เอกสารแสดงความยินยอมเข้าร่วมการคัดเลือก (

เอกสารแสดงความยนิ ยอมเขา้ รว่ มการคัดเลอื กประกวด “ผปู้ ่ วยลา้ งไตทางช่องทอ้ ง สุขภาพดี อสิ ระเสรี ชีวีมสี ุข แหง่ ชาติ พ.ศ.๒๕๖๔” ขา้ พเจา้ นาย/นาง/นางสาว……………………………………………………………………………………………………………………….. ที่อย…ู่ …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. เป็นผปู้ ่ วยลา้ งไตทางช่องทอ้ งของโรงพยาบาล………………………………………………..จงั หวดั …………………………………….. ไดอ้ า่ นรายละเอยี ดจากเอกสารขอ้ มลู คาํ อธิบายสาํ หรบั ผเู้ ขา้ รว่ มการคดั เลอื กประกวด “ผปู้ ่ วยลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง สขุ ภาพดี อิสระเสรี ชีวมี สี ขุ แหง่ ชาติ พ.ศ.๒๕๖๔” ท่ีแนบมาแลว้ โดยสมคั รใจ เขา้ ใจขอ้ ความในระเบียบการและเง่ือนไขของการ ประกวดโดยตลอด และขอแสดงเจตนาเขา้ รว่ มการคดั เลอื กประกวด ตามขอ้ กาํ หนดและเง่ือนไขของโครงการทกุ ประการ ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ทงั้ หมด เอกสารทีแ่ นบ รูปถา่ ยรวมถงึ คลปิ ท่สี ง่ ถงึ กรรมการถกู ตอ้ งเป็นความจรงิ ทกุ ประการ ขา้ พจา้ ยินดเี ปิดเผยขอ้ มลู สว่ นตวั ทน่ี า่ จะเป็นประโยชนส์ าํ หรบั การดแู ลผปู้ ่ วยลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งในการประกวดครงั้ นี้ ขา้ พเจา้ ไดอ้ า่ นขอ้ ความขา้ งตน้ และมีความเขา้ ใจดีทกุ ประการ จงึ ไดล้ งนามในเอกสารใบยนิ ยอมนี้ ……………………………………………………………………ลงนาม วนั ที่ …………เดอื น ………………………....พ.ศ….……………… ……………………………………………………………ลงนามพยาน (………………………………………………………………) ชื่อพยาน วนั ที่ …………เดือน ………………………....พ.ศ….……………… ……………………………………………………ลงนามแพทยผ์ ดู้ แู ล (……………………………………………………………)แพทยผ์ ดู้ แู ล วนั ท่ี …………เดอื น ………………………....พ.ศ….……………… ……………..…………………………………ลงนามพยาบาลผดู้ แู ล (……….………………………………………………)พยาบาลผดู้ แู ล วนั ท่ี …………เดอื น ………………………....พ.ศ….………………