caseประกันสังคม 2feb20(ใหม่)

Case scenario โจทยส์ ิทธ์ิประกนั สังคม ผูป้ ่ วยหญิงไทยอายุ 52ปี ทางานเป็ นเจ้าหน้าที่ธุรการท่ีโบสถ์คริสตจักรแถวสามย่าน สิทธิการรักษา ประกันสังคมที่โรงพยาบาลรัฐ ทา hemodialysis ท่ีศูนยฟ์ อกเลือดเอกชนนอกโรงพยาบาล รายได้ต่อเดือน 20,000 บาท สถานะภาพโสด ไม่มคี รอบครัวอาศยั อยกู่ บั พี่ชาย ต่อมามปี ัญหาไม่สามารถปฏบิ ตั ิงานต่อไดน้ ายจา้ งจึงให้ออก จากงาน การวินิจฉยั โรคESRD with DM with Hypertension ประวตั ิการเจ็บป่ วยปัจจุบัน 21 ก.ย. 59AVG failure ใส่ Right Internal Jugular Double Lumen Catheter 28 ก.ย.59 ทา Lt. upper arm AVF ผล labคร้ังล่าสุดBUN 67 mg/dl, Cr 10.24 mg/dl, Na 140mEq/L, K 5mEq/L, Cl- 93mEq/L, Hco3- 21mEq/L, Ca2+ 9.1mg/dl,PO42- 7.6mg/dl,Alb3.0g/dl, iPTH 328pg/dl, Ferritin 350ng/dl,TSAT 19% ผปู้ ่ วยไมม่ ีปัสสาวะแลว้ ผล Hbและ Kt/V 3 คร้งั ลา่ สุด เดือน ก.พ. 61 Kt/V =1.93, URR=80.99,Hb13g/dl เดือน พ.ค. 61Kt/V=1.48, URR = 72.06,Hb 11.9g/dl เดือนส.ค.61 Kt/V=1.27, URR = 66.51,Hb 9.7g/dl HD prescription HD 3 คร้ัง/สัปดาห์ ทุกวัน จันทร์-พฤหัสบดี-เสาร์, Dialysis time 4 ชั่วโมง,Dry weight 55.5 Kg.DFR 500ml/min, BFR 300-350ml/min, Heparin 1000/1000, Hemax 12,000 unit /weekใช้ dialyzer surface area 1.3 m2, Kuf 40 ml/hr/mmHg,Urea Clearance ข อ ง dialyzer = 242 ml/min (ที่ DFR 500 ml/min,BFR 300ml/min)Dialysate Na+138 mEq/L, K+2mEq/L, Ca2+2.5mEq/L, Hco3-32mEq/L, ยาท่ีไดร้ ับปัจจบุ นั มีดงั น้ี ASA (81) 1×1 pc Enaril(5) 1×1 pc Amlodipine(5)1×2pc Doxazosin(2) 1×hs Ferrous fumarate 1×2 ac CaCO3 (1000)1×3 with meal One alpha (0.25)2tabs ×post HD

แรกรับ BP130/80 mmHg, PR 82bpm, RR 22 bpm,Lungs clear, legs edema 1+, Pre BW 57.3 Kg, ส่วนสูง 155 cmผู้ป่ วย บ่นไม่ค่อยอยากอาหาร Left upper arm AVF thrill bruit ชดั เจน วดั static intra access pressure ที่เข็มA=92 mmHg, V=96mmHg, BPขณะวดั Pressure =120/80 mmHg, monitor dynamic pressure ขณะ HD ที่BFR 300ml/min AP -80 mmHg, VP 140 mmHg, ที่BFR 350ml/min AP -120 mmHg VP 180 mmHg หลงั จากทา HD 30นาทีเจาะเลือดที่port A และ V พร้อมกนั ไดผ้ ล BUN A=15.8mg/dl, BUN V=4mg/dlหลงั จากน้นั ปิ ด Dialysate Flow ลด BFR 120 ml/min 15 วนิ าที แลว้ ดูดเลอื ดท่ี port A ส่งตรวจ BUN = 27.6mg/dlผปู้ ่ วยกงั วลเร่ืองทีต่ นเองซีดลง ไมค่ ่อยมแี รง โจทย์ในฐานะที่ทา่ นเป็นพยาบาลไตเทียมผดู้ ูแลผปู้ ่ วยรายน้ี ท่านจะให้การพยาบาลผปู้ ่ วยรายน้ีอยา่ งไรเพ่ือให้ผูป้ ่ วย มสี ุขภาพและคณุ ภาพชีวติ ท่ดี ีข้ึน ขอ้ 1ใหค้ าปรึกษา (counseling) แกผ่ ูป้ ่ วยรายน้ี ตามกระบวนการใหค้ าปรึกษา 1.1 ข้นั ตอนการใหค้ าปรึกษา 1.2 ขอ้ มูลท่ผี ปู้ ่ วยควรไดร้ บั 1.3 ทกั ษะที่ใช้ ขอ้ 2. ใช้ nursing process ให้การพยาบาลแบบ holistic care 2.1 บอกขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาลพร้อมขอ้ มูลสนบั สนุน 2.2 วางแผนการพยาบาลและการประเมินผล ขอ้ สาคญั ทส่ี ุด 1 ขอ้ ขอ้ 3. วางแผนการทา Hemodialysis ใหไ้ ด้ adequacy HD ตามเกณฑม์ าตรฐาน 3.1 พิจารณา prescription Kt/V 3.2 พิจารณา delivery Kt/V และวิเคราะห์ความเพียงพอในการฟอกเลือด 3.3 วเิ คราะห์ปัญหา ความไมเ่ พยี งพอในการฟอกเลือดตามแผนการรักษา และการแกป้ ัญหา

เฉลย ข้อ 1ให้คำปรึกษำ (counseling) 1.1 ข้นั ตอนกำรให้คำปรึกษำ 1. สร้างสมั พนั ธภาพกบั ผปู้ ่ วย โดยทกั ทาย แนะนาตวั 2. สารวจปัญหา ความเขา้ ใจปัญหา ความเครียดดา้ นสุขภาพ - สิทธิการรกั ษาประกนั สังคมกาลงั จะหมดลง - ผปู้ ่ วยมคี วามวิตกกงั วลดา้ นสุขภาพเรื่องภาวะซีด 3. การทาความเขา้ ใจปัญหาหาแนวทางแกไ้ ข เร่ืองสิทธิการรกั ษา และคา่ ใชจ้ ่าย 4. วางแผนปฏิบตั ิ การตดั สินใจเลอื กใชส้ ิทธิประกนั สงั คมตอ่ หรือใชส้ ิทธิหลกั ประกนั สุขภาพถว้ นหน้า 5. การยตุ กิ ารให้คาปรึกษา สรุปความ และนดั หมายคร้งั ต่อไป 1.2 ข้อมลู ทผ่ี ้ปู ่ วยควรได้รับ การให้คาปรึกษาผูป้ ่ วยรายน้ีเพื่อให้ผปู้ ่ วยไดส้ ิทธิการรกั ษากรณีท่ีผปู้ ่ วยออกจากงาน สามารถใชส้ ิทธิ ประกนั สังคมต่ออีก 6 เดือน กรณที ่ี 1 ถ้ำผ้ปู ่ วยต้องกำรทำประกนั สังคมต่อสำมำรถทำได้โดย ใช้มำตรำ 39 มำตรำ 39 คอื ผปู้ ระกนั ตนโดยสมคั รใจท่ีส่งเงินสมทบเขา้ กองทุนประกนั สังคมหลงั จาก ออกจากงาน และ ยงั ต้องการคงสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ของประกันสังคมไว้ ซ่ึงโรคไตวายเร้ือรัง เป็ นโรคเร้ือรังที่ประกันสังคม กาหนดใหไ้ ดส้ ิทธิประโยชน์ ขนึ้ ทะเบยี นประกันสังคม มำตรำ 39 การย่นื ใบสมคั รผปู้ ระกนั ตนมาตรา 39 คอื ผปู้ ระกนั ตนที่ประสงคจ์ ะส่งเงนิ สมทบเขา้ กองทุนประกนั สังคมดว้ ยตนเองโดยสมคั รใจ โดยมีรายละเอียด การยน่ื ใบสมคั ร ผปู้ ระกนั ตนมาตรา39 ดงั น้ี 1. ตอ้ งยื่นใบสมคั รตามแบบคาขอเป็นผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 39 (แบบ สปส. 1-20) ดว้ ยตนเอง ภายใน 6 เดือน นบั แต่วนั ท่ลี าออกจากงาน 2. สถานทยี่ นื่ ใบสมคั ร กรุงเทพฯ : ย่นื ไดท้ ีส่ านกั งานประกนั สงั คมกรุงเทพมหานครพ้ืนท่ี 1-12 แห่ง ภมู ภิ าค : ยน่ื ไดท้ ่ีสานกั งานประกนั สังคมจงั หวดั และสานักงานประกนั สังคมจงั หวดั สาขา หลกั ฐำนกำรสมัครมำตรำ 39 1. แบบขอเป็นผปู้ ระกนั ตนมาตรา 39 (สปส.1-20) 2. บตั รประชาชนหรือบตั รอน่ื ท่มี ีรูปถา่ ย ซ่ึงทางราชการออกให้พร้อมสาเนา เงินสมทบทต่ี ้องจ่ำยให้ประกันสังคมตำมมำตรำ 39 - สาหรับเงินสมทบท่ีตอ้ งนาส่งสานกั งานประกนั สังคม คือ เดือนละ 432 บาทต่อเดือน

- ผปู้ ระกนั ตนตามมาตรา 39 ตอ้ งส่งเงินสมทบภายในวนั ที่ 15 ของทุกเดือน หากเกินกาหนดตอ้ งเสีย เงนิ เพมิ่ ในอตั ราร้อยละ 2 ตอ่ เดือน ผูป้ ่ วยสามารถใชส้ ิทธิฟอกเลือดตอ่ เน่ืองภายใตส้ ิทธิประโยชน์ของประกนั สงั คม ไดห้ ลงั จากดาเนินการข้ึน ทะเบยี นประกนั สงั คม มาตรา 39 กรณที ี่ 2 ผ้ปู ่ วยไม่ประสงค์จะส่งประกันสังคมต่อ สำมำรถใช้สิทธิหลักประกนั สุขภำพถ้วนหน้ำได้ดังน้ี - สิทธิ ประกนั สังคม(กาลงั หมดสิทธิ) - ทา HD ทศ่ี ูนยฟ์ อกเลอื ดเอกชนนอกโรงพยาบาล ท่ีเขา้ ร่วมโครงการกบั ประกนั สังคม แนวทำงกำรแนะนำ 1. แนะนาผปู้ ่ วยรกั ษาต่อเนื่องดว้ ยวธิ ีเดิมคอื การฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทียมจากนโยบาย 3 กองทนุ 2. ให้ดาเนินการขอใชส้ ิทธิฟอกเลอื ดตอ่ เน่ืองโดยปฏบิ ตั ิดงั น้ี 2.1 ใหผ้ ปู้ ่ วยขอย่นื รบั ขอสิทธิบตั รประกนั สุขภาพในสถานบริการสาธารณสุขทีผ่ ปู้ ่ วยมที ะเบยี นอยู่ 2.2 เมื่อไดส้ ิทธิบตั รประกนั สุขภาพให้ยื่นขอรับสิทธิฟอกเลือดต่อเน่ืองกบั สานักการหลักประกัน สุขภาพ.เขตพ้นื ท่ีรบั ผดิ ชอบบริการท่ี ผปู้ ่ วยใชบ้ ริการโดยใชเ้ อกสาร - บนั ทกึ ขอ้ ความขอสิทธิรักษาตอ่ เน่ืองจากศูนยไ์ ตเทียมทใ่ี ห้บริการ - สาเนา Hemosheet ในช่วง ทใ่ี ชส้ ิทธิเบกิ จา่ ยตรงเพ่อื ใชเ้ ป็นหลกั ฐานว่าเคยฟอกเลือดจริง - สาเนาบตั รประชาชน 3. เม่ือไดร้ ับการอนุมตั ิฟอกเลือดต่อเนื่องจากคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพ ผูป้ ่ วยสามารถเบิกค่าฟอก เลือดยอ้ นหลงั ได้ 1 เดือน หลงั จากไดร้ ับการอนุมตั ิ 4. แนะนาให้ผปู้ ่ วยเกบ็ ใบเสร็จไวเ้ พอื่ เบิกคืน กรณที ่ี ฟอกเลือดในหน่วยบริกำรเอกชนนอกโรงพยำบำล 1.หน่วยบริการท่ีเขา้ ร่วมโครงการกบั หลกั ประกนั สุขภาพผูป้ ่ วยสามารถฟอกเลือดต่อไดโ้ ดยใชส้ ิทธิประกนั สุขภาพ 2.หน่วยบริการท่ีไมเ่ ขา้ ร่วมโครงการกบั หลกั ประกนั สุขภาพ ผปู้ ่ วยตอ้ งยา้ ยไปฟอกเลือดที่หน่วยบริการเขา้ ร่วมโครงการกบั หลกั ประกนั สุขภาพ จึงจะสามารถใชส้ ิทธิได้ 1.3 ทกั ษะทีใ่ ช้ 1 การนา 2 การถาม 3 การให้กาลงั ใจ 4 การใหข้ อ้ มลู 5 การสะทอ้ นกลบั 6 การช้ีผลท่ีตามมา

7 การใหข้ อ้ มลู 8 การให้คาแนะนา 9 การซ้าความ 10 การเงียบ 11 การสรุปความ (ควรตอบสัก 6 ทกั ษะ) ข้อ 2. ใช้ nursing process ให้กำรพยำบำลแบบ holistic care 2.1 บอกข้อวินจิ ฉัยทำงกำรพยำบำลพร้อมข้อมูลสนับสนุน 2.2 วำงแผนกำรพยำบำลและกำรประเมินผล ข้อสำคัญทสี่ ุด 1 ข้อ แนวคำตอบข้อวนิ จิ ฉัยทำงกำรพยำบำลพร้อมข้อมลู สนับสนุน 1 เส่ียงตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจนจากภาวะซีด ขอ้ มูลสนบั สนุน -Hb ลดลงเรื่อยๆ ลา่ สุด Hb 9.7 g/dl, Ferritin 350ng/dl,TSAT 19%, -ผปู้ ่ วยบอกวา่ ไม่ค่อยมีแรง 2 มกี ารเปลี่ยนแปลงภาวะโภชนาการ ไดร้ ับสารอาหารนอ้ ยกวา่ ความตอ้ งการของร่างกาย ขอ้ มูลสนบั สนุน -Alb3.0g/dl -ผปู้ ่ วยบอกว่า “ไม่คอ่ ยอยากอาหาร” 3 เสี่ยงตอ่ อนั ตรายจากภาวะ Uremia เน่ืองจาก inadequacy HD ขอ้ มลู สนบั สนุน -delivery spKt/Vและ URR ลดลงเรื่อยๆตดิ ต่อกนั เป็นเวลา 6 เดือน -คา่ Access recirculation50% -ผปู้ ่ วยบอกว่า “ไม่คอ่ ยอยากอาหาร” 4 เสี่ยงตอ่ ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ hyperphosphatemia/ขาดความรู้เร่ืองการรับประทานอาหารทม่ี ีฟอสเฟตสูง ขอ้ มลู สนบั สนุน -PO42- 7.6mg/dl

5. วติ กกงั วลเรื่องภาวะซีด ขอ้ มูลสนบั สนุน -ผปู้ ่ วยบอกวา่ “กงั วลเรื่องท่ีตนเองซีดลง” -Hb ลดลงเรื่อยๆ ลา่ สุด Hb 9.7 g/dl, Ferritin 350ng/dl, TSAT 19% วำงแผนกำรพยำบำล 1 เส่ียงตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจนจากภาวะซีด ขอ้ มูลสนบั สนุน - Hb ลดลงเรื่อยๆ ล่าสุด Hb 9.7 g/dl, Ferritin 350ng/dl,TSAT 19% - ผปู้ ่ วยบอกว่าไมค่ ่อยมีแรง วตั ถปุ ระสงค์ ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจนจากภาวะซีด เกณฑก์ ารประเมนิ ผล - Hb >12 g/dl. - ผปู้ ่ วยสามารถทากิจวตั รประจาวนั ไดต้ ามปกติ การพยาบาล 1 ซกั ประวตั ิและตรวจร่างกายว่ามเี ลือดออกบริเวณส่วนใดส่วนหน่ึงของร่างกายหรือไม่ 2 ให้ ออกซิเจน 3 รายงานแพทยเ์ พื่อร่วมหาสาเหตแุ ละแกไ้ ข 4 ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ข้อ 3. วำงแผนกำรทำ Hemodialysis ให้ได้ adequacy HD ตำมเกณฑ์มำตรฐำน 3.1 พจิ ารณา prescription Kt/V 3.2 พจิ ารณาdelivery Kt/V และวเิ คราะห์ความเพยี งพอในการฟอกเลือด 3.3 วิเคราะหป์ ัญหา ความไม่เพียงพอในการฟอกเลือดตามแผนการรกั ษา และการแกป้ ัญหา 3.1 พจิ ำรณำปริมำณกำรฟอกเลอื ดท่ีผ้ปู ่ วยรำยนี้ควรได้รับ(Prescribed Kt/V) ผูป้ ่ วยรายน้ีทาHD 3 /wks ,delivery spKt/V อยา่ งนอ้ ย 1.2 Target spKt/V = 1.4 (2015 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations,KDOQI)

ดงั น้นั Target prescribed Kt/V = 242 x (60x4) 0.6 x 55.5 x1000 = 58,080 33,300 = 1.74 พบว่าผปู้ ่ วยไดร้ บั Prescribed HD ตามเกณฑข์ อ้ แนะนา 3.2 พิจำรณำdelivered Kt/V และวเิ ครำะห์ควำมเพียงพอในกำรฟอกเลอื ด 3.2.1 สาหรับผปู้ ่ วยรายน้ีในการฟอกเลือดแต่ละคร้งั จาเป็นตอ้ งไดค้ า่ spKt/V อยา่ งนอ้ ย 1.2 เดือนน้ีคานวณคา่ spKt/V 1.27ซ่ึงมากกว่าเป้าหมาย แต่ delivery spKt/Vลดลงเรื่อยๆติดต่อกนั เป็นเวลา 6 เดือนดงั น้ัน จึงจาเป็นตอ้ งคน้ หาสาเหตแุ ละแกไ้ ขให้กบั ผปู้ ่ วย 3.2.2 พจิ ารณาค่า URR URR 66.51 %ซ่ึงพบว่าค่า URR อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ปกติไม่น้อยกว่า 65 %)แต่มีการลดลง เรื่อยๆของ URR ตดิ ต่อกนั เป็นเวลา 6 เดือนดงั น้นั จาเป็นตอ้ งคน้ หาสาเหตุและแกไ้ ขให้กบั ผปู้ ่ วย 3.3 วเิ ครำะห์ปัญหำ ควำมไม่เพียงพอในกำรฟอกเลือดตำมแผนกำรรักษำ และกำรแก้ปัญหำ ➢ ปัจจัยทที่ ำให้ประสิทธิภำพไม่ได้ตำมแผนกำรรักษำ • ปัจจยั ดา้ นการขจดั ของเสีย - เปิ ด DFR ไม่ไดต้ ามแผนการรกั ษา - เปิ ด BFR ไม่ไดต้ ามแผนการรักษา - ผูป้ ่ วยรายน้ีเส้นมีปัญหา มี recirculation ทาให้ความพอเพียงของการฟอกเลือดลดลง เรื่อยๆจากโจทยท์ ี่ใหม้ าสามารถประเมนิ หาค่า Access recirculation ได้ % recirculation = (P-A)/(P-V) x 100 = (27.6-15.8)/(27.6-4)x100 = 11.8/23.6x100 = 50 % (คา่ ปกตไิ ม่ควรเกิน 10 % ) - ทา HD ไมค่ รบเวลา - Dialyzer reuse มี fiber clot มาก TCV ไมถ่ ึง 80%

แก้ปัญหำในผู้ป่ วยรำยน้คี ือ - ตรวจสอบว่าไมไ่ ดม้ ีการ connect blood line กบั AVF needle สลบั ดา้ น A ,V - ประเมิน Kt/V ซ้า, URR ซ้า - ประเมนิ เส้นฟอกเลือด ดูว่ามีรอยตีบ โป่ งพอง คลา thrill ฟัง bruit ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ วดั Vascular Access flow ในกรณีท่ที าได้ - Monitoring BFR ให้สม่าเสมอตลอดเวลาโดยติดตามค่า –AP, VP ให้ใกลเ้ คียงค่าต้งั ตน้ ที่ต้ัง ไวอ้ ยา่ งเหมาะสม และแกไ้ ขใหเ้ ป็นปกติเร็วที่สุดถา้ เกิดปัญหาในวงจรฟอกเลอื ด - Monitoring circuit pressure (-AP, VP, DP, TMP)เพ่ือป้องกนั clot ในส่วนต่างๆ - ในกรณีใช้ Dialyzer reused ประเมิน clot ใน dialyzer ประเมิน TCV >80% baseline ,test leak - รายงานแพทยเ์ พอ่ื ประเมนิ หากสงสยั stenosis หรือ occlusionส่งปรึกษาแพทยเ์ ฉพาะทางเพ่ือ แกไ้ ข - ดูแลติดตามอาการแสดงภาวะ uremia และผล Kt/V,URR ของผูป้ ่ วยทุกเดือน เพื่อประเมิน ความพอเพยี งการฟอกเลอื ด หากพบความผดิ ปกตคิ วรหาสาเหตุและรีบแกไ้ ข