tnns_register_pdf_2017

ใบสมัครสมาชิก สมาคมพยาบาลโรคไต เลขประจาตวั สมาชิก สมาคมพยาบาลโรคไต ประวตั สิ ว่ นตวั / ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ นั ชื่อภาษาไทย นาย / นาง / นางสาว .................................. นามสกลุ ....................................... ตาแหนง่ .................................... ชื่อภาษาองั กฤษ MR. / MS / Mrs. วนั / เดือน / ปี เกิด ............ /……................../.................... อาย.ุ ...........ปี เชือ้ ชาต.ิ ............................. สญั ชาติ.......................... เลขท่ปี ระจาตวั ประชาชน 13 หลกั ที่อยปู่ ัจจบุ นั .............................................................................. ตาบล/แขวง.................................. อาเภอ/เขต........................... จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์...........................โทรศพั ท์............................................. Fax……………..………… เบอร์มือถือ.................................................E-mail address ………………………………………………...………………………… ประวตั ิการศกึ ษา/ การทางาน สถาบนั ทีจ่ บการศกึ ษาพยาบาล...........................................................................................สาเรจจการศกึ ษา พ.ศ. ........................ ระดบั การศกึ ษาสงู สดุ  ปริญญาตรี  ปริญญาโท สาขา ...............................................................................  ปริญญาเอก สาขา .......................................... การศกึ ษาตอ่ เน่ือง เฉพาะทาง .............................................................. เลขท่ใี บอนญุ าตประกอบวชิ าชีพการพยาบาล ...................................................... เลขทส่ี มาชิกสภาการพยาบาล ........................... ปัจจบุ นั ปฏิบตั ิงานประจาหนว่ ย  Hemodialysis  CAPD  อ่ืนๆ ระบ.ุ ................................................................................................................... สถานทท่ี างานปัจจบุ นั ............................................................................................................................................................... ตาบล/แขวง.................................. อาเภอ/เขต...........................จงั หวดั ..................................... รหสั ไปรษณีย์........................... โทรศพั ท์............................................. เปจ นผ้สู อบผา่ นผ้เู ชี่ยวชาญไตเทียม  ไมใ่ ช่  ใช่ ปี พ.ศ. ................................. ลาดบั ท.ี่ ......................... สถานทีท่ ี่ทา่ นต้องการให้สง่ เอกสาร  บ้าน  ทท่ี างาน ข้าพเจ้ามีความประสงค์ สมัครสมาชกิ ตลอดชพี สมาคมพยาบาลโรคไต โดยข้าพเจ้าได้ชาระเงนิ ค่าสมัครสมาชกิ จานวน 2,000 บาท (สองพันบาทถ้วน)  ฝากเงินเข้าบญั ชี ธนาคารไทยพาณิชย์ ประเภท ออมทรัพย์ ชื่อบญั ชี สมาคมพยาบาลโรคไต สาขา พระบรมมหาราชวงั เลขทบ่ี ญั ชี 061-211252-8 ไม่รับโอนเงนิ ATM ไม่รับโอนต่างธนาคาร ลงช่ือ....................................................................................... ผ้สู มคั ร เฉพาะเจ้าหน้าท่ี (..............................................................................................) ลงชือ่ ..................................................... ผ้รู ับสมคั ร ผ้รู ับรอง สมาชิกเลขที่ ........................................................................... วนั ที่ ....................................................................... ชื่อ นามสกลุ ............................................................................. ใบเสรจจเลม่ ที่..................... เลขที่ ............................. วนั ท่ี ................................................................... กรุณากรอกข้อมลู ให้ครบทุกช่อง ปรบั ปรงุ 13 ก.พ.60

คุณสมบัติ 1. เปจนสมาชิกสภาการพยาบาล 2. เปจนพยาบาลผ้ปู ระกอบอาชีพด้าน Hemodialysis , CAPD ทงั้ ภาครัฐและเอกชน 3. เปจนพยาบาลท่ีดแู ลผ้ปู ่ วยโรคไตทกุ สาขา 4. คา่ สมคั รสมาชกิ สมาคมพยาบาลโรคไต ตลอดชีพ 2,000.00 บาท 5. มีสมาชกิ สามญั ของสมาคมพยาบาลโรคไตรับรองอยา่ งน้อย 1 คน ตามระเบียบของสมาคมพยาบาลโรคไต การส่งใบสมัคร 1. กรอกแบบฟอร์มในใบสมคั รของสมาคมพยาบาลโรคไต ให้ครบถ้วน 2. รูปถ่ายปัจจบุ นั ขนาด 1 นวิ ้ จานวน 1 รูป 3. สาเนาบตั รสมาชกิ สภาพยาบาล 1 ใบ 4. สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน หรือ บตั รข้าราชการท่ีมีเลขที่บตั รประชาชน 13 หลกั อยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ 1 ใบ 5. ฝากเงินเข้าบญั ชี ธนาคารไทยพาณิชย์ ประเภทออมทรัพย์ ชื่อบญั ชี สมาคมพยาบาลโรคไต สาขาพระบรมมหาราชวงั เลขท่บี ัญชี 061-211252-8และ ให้สง่ สลิปใบฝากเงินฉบบั จริงและใบสมคั ร สมาชกิ ไปที่สมาคมฯ ตามที่อยดู่ ้านลา่ ง หมายเหตุ 1. ไมร่ ับโอนเงินทาง ATM และไมร่ ับโอนตา่ งธนาคาร 2. สมาคมฯดาเนินการรับสมคั รให้สาหรับทา่ นที่นาฝากเงินโดยมีใบนาฝากเงินของธนาคารไทยพาณิชย์ และสง่ ฉบบั จริงให้สมาคมพยาบาลโรคไต เทา่ นนั้ ส่งถงึ สมาคมพยาบาลโรคไต สำนักงำน เลขท่ี 125/12 อำคำรเพลสซเิ ด้นทค์ อนโดทำวน์ ถนนบรมรำชชนนี แขวงอรณุ อมั รนิ ทร์ เขตบำงกอกน้อย กรงุ เทพมหำนคร 10700 (สมคั รสมาชิกสมาคมพยาบาลโรคไต)