งาน เยี่ยมบ้าน ไต ไต ไต

เป็ นผู้นาการเปลย่ี นแปลง (Change Agent)

ผา้ ผนื เดียว ยดึ เหน่ียวกาย

ขวดนมหน่ึงใบใจกส็ ุข











ส่งเสริมการออกกาลงั กาย

ESRD ไมเ่ ลือกลา้ งไต บริบท ของพยาบาล ทาอยา่ งไร ให้ • คนป่วยมคี วามสขุ ท่ีสดุ • ญาติ มคี วามทกุ ขน์ อ้ ยท่ีสดุ

ผปู้ ่ วย / ผดู้ ูแล /อยากกลบั ไปตายบา้ น / ที่บา้ นไม่พร้อม / ลูกหลานกลวั / จะดูแลอยา่ งไร

ใจ























จิตสงั คม

ประชาชนพงึ่ พาตนเองได้



นอกจากดูแล 4มิติ = กาย ใจ จิตสงั คม วญิ ญาณ ดูแล สิ่งแวดลอ้ มที่เอ้ืออานวย

การปรับเปลย่ี นสิ่งแวดล้อมในบ้าน







ภายในบา้ น



ส่งเสริมศกั ยภาพ ของผปู้ ่ วยและญาติ



ปญั หาและอปุ สรรค 1. ผปู้ ่วยมที ีอ่ ยอู่ าศยั ไม่ตรงตาม สทิ ธิ การแกไ้ ข แนะนาใหผ้ ูป้ ่วยยา้ ยสิทธิ ให้ตรงตามทอี่ ยูโ่ ดย - ประสานกบั รพ.สต. ท่ผี ู้ป่วยพกั อาศยั อยู่ในพนื้ ท่ี ให้ ติดตามผู้ป่วยยา้ ยสทิ ธิใหต้ รง ตามทอี่ ยู่

เราไม่ทาใหท้ ้งั หมดทุกวนั แต่เราจะไปทาให้ ผปู้ ่ วยละญาติทาเองเป็น









กอดผสู้ ูงวยั แลว้ จะอายยุ นื



ปัจจัยแห่งความสาเร็จ การพฒั นาระบบการดแู ลผปู้ ่ วยตอ่ เนื่องทบี่ า้ นในการปฏบิ ตั งิ านเยย่ี ม บ้านแบบบรู ณาการ ตดิ ตามกลุม่ ผู้ป่ วยโรคเรอื้ รัง ผู้สูงอายุ ผ้ปู ่ วยตดิ เตยี ง ผ้พู กิ าร และผปู้ ่ วยทุกกลุ่มโรคเพอ่ื คุณภาพชวี ติ ทด่ี ขี องคนใน ชุมชน ตอ้ งอาศัยบทบาทพยาบาลเวชกรรมสังคมในการ ประสานกนั ระหวา่ ง โรงพยาบาล ผปู้ ่ วย ครอบครัว ชุมชน ภาคี เครือข่ายทมี ดแู ลสุขภาพในพนื้ ที่ ใหเ้ ป็ นเครอื ขา่ ยแบบหุน้ ส่วนที่ เชือ่ มโยง กนั อย่างเหมาะสมทง้ั การบริการทางการแพทย์ และการ บริการทางสังคม