hd_guideline_web_for_public_opinion8_2_55

ข้อแนะนําเวชปฏบิ ัตกิ ารล้างไตโดยการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2555 (Hemodialysis Clinical Practice Guideline) จัดทาํ โดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 1. การเตรียมการสาํ หรับผู้ป่ วยโรคไตเรือ้ รังเพ่อื การบาํ บัดทดแทนไต คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรส่งผู้ป่ วยโรคไตเรือ้ รังพบอายรุ แพทย์โรคไต เม่ือ (E) - ผ้ปู ่ วยมี โรคไตเรือ้ รังระยะท่ี 3 ร่วมกบั มีการเส่ือมของไตมากกวา่ 7 mL/min/1.73m2 ตอ่ ปี หรือมีภาวะ ความดนั โลหิตสงู ท่ีควบคมุ ไมไ่ ด้ - ผ้ปู ่ วยมีโรคไตเรือ้ รังระยะท่ี 4 - ผ้ปู ่ วยโรคไตเรือ้ รังท่ีมีโปรตีนร่ัวในปัสสาวะมากกวา่ 1,000 ม.ก.ตอ่ วนั หรือ spot urine protein/creatinine ratio มากกวา่ 1,000 mg/g creatinine หลงั ได้รับการควบคมุ ความดนั โลหติ ได้ตามเป้ าหมาย คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ผู้ป่ วยโรคไตเรือ้ รังควรได้รับคาํ แนะนําให้เตรียมตัวเพ่ือการบาํ บัดทดแทนไต เม่ือ เร่ิมเข้าสู่โรคไตเรือ้ รังระยะท่ี 4 (eGFR < 30 mL/min/1.73m2) (E) คาํ อธิบาย ผ้ปู ่ วยโรคไตเรือ้ รังระยะท่ี 4 ขนึ ้ ไปและญาติ ควรได้รับความรู้เร่ืองโรคไตเรือ้ รังและการรักษาโดยการล้างไต การ ปลกู ถา่ ยไตและการรักษาแบบประคบั ประคอง (Conservative treatment) รวมถึงสทิ ธิประโยชน์ตา่ งๆ ท่ีพงึ ได้จาก รัฐบาล หรือหน่วยงานอื่นๆ คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ควรพจิ ารณาเร่ิมทาํ การล้างไต เม่ือ eGFR น้อยกว่า10 มล./นาทตี ่อ 1.73 ตาราง เมตร หรืออาจพจิ ารณาเม่ือ eGFR 10-15 มล./นาทตี ่อ 1.73 ตารางเมตรและมีข้อบ่งชีท้ างคลินิก (O) คาํ อธิบาย ไมค่ วรรอจน eGFR น้อยกวา่ 5 มล./นาทีตอ่ 1.73 ตารางเมตร จงึ เร่ิมการรักษาบาํ บดั ทางไตเนื่องจากการเร่ิมล้าง ไตเม่ือผ้ปู ่ วยมีอาการมากจะมีความเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะแทรกซ้อนสงู กวา่ การเร่ิมล้างไตในผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการน้อย กวา่ คาํ แนะนาํ ท่ี 4 ผู้ป่ วยโรคไตเรือ้ รังท่ีเลือกการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ควรได้รับการเตรียม เส้นเลือด (vascular access) (E) คาํ อธิบาย สําหรับผ้ปู ่ วยโรคไตเรือ้ รังท่ีเลือกการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ควรได้รับการเตรียมเส้นเลือดให้พร้อมก่อนเร่ิม ฟอกเลือด โดยเส้นเลือดชนดิ ถาวร โดยควรเลือก arterio-venous fistula เป็นลําดบั แรก เอกสารอ้างอิง 1. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;363:609-19. 1

2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2002; vol 39, No 2 (Suppl 1): S1. 3. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006, 48 (Suppl 1): S1. 2. การเตรียมหลอดเลือดสาํ หรับการฟอกเลือด (Vascular access) 2.1 การเตรียมผู้ป่ วยสาํ หรับทาํ เส้นฟอกเลือดชนิดถาวร (Prepare vascular access for HD) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ผู้ป่ วยไตเรือ้ รังระยะท่ี 4 หรือ 5 ไม่ควรใช้เส้นเลือดดาํ บริเวณแขนท่กี าํ หนดไว้ สาํ หรับทาํ เส้นฟอกเลือดถาวร ในการเจาะเลือด ให้สารนาํ้ ฉีดยาทางเส้นเลือด หรือใส่สายสวนหลอด เลือดใดๆ (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ผู้ป่ วยท่ใี ช้ AVF ควรใช้เวลาเตรียมประมาณ 4-6 เดอื นก่อนเร่ิมฟอกเลือดด้วย เคร่ืองไตเทียม ส่วนในกรณีท่เี ป็ น Graft ควรใช้เวลาเตรียมประมาณ 3-6 สัปดาห์ก่อนเร่ิมฟอกเลือดด้วย เคร่ืองไตเทียม ยกเว้น graft บางชนิด อาจเร่ิมใช้ได้ทันทหี ลังผ่าตดั (O) คาํ อธิบาย -ซงึ่ ชว่ งเวลาดงั กลา่ วใช้สําหรับการประเมนิ เส้นเลือด และรอให้ fistula มีขนาดและความหนาพร้อมที่จะใช้งานได้ (maturation) - ควรมีการประเมนิ ก่อนทําเส้นฟอกเลือดถาวร คอื ซกั ประวตั แิ ละตรวจร่างกาย, ตรวจเส้นเลือดแดงและเส้นเลือด ดาํ ของแขนสว่ นบน ด้วย duplex ultrasound ผ้ปู ่ วยท่ีอาจมี central vein stenosis ควรได้รับการตรวจวินิจฉัย กอ่ นการทํา vascular access เชน่ ผ้ปู ่ วยท่ีเคยได้รับการใสส่ ายสวนหลอดเลือดหรือเคร่ืองกระต้นุ หวั ใจมาก่อน -การเลือกชนดิ และตาํ แหนง่ สําหรับทําเส้นฟอกเลือดถาวร (Vascular access choices and selection for HD) เส้นฟอกเลือดถาวร ชนิด Fistula ตาํ แหนง่ ที่ควรเลือกใช้ เรียงตามลําดบั คือ Fistula ท่ีแขนสว่ นล่าง (radiocephalic), Fistula ที่แขนสว่ นบน (brachiocephalic), Fistula ท่ีแขนสว่ นบน (transposed brachial basilic vein) ในกรณีเส้นฟอกเลือดถาวรชนดิ Graft ตาํ แหนง่ ท่ีควรเลือกใช้เรียงตามลําดบั คอื Graft ท่ีแขน สว่ นลา่ ง (แบบวง (loop) ดีกวา่ แบบตรง (straight), Graft ที่แขนสว่ นบน, Graft ที่หน้าอก สว่ น graft หรือ fistula ท่ี ขาควรเลือกใช้เป็นลําดบั สดุ ท้าย ในกรณีใช้สายสวนหลอดเลือดระยะยาว (long-term catheter) หรือ dialysis port ควรใช้ควบคไู่ ปกบั การ วางแผนในการทําเส้นฟอกเลือดถาวร ไมค่ วรใสส่ ายสวนหลอดเลือดระยะยาวข้างเดยี วกบั ข้างท่ีทําเส้นฟอกเลือด ถาวรท่ี mature แล้ว สายสวนหลอดเลือดควรเป็นชนิดที่มีอตั ราการไหลของเลือดเร็ว การเลือกชนดิ ของสายสวน หลอดเลือด ควรขนึ ้ อยกู่ บั ความชํานาญของผ้ใู ส่ จดุ ประสงค์ท่ีจะใช้ และคา่ ใช้จา่ ย คาํ แนะนาํ ท่ี 3 เส้น AVF ควรแนะนาํ การบริหารโดยการบีบกาํ มือหลังผ่าตดั จนกว่าเส้นพร้อม และสมบูรณ์สาํ หรับการลงเข็ม (E) 2

คาํ อธิบาย สามารถชว่ ยสง่ เสริมความพร้อมใช้ในเส้นฟอกเลือดชนิด Fistula 2.2 การใช้เส้นฟอกเลือดชนิด Fistula และ Grafts รวมทงั้ การใส่สายสวนหลอดเลือด (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 การลงเขม็ ในเส้นฟอกเลือดใช้หลักปราศจากเชือ้ คาํ แนะนาํ ท่ี 2 เส้นฟอกเลือดชนิด Fistula ควรมีความพร้อมและสมบูรณ์ก่อนการลงเข็มครัง้ แรก คาํ อธิบาย เพื่อเล่ียงความเส่ียงของการแตกหรือรั่วของเส้นเลือด รวมทงั้ เพ่ือการไหลเวียนของเลือดที่เพียงพอตอ่ การฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 3 เส้นฟอกเลือดชนิด Fistula ไม่พร้อมใช้ภายใน 6 สัปดาห์ ควรหาสาเหตุ คาํ แนะนาํ ท่ี 4 การลงเขม็ ใน AV Graft โดยท่ัวไปไม่ควรลงเขม็ ก่อน 2 สัปดาห์ หลังทาํ เส้นฟอก เลือด ยกเว้น Graft ชนิดท่ีสามารถลงเข็มก่อน 2 สัปดาห์ คาํ แนะนาํ ท่ี 5 การลงเขม็ ควรเปล่ียนตาํ แหน่งเพ่อื ป้ องกันการเกดิ pseudoaneurysm คาํ แนะนาํ ท่ี 6 ในกรณีท่ใี ช้สายสวนหลอดเลือดสาํ หรับการฟอกเลือด ควรเลือก internal jugular vein เป็ นตาํ แหน่งแรก และควรมีการประเมนิ สายสวนหลอดเลือดก่อนการใช้งาน คาํ อธิบาย ควรหลีกเล่ียงการใสส่ ายสวนหลอดเลือดตาํ แหนง่ femoral vein เพ่ือป้ องกนั การตดิ เชือ้ คาํ แนะนาํ ท่ี 7 ในขณะเตรียมการฟอกเลือดโดยใช้สายสวนหลอดเลือด ใช้หลักปราศจากเชือ้ ควรมีการสวมหน้ากากอนามัยทงั้ บุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่ วย (E/A) 2.3 การดแู ลรักษา เฝ้ าระวัง ค้นหาและวินิจฉัยความผิดปกตขิ องเส้นฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรทาํ การตรวจ fistula และ graft อย่างน้อยเดือนละครัง้ โดยแพทย์ผู้ดแู ล คาํ อธิบาย - การตดิ ตาม Access flow ของ graft สามารถทําได้ด้วยการตรวจวดั venous dialysis pressure, ตรวจ intra- access flow - การตดิ ตาม Access flow ของ fistula สามารถทําได้ด้วยการตรวจวดั Direct flow, ใช้Duplex ultrasound, การ วดั recirculation โดยใช้ urea-based method, การวดั static pressures - ข้อบง่ ชีใ้ นการสง่ แก้ไข AVF/AVG คอื เปิด blood flow rate ลดลง, มี venous pressure สงู ขนึ ้ , พบ aneurysm ที primary fistula, พบภาวะขาดเลือดของแขนท่ีมี fistula 3. เคร่ืองไตเทียม คาํ แนะนาํ ท่ี 1 การดแู ลเคร่ืองไตเทียมควรเป็ นไปตามการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดย การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม 4. ตวั กรอง (Dialyzer) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรเลือกตัวกรองท่มี ี biocompatibility และขนาดพอเพยี งต่อการได้รับ Kt/V โดย พจิ ารณาร่วมกับการทาํ งานของไตท่ีเหลืออยู่ (E) 3

คาํ แนะนาํ ท่ี 2 การนาํ ตวั กรองมาใช้ซาํ้ (Reused dialyzer) สามารถทาํ ได้ ยกเว้นกรณีผู้ป่ วยตดิ เชือ้ รุนแรง ซ่ึงตวั กรองท่ีนํามาใช้ซาํ้ ต้องมี total cell volume (TCV) มากกว่าหรือเท่ากับ 80% หรือ urea clearance มากกว่าหรือเท่ากับ 90 % ของ dialyzerใหม่ (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 3 การนาํ ตวั กรองมาใช้ซาํ้ ต้องมีการกาํ จัดเชือ้ ก่อนใช้ (E) คาํ อธิบาย การกําจดั เชือ้ (Disinfection) สามารถทําได้ด้วยสาร PAM (4.5% Peroxyacetic acid + 28% hydrogen peroxide) หรือ Formaldehide 4% หรือ Glutaraldehide 0.8% หรือ HEAT 105oC นาน 20-36 ช่วั โมง คาํ แนะนาํ ท่ี 4 ไม่ควรใช้ bloodline ซาํ้ (E) คาํ อธิบาย เน่ืองจากไมม่ ีมาตรฐานการตรวจสอบคณุ ภาพการล้าง bloodline แตห่ ากจําเป็ นต้องใช้ซํา้ ไมค่ วรนํามาใช้ซํา้ เกิน 5 ครัง้ (O) 5. ระบบนํา้ บริสุทธ์ิ (Water purification) (E) 5.1 ระบบการผลิตนํา้ บริสุทธ์ิ คาํ แนะนาํ ท่ี 1 นํา้ บริสุทธ์ิท่ีนํามาใช้ในการทาํ hemodialysis ต้องมีคุณภาพความบริสุทธ์ิ ตาม เกณฑ์ของ AAMI หรือระดับ regular pure ตามเกณฑ์ของ European Pharmacopoeia สาํ หรับ online hemofiltration/hemodiafiltration แนะนําให้ใช้นํา้ บริสุทธ์ิคุณภาพระดับ ultrapure (E/C) คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ระบบการผลิตนํา้ บริสุทธ์ิควรเป็ นระบบ reverse osmosis ระบบจ่ายนํา้ บริสุทธ์ิ ต้องเป็ นชนิดไหลวนกลับ (recirculation loop) คาํ อธิบาย - การออกแบบระบบจา่ ยนํา้ บริสทุ ธิ์ต้องคาํ นงึ ถึงการป้ องกนั ไมใ่ ห้เชือ้ ก่อตวั ได้โดยงา่ ย เชน่ การเดนิ ท่อควรเป็นชนดิ ไหลวนกลบั เพ่ือให้นํา้ มีการเคล่ือนตวั ไหลวนได้ตลอดเวลา ทอ่ ต้องไมม่ ี dead end เพ่ือไมใ่ ห้มีนํา้ ขงั ค้างน่ิงอยใู่ น ระบบ ทอ่ ที่ใช้ควรมีขนาดเล็กและไมย่ าวเกินจําเป็นเพ่ือลดพืน้ ท่ีผิวสมั ผสั นํา้ และเพ่ือชว่ ยให้นํา้ มีความเร็วในการ ไหลผา่ นผิวทอ่ มากที่สดุ วสั ดทุ ี่ใช้ทําทอ่ ต้องเป็นสารปลอดสนิม ผวิ ด้านในเรียบ และทนตอ่ วธิ ีการอบฆา่ เชือ้ โรค วสั ดทุ ี่เหมาะสมท่ีนํามาใช้เป็ นทอ่ ได้แก่ stainless steel grade 316, polyethylene cross-linked (PEX), polypropylene คณุ ภาพสงู หรือ polyvinyl chloride ชนิด U-PVC หรือ C-PVC 5.2 การควบคุมคุณภาพมาตรฐานระบบนํา้ บริสุทธ์ิ คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ต้องมีการตรวจสอบคุณภาพนาํ้ บริสุทธ์ิและคุณภาพของอุปกรณ์ในระบบผลิตนาํ้ บริสุทธ์ิเป็ นประจาํ สม่าํ เสมอ คาํ อธิบาย - เพ่ือเป็นการประกนั วา่ นํา้ บริสทุ ธ์ิที่ผลติ ได้ยงั คงมีคณุ ภาพตามเกณฑ์มาตรฐานท่ีสามารถนํามาใช้ในการฟอก เลือดได้ การตรวจสอบคณุ ภาพนํา้ บริสทุ ธิ์ประกอบด้วย การตรวจหาสารเคมีปนเปื อ้ น การตรวจหาจํานวนเชือ้ จลุ 4

ชีพและปริมาณ endotoxin ในนํา้ บริสทุ ธ์ิ และการตรวจคา่ ความกระด้างและปริมาณคลอรีนในนํา้ ท่ีผา่ นการกรอง ในสว่ นชดุ pretreatment ต้องมีการบนั ทกึ ผลการตรวจไว้เป็นหลกั ฐานเพ่ือให้ตรวจสอบได้ และมีระบบการ รายงานผลให้ผ้รู ับผดิ ชอบทราบ รวมทงั้ มีแนวทางปฏิบตั เิ ม่ือผลการตรวจไมไ่ ด้ตามเกณฑ์มาตรฐาน - ตามแนวปฏิบตั ขิ องสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยให้มีการตรวจตาม AAMI คือตรวจสารเคมีในนํา้ บริสทุ ธ์ิปี ละ 1 ครัง้ ตรวจปริมาณเชือ้ แบคทีเรียทกุ เดอื น สําหรับการตรวจ endotoxin สมาคมโรคไตฯแนะนําควรตรวจทกุ 3 เดือน ยกเว้นในหน่วยท่ีมีการทํา online HF/HDF ต้องตรวจเป็นประจําทกุ เดือน การตรวจสารเคมีปนเปื อ้ นแบบ เฝ้ าระวงั อาจตรวจเป็นประจําทกุ วนั ได้โดยวดั คา่ conductivity หรือ resistivity ในนํา้ บริสทุ ธ์ิแทน และให้วดั คา่ hardness และ chlorine ในชดุ pretreatment ทกุ วนั ในแนวปฏิบตั ขิ อง AAMI 2011 แนะนําให้มีการกําหนด validation plan ซง่ึ อาจกําหนดตามความเหมาะสมของแตล่ ะสภาพพืน้ ท่ี โดยแนะนําให้มีการตรวจสอบสารเคมี ปนเปื อ้ นและการตรวจเชือ้ จลุ ชีพอยา่ งเตม็ รูปแบบ 1 ครัง้ ในชว่ งแรกหลงั ตดิ ตงั้ ระบบ หลงั จากนนั้ ในชว่ งระหวา่ ง วงรอบรอการฆา่ เชือ้ ให้ตรวจสอบหาเชือ้ จลุ ชีพบอ่ ยๆเป็ นระยะเพ่ือดแู นวโน้มการเปล่ียนแปลงของจํานวนเชือ้ ถ้า ได้ผลอยใู่ นเกณฑ์มาตรฐานตดิ ตอ่ กนั อยา่ งน้อย 3 ครัง้ จึงตรวจตามวงรอบความถี่ปกตไิ ด้ และแนะนําให้มีการ ทบทวนผลการตรวจและการดาํ เนนิ การทงั้ หมดย้อนหลงั เม่ือครบ 1 ปี เพ่ ือ revalidate วธิ ีการควบคมุ คณุ ภาพ ระบบนํา้ บริสทุ ธ์ิของหนว่ ย ใน European guideline แนะนําให้ตรวจเชือ้ จลุ ชีพใน validation phase ทกุ สปั ดาห์ จนครบ 1 เดอื น - การตรวจสอบประสทิ ธิภาพของ softener ควรทําทกุ วนั โดยการตรวจความกระด้างของนํา้ ท่ีออกจาก softener ด้วยการใช้ titration kits หรืออาจใช้ automate probe พร้อมสญั ญาณเตือน การตรวจคลอรีนควรทําทกุ วนั หรือ อยา่ งน้อยทกุ สปั ดาห์ โดยใช้แผน่ ตรวจ (kit) หรือการใช้ chlorometer อยา่ งตอ่ เนื่องในวงจรก็ได้ - การตรวจประสทิ ธิภาพของ RO จะต้องทําทกุ วนั โดยการวดั คา่ conductivity หรือ resistivity ของนํา้ และการวดั อตั ราการผลิตของนํา้ บริสทุ ธิ์ เคร่ืองวดั conductivity หรือ resistivity meter ควรเป็ นชนดิ online ตดิ ตงั้ อยใู่ น ระบบ - อปุ กรณ์สําคญั ในระบบจา่ ยนํา้ ที่ควรต้องตรวจสอบเป็นประจําคือ อปุ กรณ์ท่ีใช้ฆา่ เชือ้ หรือดกั กรองเชือ้ แบคทีเรีย ในระบบจา่ ยนํา้ คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ต้องมีการฆ่าเชือ้ (disinfection) ของระบบนํา้ บริสุทธ์ิเป็ นประจาํ อย่างสม่าํ เสมอ ด้วยวธิ ีท่มี ีประสิทธิผล เพ่ือให้ระบบนาํ้ บริสุทธ์ิมีความปลอดเชือ้ อยู่ตลอดเวลา การฆ่าเชือ้ อาจใช้ สารเคมีหรือการใช้ความร้อน หรือผสมผสานกันทงั้ 2 วธิ ี ควรเปล่ียน filters หรือ resin เป็ นระยะตาม ข้อแนะนําของผู้ผลิตหรืออาจปรับเปล่ียนให้เหมาะสมกับผลการตรวจพบเชือ้ จุลชีพในนํา้ บริสุทธ์ิ คาํ อธิบาย - การฆา่ เชือ้ ในระบบนํา้ บริสทุ ธ์ิต้องอยา่ งน้อยทกุ 6 เดอื นและต้องทํากอ่ นครบกําหนดหากพบจํานวนแบคทีเรีย หรือปริมาณ endotoxin ในระบบจา่ ยนํา้ บริสทุ ธ์ิมากกวา่ 200 CFU/mL หรือ 2 EU/mL 5

6. การป้ องกันการแขง็ ตวั ของเลือด (Anticoagulant) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 แนะนาํ ให้มีการป้ องกันการแขง็ ตวั ของเลือดในวงจรการฟอกเลือดในผู้ป่ วยท่ี ได้รับการบาํ บัดฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม (E/A ) คาํ อธิบาย ในระหวา่ งการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม จะมีการสมั ผสั ระหวา่ งเลือดของผ้ปู ่ วยกบั อปุ กรณ์ตา่ งๆระหวา่ ง การฟอกเลือด ซง่ึ สามารถกระต้นุ วงจรการแขง็ ตวั ของเลือดและเกร็ดเลือดก่อให้เกิดการอดุ ตนั ของวงจรได้ คาํ แนะนาํ ท่ี 2 แนะนาํ ให้ใช้สารการป้ องกันการแขง็ ตวั ของเลือดระหว่างการฟอกเลือดด้วย เคร่ืองไตเทียม ด้วยสาร unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin คาํ อธิบาย -แนะนําวธิ ีการให้สาร unfractionated heparin ในผ้ปู ่ วยท่ีไมม่ ีความเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะเลือดออก ในขนาด 50 ยนู ิตตอ่ กิโลกรัม เป็ น loading dose และตามด้วย 800-1500 ยนู ติ ตอ่ ช่วั โมง โดยมีวธิ ีการให้ 2 วธิ ี ได้แก่ constant infusion และ single dose only หรือ repeated bolus method -หากมีการให้ heparin เกินขนาดหรือมีภาวะเลือดออกผิดปกติ ให้ทําการแก้ไขโดยการให้สาร protamine (ขนาด 1 มิลลกิ รัมของ protamine สามารถ neutralizes สาร heparin ได้ประมาณ 90-115 ยนู ติ ) - จากการศีกษาเปรียบเทียบการใช้ heparin และ low molecular weight heparin พบวา่ มีประสิทธิภาพไม่ แตกตา่ งกนั และ โอกาสการเกิดเลือดออกผิดปกตหิ รือการเกิดการอดุ ตนั ในวงจรการฟอกเลือดไมแ่ ตกตา่ งกนั คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ในกรณีท่ผี ู้ป่ วยท่มี ีความเส่ียงสูงต่อการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ ควรหลีกเล่ียง การใช้สารป้ องกันการแขง็ ตวั ของเลือด และแนะนาํ ให้ทาํ การป้ องกันการแขง็ ตัวของเลือดในวงจรการ ฟอกเลือดด้วยวิธีอ่ืน (E) คาํ อธิบาย -ในกรณีท่ีผ้ปู ่ วยท่ีมีความเส่ียงสงู ตอ่ การเกิดภาวะเลือดออกผดิ ปกติ อาทิ ผ้ปู ่ วยท่ีมีประวตั เิ ลือดออกในทางเดนิ อาหาร ผ้ปู ่ วยท่ีเพง่ิ ได้รับผา่ ตดั ผ้ปู ่ วยดงั กลา่ ว ควรหลีกเล่ียงการใช้สารป้ องกนั การแขง็ ตวั ของเลือด และแนะนําให้ ทําการป้ องกนั การแขง็ ตวั ของเลือดในวงจรการฟอกเลือดด้วยวธิ ีอ่ืน อาทิการไลส่ ายวงจรด้วยสารนํา้ เกลือ 100- 300 มิลลลิ ติ ร ทกุ ๆ 30 นาที หรือใช้ regional citrate เป็นการให้สาร citrate เข้าทางทางเข้าหลอดเลือดแดงเพื่อให้ สาร citrate ได้เข้าไปจบั กบั ionized calcium เพ่ือป้ องกนั มิให้เกิดการกระต้นุ วงจรการแขง็ ตวั ของเลือด โดยต้อง เลือกใช้ นํา้ ยา dialysate ชนิด calcium-free และ citrate ชนดิ trisodium citrate ซง่ึ ต้องอาศยั การเตรียมท่ี สะอาดและบริสทุ ธ์ิ และไมค่ วรใช้ขวดแก้วเพื่อหลีกเลี่ยงการสะสมของสาร aluminium จากนนั้ จะต้องมีการเตมิ สาร calcium และ magnesium ทดแทนกลบั ท่ีตาํ แหนง่ เลือดดําท่ีกลบั เข้าสรู่ ่างกายด้วย ควรเฝ้ าระวงั การเกิด ภาวะ hypocalcemia และ metabolic alkalosis ด้วย ในผ้ทู ่ีมีความเสี่ยงตอ่ การมีภาวะเลือดออกในระดบั ปานกลาง ในกรณีที่ยงั มีภาวะการอดุ ตนั ของวงจรใน ขณะท่ีได้ให้สารนํา้ เกลือแล้วไมไ่ ด้ผล หากมีความจําเป็ นในการใช้ low dose unfractionated heparin ควรให้ด้วย 6

ความระมดั ระวงั แนะนําให้ตดิ ตามผลการทํางานการแขง็ ตวั ของเลือดอยา่ งใกล้ชดิ โดยการตรวจ activated partial thromboplatin time (aPTT) โดยการให้ tight heparin มีการแนะนําให้ตรวจ aPTT เพื่อตดิ ตาม ผลการรักษาอยา่ งใกล้ชิด โดยคา่ aPTT ไมค่ วรเกิน ร้อยละ 40 ของคา่ ตงั้ ต้น คาํ แนะนาํ ท่ี 4 หากมีภาวะ heparin-induced thrombocytopenia (HIT) ชนิดท่ี 1 เกิดขนึ้ การ ป้ องกันการแขง็ ตวั ของเลือดในวงจร สามารถให้ heparin ได้ หากมีภาวะ heparin-induced thrombocytopenia (HIT) ชนิดท่ี 2 เกิดขึน้ แนะนาํ ให้ใช้สาร citrate แทน (E) คาํ อธิบาย - ภาวะ HIT ชนดิ ท่ี 1 พบได้ในผ้ทู ี่ได้รับสาร heparin ประมาณ 5 วนั หลงั เร่ิมได้ยา) มกั มีภาวะจํานวนเกร็ดเลือด ต่ําเลก็ น้อย มกั ไมม่ ีผลทางคลนิ กิ เกิดขนึ ้ ชว่ั คราว สามารถให้ heparin ตอ่ ไปได้ - ภาวะ HIT ชนดิ ที่ 2 ซง่ึ เป็นปฏิกิริยาของการสร้างภมู คิ ้มุ กนั ตอ่ ต้าน (antibody-mediated) ตอ่ สารประกอบของ heparin และ platelet factor 4 มกั มีภาวะเกร็ดเลือดตา่ํ ท่ีรุนแรง ไมค่ อ่ ยพบภาวะเลือดออก แตเ่ กิดภาวะอดุ ตนั (thrombosis) ของหลอดเลือดแทน จงึ ควรระมดั ระวงั การเกิดภาวะนีใ้ นผ้ปู ่ วยท่ีได้รับ heparin และมีภาวะเกร็ด เลือดตา่ํ ตามมา การรักษาภาวะ HIT ชนดิ ที่ 2 ทําได้โดย หลีกเล่ียงการใช้ heparin รวมถงึ low molecular weight heparin เน่ืองจากมี cross-reaction ได้ แนะนําให้ใช้ citrate แทน คาํ แนะนาํ ท่ี 5 ควรเฝ้ าระวังและสังเกตผลข้างเคียงจากการให้ heparin อย่างใกล้ชิด (E) คาํ อธิบาย - ควรเฝ้ าระวงั และสงั เกตผลข้างเคยี งจากการให้ heparin อยา่ งใกล้ชดิ ผลข้างเคยี งท่ีสําคญั ได้แก่ hypersensitivity, severe skin necrosis, bleeding tendency และ thrombocytopenia คาํ แนะนาํ ท่ี 6 ควรใส่สารป้ องกันการแขง็ ตวั ของเลือดในสายสวนหลอดเลือดเพ่อื ป้ องกันการ แข็งตัวของเลือด (E) คาํ อธิบาย การใช้สาร heparin 5000 ยนู ิตตอ่ มลิ ลลิ ติ ร หรือ 4% citrate ใสใ่ นสายสวนหลอดเลือดตามปริมาตรที่กําหนด ขนึ ้ กบั ชนิดของสายสวนหลอดเลือด เพ่ือยืดอายกุ ารใช้งานของสาย และป้ องกนั การมีเลือดออกผดิ ปกติ 7. การเร่ิมฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม (First few sessions) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรมีการประเมินผู้ป่ วยในขณะเข้ารับการฟอกเลือด คาํ อธิบาย - เม่ือจะดาํ เนนิ การฟอกเลือดให้แก่ผ้ปู ่ วย บคุ ลากรทางการแพทย์ควรทบทวนข้อบง่ ชีใ้ นการรักษา ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบตั กิ าร ดคู วามพร้อมของ vascular access ประเมนิ อาการและอาการแสดงของผ้ปู ่ วยในขณะรับการ รักษา ควรมีการประเมนิ ผ้ปู ่ วยเป็นระยะเพ่ือสงั เกตอาการและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขนึ ้ อาทิ Bleeding, hypotension/hypertension, fever, vascular access related complications เมื่อเสร็จสิน้ การฟอกเลือดฯ ผ้ปู ่ วยควรได้รับการประเมนิ vital signs, ความรู้สกึ ตวั และตรวจหาภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ 7

คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ควรป้ องกันการเกดิ กลุ่มอาการ Dialysis disequilibrium syndrome ในผู้ป่ วยท่เี ร่ิม การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมครัง้ แรก โดยกาํ หนดเป้ าหมายของการลดระดับ BUN ต่าํ ลงจากเดมิ 40-45 % (E) คาํ อธิบาย -ผ้ปู ่ วยท่ีมีความเส่ียงสงู ท่ีจะเกิดภาวะ dialysis disequilibrium syndrome(1)ได้แกผ่ ้ทู ี่มีระดบั ยเู รียในกระแลโลหิต สงู , ผ้ทู ่ีมีภาวะสมองบวมอยกู่ อ่ นเชน่ ผ้ปู ่ วย stroke, malignant hypertension, hyponatremia, head trauma ควรมีเป้ าหมายในการลดระดบั ยเู รียประมาณ 40-45% ซง่ึ ในทางปฏิบตั จิ ะใช้เวลาในการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไต เทียมเป็นเวลา 2 ชว่ั โมง, ความเร็วของเลือดประมาณ 200 มิลลิลติ รตอ่ นาทีและใช้ตวั กรองตวั เลก็ ในผ้ปู ่ วยที่มี ความเส่ียงสงู องคป์ ระกอบของนํา้ ยาฟอกเลือด ควรมีระดบั dialysate sodium ในพสิ ยั 143-146 mEq/L ความเร็วของนํา้ ยาฟอกเลือดไมเ่ กิน 500 มล/นาที อณุ หภมู ขิ องนํา้ ยาฟอกเลือด 35-36 องศาเซลเซียส การดงึ UF ไมค่ วรเกินกวา่ 1 ลิตร/ชว่ั โมง หรือไมเ่ กิน 10 มิลลิลติ ร/กิโลกรัม/ชว่ั โมง กลโู คส 200 มก./ดล. พิจารณาการใช้ anticoagulant หรือการใช้ non-heparin technique ตามความเหมาะสม 8. การป้ องกันการตดิ เชือ้ ในศูนย์ฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ศูนย์ฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี มควรมีนโยบาย มาตรการในการป้ องกันและ ควบคุมการตดิ เชือ้ ภายในหน่วยไตเทียมเป็ นลายลักษณ์อักษร คาํ แนะนาํ ท่ี 2 บุคลากรท่ีดแู ลผู้ป่ วยต้องปฏิบัตกิ ารพยาบาลโดยยดึ หลัก Standard precaution อย่ างเคร่ งครัด คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ควรมีพนื้ ท่ีท่ใี ช้ในการฟอกเลือดขนาด 2 X 2 เมตรต่อผู้ป่ วยหน่ึงราย คาํ แนะนาํ ท่ี 4 ควรมีการแบ่งพืน้ ท่สี ่วนกลางซ่งึ เป็ นพนื้ ท่สี ะอาดสาํ หรับเตรียมยาฉีดต่างๆก่อน นําไปใช้กับผู้ป่ วยแต่ละราย คาํ แนะนาํ ท่ี 5 ควรมีห้องล้างอุปกรณ์แยกออกจากห้องผู้ป่ วย คาํ แนะนาํ ท่ี 6 บุคลากรต้องล้างมือให้สะอาดทุกครัง้ ก่อนและหลังให้การรักษาพยาบาลกับ ผู้ป่ วยแต่ละราย คาํ แนะนาํ ท่ี 7 ควรมีการทาํ ความสะอาดพืน้ ผิวของเคร่ืองไตเทียมหลังการฟอกเลือดทกุ ราย คาํ แนะนาํ ท่ี 8 ควรมีการทาํ ความสะอาดเก้าอี้ หรือเตียงหลังการฟอกเลือดทุกราย คาํ แนะนาํ ท่ี 9 การฟอกเลือดแต่ละครัง้ ให้ใช้ External pressure transducer ด้วยทกุ ครัง้ และ เปล่ียนใหม่ทกุ ครัง้ หลังสนิ้ สุดการฟอกเลือด ถ้ามีปัญหาปนเปื้อน Internal pressure transducer ต้องหยดุ ใช้เคร่ืองและทาํ ความสะอาดหรือซ่อมแซมแก้ไขก่อนใช้กับผู้ป่ วยรายต่อไป คาํ แนะนาํ ท่ี 10 ก่อนการปลดตวั กรองเลือดและสายส่งเลือดออกจากเคร่ืองหลังใช้กับผู้ป่ วย ต้องตรวจสอบการปิ ดสนิทของข้อต่อและ clamp ต่างๆ ป้ องกันการปนเปื้อน พร้อมทัง้ ใส่ภาชนะรองรับ ขณะเคล่ือนย้ายนาํ้ หนัก 8

คาํ แนะนาํ ท่ี 11 ต้องมีการแยกอ่างล้างตัวกรองเลือดและอุปกรณ์ท่ีใช้ในการล้างตวั กรองของ ผู้ป่ วย viral hepatitis คาํ แนะนาํ ท่ี 12 ควรมีการตรวจคัดกรอง viral hepatitis B, C และ HIV เพ่อื หาผู้ตดิ เชือ้ รายใหม่ ในผู้ป่ วยท่ีไม่พบเชือ้ มาก่อนและไม่ได้รับวัคซีนทุก 6-12 เดือน ถ้าพบเชือ้ ให้การรักษาตามความ เหมาะสม คาํ แนะนาํ ท่ี 13 การฟอกเลือดผู้ป่ วยตดิ เชือ้ viral hepatitis B ควรมีพนื้ ท่เี ป็ นสัดส่วน มีการแยก อุปกรณ์และเวชภณั ฑ์ รวมถงึ มีการเปล่ียนถุงมือก่อนสัมผัสผู้ป่ วยรายอ่ืน คาํ แนะนาํ ท่ี 14 เม่ือสนิ้ สุดการใช้งานเคร่ืองไตเทียมในแต่ละวันควรมีการฆ่าเชือ้ ภายใน (disinfection) คาํ แนะนาํ ท่ี 15 ตวั กรองเลือดท่ใี ช้กับผู้ป่ วยท่ีมี HBsAg ในเลือด ไม่ควรนาํ มาใช้ซาํ้ คาํ แนะนาํ ท่ี 16 ตวั กรองเลือดท่ใี ช้กับผู้ป่ วย HCV สามารถนํามาใช้ซาํ้ ได้ คาํ แนะนาํ ท่ี 17 การทาํ ความสะอาดอ่างล้างตัวกรอง ให้ทาํ การฆ่าเชือ้ ด้วย 0.5 -1.0 % sodium hypochlorite หลังการใช้งานในแต่ละรอบการฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 18 ควรป้ องกันการตดิ เชือ้ ของหลอดเลือดและสายสวนหลอดเลือดท่ีใช้สาํ หรับฟอก เลือด ด้วยหลักการปราศจากเชือ้ (aseptic technique) (E) 9. การให้สารอาหารในผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม คาํ แนะนาํ ท่ี 1 การประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่ วยฟอกเลือดควรจะประเมนิ ก่อนการทาํ ฟอก เลือด โดยใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น Body weight, BMI, NPNA, % weight loss เป็ นต้น (opinion) คาํ แนะนาํ ท่ี 2 การประเมินและการดแู ลภาวะโภชนาการให้เป็ นไปตามข้อแนะนํา การใช้ สารอาหารทางการแพทย์ของผู้ป่ วยท่รี ับการบาํ บัดทดแทนไตของสมาคมโรคไตปี 2553 10. การดแู ลรักษาความดนั โลหติ สูงในผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมควรวัด BP ทงั้ ก่อนและหลังการฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 2 นิยามของความดนั โลหติ สูง คือ Pre-dialysis BP มากกว่า 140/90 มม.ปรอท หรือ Post-dialysis BP มากกว่า 130/80 มม.ปรอท คาํ แนะนาํ ท่ี 3 การรักษาความดันโลหติ สูงด้วย non-pharmacologic therapy ควรปฏบิ ัตดิ งั นี้ - ควรแนะนําให้จาํ กัดการบริโภคโซเดียมไม่เกิน 100 mEq ต่อ วัน - ควรปรับนาํ้ หนักตัวหลังฟอกให้อยู่ในเกณฑ์ dry weight - ควรหลีกเล่ียงการใช้นาํ้ ยาฟอกเลือดท่มี ีความเข้มข้นของโซเดียมสูงและควรหลีกเล่ียงการใช้ Na profile คาํ แนะนาํ ท่ี 4 การรักษาด้วยยาลดความดันโลหติ ควรพจิ ารณาใช้ยาในกลุ่ม angiotensin- converting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin receptor blockers, β-blockers, หรือ calcium 9

channel blockers (CCBs) เป็ นยารักษาความดันโลหิตตามข้อบ่งชีข้ องผู้ป่ วยแต่ละรายและไม่มีข้อห้าม ใช้ในผู้ป่ วยรายนัน้ ๆ ยาเหล่านีอ้ าจให้ยาขนานเดยี วหรือร่วมกับยาขนานอ่ืน คาํ แนะนาํ ท่ี 5 นิยามความดันโลหติ สูง ในระหว่างฟอกเลือด ( IDHT) หมายถงึ ภาวะท่ี BP สูงขนึ้ ในช่ัวโมงท้ายๆ ของการฟอกเลือด ควรให้การรักษาโดยปรับลดนาํ้ หนักหลังฟอกเลือด รวมทงั้ การ หลีกเล่ียงการใช้ยาท่ขี ับออกระหว่างฟอกเลือด และหาสาเหตุ 11. การดแู ลรักษาความดนั โลหติ ต่าํ ในผู้ป่ วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ภาวะความดันโลหิตต่าํ ขณะฟอกเลือด หมายถงึ ภาวะท่ีผู้ป่ วยมีความดันซิสโตลิ กลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 20 มิลลเิ มตรปรอทร่วมกับมีอาการแสดง คาํ อธิบาย อาการแสดงซง่ึ ต้องได้รับการพยาบาลอนั ได้แก่ อาการปวดแนน่ ท้อง การหาว การถอนหายใจ คล่ืนไส้ อาเจียน ตะคริว กระวนกระวาย มนึ ศีรษะหรือรู้สกึ หน้ามืดและภาวะวติ กกงั วล ซง่ึ มีผลตอ่ ความสขุ สบายของผ้ปู ่ วย(1) คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ผู้ป่ วยท่ีมีภาวะความดันโลหติ ต่าํ ขณะฟอกเลือดควรได้รับการหาสาเหตุ คาํ อธิบาย สาเหตหุ ลกั ของภาวะความดนั โลหติ ตา่ํ ขณะฟอกเลือด คอื มีการลดลงปริมาตรของเลือดท่ีไหลเวียนใน ร่างกาย (circulating blood volume) หรือ ความผิดปกตใิ นการ ตอบสนองตอ่ การลดลงของปริมาตรเลือดของ หวั ใจและหลอดเลือดอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ หรือทงั ้ สองอยา่ ง(1,2) คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ผู้ป่ วยท่มี ีความดันโลหติ ต่าํ ขณะฟอกเลือดควรให้การรักษา คาํ แนะนาํ ท่ี 4 ผู้ป่ วยท่ีมีความเส่ียงต่อภาวะความดันโลหติ ต่าํ ขณะฟอกเลือดควรมีมาตรการ ป้ องกัน คาํ แนะนาํ ท่ี 5 ควรวัดความดนั โลหติ และอัตราการเต้นของหวั ใจอย่างน้อยทกุ 30 นาที หรือถ่ี กว่าตามอาการผู้ป่ วย (E) คาํ อธิบาย ความดนั โลหิตตํ่าขณะฟอกเลือดมี 2 ลกั ษณะ คอื แบบท่ีอตั ราการเต้นของหวั ใจเร็ว (tachycardia) เป็นผลจาก การตอบสนองตอ่ การลดลงของความดนั โลหิตของผ้ปู ่ วยสว่ นใหญ่อยใู่ นกลมุ่ นี (้ 1)หรือความดนั โลหิตตา่ํ ที่สมั พนั ธ์ กบั อตั ราการเต้นของหวั ใจช้า (Bezold -Jarish reflex) ซงึ่ เช่ือวา่ เกิดจาการกระต้นุ mechanoreceptors ท่ีหวั ใจ ห้องลา่ งซ้ายเน่ืองจากภาวะ ventricular underfilling ที่รุนแรง(2-5) เอกสารอ้างอิง 1. Zoccali C, Tripepi G, Mallamaci F, Panuccio V. The heart rate response pattern to dialysis hypotension in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 519–523 2. Converse RL Jr, Jacobsen TN, Jost CM et al. Paradoxical withdrawal of reflex vasoconstriction as a cause of hemodialysisinduced hypotension. J Clin Invest 1992; 90: 1657–1665 10

3. Pelosi G, Emdin M, Carpeggiani C et al. Impaired sympathetic response before intradialytic hypotension: a study based onspectral analysis of heart rate and pressure variability. Clin Sci 1999; 96: 23–31 4. Barnas MG, Boer WH, Koomans HA. Hemodynamic patterns and spectral analysis of heart rate variability during dialysis hypotension. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2577–2584. 5. Santoro A, Mancini E, Spongano M, Rossi M, Paolini F, Zucchelli P. A haemodynamic study of hypotension during haemodialysis using electrical bioimpedance cardiography. Nephrol Dial Transplant 1990; 5 [Suppl 1]: 147–153. คาํ แนะนาํ ท่ี 6 ควรประเมินสภาวะทางหัวใจของผู้ป่ วยท่ีมีภาวะความดันโลหติ ต่าํ ขณะฟอกเลือด (O) คาํ อธิบาย ผ้ปู ่ วยซง่ึ มี systolic dysfunction จะมีการลดลงของความดนั โลหติ มากกวา่ ผ้ทู ่ีไมม่ ีเม่ือเทียบในกลมุ่ ท่ีมีอตั ราการ ดงึ นํา้ เทา่ กนั (1) เชน่ เดยี วกนั พบวา่ ผ้ปู ่ วยท่ีมี disastolic dysfunction ไมว่ า่ จะมีสภาวะนํา้ ในร่างกายขาดหรือเกิน จะมีภาวะเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะความดนั โลหติ ตา่ํ (1,2) echocardiography เป็ นวธิ ีการท่ีเหมาะสมนอกจากการ ตรวจร่างกายในการประเมนิ ภาวะหวั ใจของผ้ปู ่ วย อยา่ งไรก็ตาม ยงั ไมม่ ีการศกึ ษาท่ีพบวา่ การประเมนิ สภาวะ ทางหวั ใจโดย echocardiography สามารถลดภาวะความดนั โลหติ ตา่ํ ขณะฟอกเลือดได้ เอกสารอ้างองิ 1. Van der Sande FM, Mulder AW, Hoorntje SJ et al. The hemodynamic effect of different ultrafiltration rates in patients with cardiac failure and patients without cardiac failure: comparison between isolated ultrafiltration and ultrafiltration with dialysis. Clin Nephrol 1998; 50: 301–308. 2. Ritz E, Rambausek M, Mall G, Ruffmann K, Mandelbaum A. Cardiac changes in uraemia and their possible relationship to cardiovascular instability on dialysis. Nephrol Dial Transplant 1990; 5 [Suppl 1]: 93–97. คาํ แนะนาํ ท่ี 7 ควรแนะนาํ ผู้ป่ วยให้ควบคุมนาํ้ หนักท่ีเพ่มิ ขนึ้ ก่อนการฟอกเลือดให้ไม่เกนิ 1 kg/ วัน หรือไม่เกนิ 5%ของนาํ้ หนักตวั (O) คาํ อธิบาย จาก DOPPS พบวา่ อตั ราการเกิดความดนั โลหิตต่ําขณะฟอกเลือดและอตั ราการเสียชีวติ ต่ําในผ้ปู ่ วยท่ีมีอตั ราการ ดงึ นํา้ น้อยกวา่ ผ้ปู ่ วยท่ีมีอตั ราการดงึ นํา้ สงู เอกสารอ้างอิง 11

1. Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006; 69: 1222– 1228. คาํ แนะนาํ ท่ี 8 ผู้ป่ วยท่มี ีภาวะความดันโลหติ ต่าํ บ่อยๆ ขณะฟอกเลือด ควรหลีกเล่ียงการ รับประทานอาหารในระยะก่อนหรือระหว่างการฟอกเลือด (E) คาํ อธิบาย การรับประทานอาหารขณะฟอกเลือดทําให้เกิดการขยายตวั ของเส้นเลือด splanchnic และทําให้เกิด ความดนั โลหิตตํ่า(1) มีการศกึ ษาท่ีพบวา่ การรับประทานอาหารทําให้เพม่ิ อตั ราการเกิดความดนั โลหิตตา่ํ ขณะฟอก เลือด(2-4) และไมพ่ บวา่ คาเฟอีนสามารถป้ องกนั ภาวะดงั กลา่ วได้(4) เอกสารอ้างองิ 1. Shibagaki Y, Takaichi K. Significant reduction of the large-vessel blood volume by food intake during hemodialysis. Clin Nephrol 1998; 49: 49–54. 2. Sherman RA, Torres F, Cody RP. Postprandial blood pressure changes during hemodialysis. Am J Kidney Dis 1988; 12: 37–39. 3. Zoccali C, Mallamaci F, Ciccarelli M, Maggiore Q. Postprandial alterations in arterial pressure control during hemodialysis in uremic patients. Clin Nephrol 1989; 31: 323–326. 4. Barakat MM, Nawab ZM, Yu AW, Lau AH, Ing TS, Daugirdas JT. Hemodynamic effects of intradialytic food ingestion and the effects of caffeine. J Am Soc Nephrol 1993; 3: 1813–1818. คาํ แนะนาํ ท่ี 9 ควรหลีกเล่ียงการใช้ high sodium dialysate (≥144 mmol/l) เน่ืองจากอาจกระตุ้นการ กระหายนํา้ ทาํ ให้เกดิ ภาวะความดนั โลหติ สูงและเพ่มิ นาํ้ หนักในช่วงวันท่ไี ม่ได้ฟอกเลือด (E) คาํ อธิบาย การเคล่ือนตวั ของนํา้ จากสว่ น interstitial สเู่ ส้นเลือดกบั ระดบั โซเดยี มในนํา้ ยาฟอกเลือด มีหลาย การศกึ ษาแสดงวา่ การใช้ conventional sodium (138-140mmol/L) เม่ือเทียบกบั low (≤135 mmol/L ) ของ ความเข้มข้นของ dialysate sodium สามารถลดอตั ราการเกิดความดนั โลหิตตา่ํ ขณะฟอกเลือดได้(1-3) อยา่ งไรก็ ตามบางการศกึ ษาให้ผลแย้ง(4) เชน่ เดียวกบั การใช้ high sodium( ≤ 144 mmol/L) ซง่ึ ได้ผลในการศกึ ษาในการ ป้ องกนั การเกิดความดนั โลหิตตา่ํ ขณะฟอกเลือด(5,6)แตม่ ีบางการศกึ ษาให้ผลแย้ง(7) สว่ นการศกึ ษาการใช้ sodium profiles ซง่ึ สว่ นใหญ่จะมีคา่ เฉลี่ยของความเข้มข้นโซเดยี ม ท่ีมากกวา่ 142 mmol/L เม่ือเทียบกบั แบบทว่ั ไป ( conventional ) ทีม่ ีคา่ ความเข้มข้นของโซเดียมที่ 138-140 mmol/L ซง่ึ แบบของ sodium profiles อาจเป็นแบบ linear stepwise increasing หรือ deceasing profiles และ alternation high-low profiles การศกึ ษาส่วนใหญ่ พบการใช้ sodium profiles มีประโยชน์ในการป้ องกนั ความ ดนั โลหิตตาํ่ ขณะฟอกเลือด(5,8-12) ยกเว้นบางการศกึ ษาท่ีไมพ่ บประโยชน์ (13,14) การศกึ ษาสว่ นใหญ่ใช้ sodium 12

profiles โดยไมใ่ ช้ultrafiltration profile อยา่ งไรก็ตามมีการศกึ ษาท่ีพบวา่ ถ้าใช้ร่วมกบั ultrafiltration profile จะ ได้ผลดกี วา่ (12) อยา่ งไรก็ตามการเพม่ิ ของความเข้มข้นของโซเดยี มอาจเป็ นปัจจยั หลกั มากกวา่ ลกั ษณะprofile(15) การศกึ ษาสว่ นใหญ่ พบวา่ การใช้ sodium profiles หรือ high sodium dialysate สมั พนั ธ์กบั การเพม่ิ การ กระหายนํา้ นํา้ หนกั ในร่างกายในชว่ งที่ไมไ่ ด้ฟอกเลือด และระดบั ความดนั โลหิตก่อนฟอกเลือด(7-10,13,16-18)ยกเว้น ในบางการศกึ ษา(11,14) การใช้ sodium neutral profiles (mean dialysate sodium เทียบเทา่ กบั conventionally used sodium concentration) ผลตอ่ การลดการเกิดความดนั โลหิตต่ํามีผลขดั แย้งในแตล่ ะการศกึ ษา(19-22) เอกสารอ้างองิ 1. Levine J, Falk B, Henriquez M, Raja RM, Kramer MS,Rosenbaum JL. Effects of varying dialysate sodium using largesurface area dialyzers. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1978; 24: 139–141. 2. Raja R, Kramer M, Barber K, Chen S. Sequential changes indialysate sodium (DNa) during hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1983; 29: 649–651. 3. Stewart WK, Fleming LW, Manuel MA. Benefits obtained by the use of high sodium dialysate during maintenance haemodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1972; 9: 111–118. 4. Dominic SC, Ramachandran S, Somiah S, Mani K, Dominic SS. Quenching the thirst in dialysis patients. Nephron 1996; 73: 597–600. 5. Dheenan S, Henrich WL. Preventing dialysis hypotension: a comparison of usual protective maneuvers. Kidney Int 2001; 59: 1175–1181 ii32 J. Kooman et al. Downloaded from ndt.oxfordjournals.org by guest on February 27, 2011. 6. Cybulsky AV, Matni A, Hollomby DJ. Effects of high sodium dialysate during maintenance hemodialysis. Nephron 1985; 41: 57–61. 7. Barre PE, Brunelle G, Gascon-Barre M. A randomized double blind trial of dialysate sodiums of 145 mEq/L, 150 mEq/L, and 155 mEq/L. ASAIO Transactions 1988; 34: 338–341. 8. Oliver MJ, Edwards LJ, Churchill DN. Impact of sodium and ultrafiltration profiling on hemodialysis-related symptoms. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 151–156. 9. Levin A, Goldstein MB. The benefits and side effects of ramped hypertonic sodium dialysis. [see comments]. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 242–246. 10. Song JH, Park GH, Lee SY, Lee SW, Lee SW, Kim MJ. Effect of Sodium Balance and the Combination of Ultrafiltration Profile during Sodium Profiling Hemodialysis on the Maintenance 13

of the Quality of Dialysis and Sodium and Fluid Balances. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 237– 246. 11. Acchiardo SR, Hayden AJ. Is Na modeling necessary in high flux dialysis? ASAIO Transactions 1991; 37: M135–M137 15. Sang GL, Kovithavongs C, Ulan R, Kjellstrand CM. Sodium ramping in hemodialysis: a study of beneficial and adverse effects. Am J Kidney Dis 1997; 29: 669–677. 12. Song JH, Lee SW, Suh CK, Kim MJ. Time-averaged concentration of dialysate sodium relates with sodium load and interdialytic weight gain during sodium-profiling hemodialysis.[erratum appears in Am J Kidney Dis 2002 Dec;40(6):1357]. Am J Kidney Dis 2002; 40: 291–301 13. Daugirdas JT, Al Kudsi RR, Ing TS, Norusis MJ. A dou bleblind evaluation of sodium gradient hemodialysis. Am J Nephrol 1985; 5: 163–168. 14. Flanigan MJ, Khairullah QT, Lim VS. Dialysate sodium delivery can alter chronic blood pressure management. Am J Kidney Dis 1997; 29: 383–391. 15. Parsons DS, Yuill E, Llapitan M, Harris DCH. Sodium modelling and profiled ultrafiltration in conventional haemodialysis. Nephrology 1997; 3: 177–182. 16. Sang GL, Kovithavongs C, Ulan R, Kjellstrand CM. Sodium ramping in hemodialysis: a study of beneficial and adverse effects. Am J Kidney Dis 1997; 29: 669–677. 17. Jenson BM, Dobbe SA, Squillace DP, McCarthy JT. Clinical benefits of high and variable sodium concentration dialysate in hemodialysis patients. Anna J 1994; 21: 115–120. 18. Locatelli F, Ponti R, Pedrini L, Di FS. Sodium and dialysis: a deeper insight. Int J Artif Organs 1989; 12: 71–74. 19. Straver B, De Vries PM, Donker AJ, ter Wee PM. The effect of profiled hemodialysis on intradialytic hemodynamics when a proper sodium balance is applied. Blood Purification 2002; 20: 364–369 20. Dumler F, Grondin G, Levin NW. Sequential high/low sodium hemodialysis: an alternative to ultrafiltration. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1979; 25: 351–353. 21. Zhou YL, Liu HL, Duan XF, Yao Y, Sun Y, Liu Q. Impact of sodium and ultrafiltration profiling on haemodialysis-related hypotension. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 3231–3237. 22. Iselin H, Tsinalis D, Brunner FP. Sodium balance-neutral sodium profiling does not improve dialysis tolerance. Swiss Medical Weekly 2001; 131: 635–639 14

คาํ แนะนาํ ท่ี 11 ในผู้ป่ วยท่ีเกดิ ภาวะความดนั โลหติ ต่าํ บ่อยๆ ขณะฟอกเลือด ควรใช้ dialysate calcium concentration ท่รี ะดบั 3-3.5 mEq/L ยกเว้นมีข้อห้าม (E) เหตุผลของคาํ แนะนาํ มีหลายการศกึ ษาท่ีแสดงวา่ การใช้ low calcium dialysate (2.5 mEq/L) จะมีภาวะการบีบตวั ของ กล้ามเนือ้ หวั ใจตา่ํ กวา่ เม่ือเทียบกบั การใช้ high calcium dialsate (3.5 mEq/L)(1-2) และพบวา่ การลดลงของ ระดบั ความดนั โลหิตตํ่ากวา่ ในผ้ทู ่ีใช้ dialysate concentration 3.5 mEq/L เมื่อเทียบกบั 2.5 mEq/L(2,3) อยา่ งไรก็ ตามมีการศกึ ษาท่ีไมพ่ บความแตกตา่ งเชน่ กนั (4) การใช้ dialysate calcium concentration 3 mEq/L มีผลตอ่ calcium balance น้อยกวา่ การใช้ dialysate calcium 2.5 หรือ 3.5 mEq/L มีการศกึ ษาการใช้ dialysate calcium ท่ี 3mEq/L จะมีอบุ ตั กิ ารณ์ของ ความดนั โลหิตตํา่ ขณะฟอกเลือดตํา่ กวา่ ผ้ใู ช้ low calcium dialysis(5) มีการศกึ ษาการใช้ calcium profile ในการ รักษาโดยใช้ calcium concentration 2.5 mEq/L ใน 2 ชว่ั โมงแรกและ 3.5 mEq/L ใน 2 ชว่ั โมงถดั มาของการ ฟอกเลือดเมือ่ เทียบกบั การใช้ dialysate calcium ท่ี 2.5 และ3 mEq/L สามารถลด intradialytic events(6) อยา่ งไรก็ตามการใช้ dialysate calcium concentration ท่ีมากกวา่ 2.5 mEq/L เป็นประจําอาจมีผลตอ่ ภาวะ vascular calcification(7) เอกสารอ้างองิ 1. Henrich WL, Hunt JM, Nixon JV. Increased ionized calcium and left ventricular contractility during hemodialysis. N Engl J Med 1984; 310: 19–23. 2. van der Sande FM, Cheriex EC, van Kuijk WH, Leunissen KM. Effect of dialysate calcium concentrations on intradialytic blood pressure course in cardiac-compromised patients. Am J Kidney Dis 1998; 32: 125–131. 3. Maynard JC, Cruz C, Kleerekoper M, Levin NW. Blood pressure response to changes in serum ionized calcium during hemodialysis. Ann Int Med 1986; 104: 358–361. 4. Fabrizi F, Bacchini G, Di Filippo S, Pontoriero G, Locatelli F. Intradialytic calcium balances with different calcium dialysate levels. Effects on cardiovascular stability and parathyroid function. Nephron 1996; 72: 530–535. 5. Gabutti L, Ross V, Duchini F, Mombelli G, Marone C. Does bicarbonate transfer have relevant hemodynamic consequences in standard hemodialysis? Blood Purif 2005; 23:365–372. 6. Kyriazis J, Glotsos J, Bilirakis L, Smirnioudis N, Tripolitou M, Georgiakodis F, Grimani I. Dialysate calcium profiling during hemodialysis: use and clinical implications. Kidney Int 2002; 61: 276–287. 15

7. National kidney foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42 [4 Suppl 3]: S1–S201. คาํ แนะนาํ ท่ี 12 ในผู้ป่ วยท่ีมีภาวะความดันโลหติ ต่าํ บ่อยๆ ขณะฟอกเลือด ควรใช้ cool dialysate temperature dialysis (35-360C) หรือ isothermic treatments โดย blood temperature controlled feedback (E) คาํ อธิบาย cool temperature dialysis ควรทําโดยคอ่ ยๆลดระดบั อณุ หภมู ขิ อง dialysate จาก 36.5 oC ลงทีละ 0.5 oC จนควบคมุ อาการได้ และไมค่ วรใช้ dialysis temperature ท่ีต่าํ กวา่ 35 oC คาํ แนะนาํ ท่ี 13 ไม่ควรใช้ Sequential isolated ultrafiltration (ดงึ นาํ้ ทงั้ หมดภายใน 1 ช่ัวโมงแรก) ตามด้วย isovolemic dialysis (ไม่ดงึ นาํ้ อีกในช่ัวโมงท่เี หลือ) เพ่อื ป้ องกันภาวะความดันโลหติ ต่าํ ขณะฟอก เลือด (E) คาํ อธิบาย มีการศกึ ษาผลของการทํา isolated ultrafiltration (ดงึ นํา้ ทงั้ หมดภายใน 1 ชว่ั โมง) ตามด้วย isovolemic dialysis (ไมด่ งึ นํา้ อีกในชว่ั โมงที่เหลือ) เทียบกบั standard hemodialysis, sodium profiles และ cool dialysate temperature dialysis พบอบุ ตั กิ ารณ์ของความดนั โลหิตต่ําขณะฟอกเลือดสงู กว่าในกลมุ่ ท่ีทํา isolated ultrafiltration เม่ือเทียบกบั กลมุ่ อ่ืนอนั เน่ืองจากอตั ราการดงึ นํา้ สงู เกินสมควร(1) ความเหน็ ของ ผ้เู ช่ียวชาญ ในทางปฏิบตั ไิ มค่ วรดงึ นํา้ เกิน 1.5 ลิตร ในชวั่ โมงแรก หรือพจิ ารณาตามสภาวะผ้ปู ่ วย โดยติดตาม อาการอยา่ งใกล้ชดิ เอกสารอ้างอิง 1. Dheenan S, Henrich WL. Preventing dialysis hypotension: a comparison of usual protective maneuvers. Kidney Int 2001; 59: 1175–1181. คาํ แนะนาํ ท่ี 14 ผู้ป่ วยท่เี กดิ ภาวะความดนั โลหติ ต่าํ บ่อยๆ ขณะฟอกเลือดควรพจิ ารณาเพ่มิ ระยะเวลาการฟอกเลือดหรือเพ่มิ ความถ่ีของการฟอกเลือด (E) คาํ อธิบาย มีรายงานการศกึ ษา randomized cross-over เปรียบเทียบระหวา่ งการฟอกเลือด4และ5ชว่ั โมง พบวา่ ระยะเวลาการฟอกเลือดท่ีนานกวา่ สามารถลดการเกิดความดนั โลหติ ตา่ํ ได้(1) นอกจากนนั้ อตั ราการดงึ นํา้ ท่ีลดลง ทําให้การลดลงของระดบั ความดนั ซิสโตลกิ ลดลง(2) จาก DOPPS พบอบุ ตั ิการณ์ของความดนั โลหิตตาํ่ ขณะฟอก เลือดตํ่าลงประมาณร้อยละ 30 ในผ้ทู ่ีอตั ราการดงึ นํา้ น้อยกวา่ 11 ซีซีตอ่ กิโลกรัมตอ่ ชวั่ โมงเมือ่ เทียบกบั ผ้ปู ่ วยที่มี อตั ราการดงึ นํา้ มากกวา่ และอตั ราตายจะตา่ํ กวา่ ในผ้ทู ่ีมีการอตั ราการดงึ นํา้ น้อยกวา่ 10 ซีซีตอ่ กิโลกรัมตอ่ ชวั่ โมง(3) และในผ้ปู ่ วยท่ีฟอกเลือดครัง้ ละ 8 ชว่ั โมง 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ พบอบุ ตั กิ ารณ์ของความดนั โลหติ ตาํ่ น้อยมาก(4) มีการศกึ ษาท่ีแสดงให้เหน็ วา่ การทํา dialysis ท่ีบอ่ ยมากขนึ ้ เชน่ ทําทกุ วนั หรือทําแบบ short daily dialysis สามารถควบคมุ ความดนั โลหติ ได้ดกี วา่ และ left ventricular mass จะลดลง แตไ่ มม่ ีผลตอ่ การเกิด ความดนั โลหิตตํ่าขณะฟอกเลือดเม่ือเทียบกบั standard dialysis(5) อยา่ งไรก็ตามมีการศกึ ษาอ่ืน พบวา่ การทํา 16

dialysis ครัง้ ละ 2 ชว่ั โมง สปั ดาห์ละ 6 ครัง้ สามารถลดอตั ราการท่ีผ้ปู ่ วยต้องได้รับสารนํา้ saline ขณะฟอก เลือดได้ เม่ือเทียบกบั การฟอกเลือด 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์ (6) รวมทงั้ สามารถลดอาการอนั เก่ียวเน่ืองกบั การฟอกเลือด ได้ เม่ือเทียบกบั การฟอกเลือด 3 ครัง้ ตอ่ สปั ดาห์(7) เอกสารอ้างองิ 1. Brunet P, Saingra Y, Leonetti F, Vacher-Coponat H,Ramananarivo P, Berland Y. Tolerance of haemodialysis:a randomized cross-over trial of 5-h versus 4-h treatment time. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 [Suppl 8]: 46–51. 2. van der Sande FM, Mulder AW, Hoorntje SJ et al. The hemodynamic effect of different ultrafiltration rates in patients with cardiac failure and patients without cardiac failure: comparison between isolated ultrafiltration and ultrafiltration with dialysis. Clin Nephrol 1998; 50: 301–308. 3. Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006; 69: 1222– 1228. 4. Charra B. Control of blood pressure in long slow hemodialysis. Blood Purif 1994; 12: 252–258. 5. Fagugli RM, Reboldi G, Quintaliani G et al. Short daily hemodialysis: blood pressure control and left ventricular mass reduction in hypertensive hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38: 371–376. 6. Okada K, Abe M, Hagi C et al. Prolonged Protective Effect of Short Daily Hemodialysis against Dialysis-Induced Hypotension. Kidney Blood Press Res 2005; 28: 68–76. 7. Heidenheim AP, Muirhead N, Moist L, Lindsay RM. Patient quality of life on quotidian hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003; 42 [1 Suppl]: 36–41 คาํ แนะนาํ ท่ี 15 ผู้ป่ วยท่ไี ม่ตอบสนองต่อวธิ ีการใดๆในการป้ องกันการเกดิ ภาวะความดนั โลหติ ต่าํ ขณะฟอกเลือดควรพจิ ารณาเปล่ียนเป็ นการล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) (E) คาํ อธิบาย เน่ืองจากการล้างไตทางหน้าท้องจะมีการเปล่ียนแปลงของปริมาตรนํา้ ในร่างกายอยา่ งคอ่ ยเป็นคอ่ ยไปจงึ นา่ จะมีประโยชน์ในผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะความดนั โลหิตตา่ํ ขณะฟอกเลือดท่ีไมต่ อบสนองตอ่ การป้ องกนั ภาวะนีด้ ้วยวธิ ี อ่ืนๆ อยา่ งไรก็ตามปัจจบุ นั ยงั ไมม่ ีการศกึ ษา(1) เอกสารอ้างองิ 1. Jeroen Kooman et a. EBPG guideline on haemodynamic instability.Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii22–ii44. 17

คาํ แนะนาํ ท่ี 16 ควรใช้ยาลดความดนั โลหติ อย่างระมัดระวังในผู้ป่ วยท่ีมีภาวะความดันโลหติ ต่าํ บ่อยๆ ขณะฟอกเลือด (E) คาํ อธิบาย ผ้ปู ่ วยฟอกเลือดสว่ นใหญ่เม่ือได้รับการปรับนํา้ หนกั แห้ง (dry weight)ให้อยใู่ นระดบั ท่ีเหมาะสมแล้ว สามารถจะลดยาลดความดนั โลหติ ลงได้อยา่ งตอ่ เน่ือง อยา่ งไรก็ตามยาลดความดนั โลหติ บางกลมุ่ ยงั มีความ จําเป็นต้องใช้เนื่องจากผ้ปู ่ วยอาจมีโรคเส้นเลือดหวั ใจร่วมด้วย ( เชน่ ยากลมุ่ beta blocker, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blocking agents ) หรือผ้ปู ่ วยท่ีมีความดนั โลหิตสงู ท่ีไม่ ขนึ ้ กบั ปริมาตรนํา้ ในร่างกาย มีการศกึ ษา ท่ีพบวา่ ยากลมุ่ calcium antagonists หรือ ACE inhibitors ไมส่ มั พนั ธ์กบั การเกิดความ ดนั โลหิตตา่ํ ขณะฟอกเลือด ขณะท่ี nitrate มีความสมั พนั ธ์(1) มีการศกึ ษาแบบ randomized cross over trial พบวา่ ผ้ทู ่ีได้รับ captopril ขนาด 100 mg ทกุ รายจะเกิด orthostatic hypotension หลงั การทํา dialysis(2) อยา่ งไรก็ตามยงั ไมพ่ บการศกึ ษาท่ีแสดงให้เหน็ วา่ การหยดุ ยาลดความดนั โลหิตในวนั ฟอกเลือดมีประโยชน์ในการ ป้ องกนั ภาวะความดนั โลหติ ตา่ํ ขณะฟอกเลือด เอกสารอ้างอิง 1. Tisler A, Akocsi K, Harshegyi I et al. Comparison of dialysis and clinical characteristics of patients with frequent and occasional hemodialysis-associated hypotension. Kidney Blood Press R 2002; 25: 97–102. 2. Man in ‘t Veld AJ, Schicht IM, Derkx FH, de Bruyn JH, Schalekamp MA. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (captopril) on blood pressure in anephric subjects. Br Med J 1980; 280: 288–290. 12. การดูแลภาวะแทรกซ้อนท่พี บบ่อยระหว่างการฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรประเมินปัจจัยเส่ียงต่อการเป็ นตะคริว และให้การป้ องกันรักษา คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ควรประเมินปัจจัยเส่ียงต่อการเกดิ dialysis disequilibrium syndrome และให้การ ป้ องกันรักษา คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ผู้ป่ วยท่ีมีอาการปวดศีรษะควรหาสาเหตุและให้การรักษา คาํ แนะนาํ ท่ี 4 ผู้ป่ วยท่มี ีอาการคันควรหาสาเหตุและให้การรักษา คาํ แนะนาํ ท่ี 5 ผู้ป่ วยท่ีมีอาการคล่ืนไส้ อาเจียนควรหาสาเหตแุ ละให้การรักษาปัองกัน 13. การดูแลภาวะแทรกซ้อนท่เี ป็ นอันตรายถงึ ชีวติ คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ผู้ป่ วยท่รี ับการฟอกเลือดควรได้รับการเฝ้ าระวังและปัองกันไม่ให้เกดิ ภาวะแทรกซ้อนท่เี ป็ นอันตรายถงึ ชีวติ 18

14. การตดิ ตามผู้ป่ วยโดยการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร และการประเมนิ ความเพยี งพอของการฟอก เลือด (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรตรวจ Hct หรือ Hb เพ่ือประเมนิ ความเข้มข้นของเลือด อย่างน้อยทกุ 1 เดือน คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ควรตรวจ electrolyte, calcium, phosphate และ albumin ในเลือดอย่างน้อยทกุ 3 เดือน คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ควรประเมินความเพียงพอในการฟอกเลือด โดยใช้ Kt/V ท่ีคาํ นวณจากระดับ BUN ก่อนและหลังการฟอกเลือด อย่างน้อยทกุ 3 เดอื น คาํ แนะนาํ ท่ี 4 ควรตรวจ intact parathyroid hormone (iPTH) และประเมินสภาวะเหล็กในร่างกาย (ferritin, serum iron, TIBC) อย่างน้อยทกุ 6 เดือน คาํ แนะนาํ ท่ี 5 ควรตรวจ HBsAg (ถ้าผลตรวจยงั เป็ นลบ), anti-HBs Ab และ anti-HCV เม่ือแรก เข้าและอย่างน้อยทุก 6 เดือน คาํ แนะนาํ ท่ี 6 เป้ าหมายของระดับ bicarbonate ก่อนการฟอกเลือด คือ 22 – 24 mEq/L คาํ แนะนาํ ท่ี 7 เป้ าหมายของระดับโปแตสเซียมก่อนการฟอกเลือด คือ 4 – 5.5 mEq/L คาํ แนะนาํ ท่ี 8 เป้ าหมายของฮโี มโกลบนิ ให้ใช้ตามแนวทางการรักษาภาวะโลหติ จาง ส่วน เป้ าหมายของระดับแคลเซียม ฟอสเฟตและ iPTH ให้ใช้ตามแนวทางการรักษา mineral and bone disorder 15. หลักการการใช้ยาในผู้ป่ วยฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 1 ควรคาํ นึงถงึ การขจัดยาโดยกระบวนการฟอกเลือด โดยมีการปรับขนาดยาให้ เหมาะสมกับผู้ป่ วย สาํ หรับยาท่มี ีการขจัดออกทางการฟอกเลือดควรให้ยาเสริมภายหลังการฟอกเลือด หรืออาจให้ยาเฉพาะภายหลังการฟอกเลือด คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ควรระวังการใช้ยาท่ีมี ดัชนีการรักษาแคบ (narrow therapeutic index) โดยมีการ ตดิ ตามระดับยาหรืออาการข้างเคียงอย่างใกล้ชิด 16. การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนโรคกระดูกเมตาบอลิกจากโรคไตเรือ้ รัง คาํ แนะนาํ ท่ี1 ควรจะตดิ ตามระดับ แคลเซียม ฟอสฟอรัส อย่างน้อยทกุ 3 เดอื น พาราธัยรอยด์ ฮอร์โมน (intact Parathyroid hormone) อย่างน้อยทกุ 6 เดอื น (E) คาํ อธิบายเพิ่มเตมิ ในผ้ปู ่ วยที่มีคา่ lab ตา่ งๆข้างต้นผดิ ปกติ สามารถตรวจบอ่ ยขนึ ้ ตามความเหมาะสม คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ในกรณีท่ีสงสัยว่าขาดวิตามินดี อาจพจิ ารณาให้ 25(OH) vitamin D (O) คาํ แนะนาํ ท่ี 3 การรักษาโรคกระดกู เมตาบอลิกจากโรคไตเรือ้ รัง ควรควบคุมระดับฟอสฟอรัสอยู่ ในระดบั 2.7-4.9 mg/dl และระดบั แคลเซียมอยู่ในช่วง 9.0-10.2 mg/dl (E) คาํ แนะนาํ ท่ี 4 การรักษาพาราธัยรอยด์ผิดปกตใิ นโรคไตเรือ้ รัง แนะนาํ ให้คงระดบั พาราธัยรอยด์ 2 ถงึ 9 เท่าของค่าปกตขิ อบบน (upper limit) 19

17. การดแู ลรักษาภาวะซีด คาํ แนะนาํ ท่ี 1 การวินิจฉัยภาวะซีดให้ใช้ระดบั Hb น้อยกว่า 13.5 g/dL ในผู้ชาย หรือ น้อยกว่า 12.0 g/dL ในผู้หญิง คาํ อธิบาย ตาม KDOQI 2006 : Diagnosis of anemia based on more recent NHANES data set, defines anemia as any Hb below the 5th percentile for the adult, gender-specific population. Among males, no adjustment is made for age > 70 years, to exclude the possibility that pathological conditions contribute to lower Hb values. Among females, the 5th percentile determination is made only among individuals without evidence of iron deficiency, as defined by TSAT < 16% or ferritin < 25 ng/mL. คาํ แนะนาํ ท่ี 2 ควรส่งตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารเพ่อื ประเมนิ ภาวะซีดและประเมินเหลก็ ในร่างกาย เม่ือแรกวินิจฉัยภาวะซีด คาํ แนะนาํ ท่ี 3 ผู้ป่ วยท่ีได้รับการรักษาด้วย ESAs ควรคงระดบั Hb ให้อย่ใู นพสิ ัย 11-12 g/dL และไม่ควรเกิน 13 g/dL คาํ อธิบาย Current guideline reflects QOL benefits at Hb maintained ≥ 11.0 g/dL, risks when intentionally maintaining Hb > 13.0 g/dL, and recognition that Hb will often exceed 13 g/dL unintentionally, without evidence of increased risk, in patients with Hb intent to treat ≥ 11.0 g/dL. consider in CVD or DM keeps 10.5 g/dL คาํ แนะนาํ ท่ี 4 เกณฑ์ความเพยี งพอเหลก็ ในร่างกาย (Iron status) คือระดับ TSAT ≥ 20% และ Ferritin 200-500 ng/mL คาํ อธิบาย There is insufficient evidence to assess harm and benefit in maintaining ferritin > 500 ng/mL. In HD- CKD, 200 ng/mL reflects evidence for substantial efficacy of IV iron at ferritin < 200 ng/mL. คาํ แนะนาํ ท่ี 5 ควรพจิ ารณาเร่ิมการรักษาด้วย ESAs เม่ือ Hb < 11 g/dL (Hct < 33%) คาํ แนะนาํ ท่ี 6 ให้สงสัย PRCA เม่ือได้รับการรักษาด้วย ESA > 4 weeks และมี 1. sudden rapid decrease in Hb level at the rate of 0.5 to 1 g/dL/week หรือ ต้องให้ PRC 1-2 ครัง้ /week และ 2. normal platelet and white blood cell counts และ 3. absolute reticulocyte count less than 10,000/µL เอกสารอ้างองิ 1. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006;47:S11-145. 20

2. Locatelli F, Aljama P, Barany P, et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19 Suppl 2:ii1-47. 3. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;50:471-530. 21