9-THAI predict survival published 2012

วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื 23 ความตรงตามเกณฑช์ นดิ ท�ำ นายของเคร่อื งมือวดั คุณภาพชีวิตท่ีเกย่ี วเนอ่ื ง กบั สขุ ภาพ 9-THAI โดยการท�ำ นายอัตราการรอดชพี ของผ้ปู ว่ ยลา้ งไต อารวี รรณ เชี่ยวชาญวัฒนา PhD* ดรณุ ี จันทร์เลิศฤทธ์ิ พย.บ.,ศศ.ม.** บทคัดยอ่ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพ่ือศึกษาความตรงตามเกณฑ์ชนิดทำ�นายของเครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตที่เกี่ยว เนือ่ งกับสุขภาพ 9-THAI ในการทำ�นายอตั ราการรอดชพี ของผปู้ ว่ ยลา้ งไตในระยะเวลา 3 ปตี ่อมา โดยเก็บรวบรวม ข้อมูลย้อนหลัง ข้อมูลท่ัวไปและข้อมูลคุณภาพชีวิตเป็นข้อมูลของผู้ป่วยล้างไตที่มารับการรักษาท่ีโรงพยาบาล ศรนี ครินทร์ ระหว่าง 1 มนี าคม ถึง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2548 ซึ่งเปน็ ข้อมลู จากการศึกษาก่อนหน้าน ี้ สว่ นข้อมูลการ รอดชีพได้จากทะเบียนข้อมูลผู้ป่วยโรคไตและฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร์ กำ�หนดวันสุดท้ายของสถานะผู้ป่วยในการ ศกึ ษานีเ้ ป็นวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2550 ผลการศึกษาขอ้ มลู ผู้ปว่ ยท้งั ส้นิ 73 รายเป็นผปู้ ว่ ยลา้ งไตทางช่องทอ้ งอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 59 ราย (รอ้ ยละ 81) และผปู้ ่วยฟอกเลอื ด 14 ราย (ร้อยละ 19) อายุเฉลยี่ 56.02 ป ี มผี ูป้ ว่ ยเสียชวี ติ 19 ราย (ร้อยละ 26) ระยะเวลา มธั ยฐานในการตดิ ตามของการศกึ ษาเทา่ กบั 2.07 ปี ผลการวเิ คราะหด์ ้วย Cox Proportional Hazard Model พบว่า เมือ่ ควบคุมปจั จัยอน่ื ได้แก่ อายุ เพศ สถานภาพสมรส ระดบั การศึกษา ชนดิ การรักษา และโรครว่ มเบาหวาน คะแนน คณุ ภาพชวี ติ ดา้ นกายและใจของ 9-THAI ทมี่ คี า่ ตงั้ แตศ่ นู ยข์ นึ้ ไป มผี ลใหอ้ ตั ราการรอดชพี สงู ขน้ึ อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ทาง สถิติ โดยคา่ ความเส่ียงตอ่ การเสียชวี ติ Hazard Ratio (ช่วงเชอ่ื มน่ั 95%) ของคะแนนคณุ ภาพชีวติ ด้านกายตัง้ แต่ศูนย์ ขึน้ ไปเทา่ กับ 0.05 (0.01-0.44) เมื่อเปรยี บเทียบกบั คะแนนคณุ ภาพชวี ิตดา้ นกายที่ตาํ่ กวา่ ศนู ย์ สว่ น Hazard Ratio (ชว่ งเชอ่ื ม่นั 95%) ของคะแนนคุณภาพชวี ติ ดา้ นใจตงั้ แต่ศนู ยข์ ้ึนไปเท่ากบั 0.29 (0.08-0.89) เมอ่ื เปรียบเทยี บกบั คะแนนคณุ ภาพชวี ติ ดา้ นใจทต่ี าํ่ กวา่ ศนู ย์ การศกึ ษาแสดงวา่ คะแนนคณุ ภาพชวี ติ ดา้ นกายและใจของ 9-THAI สามารถ ทำ�นายอัตราการรอดชพี ได้ จึงมคี วามตรงตามเกณฑช์ นดิ ท�ำ นาย นอกจากน้ี การแปลผลคะแนนในการน�ำ ไประยกุ ต์ ใช้นนั้ สามารถใช้เกณฑ์คะแนนศนู ย์ได้ โดยผู้ป่วยล้างไตทีม่ คี ะแนนคุณภาพชวี ิตด้านกายและใจตํา่ กว่าศนู ย ์ ควรได้ รับการคน้ หาสาเหตุของปัญหาและแก้ไขปัญหาอันอาจนำ�ไปสูก่ ารเสยี ชีวติ ต่อไป คำ�สำ�คญั : การล้างไต คุณภาพชีวิตทเ่ี ก่ยี วเนอ่ื งกบั สุขภาพ การรอดชพี ความตรงตามเกณฑช์ นดิ ท�ำ นาย ความเปน็ มาและความสำ�คัญของปญั หา ระหว่างขึ้นทะเบียนรอรับการปลูกถ่ายไต ในการดูแล รักษาผู้ป่วยเหล่านี้ แพทย์ พยาบาลให้ความใส่ใจกับ โรคไตวายเรื้อรังนำ�ไปสู่การเจ็บป่วย เสียชีวิต การดูแลผู้ป่วยโดยองค์รวม ซ่ึงนอกเหนือจากการรักษา และคุณภาพชีวิตที่ลดลง1-5 ในปัจจุบันผู้ไตวายเร้ือรัง โดยการให้ยาและทำ�การลา้ งไตแล้ว ประเดน็ ที่ส�ำ คัญอีก ระยะสุดท้ายจำ�นวนมากมีชีวิตอยู่รอดได้โดยอาศัยการ ประการหน่ึงคือการดูแลให้ผู้ป่วยเหล่าน้ีมีคุณภาพชีวิต รกั ษาทดแทนไต การรกั ษาทดแทนไตทดี่ ที ส่ี ดุ ในปจั จบุ นั ที่ดีตามอัตภาพ และสามารถดำ�รงอยู่ในสังคมได้ โดย คือการปลูกถา่ ยไต6 อยา่ งไรก็ดี ผปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รงั ระยะ ดูแลตนเองได้ ไมเ่ ป็นภาระแก่ครอบครัว นอกจากนี้ ยงั สดุ ทา้ ยจำ�นวนมากยงั คงตอ้ งไดร้ บั การลา้ งไต (dialysis) อาจสามารถทำ�งานเป็นประโยชน์ต่อชุมชนและสังคมได้ อย่างใดอย่างหน่ึงซ่ึงเป็นการรักษาประคับประคองใน * ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ ** พยาบาลวิชาชีพ หวั หน้าศูนย์บรกิ ารโรคไต โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ ปีท่ี 30 ฉบบั ที่ 2 : เมษายน - มถิ นุ ายน 2555

24 JOURNAL OF NURSES’ ASSOCIATION OF THAILAND, NORTH-EASTERN DIVISION ตามควรด้วย ท้ังนี้ ในปัจจุบันท่ีมีผู้ป่วยล้างไตจำ�นวน สถานะสขุ ภาพ (Health status) ท่ีมคี ุณสมบัติสนั้ กระชบั มาก ดังน้ัน ควรมีเคร่ืองมือวัดคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย มีข้อค�ำ ถาม 9 ขอ้ จงึ ใหช้ ่อื วา่ 9-THAI (9-item Thai ที่มีคุณสมบัติด้านความเที่ยงตรง เหมาะกับการนำ�มา Health status Assessment Instrument) ทง้ั นี้ การศึกษา ประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยเป็นประจำ� ซ่ึงเคร่ืองมือ ก่อนหน้าน้ีพบว่า 9-THAI มีความเท่ียงและความ วดั นน้ั ตอ้ งงา่ ยตอ่ การน�ำ มาใชแ้ ละสามารถแปลผลเขา้ ใจ ตรงตามโครงสร้างในประชากรคนไทยปกติและผู้ป่วย ได้ง่าย5 จงึ จะชว่ ยใหแ้ พทย์ โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งพยาบาล รกั ษาทดแทนไต13-16 การศกึ ษาครงั้ น้ีเปน็ การศกึ ษาตอ่ สามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างรอบด้าน ดังเช่นการดูแล เนื่องจากการศึกษาก่อนหน้าน้ี ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อ ผู้ป่วยในโรครุนแรงเช่นมะเร็ง7 อันจะตอบสนองต่อการ ศึกษาว่าเครื่องมือ 9-THAI มีคุณสมบัติด้านความตรง พฒั นาคุณภาพการพยาบาลอย่างตอ่ เน่ือง8 ตามเกณฑช์ นิดท�ำ นายหรือไม ่ เนอื่ งจากมีหลักฐานเชิง คุณภาพชีวิตมีลักษณะเป็นนามธรรม ดังนั้น ประจักษ์จากการศึกษาขนาดใหญ่ในต่างประเทศพบว่า จึงมีการศึกษาจำ�นวนมากท่ีมุ่งสร้างเคร่ืองมือที่ใช้ คะแนนคุณภาพชีวิต SF-36 สามารถทำ�นายอัตราการ วัดคุณภาพชีวิต9 ท้ังน้ี คุณสมบัติของเครื่องมือวัด รอดชีวิต (survival) ในผู้ป่วยล้างไตได้17-20 ดังน้ัน คุณภาพชีวิตที่สำ�คัญคือความเที่ยง (reliability) ความ เกณฑ์มาตรฐาน gold standard ในการศึกษาน้ีคืออัตรา ตรง (validity) และความสามารถในการตอบสนอง การรอดชีวิต ซึ่งหากคะแนนคุณภาพชีวิต 9-THAI (responsiveness)10-11 ในด้านความตรงของเคร่ืองมือ สามารถท�ำ นายอัตราการรอดชีวติ ได้ แสดงวา่ 9-THAI วัดนั้น แบ่งออกเป็น 3 ประเภท ได้แก่ ความตรงตาม มคี ุณสมบัตคิ วามตรงตามเกณฑช์ นิดท�ำ นายด้วย เนื้อหา (content validity) ความตรงตามโครงสร้าง (construct validity) และความตรงตามเกณฑ์ (criterion วตั ถปุ ระสงค์การวจิ ัย validity) โดยความตรงตามเกณฑ์เป็นความตรงท่ีจัด อยู่ในกลุ่มที่สูงที่สุดของความตรง 3 ประเภท12 ทั้งนี้ เพ่ือศึกษาความสามารถในการทำ�นายอัตรา การประเมินความตรงตามเกณฑ์จำ�เป็นต้องมีเกณฑ์ การรอดชวี ติ ของผปู้ ว่ ยลา้ งไตในระยะเวลา 3 ปตี อ่ มาของ มาตรฐานท่ีชัดเจนเป็น gold standard ความตรงตาม คะแนนคุณภาพชีวติ ดา้ นกายและใจของ 9-THAI เกณฑ์แบ่งเป็น 2 ลักษณะคือความตรงตามเกณฑ์คู่ ขนาน (concurrent criterion validity) ซง่ึ ผลจากการวัด วธิ ดี �ำ เนินการวจิ ยั ของเคร่ืองมือกับเกณฑ์น้ัน ประเมินในลักษณะคู่ขนาน และมีความสอดคล้องกัน และความตรงตามเกณฑ์ การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบเก็บข้อมูลย้อน ชนิดทำ�นาย (predictive criterion validity) ซึ่งผลจาก หลงั (retrospective data collection study design) ซึง่ การวัดของเคร่ืองมือนำ�ไปทำ�นายเกณฑ์ได้อย่างถูกต้อง ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยและข้อมูลการประเมินคุณภาพ ดังนั้น เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตท่ีดีจึงควรมีความตรง ชีวิตได้จากการศึกษาก่อนหน้า ที่ศึกษาความเที่ยงตรง ตามเกณฑ์ นอกเหนือจากความเที่ยง ความตรงตาม ของเคร่ืองมือวัดคุณภาพชีวิตท่ีเก่ียวเน่ืองกับสุขภาพ เนื้อหา และความตรงตามโครงสรา้ ง 9-THAI ในผู้ป่วยรักษาทดแทนไตที่มารับการรักษาท่ี ในปัจจุบันน้ีเคร่ืองมือวัดคุณภาพชีวิตท่ีเป็น โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์คณะแพทยศาสตร์มหาวทิ ยาลยั มาตรฐานและมีการใช้มากในผู้ป่วยโรคไตคือ SF- ขอนแก่น ระหว่าง 1 มีนาคม ถึง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 364 อย่างไรก็ดี ข้อคำ�ถามจำ�นวนมากใน SF-36 อาจ 254814-15 โดยใชข้ อ้ มลู เฉพาะผปู้ ว่ ยลา้ งไตคอื ผปู้ ว่ ยลา้ ง เป็นข้อจำ�กัดในการนำ�มาประยุกต์ใช้ในการดูแลรักษา ไตทางช่องท้องอยา่ งตอ่ เนือ่ ง (Continuous Ambulatory ผปู้ ว่ ยเปน็ งานประจ�ำ ดงั นนั้ คณะผวู้ จิ ยั จงึ พฒั นาเครอื่ งมอื Peritoneal Dialysis, CAPD) หรือผู้ป่วยฟอกเลือด วดั คณุ ภาพชวี ติ ทเี่ กยี่ วเนอ่ื งกบั สขุ ภาพ(Health-Related (Hemodialysis, HD) เท่าน้ัน ซึ่งเก็บขอ้ มลู คณุ ภาพชวี ิต Quality of Life, HRQOL) หรือเรียกว่าเครื่องมือวัด โดยใหพ้ นกั งานสมั ภาษณท์ ผี่ า่ นการฝกึ อบรมแลว้ ท�ำ การ สัมภาษณ์ผู้ป่วยด้วยการอ่านข้อคำ�ถามและตัวเลือกแก่ ผู้ป่วยระหว่างรอรับการตรวจรักษาจากแพทย์ท่ีแผนก VOLUME 30 NO.2 : April - June 2012

วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื 25 ผู้ป่วยนอก ทง้ั นี้ การวิจยั ก่อนหน้านีแ้ ละการศึกษานีไ้ ด้ การศกึ ษานใ้ี ชโ้ ปรแกรมStataversion10.0ใน ผา่ นการพจิ ารณาของคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ใน การวิเคราะห์ข้อมูลการรอดชีพของผู้ป่วยด้วย Kaplan- มนุษย์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ แล้ว Meier Survival และการวิเคราะห์ Cox Proportional การศึกษาการรอดชีพได้กำ�หนดระยะเวลา Hazard Model ทใ่ี ชป้ ระเมนิ ความสามารถในการท�ำ นาย ศึกษาประมาณ 3 ปีหลังจากการประเมินคุณภาพชีวิต การรอดชีพของคะแนนคุณภาพชีวิตด้านกายและใจ เนอื่ งจากเปน็ ระยะเวลาทไี่ มส่ น้ั หรอื ยาวเกนิ ไปในการนำ� (คะแนนมาตรฐานเปรยี บเทยี บกบั ประชากรไทยสขุ ภาพ คะแนนคุณภาพชีวิตท่ีประเมินเก็บไว้ มาทำ�นายการ ด1ี 5 ซง่ึ คำ�นวณจากข้อคำ�ถามดา้ นกายข้อ 1-4 และด้าน รอดชีพ กำ�หนดวันสุดท้ายของการศึกษาเป็นวันที่ 31 ใจขอ้ 5-7) โดยปรบั ด้วยปจั จยั ท�ำ นายการรอดชพี อืน่ ๆ ธนั วาคม พ.ศ. 2550 ทง้ั นี้ สบื คน้ ขอ้ มลู สถานะของผปู้ ว่ ย ได้แก่ อายุ เพศ สถานภาพสมรส ระดับการศกึ ษา และ ณวนั ที่31ธนั วาคมพ.ศ.2550จากระเบยี นขอ้ มลู ผปู้ ว่ ย ชนดิ ของการรักษา (CAPD, HD) รักษาทดแทนไตของโรงพยาบาลศรีนครินทร์และฐาน ขอ้ มลู ทะเบยี นราษฎร์ โดยทำ�การบันทึกข้อมูลดังนี้ ผลการวจิ ัย (1) กรณีท่ีผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนวันสุดท้ายของ การศกึ ษา ทำ�การบันทึกสถานะเปน็ การเสยี ชีวิต คือเกิด ในการศึกษาน้ีใช้ข้อมูลคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เหตุการณ ์ (case) และวนั ทเี่ สียชวี ิตเปน็ วนั สดุ ทา้ ย จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ซึ่งเป็นผู้ป่วยล้างไตที่มารักษา (2) กรณีที่ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่จนปัจจุบันโดยยัง ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ทั้งส้ิน 73 ราย โดยเป็นผู้ป่วย คงได้รับการรักษาชนิดเดิม (CAPD หรือ HD) และมา CAPD 59 ราย รอ้ ยละ 81 และ HD 14 ราย ร้อยละ 19 ติดตามการรักษาอย่างต่อเน่ือง ทำ�การบันทึกข้อมูล ทง้ั นี้ ผูป้ ่วย HD ในการศกึ ษาน้ีเป็น HD ทม่ี ารบั การรกั ษา สถานะเป็นไม่เกิดเหตุการณ์ (censor) และบันทึกวัน ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ซึ่งเป็นเพียงส่วนหน่ึงของ สุดท้ายเป็น 31 ธ.ค. 2550 ผปู้ ่วย HD ท้ังหมดในการศึกษาก่อนหน้านี้ ซ่ึงมผี ้ปู ว่ ย HD (3) กรณีท่ีผู้ป่วยเปล่ียนแปลงชนิดการรักษา ทข่ี ้นึ ทะเบยี นรอรบั การปลูกถา่ ยไตรวมอยู่ดว้ ย ในจ�ำ นวน กอ่ นวนั สดุ ทา้ ยของการศกึ ษา ท�ำ การบนั ทกึ ขอ้ มลู สถานะ ทงั้ หมด73รายเปน็ ผปู้ ว่ ยชายรอ้ ยละ55มากกวา่ หญงิ รอ้ ย เปน็ censor และบันทึกวันสดุ ทา้ ยท่ผี ู้ป่วยอยูใ่ นแผนการ ละ 45 เลก็ นอ้ ย ผปู้ ว่ ยมอี ายเุ ฉลย่ี 56.02 ปี (สว่ นเบยี่ งเบน รกั ษาชนิดเดมิ มาตรฐาน,SDเทา่ กบั 11.71ป)ี สว่ นใหญส่ มรสรอ้ ยละ88 (4) กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยขาดการตดิ ตามการรกั ษา และ และมรี ะดับการศึกษาปริญญาตรีข้ึนไป รอ้ ยละ 77 ผู้ป่วย ทำ�การตรวจสอบข้อมูลจากฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร์พบ เกอื บครง่ึ หนงึ่ มโี รคเบาหวานรว่ มดว้ ยรอ้ ยละ44 ทงั้ น้ีระยะ ว่าผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนวันสุดท้ายของการศึกษา ทำ�การ เวลาที่ติดตามในการศึกษาน้ีมีค่ามัธยฐานเท่ากับ 2.07 ปี บนั ทึกสถานะเปน็ case และวนั ทีเ่ สยี ชีวติ เป็นวนั สดุ ทา้ ย พสิ ัยควอไทล์ (Interquartile range, IQR) เท่ากับ 1.90 ปี (5) กรณีที่ผู้ป่วยขาดการติดตามการรักษา ผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 31 ธ.ค. 2550 และทำ�การตรวจสอบข้อมูลจากฐานข้อมูลทะเบียน จำ�นวน 19 ราย ร้อยละ 26 เม่ือเปรียบเทียบผู้ป่วย ราษฎร์พบว่าผู้ป่วยเสียชีวิตหลังจากวันสุดท้ายของการ ท่ีเสียชีวิต กับผู้ป่วยที่ไม่เสียชีวิตพบว่า ผู้ป่วยที่เสีย ศกึ ษา ท�ำ การบนั ทกึ ขอ้ มลู สถานะเปน็ censor และบนั ทกึ ชีวิตมีอายุเฉล่ีย (62.58 ปี) มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่เสีย วนั สุดทา้ ยเปน็ 31 ธ.ค. 2550 ชีวิต (53.72 ปี) อย่างมีนัยสำ�คัญ และมีระยะเวลา (6) กรณีที่ผู้ป่วยขาดการติดตามการรักษา มัธยฐานท่ีติดตามสั้นกว่าอย่างมีนัยสำ�คัญ (1.20 และทำ�การตรวจสอบข้อมูลจากฐานข้อมูลทะเบียน กับ 2.70 ปี) ส่วนคุณลักษณะอ่ืนแตกต่างกันอย่าง ราษฎร์ไม่พบว่าผู้ป่วยเสียชีวิต ทำ�การบันทึกข้อมูล ไม่มีนัยสำ�คัญทางสถิติ รายละเอียดในตารางท่ี 1 สถานะเป็น censor และบันทกึ วันสุดทา้ ยที่ผู้ป่วยมารบั เมอื่ จดั แบง่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยตามคะแนนคณุ ภาพชวี ติ การรักษาท่โี รงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ โดยกลุ่มท่ีมีคะแนนคุณภาพชีวิตต่ํามากคือน้อยกว่าศูนย์ และกลมุ่ ทมี่ คี ะแนนคณุ ภาพชวี ติ ดกี วา่ คอื ตงั้ แตศ่ นู ยข์ น้ึ ไป ปที ่ี 30 ฉบับที่ 2 : เมษายน - มถิ นุ ายน 2555

26 JOURNAL OF NURSES’ ASSOCIATION OF THAILAND, NORTH-EASTERN DIVISION พบวา่ ผปู้ ว่ ยทมี่ คี ะแนนคณุ ภาพชวี ติ ดา้ นกายตาํ่ กวา่ ศนู ย์ ปรับด้วยปัจจัยต่างๆ ได้แก่ อายุ เพศ สถานภาพสมรส (Physical Health Score, PHS < 0) มอี ัตรารอดชพี ตาํ่ ระดับการศึกษา และชนิดของการรักษา ทั้งน้ี ผู้ป่วยท่ี กว่า โดยความนา่ จะเปน็ ในการรอดชพี ในปที ี่ 1 เท่ากับ มีคะแนนคุณภาพชีวิตด้านกายและใจตั้งแต่ศูนย์ขึ้นไป 0.6250 สำ�หรับกลุ่ม PHS < 0 และเท่ากับ 0.8975 มีแนวโน้มการเสียชีวิตตํ่ากว่าผู้ป่วยท่ีมีคะแนนคุณภาพ สำ�หรับกลุ่มที่มีคะแนนคุณภาพชีวิตด้านกายต้ังแต่ศูนย์ ชวี ติ ดา้ นกายและใจตา่ํ กวา่ ศนู ยเ์ ปน็ 0.05 และ 0.27 เทา่ ข้ึนไป (PHS > 0) ส่วนความน่าจะเป็นในการรอดชีพ ตามล�ำ ดบั กลา่ วอกี นยั หนง่ึ คอื เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ผปู้ ว่ ย ปีท่ี 2 เทา่ กบั 0.6250 และ 0.7362 ตามลำ�ดับ (รปู ท่ี 1) ท่ีมีคะแนนตั้งแต่ศูนย์ขึ้นไป ผู้ป่วยที่มีคะแนนคุณภาพ ในส่วนคะแนนคุณภาพชีวิตด้านใจก็มีลักษณะเช่น ชวี ติ ดา้ นกายและใจตาํ่ กวา่ ศนู ยม์ แี นวโนม้ เสยี ชวี ติ สงู กวา่ เดียวกัน โดยผู้ป่วยที่มีคะแนนคุณภาพชีวิตด้านใจ ถึงเกือบ 20 และ 4 เทา่ ตามลำ�ดับ ดงั นัน้ การน�ำ เครื่อง ต่าํ กว่าศูนย์ (Mental Health Score, MHS < 0) มคี วาม มอื วดั คณุ ภาพชวี ิตท่เี กย่ี วเนือ่ งกับสุขภาพ 9-THAI ไป นา่ จะเปน็ ในการรอดชพี เทา่ กบั 0.6667และ 0.3333ใน ประยุกตใ์ ชใ้ นการตดิ ตามดแู ลผปู้ ว่ ยล้างไตน้ัน สามารถ ปที ่ี1และ2ตามล�ำ ดบั สว่ นกลมุ่ ทมี่ คี ะแนนคณุ ภาพชวี ติ แปลผลคะแนนคุณภาพชีวิตด้านกายและใจด้วยการใช้ ด้านใจตั้งแต่ศูนย์ขึ้นไป (MHS > 0) มีความน่าจะเป็น เกณฑค์ ะแนนเทา่ กบั ศนู ยไ์ ด้ โดยในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยรายใดมี ในการรอดชีพเท่ากับ 0.8995 และ 0.7604 ในปีที่ 1 คะแนนคณุ ภาพชวี ติ 9-THAI ตา่ํ กวา่ ศนู ย์ ควรพจิ ารณา และ 2 ตามล�ำ ดับ (รปู ที่ 2) หาสาเหตแุ ละแนวทางแกไ้ ข เพอ่ื เพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ ผปู้ ว่ ย ตารางที่ 2 แสดงค่าความเสี่ยงในการเสียชีวิต อนั จะป้องกนั การเสยี ชีวิตในอนาคตได้ Hazard Ratio (HR) จากการวเิ คราะห์ Cox Proportional การศึกษาน้ีให้ผลสอดคล้องกับการศึกษาใน Hazard Model ซึ่งวิเคราะห์คะแนนคุณภาพชีวิตด้าน ต่างประเทศเกี่ยวกับการใช้คะแนนคุณภาพชีวิตเพ่ือ กายและใจท่ีปรับด้วยปัจจัยด้านอายุ เพศ สถานภาพ ทำ�นายอัตรารอดชีพของผู้ป่วยล้างไต เช่น การศึกษา สมรส ระดบั การศึกษา และชนดิ ของการรักษา ท้งั น้ี การ ของ Knight และคณะ16 ในผู้ป่วย HD 14,815 คนใน วเิ คราะห์คะแนนคุณภาพชีวติ ดา้ นกายและใจนัน้ ทำ�การ อเมริกาเหนือ ซึ่งพบว่าคะแนนองค์ประกอบด้านใจ วิเคราะห์แยกกัน เน่ืองจากค่าคะแนนทั้งสองมีความ (Mental Component Score, MCS) ของเครื่องมือวัด สมั พนั ธก์ นั คอ่ นขา้ งสงู (r=0.67)จงึ ไมส่ ามารถวเิ คราะห์ คณุ ภาพชวี ติ SF-36 ทีต่ า่ํ กวา่ 30 ส่งผลใหอ้ ตั ราการเสีย รว่ มกันไดโ้ ดยตรง ผลจากการวเิ คราะห์พบวา่ กลุ่ม PHS ชวี ติ เพม่ิ ขน้ึ เปน็ 1.48 เทา่ และคะแนนองคป์ ระกอบดา้ น > 0 มคี วามเสย่ี งในการเสยี ชวี ติ ตาํ่ กวา่ กลมุ่ PHS < 0 อยา่ ง กาย (Physical Component Score, PCS) ของ SF-36 ท่ี มีนยั ส�ำ คญั ทางสถิติ (HR 0.05, 95% CI 0.01-0.44) ตาํ่ กว่า 20 ส่งผลใหอ้ ตั ราการเสยี ชวี ติ เพมิ่ ข้ึนเปน็ 1.97 เช่นเดียวกับคะแนนคุณภาพชีวิตด้านใจ ซึ่งกลุ่ม MHS เท่า โดยมีนัยส�ำ คญั ทางสถติ ิ เมอ่ื ปรับดว้ ยปจั จัยลักษณะ > 0 เส่ียงต่อการเสียชีวิตต่ํากว่ากลุ่ม MHS < 0 อย่างมี ทว่ั ไปโรครว่ มและผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารตา่ งๆของ นัยส�ำ คัญเช่นกัน (HR 0.29, 95% CI 0.08-0.89) ใน ผปู้ ว่ ยแลว้ และการศกึ ษาของ Mapes และคณะ17 ทศ่ี กึ ษา สว่ นปจั จยั อน่ื ทม่ี อี ทิ ธพิ ลตอ่ การเสยี ชวี ติ อยา่ งมนี ยั ส�ำ คญั ในผปู้ ว่ ยHD17,236คนในยโุ รปอเมรกิ าและญปี่ นุ่ โดย ไดแ้ ก่ อายแุ ละระดบั การศกึ ษา โดยอายทุ เี่ พม่ิ ขน้ึ จะเสยี่ ง ใช้เครอื่ งมอื วดั คณุ ภาพชีวิต KDQOL-SF ซึง่ มี SF-36 ตอ่ การเสยี ชวี ติ สงู ขนึ้ สว่ นระดบั การศกึ ษาสงู จะลดความ เป็นส่วนหน่ึงของเครื่องมือวัด พบว่าคะแนน PCS ที่ เส่ยี งต่อการเสียชีวิตลง ลดลงทุก 10 คะแนนมีผลเพ่ิมอัตราการเสียชีวิตเป็น 1.29 เทา่ และคะแนน MCS ท่ีลดลงทุก 10 คะแนนเพม่ิ การอภปิ รายผล อตั ราการเสียชีวิตเป็น 1.13 เท่า ซง่ึ มนี ัยส�ำ คญั ทางสถติ ิ เช่นกันเม่ือปรับด้วยปัจจัยต่างๆ ของผู้ป่วยในลักษณะ ผลการศกึ ษานแี้ สดงใหเ้ หน็ วา่ คะแนนคณุ ภาพ เชน่ เดยี วกบั การศกึ ษาของ Knight อยา่ งไรกด็ ี การศกึ ษา ชีวิตด้านกายและใจสามารถท�ำ นายอัตราการรอดชีพใน ของ Hayashino และคณะ18 ในผูป้ ่วยญีป่ ่นุ HD ทีม่ โี รค ระยะเวลา 3 ปีต่อมาได้อย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ เมื่อ VOLUME 30 NO.2 : April - June 2012

วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวันออกเฉียงเหนอื 27 เบาหวานร่วมด้วย 527 รายพบว่าคะแนน PCS ของ ยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อันจะเป็นการป้องกัน SF-36 ที่สูงกว่าค่ามัธยฐานของกลุ่มมีผลลดอัตราการ การเสียชีวิตในผู้ป่วยเหล่านี้ ซึ่งส่งผลให้การดูแลรักษา เสียชีวิตลงอย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ (0.27, 95% CI พยาบาลผ้ปู ่วยเปน็ ไปอยา่ งมคี ุณภาพตอ่ เน่อื งต่อไป 0.08-0.96) แตค่ ะแนน MCS ของ SF-36 ท่ีสงู กว่า ค่ามัธยฐานของกลุ่มไม่มีผลลดอัตราการเสียชีวิตอย่าง กติ ติกรรมประกาศ มีนัยส�ำ คัญทางสถติ ิ (1.21, 95% CI 0.44-3.35) ซึ่ง การวิเคราะห์ปรับด้วยอายุ เพศ โรคร่วมอ่ืนๆ ระดับ ผู้วิจัยขอขอบพระคุณ ดร.นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญ hศeกึ mษoาgในloญbiป่ีnนุ่ แนลนั้ะรมะขี ดนับาดheตmวั อoยglา่ oงbนinอ้ ยAก1วCา่แกลา้วร ศ ทกึ ั้งษนา้ีขกอารง เสถยี รผอู้ �ำ นวยการส�ำ นกั นโยบายสขุ ภาพระหวา่ งประเทศ Knight และ Mapes มาก ดงั นนั้ จงึ อาจสง่ ผลให้คะแนน และคณุ จรี าวรรณบญุ เพม่ิ ผอู้ �ำ นวยการส�ำ นกั งานสถติ แิ หง่ คุณภาพชีวิตด้านใจไม่มีนัยสำ�คัญทางสถิติ นอกจากนี้ ชาติ ที่ให้ความอนเุ คราะห์โดยอนุญาตใหใ้ ช้ 9-THAI ซ่ึง การศึกษาเหล่าน้ีมีการกำ�หนดเกณฑ์จุดตัดคะแนนที่ เปน็ สว่ นหนง่ึ ของแบบสมั ภาษณใ์ นการส�ำ รวจอนามยั และ แตกตา่ งกนั จงึ ไดผ้ ลลพั ธต์ วั เลขทแ่ี ตกตา่ งกนั ขอ้ สงั เกต สวสั ดกิ าร พ.ศ. 2546 ในการศกึ ษาครั้งนี้ ประการสำ�คัญคือการศึกษาของ Hayashino เป็นกลุ่ม ผปู้ ่วย HD ท่มี ีโรคเบาหวานร่วมด้วยท้ังหมด Reference การศึกษาครั้งน้ีมีขนาดตัวอย่างท่ีน้อยกว่าการ ศึกษาในตา่ งประเทศทก่ี ล่าวมาแล้วมาก ผู้วิจยั จงึ ก�ำ หนด 1. Valderrabano F, Jofre R, Lopez-Gomez JM. จดุ ตดั ของคะแนนคณุ ภาพชวี ติ ทจี่ ดั กลมุ่ ไวค้ อ่ นขา้ งตาํ่ มาก Quality of life in end-stage renal disease patients. เนอ่ื งจากตอ้ งการแสดงใหเ้ หน็ อยา่ งชดั เจนถงึ อทิ ธพิ ลของ Am J Kidney Dis 2001;38(3):443-64. คณุ ภาพชวี ติ ทม่ี ตี อ่ อตั ราการรอดชวี ติ นอกจากนี้ ยงั มงุ่ ถงึ การน�ำ ไปประยกุ ตใ์ ชป้ ระโยชนข์ องคะแนนคณุ ภาพชวี ติ ใน 2. Rebollo P, Ortega F. New trend on health related ทางปฏิบตั ิจรงิ ด้วย อยา่ งไรกด็ ี การศึกษาในอนาคตควรมี quality of life assessment in end-stage renal disease ขนาดตัวอย่างมากขึ้น ร่วมกับการเก็บข้อมูลผลตรวจทาง patients. Int Urol Nephrol 2002;33:195-202. ห้องปฏิบัติการท่ีสำ�คัญ เพ่ือให้สามารถวิเคราะห์ผลโดย ก�ำ หนดจดุ ตดั คะแนนเปน็ ชว่ งตา่ งๆ เพมิ่ ขน้ึ ตลอดจนการ 3. Kalantar-Zadeh K, Unruh M. Health related วิเคราะห์โดยควบคุมปัจจัยด้านผลตรวจทางห้องปฏิบัติ quality of life in patients with chronic kidney การ ซ่ึงจะได้ค่าความเส่ียงที่ชัดเจนจากผลการวิเคราะห์ท่ี disease. Int Urol Nephrol 2005;37:367-78. ปรบั ดว้ ยปจั จยั อน่ื ๆ นอกเหนอื จากปจั จยั ดา้ นคณุ ลกั ษณะ ของผู้ป่วยดงั เช่นการศกึ ษาในครัง้ นี้ 4. Unruh ML, Weisbord SD, Kimmel PL. Health- related quality of life in nephrology research and ขอ้ เสนอแนะ clinical practice. Semin Dial 2005;18(2):82-90. เครื่องมือวัดคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวเนื่องกับ 5. Finkelstein FO, Wuerth D, Finkelstein SH. สุขภาพ 9-THAI เป็นเคร่ืองมือท่ีมีความเที่ยงตรงใน Health related quality of life and the CKD pa- ผู้ป่วยล้างไต เหมาะกับการนำ�มาประยุกต์ใช้ในงาน tient: challenges for the nephrology community. ประจ�ำ เนอ่ื งจากมคี วามสน้ั กระชบั และสามารถแปลผล Kidney Int 2009;76:946–52. ได้อย่างชัดเจน โดยผู้ป่วยท่ีได้คะแนนสุขภาพกายและ ใจต่ํากวา่ ศูนย ์ ควรไดร้ บั การคน้ หาปญั หาหรอื สาเหตุที่ 6. Muehrer RJ, Becker BN. Life after transplantation: ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี ณุ ภาพชวี ติ ไมด่ ี เพอ่ื ชว่ ยแกไ้ ขปญั หาและ New transitions in quality of life and psychologi- cal distress. Semin Dial 2005;18(2):124-31. 7. Boonyawattanangkul K. Nursing role for pain management in children with cancer. Journal of Nurses’ Association of Thailand, North-Eastern Division 2007;25(3):6-13. 8. Jumpamoon A. Nursing manager and continu- ous quality developing. Journal of Nurses’ As- ปีท่ี 30 ฉบบั ท่ี 2 : เมษายน - มิถนุ ายน 2555

28 JOURNAL OF NURSES’ ASSOCIATION OF THAILAND, NORTH-EASTERN DIVISION sociation of Thailand, North-Eastern Division 15. Cheawchanwattana A. The psychometric prop- 2006;24(2):24-32. erty of a new generic health status measure: the 9. Wood-Dauphinee S. Assessing quality of life 9-item Thai Health status Assessment Instrument in clinical research: from where have we come (9-THAI). [PhD Dissertation]. Khon Kaen and where are we going? J Clin Epidemiol (Thailand): Khon Kaen Univ,; 2007. 1999;52(4):355–63. 10. Cook DA, Beckman TJ. Current concepts in 16. Cheawchanwattana A, Chunlertrith D, Limwat- validity and reliability for psychometric in- tananon C, Sirivongs D, Pongskul C. Measuring struments: theory and application. Am J Med quality-of-life in renal replacement therapy 2006;119:166.e7-16. patients using 9-THAI. Journal of Nurses’ As- 11. Fayers PM, Machin D. Quality of life: Assess- sociation of Thailand, North-Eastern Division ment, analysis, and interpretation. West Sussex, 2010;28(1):64-72. UK: John Wiley & Sons Ltd; 2000. 12. Streiner DL, Norman GR. Health measurement 17. Lowrie EG, Curtin RB, LePain N, Schatell D. scales: A practical guide to their development and Medical Outcomes Study Short Form-36: A use. 3rd ed. New York, NY: Oxford University consistent and powerful predictor of morbidity Press Inc.; 2003. and mortality in dialysis patients. Am J Kidney 13. Cheawchanwattana A, Limwattananon C, Dis 2003;41(6):1286-92. Limwattananon S, Lerkiatbundit S, Tangcha- roensathien V. A confirmatory factor analysis 18. KnightEL,OfsthunN,TengM,LazarusM,Cur- of a new health status measure of Thai general han GC. The association between mental health, population. Abstracts of the 12th Annual Con- physical function, and hemodialysis mortality. ference of the International Society for Quality Kidney Int 2003;63:1843-51. of Life Research, October 19-22, 2005, San Francisco, California, USA. Qual Life Res. 2005 19. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, Mc- Nov;14(9):2129. Cullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. 14. Cheawchanwattana A, Limwattananon C, Health-related quality of life as a predictor of Gross C, Limwattananon S, Tangcharoensath- mortality and hospitalization: The Dialysis Out- ien V, Pongskul C, et al. The validity of a new comes and Practice Patterns Study (DOPPS). practical quality of life measure in patients on Kidney Int 2003;64:339-49. renal replacement therapy. J Med Assoc Thai 2006;89(Suppl. 2):S207-17. 20. Hayashino Y, Fukuhara S, Akiba T, Akizawa T, Asano Y, Saito S, et al. Low health-related qual- ity of life is associated with all-cause mortality in patients with diabetes on haemodialysis: the Japan Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study. Diabet Med 2009;26:921–27. VOLUME 30 NO.2 : April - June 2012

วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวันออกเฉยี งเหนือ 29 ตารางท่ี 1 ผู้ป่วยฟอกเลือดและลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งอย่างตอ่ เนือ่ งในการศกึ ษา (N = 73) เสียชวี ิต(1) ไมเ่ สียชวี ิต(1) p-value(2) จ�ำ นวน (ร้อยละ) จำ�นวน (รอ้ ยละ) เพศ หญงิ 9 (27.27) 24 (72.73) 0.826 ชาย 10 (25.00) 30 (75.00) อายุ (ปี) [Mean (SD)](3) 62.58 (7.94) 53.72 (12.01) 0.004(4) ชนดิ ของการรักษา CAPD 16 (27.12) 43 (72.88) 0.663 HD 3 (21.43) 11 (78.57) สถานภาพสมรส สมรส 17 (26.56) 47 (73.44) 0.781 โสด/ คู/่ หม้าย/ หย่า/ แยก 2 (22.22) 7 (77.78) ระดับการศึกษา ตํา่ กวา่ ปริญญาตรี 5 (29.41) 12 (70.59) 0.717 ปริญญาตรหี รือสูงกวา่ 14 (25.00) 42 (75.00) มีโรครว่ มเบาหวาน 10 (31.25) 22 (68.75) 0.369 2.70 (1.52) 0.001(6) ระยะเวลาทตี่ ดิ ตาม(ป)ี [Median(IQR)](5) 1.20 (1.10) หมายเหต ุ (1) จำ�นวนทแี่ สดงเปน็ จำ�นวนคนและในวงเล็บร้อยละ ยกเวน้ ระบเุ ปน็ อยา่ งอืน่ (2) ทดสอบด้วยสถิติ Chi-square test ยกเว้นระบเุ ป็นสถติ อิ ่ืน (3) จ�ำ นวนทแ่ี สดงเปน็ คา่ เฉลีย่ (Mean) และในวงเลบ็ เปน็ คา่ ส่วนเบ่ยี งเบนมาตรฐาน (Standard deviation, SD) (4) ทดสอบดว้ ยสถิติ Independent t test (5) จำ�นวนทีแ่ สดงเป็นค่ามธั ยฐาน (Median) และในวงเล็บเปน็ ค่าพิสยั ควอไทล์ (Interquartile range) (6) ทดสอบดว้ ยสถติ ิ Wilcoxon rank sum test รูปที่ 1 อตั ราการรอดชพี ของผู้ป่วยลา้ งไตจำ�แนกตาม รปู ท่ี 2 อตั ราการรอดชีพของผู้ป่วยล้างไตจ�ำ แนกตาม คะแนนสุขภาพด้านกาย คะแนนสขุ ภาพดา้ นใจ ปีที่ 30 ฉบบั ท่ี 2 : เมษายน - มถิ ุนายน 2555

30 JOURNAL OF NURSES’ ASSOCIATION OF THAILAND, NORTH-EASTERN DIVISION ตารางที่ 2 ค่า Hazard Ratio (HR) จากการวเิ คราะห์ Cox Proportional Hazard Model Physical Health Score (PHS) Mental Health Score (MHS) Hazard Ratio, HR p-value Hazard Ratio, HR p-value (95% CI) (95% CI) อายุ (ปี) 1.15 (1.07, 1.23) < 0.001 1.11 (1.04, 1.18) 0.001 เพศชาย 0.70 (0.23, 2.14) 0.528 0.53 (0.19, 1.47) 0.221 สมรส 3.80 (0.65, 22.15) 0.138 3.65 (0.67, 19.75) 0.133 ปริญญาตรีข้นึ ไป 0.14 (0.03, 0.66) 0.012 0.10 (0.02, 0.46) 0.003 Hemodialysis 0.82 (0.19 3.50) 0.790 0.71 (0.18, 2.85) 0.629 มีโรครว่ มเบาหวาน 0.94 (0.29, 3.06) 0.913 1.46 (0.50, 4.27) 0.493 PHS > 0 0.05 (0.01, 0.44) 0.007 - - MHS > 0 - - 0.27 (0.08, 0.89) 0.032 หมายเหตุ กลุ่มเปรียบเทียบ ได้แก่ เพศหญิง สถานภาพโสด/หม้าย/หย่า/แยก ระดับการศึกษาตํ่ากว่าปริญญาตรี CAPD และคะแนนคุณภาพชวี ิตตาํ่ (PHS < 0 หรือ MHS < 0) VOLUME 30 NO.2 : April - June 2012

วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวนั ออกเฉียงเหนอื 31 Predictive Criterion Validity of a Health-Related Quality of Life 9-THAI by Predicting Survival Rates in Dialysis Patients Areewan Cheawchanwattana PhD* Darunee Chanlertrith B.N.S., M.A.** Abstract This study aimed to assess the predictive criterion validity of a health related quality of life measure, 9-THAI. The survival of dialysis patients within approximately 3 years after quality of life assessment was studied. A retrospective data collection study design was used. Data of patient characteristic and quality of life were based on the previous study that studied dialysis patients who visited Srinagarind Hospital during 1 March – 31 May 2005. The survival data were based on renal patient log book data and database of Civil Registration. The last date of patient status in this study was 31 December 2007. Data of total 73 dialysis patients, 59 continuous ambulatory peritoneal dialysis patients (81%) and 14 hemodialysis patients (19%), were studied. The average age of patients was 56.02 years. Nineteen patients (26%) died within the study period, and the median follow up time in this study was 2.07 years. Based on the Cox Proportional Hazard Model, the 9-THAI physical and mental health status scores of zero or above were significantly associated with greater survival rates of these patients, when controlling for other factors including age, gender, marital status, education levels, modality types and diabetes comorbidity. The hazard ratio (95% CI) of 9-THAI physical health status scores of zero or above was 0.05 (0.01-0.44), when compared with the scores of under zero. The hazard ratio (95% CI) of 9-THAI mental health status scores of zero or above was 0.29 (0.08-0.89), when compared with the scores of under zero. The overall results indicated that 9-THAI physical and mental health status scores could predict survival of these patients, and the results confirmed predictive criterion validity of 9-THAI. In additions, further applications of 9-THAI could apply the cut-point criterion of zero score for both 9-THAI physical and mental health status scores. Patients who reported their health status scores of under zero level should be close monitored, since identifying and solving their problems would help protect their lives in the recent future. Keywords: dialysis, health related quality of life, survival, predictive criterion validity * Assistant Professor, Faculty of Pharmceutical Sciences, Khon Kaen University ** Registered Nurse, Chief of Center for Kidney Service, Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University ปีที่ 30 ฉบบั ท่ี 2 : เมษายน - มิถุนายน 2555