10.30 mdr HD handout

Infection Control of Multidrug Resistant Organisms in Dialysis Unit นพ. ธนะพนั ธ์ พบิ ลู ยบ์ รรณกจิ ร.พ. พระมงกุฎเกล้า

Multidrug resistant organisms (MDROs) • Bacteria : การตดิ เชอื้ จากชมุ ชน (community- acquired infections): - CA- MRSA, DR- S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, ESBL producing Enterobacteriaceae, Salmonella spp., MTB, etc. : การตดิ เชอื้ ใน ร.พ. (nosocomial infections): -HA- MRSA, VR- enterococci, ESBL producing Enterobacteriaceae, CRE, MDR- lactose non- fermenters (Ps. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia)

Multidrug resistant organisms (MDROs) • Fungi : Yeast >>> Non-albicans Candida, C. aurius : Mold >>> Aspergillus terreus

ผลกระทบของ MDROs ในภาพรวม • กอ่ ใหเ้ กิดโรคตดิ เชือ้ ท่ีมีอตั ราการเสียชีวิตท่ีสงู • มตี วั เลอื กยาปฏิชีวนะท่ีจาํ กดั • ตอ้ งใชท้ รพั ยากรในการดแู ลท่ีมากขนึ้ • มแี นวโนม้ ท่ีทาํ ใหเ้ กิดการใชย้ าปฏิชีวนะท่ีไมเ่ หมาะสมเพ่ิมขนึ้ (เชน่ การใชย้ าในการรกั ษาเชือ้ ปนเปือ้ น) Peleg AY, Hooper DC. N Engl J Med. 2010; 13; 362(19):1804-13. Tischendorf J, et al. Am J Infect Control. 2016; 44(5):539-43. Neuner EA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 ;v69(4):357-62.

ความเสย่ี งในการเกดิ โรคตดิ เชอื้ MDROs • รบั ไวห้ รอื อย่ใู น ICU เป็นเวลานาน • มกี ารใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยในการรกั ษา* • ไดร้ บั ยาปฏิชีวนะท่ีมพี ิสยั ออกฤทธิ์กวา้ งมากอ่ นหนา้ นี*้ • มาจาก Long-term facility, hemodialysis unit, etc. Brizendine KD, Riet al. Antimicrob Agents Chemother. 2015; 59(1):553-7. Savard P, Perl TM. Clin Microbiol Infect. 2014; 20(9):854-61. van Loon K, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2018; 62(1). Ben-David D, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32(9):845-53.

ปัจจยั ทม่ี ผี ลกบั อุบตั กิ ารณ์ การเกดิ โรคจาก เชือ้ แบคทเี รียทด่ี อื้ ยา Orsi GB, et al. Expert Rev Anti infect Ther 2011; 9 (8): 653- 79.

ปัญหาสาํ หรับคนไขใ้ น hemodialysis unit • ESRD สง่ ผลใหภ้ มู ิคมุ้ กนั ลดลง • ตอ้ งใช้ vascular access • มีโอกาสตอ้ งสมั ผสั กบั health services และผปู้ ่วยอ่ืนๆ บอ่ ยครง้ั เป็นระยะ เวลานาน

ผลกระทบของ MDROs ตอ่ ผู้ป่ วยโรคไตวายเรือ้ รัง • ทาํ ใหเ้ กิดอบุ ตั ิการณก์ ารตดิ เชือ้ ท่ีสงู ขนึ้ เม่อื เทียบกบั ประชากรท่วั ไป • มคี วามเส่ยี งในการเกิด life-threatening infections, i.e. CVC related BSI • เป็นสาเหตทุ ่ีทาํ ใหเ้ กิดความพกิ ารและการเสียชีวิต ไดเ้ ป็นอนั ดบั 2 รองจาก CVD Patel PR, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:197-9. CDC. Available from: http://www.cdc.gov/abcs/reports- findings/survreports/mrsa10.html.

กระบวนการเกดิ การแพร่กระจายของเชอื้ จุลชพี ใน hemodialysis unit Shedding Other patients Transmit Present & persist Persist Pitter et al. Lancet Infect Dis 2006

Colonization ทเ่ี กดิ ขนึ้ กับผู้ป่ วยทรี่ ับไวใ้ นโรงพยาบาล • เกิดขนึ้ เรว็ (ช.ม. ถงึ ไม่ก่ีวนั ) หลงั จากเขา้ รบั บรกิ ารใน ร.พ. • Perineal/inguinal > axilla > trunk > upper extremities • ความเส่ียงสาํ คญั : Dialysis, DM, dermatitis, broad spectrum antibiotic, poor IC practice • คนไขท้ ่ีมีเชอื้ colonize อยมู่ าก จะทาํ ใหเ้ กิดการปนเปื้อนตอ่ อปุ กรณแ์ ละ ส่งิ แวดลอ้ มในหอ้ ง Pitter et al. Lancet Infect Dis 2006

Colonization/contaminaton ดว้ ยเชอื้ ก่อโรคใน ร.พ.: การศึกษาในบุคลากรของ ICU • Surveillance cultures จากมือของบคุ ลากร ใน ICU - 21% ของมอื แพทย;์ 5% ของมอื พยาบาล (n=328) • Serial cultures จากมือบคุ ลากรใน NSICU - 100% positive สาํ หรบั GNR และ 64% สาํ หรบั S. aureus • ส่ิงท่ีสง่ เสรมิ การ colonization : แหวน เลบ็ ปลอม เลบ็ ยาว และการมีโรคผิวหนงั ท่มี ีการ อกั เสบรว่ มดว้ ย (dermatitis) Daschner. J Hosp Inf 1988 Maki. Ann Int Med 1978 Trick. Clin Inf Dis 2003

การแพร่กระจายของเชือ้ กอ่ โรค คนไข้ > คนไข้ : ทางการหายใจ คนไข้ > ตวั กลาง (บคุ ลากรทางการแพทย,์ ญาต,ิ อปุ กรณ)์ > คนไข้ : ทางการสมั ผสั , ทางเดนิ หายใจ บคุ ลากร > คนไข้ : ทางเดินหายใจ, การสมั ผสั (โดยตรงหรอื ผา่ นอปุ กรณ)์

Antimicrobial-Resistant pPPataaitethnhotogagetnerin+sk Cure Infection Drug pressure Inappropriate antimicrobial Use CDC: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

กระบวนการเกดิ การแพร่กระจายของเชอื้ จลุ ชพี ใน hemodialysis unit Shedding Other patients Transmit Present & persist MDROs Persist Pitter et al. Lancet Infect Dis 2006

การจัดการกับปัญหาการแพร่กระจายของเชือ้ แบคทเี รียดอื้ ยาใน hemodialysis (HD) unit เมอ่ื ยงั ไม่เกดิ ป้องกันก1ารตดิ เชือ้ แต่ถา้ เกดิ การใหก้ ารวนิ ิจฉัยโ2รคไดอ้ ย่างรวดเร็ว และตอ้ ง ใช้ยาปฏชิ วี นะอย3า่ ง “wisely” มาตรการป้องกนั การแพ4ร่กระจายของเชือ้ กอ่ โรค พร้อมทงั้ มี CDC: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Pathogen + patient at risk Prevent Prevent Transmission Infection Slow down Infection development of Effective DR Diagnosis and Treatment Optimized use of antibiotic (s) CDC: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

142 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกาันรเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา Isolation- precaution Prevent Transmission (4) 11 Isolate the pathogen Use Antimicrobials Wisely (3) Screening 10 Stop treatment when cured Diagnose and Treat Effectively (2) 9 Know when to say “no” to ATB Prevent Infection (1) Policy (0) & active 8 Treat infection, not colonization surveillance 7 Treat infection, not contamination Use local data 6 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen 2 Identify risk & follow guidelines to prevent infections 1 Vaccinate (for patients, caretaker, and HCWs) Clarify jobs and responsibility Identify problem and involved persons CDC 2016

100% Infection control CDC 2016

14 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกาันรเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา ระบุตวั ผู้เกย่ี วข้อง ผู้บริหาร แพทย์ ฝ่ ายการพยาบาลในหน่วยและทมี งาน IC ผู้ป่ วยและผู้ดแู ล

14 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกานั รเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา สาํ คัญทส่ี ุด !!!!!!! : สาํ หรับผู้เกยี่ วข้องทุกคน - เพอื่ รับทราบสถานการณ์ และ เหน็ ความสาํ คัญของปัญหาทเ่ี กดิ ขึน้ หรือคาดวา่ จะ เกดิ ขนึ้ ในองคก์ ร - เพอื่ ใหเ้ ข้าใจตรงกนั ว่า ปัญหาทเ่ี กดิ จากเชือ้ ดอื้ ยา เป็ น “everyone business” - อนั จะนาํ ไปสกู่ ารสร้างแรงจงู ใจและความร่วมมอื ในการใช้กระบวนการ (intervention program) เพอื่ ต่อสู้กบั ปัญหาดังกล่าว

14 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกานั รเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา : ผู้บริหารและผู้ดแู ลการดาํ เนินงานของ unit - เข้าใจปัญหาและมคี วามตง้ั ใจจะแก้ไขอย่างจริงจงั - ตดิ ตาม ประเมนิ และ ตรวจสอบ เพอื่ ใหม้ าตรการดาํ เนินไปตามแผน - ใหก้ ารสนับสนุนทรัพยากร งบประมาณ และกาํ ลงั ใจ ตามความ เหมาะสม

14 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกาันรเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา : แพทยผ์ ู้รักษา Not treat but appropriately isolate - มี “awareness” กบั ความเส่ยี งท่ีผปู้ ่ วยจะมเี ชือ้ ดือ้ ยา (ทงั้ colonization และ infection) Treat and appropriately isolate - มแี นวทางในการวินิจฉยั และใชย้ าปฏิชีวนะท่ีสอดคลอ้ งกบั มาตรการท่ีเก่ียวขอ้ งกบั ปัญหา (antimicrobial stewardship program)

14 Sปtฏeชิpีวsนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกานั รเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา : ฝ่ ายการพยาบาลของหน่วยและทมี IC - สามารถระบุผู้ป่ วยทมี่ คี วามเสี่ยงทจี่ ะมเี ชอื้ ดอื้ ยาแตล่ ะชนิด - เลอื กใช้ Standard precaution + transmission-based precaution - ท่ีเหมาะสม; ควรมกี ารทบทวนและฟื้นฟวู ิชาการเป็นระยะ - ประสานกบั หน่วยงานท่ีเก่ียวขอ้ ง เพ่อื ทาํ การตดิ ตามและประเมนิ การดาํ เนินการ HD unit นนั้ ๆ

สิง่ บอกเหตุทที่ าํ ใหต้ ้อระวังเชอื้ ดอื้ ยา • อาการทอ้ งเสยี ท่ีเขา้ เกณฑก์ ารตดิ เชอื้ ใน ร.พ. รวมถงึ ท่เี กิดในผปู้ ่วยท่ีมาจาก LTCF, หรอื ในผปู้ ่วย ท่ีมีประวตั กิ ารไดร้ บั ยาปฏิชวี นะบอ่ ยๆใน 1-3 เดอื นท่ผี า่ นมา • อาการของโรคติดตอ่ ทางเดนิ หายใจแบบเรอื้ รงั รว่ มกบั มีอาการไข้ หรอื ผอมแหง้ • มีแผลกดทบั หรอื แผลเรอื้ รงั ท่ีไดร้ บั การรกั ษามานาน ทงั้ จากในและนอก ร.พ. • ประวตั กิ ารเคยมีโรคตดิ เชอื้ หรอื colonization ดว้ ยเชอื้ MDR

14 Sปtฏeชิpีวsนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกานั รเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา : ฝ่ ายการพยาบาลของหน่วยและทมี IC - มีการฝึกฝนการใชอ้ ปุ กรณแ์ ละวิธีการดแู ลอปุ กรณต์ า่ งๆและสภาพแวดลอ้ มอยา่ งตอ่ เน่ือง - รบั ผิดชอบในการรบั วคั ซนี ท่ีเหมาะสม รวมถงึ ทบทวนการใช้ PPE ตามคาํ แนะนาํ - รบี รายงานผรู้ บั ผิดชอบกรณีสงสยั ว่าตนเองจะป่ วยดว้ ยโรคตดิ เชือ้ ทงั้ จากภายนอกหรอื คาดวา่ จะไดร้ บั จากผปู้ ่วย

การป้องกนั โรคตดิ เชือ้ ใน HD: อุปกรณ์ - อปุ กรณต์ า่ งๆตอ้ งไดร้ บั การตรวจสอบใหค้ รบถว้ นสมบรู ณ์ พรอ้ มใชต้ ลอดเวลา - งดใชส้ ง่ิ ทคี่ วรงด: อุปกรณท์ ไี่ ม่ควรนาํ กลับมาใช้ใหม่ - มกี ารจดั เตรียมอุปกรณท์ เ่ี หมาะสมใหพ้ ร้อมทงั้ ของบคุ ลากร (PPE) และของผปู้ ่ วย - ควรแยกสงิ่ ทคี่ วรแยก: ส่งิ แวดลอ้ ม : พนื้ ท่ีเฉพาะหรอื หอ้ งแยก, อปุ กรณส์ ว่ นตวั (ปรอทวดั ไข้ เคร่อื งวดั ความดนั โลหิต เครอ่ื งช่งั นา้ํ หนกั เป็นตน้ ), กรณีผปู้ ่ วยมเี ชือ้ ดือ้ ยา

การป้องกันโรคตดิ เชือ้ ใน HD: สถานทแ่ี ละส่ิงแวดล้อม - ทาํ ความสะอาดพนื้ ผิวท่ีคาดว่าจะมีการปนเปือ้ นจากผปู้ ่ วย เช่น โตะ๊ . ขา้ งเตียง เกา้ อนี้ ่งั ขณะ ลา้ งไต ลกู บดิ ประต.ู - จดั ลาํ ดบั การทาํ ความสะอาด - จัดหา ฝึ กอบรม บุคลากรจาํ เพาะ สาํ หรับดแู ลบริเวณทใี่ ชใ้ นการดแู ลเชอื้ ดอื้ ยา - จดั ระบบการประเมินและติดตามการทาํ งานของบคุ ลากร ใหเ้ ป็นไปตามเปา้ ประสงค์ Siegel JD, et al. Am J Infect Control. 2006;35:S165-S93.

14 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกาันรเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา : ฝ่ ายการพยาบาลของหน่วยและทมี IC - จดั ระบบการตรวจคัดกรองและรายงานสาํ หรบั เชือ้ ดือ้ ยา เช่น MRSA, VRE, MDR- GNRs, esp. CRE - จดั เตรยี มแผนการในการ isolation- precaution ภายใน unit กรณีมี หรอื สงสยั วา่ ผปู้ ่ วยจะมเี ชือ้ ดือ้ ยาเขา้ มารบั บรกิ าร

DASFA แผนการดแู ลปัญหาเชือ้ ดอื้ ยาปฏิชีวนะจาํ แนกตามชนิดของเชือ้ เชือ้ แบคทเี รีย Screening decolonization Isolation & transmission- MRSA + + based precaution MDR- GN - (ยกเวน้ มีภาวะการตดิ เชือ้ - + CRE ดงั กลา่ วใน unit) - + VRE + - + +/- (ขนึ้ กบั ความเสี่ยง) + Magiorakos AP, et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2017;6:113. Magiorakos AP, et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2017;6:113. Averbuch D, et al. Clin Infect Dis. 2017; 13;65(11):1819-28. Averbuch D, et al. Clin Infect Dis. 2017; 13;65(11):1819-28. Nour I, et al. J Hosp Infect. 2017;97(1):52-8. Nour I, et al. J Hosp Infect. 2017;97(1):52-8.

การ screening หา MRSA colonization ในผปู้ ่วยท่ีทาํ HD - เพ่ือลดการแพรก่ ระจายของ MRSA - ผลลพั ธท์ างคลนิ ิกในแง่ของการเกิดโรคท่ีจะสง่ ผลถงึ ความพิการและการเสยี ชีวิต - เพ่อื ลดการการใชท้ รพั ยากร ต้องทาํ คกู่ บั IC bundle [screening (active surveillance culture; ASC) + decolonization + contact precaution]

ทาํ ไมตอ้ ง MRSA? - คนไขท้ ่ี colonization ดว้ ย MRSA มีโอกาสในการเกิดการติดเชือ้ มากกวา่ ผทู้ ่ี colonized ดว้ ย MSSA - อตั ราการเสยี ชีวิตสงู Davis K A., et al. Clin Infect Dis 2004; 39, 776-82. Muder RR., et al. Ann Intern Med 1991; 114, 107-12.

CDC Facility Guidance for Control of Carbapenem- Resistant Enterobacteriaceae (CRE) Nov 2015 Update : CRE toolkit

14 Sปtฏeชิpวี sนเะพสอ่ื าํ บหรรรับลผุแู้ปผ่ วนยใทนมี่ กาาใรชป้บ้อรงิกกานั รเใชนือ้ HแบDคทuเีnรiียtดอื้ ยา ระบุตวั ผู้เกย่ี วขอ้ ง : ผู้ป่ วยและผู้ดูแล - ดแู ลความสะอาดของสายตา่ งๆตามคาํ แนะนาํ - สงั เกตอาการของการติดเชือ้ ของผปู้ ่ วย และรายงานให้ จนท. ทราบ - ไดร้ บั การตรวจคดั กรองสาํ หรบั เชือ้ ดือ้ ยาเชน่ MRSA, VRE, CRE ตามขอ้ บง่ ชี้ - เนน้ การลา้ งมือใหส้ ม่าํ เสมอ - ไดร้ ับวัคซนี ตามความเหมาะสม

พดู งา่ ย....แตท่ าํ ยาก • ใครจะเป็นคนส่นั กระด่งิ และดว้ ยวิธีการอะไร • กรณี PPE และ อปุ กรณแ์ บบใชค้ รงั้ เดยี ว..................ใครผรู้ บั ผิดชอบคา่ ใชจ้ า่ ยท่ีเพ่ิมขนึ้ ? • Psychological problems สาํ หรบั ผตู้ อ้ งถกู คดั แยก • ความเป็นเนือ้ เดยี วในการปฏิบตั ิงานรว่ มกนั ระหวา่ ง HD unit กบั IC ของแตล่ ะองคก์ ร • ความสาํ คญั ของการส่อื สารระหวา่ งและภายในหนว่ ยงาน

ขอบคุณทตี่ ดิ ตามจนจบ