ยาล้างไต กระเปา๋ หน้าทอ้ ง

หลังการเยย่ี มบ้าน • เขยี นรายงาน • ประเมนิ ปญั หา และ อุปสรรคของ ครอบครวั • ประสานแหล่ง ประโยชน์ • นดั หมาย และนัด เยยี่ มบ้านคร้ังตอ่ ไป

อนุเคราะห์อปุ กรณก์ ารทา CAPDจากมูลนิธใิ นผู้ปว่ ยทีม่ ีปญั หาดา้ น เศรษฐกิจภรรยา:ทาCAPDใหส้ ามีทีพ่ กิ ารเดนิ ไม่ได้จากการทางาน สดุ ยอด care giver

การเยยี่ มบ้าน : กรณีไมม่ ภี าวะแทรกซ้อนโดย กลุ่มงานการพยาบาลชมุ ชน

โปรแกรม COCspk.info