แบบประเมินการเยี่ยมบ้านหลังล้างไต

ปรบั ปรุง 09/05/2562 แบบประเมินการเยย่ี มบ้านตามเกณฑ์การประเมนิ งานล้างไตทางช่องท้องโรงพยาบาลบางละมุง ช่ือผปู้ ่ วย .......................................................................................... อายุ ................... ปี HN ……………………….. Dx …………………………………................…. คร้งั ทีข่ องการเยี่ยม ........................ ของปี ...................................... ทอี่ ยู่ ................................................................................................................ โทร ....................................................... ใส่สายหนา้ ทอ้ งลา่ สุดเมือ่ ............................................. เร่ิมลา้ งไตทางช่องทอ้ งเมื่อ ..................................................... ผเู้ ปลย่ี นน้ายา PD ................................................ความสมั พนั ธ์ ....................................วนั ท่ีเยี่ยม................................... สาเหตทุ เ่ี ยีย่ ม □ รายใหมก่ อ่ น training □ รายใหม่หลงั training □ ประจาปี ................ คร้ังท…่ี ………. □ มภี าวะแทรกซ้อน ระบ.ุ ................................................................................................................. ส่ิงท่ตี อ้ งประเมนิ เป็นพเิ ศษ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ เรื่องท่ีประเมิน ดี (2) พอใช้ (1) ปรับปรุง (0) 1. การเปลี่ยนน้ายา มหี ลงลมื ข้นั ตอนทไี่ มส่ าคญั ผเู้ ปลี่ยนน้ายาไมไ่ ดเ้ รียนกบั ของผ้ปู ่ วย/ผ้ดู ูแล ผูเ้ ปลย่ี นน้ายาเป็นผเู้ รียนกบั พยาบาล CAPD ไม่ใส่ผา้ ปิ ดปาก พยาบาล CAPD ปิ ดปาก-จมูกท้งั ไมส่ กปรก มีหยากไยเ่ ล็กนอ้ ย ปิ ดจมกู หลงลืมข้นั ตอนท่สี าคญั 2. สถานทเี่ ปลี่ยน ผทู้ าและผปู้ ่ วย มขี องใชท้ ่ีไม่เก่ียวกบั การลา้ งไต น้ายา ลา้ งมอื ถกู ข้นั ตอน 7 ทา่ ใชห้ ลกั อยู่ สกปรก ของใชไ้ ม่เป็นระเบยี บ ปลอดเช้ือ มีของใชท้ ่ไี มเ่ ก่ียวกบั การลา้ งไต อยู่ มฝี ่นุ และหยากไยท่ วั่ หอ้ ง พ้ืนที่เป็นสดั ส่วนไม่อบั ช้ืน อากาศถ่ายเทสะดวก มีของใช้ เท่าที่จาเป็นสาหรบั ลา้ งไต จดั วางอยา่ งเป็นระเบียบ สะอาด ไม่มีฝุ่น มีแสงสว่างเพยี งพอ มอี า่ ง ลา้ งมอื เป็นกอกหางปลาอยใู่ กลๆ้ 3. สถานทีเ่ กบ็ น้ายา ไม่โดนแดด ไม่อบั ช้ืน กลอ่ ง ไม่โดนแดด ไม่อบั ช้ืน กลอ่ ง แสงแดดส่องถึง ช้ืนแฉะ มฝี ุ่น ใหม่ น้ายาวางอยา่ งเป็นระเบียบ มกี าร น้ายาวางไม่เป็นระเบยี บ มฝี ุ่น มาก แยก frist- in , frist - out เลก็ นอ้ ย 4. อ่างล้างมือ แยกจากอ่างลา้ งชามหรือลา้ ง ไมแ่ ยกอ่างแต่ก่อนใชท้ าความ ไมล่ า้ งมือจากกอ๊ กน้าไหล ไม่ หนา้ ก๊อกน้าไหลใชห้ างปลา น้า ไหลตลอด หรือเป็นคลเู ลอร์+ สะอาดทุกคร้งั ทาความสะอาด สะอาด ทาความสะอาดประจา 5. สภาพแวดล้อมของ เรียบร้อยไม่มีขยะ ไม่มฝี ่นุ มขี ยะและฝ่นุ บา้ งเล็กนอ้ ย เตม็ ไปดว้ ยขยะ ฝ่นุ ละอองฟ้งุ ท่พี ักอาศัย ละอองฟุ้งกระจาย กระจาย รอบบา้ นมนี ้าเน่าขงั 6. ห้องท่ผี ้ปู ่ วยพัก คบั แคบ ค่อนขา้ งสะอาด มี อาศัย ไมค่ บั แคบ สะอาดไม่มีกลิน่ หยากไยเ่ ลก็ นอ้ ย สกปรก ของใชไ้ มเ่ ป็นระเบยี บ ของใชเ้ ป็นระเบยี บ อากาศถา่ ยเท มีหยากไย่ ทวั่ หอ้ ง สะดวก

เร่ืองทปี่ ระเมิน ดี (2) พอใช้ (1) ปรับปรุง (0) 7. ส้วม ไม่นง่ั ยอง(ชกั โครกหรือใช้ 3 นง่ั ยอง สะอาดพอสมควร มตี ะ นง่ั ยอง สกปรกมกี ล่ินเหมน็ ขา) สะอาด ปราศจากตะใคร่น้า ใคร่น้าเลก็ นอ้ ย เตม็ ไปดว้ ยตะใคร่น้า 8. การจดบันทกึ การ จดบนั ทึกอยา่ งเป็นระเบียบ จด จดบนั ทึกหลงั เปล่ยี นน้ายา ไม่จดบนั ทึกหรือแจง้ วา่ จะจด ล้างไต ทนั ทีขณะเปลย่ี นน้ายา เสร็จ ภายหลงั 9. วธิ ีการกาจัดถงุ ตดั เทน้ายาทิ้งในสว้ ม นาถุง ตดั เทน้ายาทใี่ ชแ้ ลว้ ทง้ิ ในส้วม ไมต่ ดั ท้ิงทนั ทวี างกองไว้ นา้ ยาใช้แล้ว ตากแดด มว้ นเก็บทิ้งในภาชนะมี มว้ นเก็บถุงทง้ิ ในถงุ ดาไมม่ ีภาชนะ หลายๆถุง ทง้ิ ถงั ขยะท้งั น้า ไมท่ ้ิง ฝาปิ ดมดิ ชิด ใส่ น้าลงส้วม 10 วธิ กี ารกาจดั ถงุ แยกรวบรวมใส่ถุงดา เก็บไว้ แยกรวมไวเ้ ป็นระเบยี บ แต่ ไม่เก็บปล่อยกระจดั กระจายอยู่ นอกและกล่อง นอกบริเวณเปลยี่ นน้ายา เก็บไวบ้ ริเวณเปลยี่ นน้ายา ในบริเวณเปล่ียนน้ายา กระดาษ 11. อาการและอาการ ไม่บวมไม่เหน่ือย ความดนั ฯ บวมแตไ่ มเ่ หนื่อย ความดนั ฯ เหนื่อย ความดนั ฯ>160/90 แสดง (100/60 -130/80)ไมค่ ลืน่ ไส้ สูงไมเ่ กิน 160/90 เบื่ออาหาร คลน่ื ไสอ้ าเจียน ไม่ถา่ ยมากกว่า 2 อาเจยี น อจุ จาระทกุ วนั อุจจาระวนั เวน้ วนั วนั 12. ความสะอาด อาบน้าเปล่ยี นเส้ือผา้ ทกุ วนั เชด็ ตวั ดว้ ยน้าสบเู่ หลวทกุ วนั ไมเ่ ชด็ ตวั ดว้ ยน้าสบู่ มีข้ไี คล ร่างกาย/เคร่ืองนุ่งห่ม อยา่ งนอ้ ย 1 คร้ัง ซกั เคร่ืองนอนทกุ อยา่ งนอ้ ย 1 คร้งั ซกั เคร่ืองนอนทุก เส้ือผา้ ไม่สะอาด มกี ลนิ่ เครื่อง 1-2 สัปดาห์ 1 เดือน นอนไมส่ ะอาด 13. การดแู ลแผลช่อง แผลไมเ่ จ็บ ไม่มเี ลือด/ แผลมีเลือดซึมไมม่ ีหนอง แผลมหี นอง แผลเปี ยกน้า ผา้ ทางออกหน้าท้อง/สาย น้าเหลือง/หนองเป้ื อนกอ๊ ส ไม่ แผลเปี ยกช้ืน ติดพยงุ สายแต่ไมอ่ ยู่ ก๊อสไม่สะอาด ผา้ กอ๊ สหลดุ ลยุ่ ไม่ หน้าท้อง เปี ยกน้า ผา้ กอ๊ สสะอาด ตดิ พยงุ ตอ้ งติดใหม่เร่ือยๆ ตดิ พยงุ สาย สายหนา้ ทอ้ งเป็นรูปตวั UหรือC อยตู่ ลอด 14. การเกบ็ รักษายา เกบ็ ยาในตหู้ รือกล่องอยา่ งเป็น เกบ็ ยาไวช้ ้นั วางของแตย่ งั อยู่ วางยาไวก้ ระจดั กระจาย ขอดู กนิ /การกนิ ยา ระเบียบ กินแคลเซ่ียมพรอ้ ม ในถุงเดียวกนั กินแคลเซ่ียมหลงั ยาหาไมพ่ บ กินแคลเซี่ยมพรอ้ มยา อาหารคาแรก อาหารทนั ที หลงั 15. การเกบ็ รักษายา เก็บใส่กลอ่ งมีฝาปิ ดมิดชิดแช่ ใส่ไวใ้ นถุงแช่ช้นั กลางสาหรับ แช่ยาไวท้ ี่ช่องแช่แขง็ ประตู ฉีด ช้นั กลางสาหรบั แช่อาหาร แช่อาหาร ตเู้ ยน็ ถาดใตช้ ่องแช่แข็ง หรือ ลน้ิ ชกั แช่ผกั ไม่เกบ็ แยกใส่กลอ่ ง หรือถงุ กอ่ นแช่ 16. การทากจิ กรรม มีหนา้ ที่การงานทา และ ไมม่ ีอาชีพ แต่มหี นา้ ท่ี ไม่ทากิจกรรมอะไร นอกจาก รับผิดชอบช่วยงานในบา้ น นง่ั และนอน ช่วยงานในบา้ น

เร่ืองที่ประเมิน ดี (2) พอใช้ (1) ปรับปรุง (0) 17. อาหาร มีอาหารโปรตีนและผลไมใ้ น ไม่มอี าหารโปรตีนและผลไม้ กินไข่ขาว 4 ฟองและเน้ือสัตว์ บา้ นแต่รบั ประทานไมพ่ อ มี ในบา้ น และไม่รับประทาน ไมต่ ิดมนั อกี 13-15 ชอ้ นโต๊ะ/วนั อาหารทีค่ วรงด กินอาหารท่คี วรงด กินผลไมร้ สไมห่ วานจดั 8 ช้ินพอ คา/ม้ือ ไม่กินอาหารเค็ม ซ๊อส/ผง ปรุงรส แปรรูป อาหารกระป๋ อง ไม่กิน นม ถวั่ ธญั ญพชื ไข่แดง เครื่องในสตั ว์ กาแฟ โกโก้ โคลา่ มอี าหารโปรตีนและผลไมอ้ ยใู่ น บา้ นและรับประทานเพยี งพอ 18. การออกกาลงั กาย ออกกาลงั ระหวา่ งรอน้ายาออก ออกกาลงั ติดต่อกนั ไม่ถงึ 30 ไม่ออกกาลงั กายเลย ออกกาลงั กายติดตอ่ กนั วนั ละ 30 นาที ไมถ่ งึ 3 วนั /สปั ดาห์ นาที 3 วนั /สัปดาห์ สภาพผปู้ ่ วย □ ช่วยเหลือตนเองไดด้ ี □ ช่วยเหลอื ตนเองไดน้ อ้ ย □ ช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด้ หัวขอ้ ตอ่ จากน้ีกรุณาสมั ภาษณญ์ าตทิ อ่ี ยบู่ า้ นเดียวกบั ผูป้ ่ วย ความสัมพนั ธ์กบั ผูป้ ่ วย............................................ การดแู ลตนเองของผปู้ ่ วย □ สนใจตนเองดี □ สนใจตนเองบา้ ง □ ไมด่ ูแลตนเอง กิจกรรมของผปู้ ่วย □ ทางานบา้ น/งานประจา 100% □ ทางานไดบ้ า้ ง □ ไม่มีกิจกรรม/ไมท่ างาน ผูป้ ่ วยเปลย่ี นน้ายาตามกาหนด □ ครบถว้ นตรงเวลา □ ครบถว้ นไมต่ รงเวลา □ ไมค่ รบถว้ น สุขภาพโดยภาพรวมของผปู้ ่ วย □ ดี □ พอใช้ □ แย่ โดยดจู าก................................................................... สรุปความคดิ เหน็ ของผเู้ ยีย่ ม การดาเนินชีวิตของผปู้ ่ วยท่บี า้ น □ เหมาะสมดี □ ควรปรบั ปรุงเรื่อง.......................................................................... ความสุขของผปู้ ่ วยกบั การรกั ษา □ มีความสุขดี □ ปานกลาง □ ไมม่ ีความสุข ควรปรับปรุงเร่ือง............................... ข้อเสนอแนะ .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ผเู้ ยย่ี ม....................................................... ท่ีทางาน................................................... Tel…………………............................... เกณฑ์ในการประเมินการเย่ียมบ้านงานล้างไตช่องท้องโรงพยาบาลบางละมุง จากการสังเกตและสอบถาม ไม่ขีด/เขียนสิ่งใดในลงในเอกสารชุดน้ี กรุณาประเมินการเยย่ี มบา้ นลงในแบบ ประเมนิ การเย่ยี มบา้ นตามเกณฑก์ ารประเมนิ ของงานลา้ งไตช่องทอ้ งโรงพยาบาลบางละ มุง ทีแ่ นบมาดว้ ยเท่าน้นั ** หากมขี อ้ สงสัยตดิ ต่อ นางสาวสาริศา จนั ทร์คุม้ (พยาบาลล้างไตทางช่องทอ้ ง) โทร 0926936916