Peritontis management

การปอ้ งกัน, การตรวจวินจิ ฉยั และการรกั ษาเยือ่ บชุ อ่ งท้องอักเสบ (PREVENTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERITONITIS) วตั ถปุ ระสงค์ 1. เพื่อลดอตั ราผ้ปู วุ ยท่ตี อ้ งออกจากระบบลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง(Drop Out Rate) เนอื่ งจากอาการเยอ่ื บุ ช่องทอ้ งอักเสบให้ตา่ กว่า 30% 2. เพอ่ื ลดอบุ ัตกิ ารณก์ ารเกดิ เยอื่ บุชอ่ งท้องอกั เสบใหอ้ ยูใ่ นเกณฑ์ 1episode: 48 pt.months รายละเอยี ด อาการเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบนนั้ ยังคงเป็นปัญหาสา่ คัญทท่ี า่ ใหผ้ ู้ปวุ ยเปล่ยี นวธิ กี ารรักษาไปเปน็ แบบการ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม (HD) เป็นจา่ นวนมากและยังมีส่วนเกย่ี วขอ้ งกบั อัตราการตาย ซึง่ สาเหตขุ องการ ติดเชอ้ื น้ันส่วนมากจะเกดิ การปนเปอ้ื นในระหวา่ งเปลยี่ นถา่ ยนา้่ ยาหรอื จากการตดิ เชอ้ื ท่ีแผล exit site1 ได้มกี าร ด่าเนนิ การเพื่อลดอตั ราการเกดิ เยื่อบชุ ่องทอ้ งอกั เสบมาโดยตลอดในชว่ งเวลาทผี่ า่ นมา อยา่ งไรกต็ ามเยื่อบชุ ่อง ทอ้ งอกั เสบถอื เป็นสาเหตุหลกั ทส่ี ่งผลใหเ้ กดิ ความล้มเหลวดา้ นเทคนคิ ของการลา้ งไตทางชอ่ งท้องในหลาย ประเทศ ในประเทศสหรัฐอเมริกา งานวิจยั ของ Mujais and Story2 ไดแ้ สดงใหเ้ หน็ วา่ เกือบ 30% ของผู้ปวุ ยที่ เปลยี่ นไปรบั การรกั ษาดว้ ยวธิ ีการฟอกเลือดด้วยเคร่อื งไตเทียมน้นั มาจากสาเหตุของการตดิ เชื้อ (เย่อื บุชอ่ งท้อง อักเสบหรือการติดเชื้อทแ่ี ผล exit site) นอกจากน้ีจากผลการสา่ รวจ3 ในประเทศญป่ี ุนเกย่ี วกบั สาเหตทุ ่ีท่าให้ ผู้ปุวยออกจากระบบการลา้ งไตทางชอ่ งท้องพบวา่ 1 ใน 3 ของผปู้ ุวยมสี าเหตมุ าจากเย่ือบชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ ตามข้อมลู การลงทะเบยี นโรคไตแห่งชาตขิ องประเทศมาเลเซยี 4 พบวา่ 40% จาก peritonitis เปน็ สาเหตุ ทส่ี ง่ ผลให้ผปู้ วุ ยเปลย่ี นวธิ ีรกั ษาไปเป็นแบบการฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) แนวทางปฏิบตั ิเพอ่ื ปอู งกนั การตดิ เชอื้ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ท่อสายลา้ งไต (catheter) ถกู ตพี มิ พโ์ ดยสมาคมการ ล้างไตทางช่องทอ้ งนานาชาติ (ISPD) ในปคี .ศ. 1993 และได้มีการแก้ไขปรับปรุงหลายครั้ง ครงั้ ลา่ สดุ ท่าขึน้ ใน ปีค.ศ. 20055 โดยมุ่งเนน้ ไปท่กี ารปอู งกนั การเกดิ เย่ือบชุ อ่ งท้องอกั เสบจากการตดิ เชอ้ื ISPD ได้แนะนา่ วา่ ทกุ โปรแกรมการรักษาควรตดิ ตามเฝาู ระวังอตั ราการตดิ เช้อื อย่างนอ้ ยปลี ะคร้ังโดยรวมเขา้ ไปสว่ นหนง่ึ ของโปรแกรม การพัฒนาคุณภาพอย่างตอ่ เน่ือง(CQI) ถึงแม้ทาง ISPD จะแนะนา่ วา่ อบุ ตั กิ ารการเกดิ เยอื่ บุชอ่ งท้องอกั เสบไม่ ควรมากกวา่ 1 episode : 18 pt.months แตศ่ ูนยล์ า้ งไตทางชอ่ งท้องทว่ั โลกจา่ นวนมากมอี ตั ราการติดเชอ้ื อยู่ ในระดับทด่ี ี (ระหวา่ ง 1episode: 41-74 pt.months) ประเทศ อัตราการเกดิ เย่อื บุชอ่ งท้องอกั เสบจากการตดิ เช้ือ หมายเหตุ ญปี่ ุน (episode/patient months) Imada A6 ไต้หวัน ข้อมูลจาก BNHI, Taiwan9 มาเลเซีย 1:74 NRR Malaysia 20074 ฮ่องกง HK Registry Report 20057 สหรฐั อเมริกา 1:62.1 Mujais8 1:40.9 1:27.7 1:32.7 1

เพอ่ื ลด Drop Out Rate เน่อื งมาจากเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบควรเนน้ 3 สว่ นดังตอ่ ไปน:้ี  การปูองกนั การเกดิ เยอ่ื บชุ อ่ งท้องอักเสบ  การตรวจวินจิ ฉยั อาการของเยื่อบชุ อ่ งท้องอกั เสบ  การรกั ษาเยอื่ บชุ ่องทอ้ งอกั เสบ สิ่งส่าคญั ทีค่ วรมุ่งเน้นในการปฏิบตั ิมดี ังนี้ ล่าดบั การปูองกนั การเกดิ เยอื่ บุชอ่ งท้องอกั เสบ  1. การผ่าตดั วางสายทเี่ หมาะสม รวมถึงการให้ยาปฏชิ วี นะและการดูแลหลังการผ่าตัดนัน้ สามารถลดความเสยี่ งตอ่ การติดเช้ือได1้ 0 2. การรักษาการตดิ เช้ือที่แผล exit site และการเปลย่ี นสายล้างไต (catheter) ในกรณที ่ี จา่ เปน็ 10 3. มกี ารคดั เลอื กผชู้ ว่ ยเหลอื ผปู้ วุ ยหรือผดู้ แู ลผปู้ วุ ยในการเปลย่ี นถา่ ยน้า่ ยาอย่างเหมาะสม รวมทงั้ ไดร้ ับการฝึกอบรมทเ่ี หมาะสมดว้ ย11 4. การปูองกนั การเกดิ เยอื่ บชุ อ่ งท้องอักเสบจากการปนเปอื้ นเช้ือโรคภายนอก10  การฝกึ อบรมการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งเบอ้ื งต้นที่เหมาะสมนัน้ รวมถงึ การสอนเร่อื ง เทคนิคปลอดเช้ือและเขา้ ใจหลกั การของการปนเปือ้ นเชอ้ื โรคและการตดิ เชือ้  มีแนวทางปฏบิ ัตเิ พือ่ ปูองกนั การปนเปอื้ นเช้ือโรค  เนน้ ขั้นตอนการลา้ งสายกอ่ นการเติมนา่้ ยาใหม่เขา้ ชอ่ งท้อง(flush before fill)  หลกี เลยี่ งการใชข้ องมคี มกบั ถงุ น่า้ ยา  การให้ยาปอู งกันเชอ้ื รา5,15 5. การประเมนิ เรื่องทีผ่ ูป้ วุ ยจ่าเป็นต้องได้รบั การฝกึ อบรมซ่า้ (ความรู้ในการปฏบิ ัตติ นและ ข้ันตอนการเปล่ยี นถ่ายนา่้ ยา):ในเวลา 6 เดอื นและประจ่าปี 6. การฝกึ อบรมซา่้ ควรเรม่ิ ท่าในกรณที ่ผี ปู้ ุวยไม่สามารถตอบคา่ ถามตา่ งๆทเ่ี กย่ี วขอ้ งกับการตดิ เชอื้ ไดเ้ ทา่ กับหรอื มากกวา่ 80%13 7. จัดให้มนี โยบายการควบคุมการตดิ เช้อื เพ่ือลดการตดิ เชอ้ื ซ่า้  ตรวจสอบเรอื่ งลา้ งมอื และเชด็ มอื อยา่ งถูกตอ้ งตามขั้นตอน  ตรวจสอบเรื่องการปฏบิ ัตติ ามเทคนคิ ปลอดเชือ้ ตามขน้ั ตอนการเปล่ียนถา่ ยน้่ายา10  พน้ื ทีส่ ่าหรบั เปลี่ยนน้า่ ยาตอ้ งสะอาดอยเู่ สมอ 8. การปอู งกนั เยื่อบุชอ่ งท้องอกั เสบจากสาเหตอุ ่นื ๆ  ขัน้ ตอนการปูองกันเชอ้ื โรค (ดา้ นทนั ตกรรม, การสอ่ งกลอ้ งลา่ ไส้ใหญ่)5  หลกี เลี่ยงอาการทอ้ งผกู 5 9. การตดิ ตามเยี่ยมบ้านเป็นโอกาสท่จี ะไดป้ ระเมนิ สภาพแวดลอ้ มบริเวณทเ่ี ปลี่ยนน่า้ ยา รวมถึง สภาวะรา่ งกายผปู้ วุ ยและความพร้อมของผดู้ แู ล 10-11 2

ล่าดับ การวินิจฉัยอาการเยอื่ บชุ อ่ งท้องอกั เสบ  (แนวทางปฏิบตั ิและค่าแนะนา่ จาก ISPD ปีค.ศ. 2005) 1. ผ้ปู วุ ยลา้ งไตทางช่องทอ้ งทพ่ี บนา้่ ยาขุน่ ควรสันนิษฐานวา่ เกิดอาการเยอื่ บุชอ่ งทอ้ งอกั เสบ 2. พยาบาลส่งตวั อยา่ งน้า่ ยาไปยังห้องทดลองเพอ่ื ตรวจ cell count, Gram stain, Culture รวมถงึ ดเู ร่ืองยาปฏชิ วี นะที่ใชไ้ ด้ผลเพอื่ ยนื ยันข้อวนิ จิ ฉัย (ดูรายละเอยี ดในเอกสารแนบ A) 3. ควรให้น้า่ ยาคา้ งทอ้ งอยา่ งนอ้ ยประมาณ 1-2 ช่วั โมงกอ่ นเก็บตัวอย่างนา้่ ยาไปตรวจในกรณที ่ี ท้องแห้ง (ดูรายละเอยี ดในเอกสารแนบ B) 4. การเก็บน่้ายาเพอื่ สง่ culture ควรเก็บนา่้ ยากอ่ นการเรม่ิ ให้ยาปฏิชวี นะ 5. ขนั้ ตอนการเกบ็ ตวั อยา่ งส่งตรวจ  เทคนิคการเพาะเช้อื มาตรฐานคือการใช้ขวดส่าหรบั เพาะเชอื้ เลอื ด (Hemo culture)  ผล culture negative ไมค่ วรเกนิ 20%  การน่านา้่ ยาทส่ี ง่ ตรวจเพื่อเพาะเชือ้ ไปปัน่ ปริมาตร 50 ml พบวา่ ชว่ ยลด culture negative ได้ (ดรู ายละเอยี ดในเอกสารแนบ C) ล่าดบั แนวทางการรกั ษาเย่อื บชุ อ่ งท้องอกั เสบ  (แนวทางปฏิบตั ิและค่าแนะน่าจาก ISPD ปีค.ศ. 2005) 1. หลกั การให้ยาปฏชิ วี นะตอ้ งครอบคลมุ ทัง้ แบคทเี รีย Gram positive และ Gram negative 2. เริม่ ให้ยาปฏชิ วี นะกอ่ นทราบผลการเพาะเชอ้ื วา่ เกดิ จากเชือ้ ใด 3. การเลอื กยาปฏชิ วี นะขึน้ อยกู่ บั อาการของผู้ปวุ ยและประวตั ิการรักษารวมถึงการตอบสนองตอ่ ยาของเชื้อทตี่ รวจพบ (ดูรายละเอียดจากแนวทางปฏิบตั จิ าก ISPD ปีค.ศ. 2005 สา่ หรบั การ เลอื กชนดิ ของยาและปริมาณ) 4. เม่ือทราบผลการเพาะเชอื้ และการตอบสนองตอ่ ยาแล้วควรปรบั ชนดิ และขนาดยาปฏิชวี นะให้ เหมาะสม 5. ระยะเวลาของการรกั ษาข้นึ อยกู่ ับการตอบสนองทางคลินคิ ISPD ได้แนะน่าการให้ยา ปฏิชวี นะเพอื่ รักษาเยอ่ื บุชอ่ งท้องอกั เสบอยา่ งน้อย 2 สปั ดาห์ สว่ นการตดิ เชอ้ื ทรี่ ุนแรงได้ แนะน่าเพม่ิ ระยะเวลาการรกั ษาเปน็ 3 สปั ดาห์ 6 การให้ยาปฏชิ วี นะเพื่อรกั ษาเย่ือบชุ ่องทอ้ งอกั เสบควรใหท้ างชอ่ งทอ้ ง (Intra peritoneal) 7. ควรพิจารณาถอดสายลา้ งไตออกในกรณีที่  การเกิดซา้่ ของอาการเย่ือบชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ (Relapsing peritonitis)  อาการเยอ่ื บชุ อ่ งท้องอักเสบทไี่ มต่ อบสนองต่อการบา่ บดั (Refractory peritonitis)  อาการเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบจากเชอ้ื รา (Fungal peritonitis)  การตดิ เช้ือที่แผล exit site และทอ่ี โุ มงคส์ าย (tunnel infection) ทไี่ มต่ อบสนอง ต่อการรกั ษา (Refractory exit site and tunnel infection) 3

การพฒั นาปรับปรุงคณุ ภาพอย่างต่อเนอื่ ง (CQI) การตดิ ตามเฝาู ระวังการเกดิ เยือ่ บชุ ่องทอ้ งอกั เสบและวิเคราะหป์ ัจจัยตา่ งๆทเ่ี กีย่ วข้องน้ันถอื เป็นส่งิ ทมี่ ี ความสา่ คญั สา่ หรับโปรแกรมการลา้ งไตทางช่องทอ้ ง14 เมื่อเกดิ การตดิ เช้อื ทเ่ี ยอื่ บชุ อ่ งทอ้ งข้นึ แตล่ ะคร้งั ตอ้ งมี การวเิ คราะหห์ าสาเหตหุ ลกั ของการตดิ เชอื้ สิ่งเหล่านี้จะชว่ ยปอู งกันการตดิ เชอื้ ซา่้ ได้ การคา่ นวนหาอตั ราการเกดิ เยอ่ื บชุ อ่ งท้องอักเสบ16 การคา่ นวณการเกดิ เย่อื บชุ ่องทอ้ งอกั เสบที่แม่นยา่ ทส่ี ดุ นัน้ คิดจากคา่ สะสมทเ่ี กดิ ขึน้ เปน็ ระยะเวลา 12 เดอื น โดยจะทา่ การรายงานในรูปแบบของจา่ นวนครงั้ ท่เี กดิ การติดเชอื้ ตอ่ จา่ นวนเดือนทีผ่ ปู้ ุวยเริ่มทา่ การลา้ งไตทาง ชอ่ งทอ้ ง ตัวอย่างการคา่ นวน การคา่ นวณอัตราการเกดิ เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบและการตดิ เชอ้ื ที่แผล exit site (จา่ นวนวันของการเริม่ ลา้ งไต ทางชอ่ งท้องในชว่ ง 1 ปขี องผ้ปู วุ ย) อตั ราการเกดิ เยอื่ บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ:  จา่ นวนวนั ของระยะเวลาในการเร่มิ ลา้ งไตทางช่องทอ้ ง: รวมจา่ นวนวันท่ีผ้ปู วุ ยแตล่ ะรายได้รับการรกั ษาจรงิ เรมิ่ ตงั้ แตต่ ้นปี ตัวอย่าง: ในวนั ท่ี 1 มกราคม ค.ศ. 2009 นนั้ มีคนไข้อยจู่ า่ นวน 10 ราย ในกรณที ี่ไมม่ ีผูป้ วุ ยเพ่ิมหรอื ไมม่ ี การเลิกรับการรักษานนั้ เดอื นมกราคมจะคิดเป็น 10 x 31 วัน = 310 วันของการรักษาดว้ ยวิธกี ารลา้ งไต ทางชอ่ งทอ้ ง ถา้ มผี ูป้ วุ ย 1 รายเขา้ รบั การรกั ษาใหม่ในวันที่ 2 กุมภาพนั ธ์ ค.ศ. 2009 นั้น ณ สน้ิ เดอื นกุมภาพนั ธจ์ ะคดิ เป็น - จา่ นวนวันเดมิ 310 วัน รวมกบั - 10 (จา่ นวนผู้ปวุ ยทีม่ อี ย)ู่ x 28 วัน (จา่ นวนวันในเดือนกมุ ภาพนั ธ์) = 280 วนั และ - + 1 ผู้ปวุ ยซึ่งมจี า่ นวนวนั เขา้ รบั การรกั ษา 27 วนั (ผู้ปวุ ยใหม)่ ซึ่งส่งผลใหจ้ า่ นวนรวมคดิ เปน็ 617 วัน นา่ จ่านวน 617 วนั และเปล่ียนใหเ้ ป็นจา่ นวนเดอื นของการเร่ิมลา้ งไตทางช่องทอ้ งโดยหารดว้ ย 30.42* = 617/30.42 = 20.28 *30.42 คือคา่ เฉล่ยี ของจา่ นวนวนั ต่อเดอื นซึ่งเป็นคา่ มาตรฐานซ่งึ ใช้ในการคา่ นวนหาอัตราการตดิ เชอ้ื  น่าจา่ นวนเดอื นของการเรมิ่ ล้างไตทางช่องทอ้ งหารดว้ ยจ่านวนคร้ังของการเกดิ อาการเย่ือบชุ อ่ ง ท้องอกั เสบของกลุ่มผู้ปวุ ยจา่ นวน 11 ราย ยกตวั อย่างเชน่ จา่ นวนเดอื นของการเร่ิมลา้ งไตที่ 20.28 เดอื น/การเกดิ อาการเยือ่ บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ 2 ครั้ง = การเกิดเยอ่ื บชุ ่องท้องอกั เสบ 1 คร้งั ต่อ 10.14 เดอื นของการเร่ิมลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง  ไมจ่ า่ เป็นท่ีจะตอ้ งค่านวณอัตราการเกดิ เยื่อบชุ ่องทอ้ งอักเสบมากกวา่ หนง่ึ คร้งั ตอ่ ปีสา่ หรบั ศนู ย์ลา้ ง ไตแตล่ ะที่ 4

แนวทางการประเมนิ ผล 1. ตรวจสอบอตั ราการเกดิ เยือ่ บุชอ่ งทอ้ งอกั เสบปลี ะครั้ง 2. สร้างกราฟเพ่ือแสดงแนวโนม้ ของเชอ้ื โรคทเี่ ป็นสาเหตุประจ่าเดอื นหรอื ประจา่ ไตรมาศ 3. ประชุมประจ่าเดือนเพ่อื หาสาเหตุของการติดเชอ้ื และวางแผนด่าเนินการเพอื่ ปอู งกันการเกิดซา้่ 4. ประเมนิ ผลซา่้ ในสว่ นของแนวทางการรกั ษาเย่ือบชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ หนงั สืออ้างอิง 1. Piraino B. Peritoneal Dialysis Infections Recommendations. Contributions in Nephrology 2006;150):181-186 2. Mujais S and Story K. Peritoneal dialysis in the US: Evaluation of outcomes in contemporary cohorts. Kidney Int. 2006:Nov; (103):S21-26 3. Kawaguchi Y et al. Study group for withdrawal from PD in Japan. Searching for reasons for dropout from peritoneal dialysis: a nationwide survey. Perit Dial Int. 2003;23(Suppl 2): S175-177 4. 15th Report of the Malaysian Dialysis and Transplant Registry 2007. 5. Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Related Infections Recommendations:2005 update. Perit Dia Int. 2005;25; 107-131 6. Imada A. A multicenter study on CAPD related infection in Japan. Abstract in Perit Dial Int 2006;Suppl 2:S54 7. Ho YW et al. Hong Kong Registry Report 2004. Hong Kong J Nephrol 2005;7(1):38–46 8. Mujais S. Microbiology and outcomes of peritonitis in North America. Kidney Int. 2006; (70): S55-S62 9. Dialysis Global Budget Quality Report 2008 published on Bureau of National Health Insurance Taiwan website. http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=818 10. Bender et al. Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis: best demonstrated practices. Kidney Int. 2006;(70):S44-S54 5

11. Bernadini et al. ISPD guidelines/Recommendations: Peritoneal Dialysis Training, 2006. Perit Dial Int 2006; 26(6): 625-632 12. Hall et al. New Directions in Peritoneal Dialysis Patient Training. Nephrology Nursing Journal 2004:31(2):149-163 13. Russo et al, Patient retraining in Peritoneal Dialysis: Why and when it is needed? Kidney Int. 2006: (70): S127-S132 14. Alacraz M et al. Decreasing Peritonitis Rates Infection. Nephrology Nursing Journal 2008; (35) No 4: 421-423 15. Wong PN et al. Prevention of fungal peritonitis with nystatin prophylaxis in patients receiving CAPD. Perit Dial Int 2007; 27(5):531-536 16. Baxter Access Care and Complications Management: Care of the adult on Peritoneal Dialysis 2006 6

ภาคผนวก A หลกั ในการเกบ็ ตัวอยา่ งนา้ ยาไปตรวจสอบอยา่ งถกู ตอ้ ง ในกรณีที่คาดวา่ จะเกดิ เยอ่ื บชุ อ่ งท้องอักเสบ ภาพท่ี 1 ภาพที่ 2 วิธเี กบ็ ตัวอย่าง (ตามขนั้ ตอนการปฏบิ ตั ขิ องโรงพยาบาล) a. หนบี ข้อต่อสายถงุ น้า่ ยา Twinbag / Ultrabag ดว้ ย Outport clamp ในตา่ แหน่งท่แี สดงในภาพ 1 และ 2 b. ปลอ่ ยนา้่ ยาจากถุงระบาย (drain bag) มาทีถ่ งุ นา่้ ยาใหม่ (new solution bag) c. ผสมน้า่ ยาในถุงใหเ้ ข้ากันและเก็บตวั อยา่ งตามที่ตอ้ งการ ขนั้ ตอนการปฏิบตั ิ 1. วางถงุ นา้่ ยาบนพ้ืนผวิ ทเี่ รียบ 2. ล้างมอื ใหส้ ะอาดตามขน้ั ตอน 3. สวมถงุ มอื ปราศจากเชอื้ (ถา้ ต้องการเกบ็ ตวั อยา่ งเพอื่ ส่ง culture) 4. ใชส้ า่ ลชี ุบโพวิโดนไอโอดนี เชด็ ทช่ี ่องสา่ หรบั ผสมยา (medication port) ทง้ิ ไว้ 5 นาที 5. ใชผ้ า้ กอ๊ ซปราศจากเชอื้ ซับโพวโิ ดนไอโอดีนทีเ่ กินออกมาจาก medication port 6. ใชเ้ ข็มฉดี ยาดดู น่า้ ยาเพอ่ื ไปตรวจจากตรงกลางของ medication port 7. ถอนเข็มฉดี ยาออกจาก medication port 8. ใส่น่้ายาทเี่ ก็บไดใ้ นขวดบรรจุ ถา้ ต้องการส่งนา่้ ยาเพือ่ เพาะเช้ือ (culture)ตอ้ งเปลี่ยนหัวเขม็ กอ่ นท่จี ะ ปกั เข็มฉดี ยาทข่ี วดบรรจุ 9. ตดิ ปาู ยทข่ี วดบรรจุน้่ายาตวั อยา่ งและส่งไปยงั ห้องปฏบิ ตั กิ าร 7

ขอ้ ควรระวงั ในการเก็บตัวอย่างจากผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการเยือ่ บุช่องทอ้ งอกั เสบ 1. การเกบ็ น้า่ ยาส่งเพาะเชอื้ ควรจะด่าเนินการให้เรว็ ท่ีสดุ เทา่ ทจ่ี ะสามารถทา่ ได้ 2. ถุงน้่ายาท่ีพบวา่ ขุ่นถุงแรกจะเป็นตวั อยา่ งทดี่ ที ี่สดุ 3. ควรสง่ ตรวจตวั อยา่ งน้่ายาและทา่ การวเิ คราะห์ผลภายใน 24 ชว่ั โมง 4. การส่งน้่ายาเพาะเช้อื จะต้องใช้ปรมิ าณนา้่ ยาจา่ นวนมาก (20 - 50 มล.) เพอ่ื เป็นการเพม่ิ อัตราการคืน สภาพของแบคทเี รียใหส้ ูงสดุ 5. การป่ันน้า่ ยาปริมาณ 50 มล. ท่ี 3000g เปน็ เวลา 15 นาทแี ละทา่ ใหต้ ะกอนแขวนลอยอกี ครั้งใน น้า่ เกลือปราศจากเชื้อปริมาตร 3-5 มล. และทา่ การเพาะเชอื้ ในสารสา่ หรบั เพาะเชอื้ ชนดิ เดยี วกบั เลอื ด ซง่ึ ถือเปน็ วิธที ่ีชว่ ยทา่ ให้ผลการเพาะเช้ือเป็นลบ(culture negative)น้อยกว่า 5% ได้ 6. ถา้ ไม่มอี ุปกรณ์สา่ หรับปั่นนา่้ ยาในปริมาณมาก อาจใช้ขวดเพาะเชือ้ ส่าหรับเลือด (Hemo culture)ได้ (นา้่ ยา 5-10 มล. ต่อขวด) 7. ผลการเพาะเชอ้ื เปน็ ลบ (culture negative) ไม่ควรเกนิ 20% ของการตดิ เชื้อ 8. การเกบ็ ตวั อยา่ งนา้่ ยาและขน้ั ตอนการดา่ เนนิ การตอ้ งทา่ ด้วยความระมัดระวงั เพอ่ื ปอู งกนั การปนเปอ้ื น ของเชอื้ โรค 9. ตอ้ งมกี ารแจง้ ใหท้ างหอ้ งปฏิบตั ิการรบั ทราบ ในกรณีทน่ี า่้ ยาทสี่ ง่ ตรวจมาจากผ้ปู วุ ยทไี่ ด้รับการรักษา ดว้ ยยาปฏชิ วี นะแลว้ หนังสอื อ้างอิง 1. ISPD guidelines/Recommendations, Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations:2005 update Perit Dial Int. 2005 (25);107-131. 2. Baxter Access Care and Complications Management: Care of the adult on Peritoneal Dialysis 2006. 3. Baxter Clinical Process for Optimal Outcomes 2007: Sample collection method from the Peritoneal Equilibration Test. 8

ภาคผนวก B การดแู ลภาวะเย่อื บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ (ขนั้ ตอนการพยาบาล) 1. ผู้ปุวยอาจมีอาการและอาการแสดงของเยอ่ื บชุ ่องทอ้ งอกั เสบ: a. น้า่ ยาขนุ่ b. ปวดบรเิ วณชอ่ งทอ้ ง c. มีไขโ้ ดยหาสาเหตุไมไ่ ด้ 2. การวินิจฉัยทางการแพทย์ ข้อบ่งช้ี 2 ข้อจาก 3 ข้อตอ่ ไปน้ี อาจแสดงว่าเกดิ เยอ่ื บุชอ่ งทอ้ งอกั เสบได:้ a. นา่้ ยาขนุ่ โดยค่า WBC >100/mm3 โดยค่า PMN > 50% (Polymorphonuclear neutrophils) b. มีอาการปวดบรเิ วณชอ่ งทอ้ ง c. ตรวจพบเชอื้ จากการทา่ Gram stain หรอื Culture 3. ผู้ปวุ ยควรได้รบั ค่าแนะนา่ ใหน้ า่ นา่้ ยาถุงทขี่ ่นุ ถุงแรกมาทโ่ี รงพยาบาลดว้ ย 4. ในกรณที ผี่ ู้ปวุ ยใช้ APD และไมม่ กี ารเปลยี่ นนา่้ ยารอบกลางวันมีอาการปวดชอ่ งทอ้ ง อาจไมม่ ีนา้่ ยา เพอ่ื ทจี่ ะเกบ็ ส่งตรวจได้ ใหป้ ฏบิ ตั ดิ งั น้ี – ใสน่ ้า่ ยาปริมาณ 1 ลิตรแชใ่ นช่องทอ้ งเปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 1-2 ชัว่ โมง ตรวจสอบความขนุ่ และ ส่งตัวอย่างเพ่อื ท่าการนับจ่านวนเซลล์และเพาะเชอื้ 5. เก็บตัวอย่างนา่้ ยาทข่ี นุ่ เพอื่ ตรวจสอบ: a. Cell count / differential count (ก่ารตรวจนับเชอ้ื ) b. Gram stain (การย้อมสี) c. Culture and sensitivity ( การเพาะเชอ้ื และตรวจผลปฏกิ ิริยาตอบสนองตอ่ ยา) 6. ในกรณพี บน่า้ ยาขนุ่ ร่วมกับอาการปวดชอ่ งทอ้ งและมไี ขร้ ่วมดว้ ย ใหท้ า่ การปลอ่ ยนา้่ ยาเข้า-ออกชอ่ ง ทอ้ งอยา่ งรวดเร็ว 2-3 รอบ เพือ่ ลดอาการปวด 7. ซกั ประวตั แิ พ้ยาของผู้ปวุ ย 8. ถา้ ไมท่ ราบชนดิ ยาที่แพ้ให้ใช้ตามหลกั การรกั ษาดว้ ยยาปฏชิ วี นะในแตล่ ะหน่วยงาน (Empiric Antibiotic) หรือตามคา่ แนะน่าการใช้ยาปฏชิ วี นะสา่ หรับเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ งอักเสบของ ISPD – ฉบบั แกไ้ ข ปรบั ปรุงปคี .ศ. 2005 9. ควรปรบั ยาปฏิชวี นะตามผลท่ไี ด้จากการเพาะเชื้อและการทดสอบการตอบสนองของเช้ือต่อยาทใ่ี ช้ 9

10. ในกรณีที่น่า้ ยาข่นุ อาจผสม heparin 500-1000/L ในน้า่ ยาถงุ ใหมจ่ นกวา่ นา่้ ยาจะใส (โดยทว่ั ไปจะใช้ เวลา 48-72 ช่วั โมง) [ตามขั้นตอนการปฏบิ ตั ขิ องโรงพยาบาล] 11. สง่ ตวั อยา่ งน่า้ ยาจากการลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งเพอื่ ตรวจ cell count จนกวา่ นา่้ ยาจะใสและส่งตวั อยา่ ง อีกครงั้ เมอ่ื ครบ 3 วัน (ตามขัน้ ตอนการปฏิบัติของโรงพยาบาล) 12. สง่ ตัวอย่างนา้่ ยาจากการลา้ งไตทางช่องทอ้ งเพื่อตรวจ cell count, culture และ sensitivity ภายหลงั จากผปู้ วุ ยได้รับยาปฏชิ วี นะจนครบแล้ว หนังสืออ้างอิง ISPD guidelines/Recommendations, Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations:2005 update Perit Dial Int. 2005 (25);107-131. 10

ภาคผนวก C กระบวนการเพาะเช้อื น้ายาล้างไตทางช่องทอ้ งของหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร (คา่ แนะนา่ จาก ISPD ปีค.ศ. 2005) ขั้นตอนการปฏบิ ตั :ิ  ท่าการปนั่ น้่ายาทเี่ กบ็ จากผปู้ วุ ยปริมาณ 50 มล. ท่ี 3000g เปน็ เวลา 15 นาที  ท่าใหต้ ะกอนแขวนลอยอกี ครง้ั ในน้่าเกลอื ปราศจากเชอื้ 3-5 มล.  การเพาะเช้ือควรใชว้ ัตถทุ ง้ั แบบ solid culture media และแบบ standard blood-culture ซ่งึ เป็นวธิ ที ที่ ่า ให้ผลการเพาะเชื้อเป็นลบ (culture negative)พบน้อยกวา่ 5%  การเพาะเชือ้ ในขวดแบบ solid media ควรเก็บไวใ้ นสภาพแวดล้อมท่มี อี อกซเิ จนมาก, มอี อกซเิ จน เลก็ นอ้ ยและไม่มอี อกซิเจน (aerobic, microaerophilic and anaerobic environments)  ถ้าไมม่ อี ปุ กรณ์สา่ หรับป่ันนา้่ ยาในปริมาณมาก สามารถใช้ขวดเพาะเชื้อสา่ หรบั เลือด(Hemo culture)โดย ฉดี น้า่ ยาเขา้ ทีข่ วดได้ในปรมิ าณ 5-10 มล. (วธิ นี ี้มกั จะพบว่าผลการเพาะเช้อื เป็นลบ 20%)  การคดั แยกยาปฏชิ วี นะออกจากน้า่ ยาตวั อย่างอาจส่งผลกระทบใหเ้ พมิ่ Isolation rate ในผู้ปวุ ยท่ไี ดร้ ับยา ปฏชิ ีวนะแลว้ ส่ิงสา้ คัญ:  ความรวดเรว็ ในการวิเคราะหห์ าเชอ้ื แบคทีเรยี มีความสา่ คญั เปน็ อยา่ งยิ่ง  Concentration methods นอกจากจะชว่ ยให้สามารถระบุเชอื้ ได้ ยังชว่ ยลดเวลาทใ่ี ช้ในการเพาะเชื้อลง อีกดว้ ย  เทคนคิ ในการเพาะเชอ้ื ดว้ ยเทคนกิ Rapid blood-culture (เช่นวธิ ีของ BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert; Becton Dickinson) อาจทา่ ให้ข้นั ตอนการระบหุ าเชื้อโรคมคี วามรวดเร็วยงิ่ ขนึ้  ผลการเพาะเชอื้ สว่ นใหญ่จะเปน็ บวกภายใน 24 ชม.แรก และมากกวา่ 75% สามารถวินิจฉัยไดใ้ นเวลาไม่ เกิน 3 วัน การตรวจสอบหาเชือ้ จลุ นิ ทรีย์จ้าพวกหนง่ึ (Mycobacterium)  เรมิ่ ขน้ั ตอนการปูาย(smear)นา้่ ยาจากชอ่ งทอ้ งโดยใชว้ ธิ กี ารย้อมสขี อง Ziehl-Neelsen (สามารถพบผล เปน็ ลบไดท้ ั่วไป)  ผลตอบสนองตอ่ การปาู ยนา้่ ยาโดยเทคนคิ ของ Ziehl-Neelsen สามารถใชว้ ิธกี ารปนั่ น้า่ ยาในปริมาณ 100-150 มล.ได้  เตรียมการสา่ หรบั กา่ รปูายนา้่ ยา 11

 การวนิ ิจฉัยสามารถทา่ ได้โดยการเพาะตะกอนทเ่ี กดิ ขน้ึ ภายหลงั จากการปั่นนา้่ ยาปรมิ าณ 50-100 มล. โดยใชส้ ารเพาะเชอื้ ของแขง็ (เช่นวุน้ Lowenstein-Jensen) และสารเพาะเชือ้ ของเหลว (Septi-Chek, BACTEC; Becton Dickinson)  เวลาในการตรวจสอบการเจรญิ เติบโตของเชอื้ ซึ่งเพาะในสารเพาะเช้ือของเหลวจะสน้ั กว่า  การตรวจสอบซา่้ โดยการปาู ยน่า้ ยา(smear) และการเพาะเช้ือ(culture) เปน็ วธิ ที ี่ดที ี่จะช่วยวนิ ิจฉยั วา่ ผู้ปุวยเกดิ เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบจากเชอื้ mycobacterial หรอื ไม่ 12