Non infection Complication in PD
1.ภาวะนา้ เกินและนา้ ยาขาดทุน (Overhydration and Ultrafiltration failure) สาเหตภุ าวะนา้ เกนิ 1. Ultrafiltration failure เย่อื บุช่องทอ้ งเสียความสามารถในการขจัดน้า 2. Catheter malfunction 3. Peritoneal leak 4. ผปู้ ว่ ยไมป่ ฎิบตั ติ ามคา้ แนะน้า
Catheter malfunction ก. malposition
ข.Catheter tip migration เปน็ ภาวะที่ปลายสายTK เคล่อื นที่ ออกไปจากต้าแหนง่ เดมิ ที่เคยวางไว้ ค.Catheter Entrapment เป็นภาวะทป่ี ลายสายTK เคล่ือนท่ี เขา้ ไปอยู่ในกระเปาะ เชน่ เล่อื นไปอยู่ใตก้ ระบังลมหรือเขา้ ไปอยู่ระหวา่ งผงั ผดื ผปู้ ่วยจะมอี าการปวดเม่ือใสน่ า้ ยาเขา้ ไป ง.Intra-peritoneal kinking เปน็ ภาวะทส่ี ายTK วางพบั ผิดรปู
จ.Machanical blockage เป็นภาวะทe่ี xternal segment TK เกดิ การพบั หรือกดทบั เชน่ เข็มขัดหรือลมื ปลดclamp ฉ.Intraluminal catheter obstruction เช่น ก้อนเลอื ด fibrin ฉ.Extraluminal catheter obstruction เช่น ลา้ ไสท้ ่ขี ยายตัวจากท้องผูก กระเพาะปัสสาวะโปง่ พอง omentum wrap
Peritoneal leak ก. Pleoro-Peritoneal leak เปน็ การรว่ั ผ่านกลา้ มเนือกระบัง ลมเข้าไปอยใู่ นช่องปอด ข. Peri-catheter leak เปน็ การรว่ั ผ่านผนงั หน้าทอ้ งออกมาภายนอก ค. Abdominal wall leak เป็นการรั่วผา่ นผนงั หนา้ ทอ้ งออกแต่ยงั คงคา้ งภายใน เนอื เย่ือผนงั ชอ่ งทอ้ งมาภายนอก ง. Patent processus vaginalis leak เป็นการรว่ั ผ่านผนังหน้าท้องออกไปสะสม ในถงุ อัณฑะ
การวนิ ฉิ ยั การวนิ ฉิ ยั แยกภาวะนา้ เกนิ โดยแยกออกจาก hight fluid intake โดยทา้ I/O ชง่ั น้าหนกั การวนิ ฉิ ัยแยกภาวะ Catheter malfunction โดยใสน่ ้ายา 2 ลติ ร และปล่อยออกทนั ที่ จับเวลาทังเขา้ และออก น้ายาPD ไหลเขา้ ชา้ หรอื ไหลเขา้ ไม่หมด น่าจะเกิดจาก Intra-peritoneal kinking หรือ Intraluminal catheter obstruction
นา้ ยาPD ไหลเข้าช้าหรอื ไหลเขา้ ไมห่ มด outflow failureน่าจะเกิดจาก catheter kinkingหรือ Intraluminal catheter obstruction น้ายาPD ไหลเขา้ ชา้ หรือไหลเข้าไมห่ มด รว่ มกับมอี าการปวดท้อง ขณะปลอ่ ยน้ายาเขา้ outflow failureน่าจะเกดิ จาก Catheter Entrapment นา้ ยาPD ไหลออกช้าหรือชะงักเปน็ ช่วงๆและออกไดด้ บี างอิรยิ าบถ outflow failureนา่ จะเกดิ จาก Catheter tip migration, Catheter malposition Constipation Omentum wrap นา้ ยาPD ไหลออกช้าหรอื ชะงักเป็นช่วงๆร่วมกบั พบกอ้ นเลอื ดหรือfibrin outflow failureนา่ จะเกดิ จาก Intraluminal catheter obstruction
การวินจิ ฉยั แยกภาวะ Peritoneal leak 1. Peri-catheter leak พบนา้ ยาร่วั หรือเปียกชืนรอบๆสายTK ทดสอบโดยใช้ Glucostrip test ถ้าสูงเปน็ Peri-catheter leak 2. Abdominal wall leak ผปู้ ว่ ยมกั มาด้วยอาการนา้ หนักตวั เพิ่มขึนเรว็ น้ายาขาดทนุ ผนังหน้าท้องบวมโต ซีด ไม่สมมาตรระหวา่ ง 2 ข้างหรือกดบุม๋ อาจวินจิ ฉยั โดยCT การวนิ ฉิ ัยโดยทา้ standard PET, modified PET
การรกั ษาภาวะนา้ เกนิ 1.ตดิ ตาม UF failure อยา่ งสมา่้ เสมอโดยทา้ standard PET, modified PET 2.กระตุ้นใหผ้ ู้ป่วยตระหนกั ถงึ การบนั ทึกน้ายาเข้า-ออก ชง่ั นา้ หนกั ตวงปัสสาวะ 24 ชม. ตวงน้าด่มื วัดความดนั โลหติ และทดสอบการบวม 3.สอนใหผ้ ้ปู ่วยสามารถวนิ ิจฉัยภาวะนา้ เกนิ ได้ โดยพจิ ารณาจากบนั ทึกน้ายาเข้า-ออก การชงั่ นา้ หนกั การตวงปัสสาวะ 24 ชม. นา้ ดื่ม ความดันโลหิต และการบวม
นา้ เข้า = นา้ ออก กา้ ไรสทุ ธิ
การตวงน้าดมื่ ตวงน้าดมื่ รวมน้า ในอาหารและผลไม้ ปสั สาวะ 24 ชม ก้าไรสุทธิ น้า 500 ml
ส่งิ ทตี่ อ้ งท้าทุกวันเพ่อื ประเมนิ นา้ และรักษาสมดลุ นา้ ช่งั น้าหนกั วัดความดนั โลหติ ตวงปสั สาวะ ตวงนา้ ด่มื สังเกตกุ ารบวม สังเกตคุ วามเข้มของน้ายา กา้ ไรสทุ ธิ + ปัสสาวะ 24 ชั่วโมง = 800 ml
3.แนะนา้ การจ้ากัดน้าและเกลือ โดยบม่ เป็นนิสยั ตงั แตเ่ รมิ่ ท้า ขึน 2 กก.ต้องแจ้ง 4.ระวังไม่ให้มีการติดเชือชอ่ งทอ้ ง เกดิ hight transport ,เย่อื บชุ ่องทอ้ งเสยี หน้าท่ี 5.หลีกเลี่ยงยาทีท่ า้ ใหเ้ กิด Encapsulating peritoneal sclerosis(EPS) เช่น beta-blockers การใช้ chlorhexidineหรอื providine ชา้ ระลา้ งช่องท้องเพอื่ รักษาภาวะติดเชือ หรือเปล่ยี นสายTK 6.หลีกเลยี่ งน้ายาPDทีม่ ีความเข้มขน้ กลูโคสสงู เนอื่ งจากพบอุบตั กิ ารณ์ของ Type I UF failure,EPS<AQP deficiency
7.ควบคมุ ความเขม้ ขน้ ของพลาสมากลูสโคสใหอ้ ย่ใู นภาวะปกติ เพื่อเพ่มิ Cystalloid osmotic pressure gradient 8. ใหย้ าขบั ปัสสาวะ ยกเว้นผ้ปู ่วยมปี สั สาวะนอ้ ยกว่า 100 มล./วัน
การแก้ไขปัญหา outflow failure แนะน้าใหก้ ารแก้ไขปญั หาด้วยการตรวจสอบและแกไ้ ขปัญหาอดุ ตนั สว่ นนอกกอ่ น 1. Catheter malfunction และ mulposition ควรใหย้ าระบายออ่ นๆรวมกับ การสวนทวารด้วย0.9%NSS,Surgical 2.Intra-peritoneal Catheter kinking แนะนา้ Surgical 3.Intraluminal catheter obstruction จากก้อนเลือดหรือfibrin แนะนา้ Heparin 500-1000 unitผสมใน0.9%NSS 20มล.push เร็วๆ เมอ่ื ส้าเร็จแล้วใชH้ eparin 500-1000 unitผสมในPD ทกุ ถุงจนนา้ ยาใส Surgical
การรกั ษาภาวะ Peritoneal leak Peritoneal leak ระยะแรกหลังวางสายไม่เกนิ 1 เดอื น พิจารณาทา้ รงั สวี ินจิ ฉัยเพื่อหาตา้ แหน่งท่ีชดั เจนและแก้ไขต่อไป Peritoneal leak ระยะแรกหลงั วางสายเกนิ 1 เดือนไปแลว้ แนะน้าใหเ้ ปล่ียนต้าแหนง่ วางสาย หรือ low volume หรอื nocturnal intermittent peritoneal dialysis(NIPD)
การป้องกนั ภาวะCatheter malfunction ควรท้าตงั แต่การเลอื กสาย การเตรียมผ้ปู ่วยวางสายที่ดี ตา้ แหนง่ วางสายทเ่ี หมาะ และปฎบิ ตั ิตัวตามคา้ แนะน้าหลังวางสายอย่างเคร่งครัด เลอื กสายที่มอี บุ ตั ิการณ์ tip migration ตา่้ เช่น Swan-neck catheter เลอื กสายทม่ี กี ลไกลปอ้ งกนั omentum wrap เชน่ catheterทข่ี ดเป็นรปู กน้ หอย
การปอ้ งกนั ภาวะCatheter malfunction เลือกสายTK โดยผูช้ า้ นาญ โดยวางปลายสายลกึ ถึงชอ่ งเชงิ กรานและอยูด่ า้ นซ้าย และexitsite ควรอยดู่ ้านขวา วางสายTK เสรจ็ ต้องFlushสายด้วย Heparin 500-1000 unitผสมในPDจนใสและหลอ่ สายไว้ 10-20 มล. และท้าต่อเนอื่ งทุกสัปดาหล์ ะครงั จนกวา่ จะเร่ิมท้าPD
2.ภาวะรา่ งกายขาดนา้ (Hypovolmia) สว่ นใหญ่ผ้ปู ่วยในระยะเร่ิมแรกจะมภี าวะรา่ งกายขาดนา้ ไดเ้ นื่องจาก ดึงUF มากเกินไป ผ้ปู ่วยมักมีนา้ หนกั ตวั ลด มึนเวยี นศรีษะ BPต้่า
แนวทางการดูแลผูป้ ว่ ย 1.กระต้นุ ให้ผูป้ ่วยตระหนักถงึ การบนั ทึกน้ายาเข้า-ออก ชง่ั น้าหนัก ตวงปสั สาวะ 24 ชม.ตวงนา้ ดมื่ วดั ความดันโลหิต 2.สอนใหผ้ ปู้ ่วยสามารถวนิ จิ ฉัยภาวะขาดน้าได้ โดยพิจารณาจากบันทึกนา้ ยาเข้า-ออก การชง่ั น้าหนัก การตวงปัสสาวะ 24 ชม. นา้ ดมื่ ความดันโลหิต และการตา่ งๆ 3.งดยา Antihypertention 4.โทรศัพทแ์ จ้งพยาบาล
นา้ เข้า = นา้ ออก กา้ ไรสทุ ธิ
การตวงน้าดมื่ ตวงน้าดมื่ รวมน้า ในอาหารและผลไม้ ปสั สาวะ 24 ชม ก้าไรสุทธิ น้า 500 ml
ส่งิ ทตี่ อ้ งท้าทุกวันเพ่อื ประเมนิ นา้ และรักษาสมดลุ นา้ ช่งั น้าหนกั วัดความดนั โลหติ ตวงปสั สาวะ ตวงนา้ ด่มื สังเกตกุ ารบวม สังเกตคุ วามเข้มของน้ายา กา้ ไรสทุ ธิ + ปัสสาวะ 24 ชั่วโมง = 800 ml
3.ภาวะแทรกซอ้ นท่เี กิดจากการเพิ่มความดนั ในชอ่ งท้อง 1.ไสเ้ ลอื่ น(Hernia) คือ ภาวะทีล่ ้าไสเ้ คลื่อนตัวออกนอกชอ่ งท้องผา่ นผนังหนา้ ทอ้ ง หรอื กลา้ มเนอื กระบงั ลมท่อี อ่ นแอ ไส้เล่อื นมอี ุบตั กิ ารณส์ ะสมประมาณรอ้ ยละ 10 และเพ่มิ ขนึ ร้อยละ 20ตอ่ ปตี ามจา้ นวนปที ที่ ้าPD
แบ่งได้ 2 กลมุ่ 1. ภาวะไสเ้ ล่อื นผา่ นผนงั ชอ่ งท้องทอ่ี ่อนแอตังแต่กา้ เนดิ เช่น บริเวณสายสะดอื หรือช่องทางออกของอณั ฑะ หรือบรเิ วณแนวกลางลา้ ตัว 2. ภาวะไสเ้ ล่อื นผา่ นผนังชอ่ งทอ้ งทีอ่ ่อนแอหลังวางสายTK เกิดเป็น Catheter incisionalsite hernia
อาการอาการแสดง ส่วนใหญไ่ มม่ ีอาการ แม้จะพบลกั ษณะท่ีผนังหนา้ ท้องโป่งพอง นอนราบยกคางมาชนหน้าอกมีอาการผนงั หนา้ ทอ้ งโป่งพอง
การปอ้ งกนั วนิ ิจฉยั และแกไ้ ขภาวะhernia ที่พบกอ่ นหรอื พรอ้ กับการวางสายTK ควรวางสายผ่านกลา้ มเนอื rectus(paramedian หรอื lateral aooroach) หลกี เล่ยี งท้องผกู หรอื ยกของทห่ี นกั กว่า 5 กก บางตา้ รา 12กก.
การป้องกัน แก้ไขภาวะทพุ โภชนาการและทา้ ใหไ้ ด้Adequate เพ่อื ส่งเสริมความแขง็ แรงของผนังหน้าทอ้ งและกระบงั ลม ควรเวน้ ชว่ งเริ่มทา้ PD (break in) หลงั ผา่ ตดั วางสายTK เปน็ เวลาอยา่ งน้อย 2 สัปดาห์ ควรท้า PD ในท่านอน
การแก้ไข ผา่ ตดั ยกเว้น umbilicai hernia ทไี่ ม่มีอาการ อาจท้าดว้ ยการ fill volume ถ้าผูป้ ่วย Adequate
2. อวยั วะสืบพันธ์บวม (Scrotal หรอื labial edema) พบในชายมากกวา่ หญิง เกิดจากนา้ ยาPDไหลลงสูอ่ ณั ฑะหรอื labia ผา่ น 2 ช่องทางคอื
ก. เซาะผ่านบริเวณทางออกของสาย TK ออกมาตามแนวเนอื เยอ่ื ผนงั หนา้ ท้องและผังผืดลงไปในถุงหมุ้ อณั ฑะ ผปู้ ่วยจะมีอาการบวมของผนงั หน้าทอ้ ง และถุงหุ้มอณั ฑะโดยไมม่ ี อาการบวมท่อี น่ื จะสงั เกตเหน็ เมอื ผปู้ ่วยนง่ั หรอื ยืน ข. เซาะลงตามชอ่ ง tunica vaginalis ที่ยงั เปิดระหวา่ งช่องท้องและถงุ ห้มุ อัณฑะ สว่ นใหญ่พบในเดก็ ผู้ปว่ ยจะไม่มีมอี าการบวมของผนังหนา้ ทอ้ ง พบเพียงการบวมของ ถงุ ห้มุ อัณฑะ
การวนิ ิจฉัย จา้ เปน็ ต้องวินิจฉยั ใหไ้ ด้ว่าเกิดจากการร่วั ของน้ายาPD เนอ่ื งจากการรกั ษาแตกตา่ งกัน ควรตรวจด้วย CT peritoneography หรอื radionuclide scan
การรกั ษา กรณเี ซาะผา่ นบรเิ วณทางออกของสาย TK ใหห้ ยุดทา้ PDชั่วคราว ถา่ ยน้ายาออกใหห้ มด นอนยกอณั ฑะให้สูง เพอื่ รอใหร้ ่างกายซอ่ มแซมเองโดยเฉพาะการรัว่ ทเี่ กิด ภายใน 2 เดือนแรกหลังวางสายTK การรัว่ ท่ีเกิดภายหลงั วางสายTK นานแลว้ มกั ต้องผ่าตัด กรณีเซาะลงตามชอ่ ง tunica vaginalis ตอ้ งผ่าตัด
การปอ้ งกนั วินจิ ฉยั และแกไ้ ขภาวะhernia ทีพ่ บก่อนหรอื พรอ้ กบั การวางสายTK ควรวางสายผา่ นกลา้ มเนอื rectus(paramedian หรอื lateral aooroach) หลกี เล่ยี งทอ้ งผูกหรือยกของทห่ี นกั กวา่ 5 กก บางต้ารา 12กก.
การปอ้ งกนั แก้ไขภาวะทพุ โภชนาการและทา้ ใหไ้ ด้Adequate เพ่อื สง่ เสริมความแข็งแรงของผนังหน้าท้องและกระบังลม ควรเว้นช่วงเรมิ่ ท้า PD (break in) หลังผ่าตัดวางสายTK เปน็ เวลาอย่างน้อย 2 สปั ดาห์ ควรทา้ PD ในท่านอน
4.นา้ ยาทถ่ี า่ ยออกมาจากช่องท้องเปลี่ยนสี 4.1 นา้ ยามีสีแดง สว่ นใหญ่เกิดจากการมีเลอื ดออกในช่องทอ้ ง (intraperitoneal bleeding/hemoperitoneum) จะเริ่มพบเมอ่ื มเี ลอื ดออกในชอ่ งท้อง > 2มล.
สามารถจ้าแนกได้ 2 ชนิดตามพยาธฺสภาพ คือ ก. สมั พนั ธ์กบั รอบประจา้ เดือน เชอ่ื ว่าเกดิ จากการงอกผิดปกตขิ องเนอื เย่ือ endometrium เชน่ เกาะทบี่ นผนังของ omentum หรอื parietal peritoneum ใน แal-de-sac เมอื่ ถงึ รอบประจ้าเดอื น ข. ไมส่ ัมพันธ์กับรอบประจา้ เดอื น มีทังโรคของอวัยวะในชอ่ งท้อง หรอื ตามหลงั หัตถการท่ีเสย่ี งต่อการบาดเจบ็ ของอวัยวะในช่องทอ้ ง เชน่ colonoscope
การดแู ลเบืองตน้ เพ่อื ให้การดูแลทีเ่ หมาะสม นิยมแบง่ ภาวะintraperitoneal bleeding ออกตามความรนุ แรงและล้าดบั การแกไ้ ขดงั นี ก. V/S ส่ง CBC,dialysate cell count และความเขม้ ขน้ ของHct. ในน้ายาdialysate เพ่อื แยกออกจาก peritonitis ข. ประเมิน active bleeding โดยใช้ 1.5%dextrose 2000 ml+heparin1000unit Flush เข้าออกเรว็ ๆ หากทา้ หลายถุงแล้วยงั สคี งเดมิ หรอื จางลงเพยี งเล็กน้อย ควรหาสาเหตุโดยเร็ว
ค. ในกรณีทีไมม่ ีประวตั ิท้าหัตถการหรือโรคแทรก พบวา่ สาเหตุ สว่ นใหญ่มาจากทางนรีเวชและการแตกของเสน้ เลือดฝอยขนาดเล็ก การเปลยี่ นนา้ ยาในหอ้ งทเี่ ย็นกว่าอุณหภูมิรา่ งกายจะท้าให้ vasoconstric ทา้ ให้เลอื ดหยุดได้ ง. ป้องกนั ไม่ใหส้ ายTK อุดตันจากก้อนเลือดโดยใช้ heparin 500 unit/L fill สาย จ. พิจารณาใหเ้ ลอื ด maintain Hct>30% เพอ่ื ช่วยการแข็งตัวของเลือด ฉ. คน้ หาสาเหตแุ ละแก้ไขโดยใช้ ultrasound,CT,MRI หรือangiography ช. laparoscope หรอื ผา่ ตดั แก้ไขถ้าหาสาเหตไุ มพ่ บ
4.2 นา้ ยาข่นุ (cloudy PD) ปกติใสหรือเหมอื น urine แยกออกจากperitonitis กอ่ นอนั ดับแรก ก. Chylous ascites/Chyloperitoneum เป็นภาวะทม่ี ีน้าเหลอื ง(chyle)ผสมกับน้ายาdialysate มักมสี ีขาวขุ่นคล้ายนม โดยเฉพาะหลังอาหาร พบ TG ในนา้ ยา>ในเลอื ด (110มก/ดล.หรอื 200มก/ดล.) เกิดจากการอดุ ตนั หรือทา้ ลายระบบนา้ เหลอื งของล้าไสก้ อ่ นล้าเลยี งเข้าหลอดน้าเหลอื ง
การรักษา 1. รับประทานนา้ มันมะพร้าวและนา้ มันปาลม์ (MCTs) เพือ่ เพิ่มการไหลเวยี นของนา้ เหลือง เพราะการรับประทานอาหารมนั สามารถเพ่ิมอตั ราการไหลของระบบท่อนา้ เหลือง 1 มล/กก/ชม. ในช่วงทอ้ งว่าง 200 มล/กก/ชม. แตผ่ ปู้ ว่ ยอาจ N/V ปวดทอ้ ง ทอ้ งเสยี ได้ 2. งดอาหารทางปากร่วมกบั ให้ total parenteral nutrition 3. บรหิ ารยาด้วย octreotide เป็นอนุพนั ธ์ของฮอร์โมน somatostatin ลดการดูดซมึ ไขมันในลา้ ไส้
ข. Eosinophilc peritonitis ภาวะที่มเี มด็ เลอื ดขาว Eosinophilc > รอ้ ยละ10 ของเมด็ เลอื ดขาว ทังหมดที่พบในน้ายา พบได้บ่อยโดยเฉพาะ 4 สปั ดาหแ์ รกหลังผ่าตดั วางสาย เชื่อวา่ เกิดจากการแพส้ าร plasticiZer,heparin,Antibiotisท่ผี สมในน้ายาหรอื เป็นการตอบสนองต่อการเปลย่ี นแปลงของosmole ในชอ่ งท้อง
ข. Eosinophilc peritonitis อาการจะดีไดเ้ องโดยไมต่ ้องใหก้ ารรกั ษาจา้ เพาะ แตอาจใชเ้ วลานานหลายเดือน ถ้าปวดท้องมาก ใหย้ า intra-peritoneal low dose hydrocortisone หรือ Oral low dose prednisolone และketotifen
5.แผ่นคราบสีนา้ ตาลดา้ (black particle) เปน็ คราบสนี ้าตาลด้าทม่ี กั ฉาบอยู่ผนงั ด้านในของสาย transfer set หรือ ลักษณะเป็ฯหย่อมๆคลา้ ยคราบตะใครน่ ้าบางๆ เม่ือใชน้ ิวบดขยีบนสาย จะหลดุ ลอยออกมาเป็นเศษตะกอนสนี ้าตาลด้าเล็กๆ ไมพ่ บเชือราจาก การตรวจเบอื งตน้
Search
