nursing intervention in adequacy of hemodialysis

Nursing intervention in adequacy of hemodialysis ปิ ยาภรณ์ โทวนั นงั พยาบาลผูเ้ ชยี่ วชาญไตเทยี ม KCMH

Objective • ระบตุ วั แปร ในการคาํ นวณ Kt/V • คาํ นวณ prescribe Kt/V ได ้ • แปลผลคา่ Kt/V ได ้ • ปรบั prescription ใหเ้ หมาะสมเพอื่ ใหผ้ ูป้ ่ วยมคี วาม พอเพยี งในการฟอกเลอื ด

Introduction Kidney International (2000) 58, S19–S27

เกณฑน์ ้อยที่สดุ ในการบง่ ชี้ว่า ผปู้ ่ วยมีความพอเพียงในการฟอกเลือด • Morbidity , mortality ใกล้เคียงคนปกติมากท่ีสดุ • QOL ท่ีดี • Lab อย่ใู นเกณฑเ์ หมาะสมBUN, Cr, Ca, PO, uric acid, albmin, e’lyte • No malnutrition • Control นํ้าหนักได้ ไมบ่ วมหรือแห้งไป • ปราศจากผลแทรกซ้อนของภาวะไตวายเรอื้ รงั เช่น ซีด ความผิดปกติของ กระดกู สามารถควบคมุ ภาวะ secondary hyperparathyriodism ให้ เหมาะสม

Adequacy Hemodialysis Medicine How much dose of hemodialysis ?

Adequacy No sign and symptom of uremia if not suitable for Should we do ? adequacy

Urea-based hemodialysis adequacy • Urea reduction ratio (URR) • Kt/V

Urea Reduction Ratio (URR) URR = 1 – (BUN post /BUN pre) หรอื รายงานผลเป็ น % = URR x 100 %URR = (1 – (BUN post /BUN pre))x 100 URR related to mortality in ESRD patients ▪ Decreased mortality if URR > 0.65 Owen WF JR, et al. N Eng J Med 1993;329:1001-6.

Urea reduction ratio (URR) ข้อด้อย ไมไ่ ด้นําปัจจยั อ่ืนมาพิจารณาด้วย เช่น ปริมาณอาหาร โปรตีน ท่ีรบั ประทานอาหารในแต่ละวนั จึงเป็นค่าที่ใช้ประเมิน ความพอเพียงเบอื้ งต้นเท่านัน้

Kt/V เป็นตวั บอกปริมาตรของพลาสมาที่มีการขจดั urea ออก (Kt) ต่อปริมาตรการกระจายของ urea (V) หมายถึง สดั ส่วนการขจดั urea ออกจากร่างกาย เม่ือเทียบกบั ปริมาตร การกระจายของ urea ได้เป็นค่า Kt/V

Calculation of Kt/V • Formal UKM method • Daugirdas’ 2nd generation of natural logarithm • Empirical estimation method • Direct quantitation • Urea Reduction Ratio (URR)

Calculation Kt/V • Computer software / application www.hdcn.com www.ureakinetics.org Chula version UKM calculator :

Download ไดท้ ี่ • https://www.facebook.com/UKMready/

Estimation of “V” • Normal body composition  58% of body weight • Obesity --> 40 %– 50% of body weight • Lean  60% – 70 % of body weight • Lean elderly 60% -70% of body weight เป็ นเพียงค่าประมาณเท่านัน้ Core curriculum for Nephrology Nursing , 5th edition,2008

Estimation of “V” The Watson formulae - Male: TBW = 2.447 - (.09156 x age) + (0.1074 x height) + (0.3362 x weight) - Female: TBW = Female TBW = -2.097 + (0.1069 x height) + (0.2466 x weight) The Hume-Weyer formulae - Male: TBW = (0.194786 x height) + (0.296785 x weight) - 14.012934 - Female: TBW = (0.34454 x height) + (0.183809 x weight) - 35.270121 Chertow’s bioelectrical impedance - TBW = ht x (0.0186104 x wt + 0.12703384) + wt x (0.11262857 x male + 0.00104135 x age - 0.00067247 x wt - 0.04012056) - age x (0.03486146 x male + 0.07493713) - (male x 1.01767992) + (diabetes x 0.57894981)

Estimation of “V”

K (urea clearance)

K (urea clearance)

Dialysis time t  นํามาคาํ นวณเฉพาะเวลาทม่ี กี าร dialysis

Low URR or Kt/V Adequate prescription? NO Correct prescription YES Completed prescription time? YES NO Check dialyzer function Access function Isolate Recurrent - Clearance - Clotting - Needle placement - Reuse protocol - Recirculation Monitor Access reasons Dialysate flow - Increase venous pressure AR < 10% - Non compliance error - negative prepump arterial - Intradialytic symptom pressure Access recirculation (AR) = (P-A)/(P-V) Canuad B. J Nephrol 2004;17:77-86.



Access recirculation • Qb > vascular flow rate • Vascular access problems • Thrombosis of venous site • Too short distance between arterial and venous sites

Urea rebound Rapid increase BUN after hemodialysis Early urea rebound (≤ 3 min postHD) 1. Access recirculation (short loop) 2. Cardiopulmonary recirculation (long loop) Late urea rebound (> 3 min postHD) 3. Flow-volume disequilibrium (regional blood flow model)

Blood sampling Pre dialysis Post dialysis Blood sampling should Slow-blood-flow method be done before blood - Stop dialysate flow and decrease UFR = 50 passing through dialyzer - Decrease BFR = 100 for 15 sec Stop-dialysate-flow method - Stop dialysate flow and decrease UFR = 50 - Wait for 3 minute without decreasing BFR

Slow-blood-flow method Sampling 1. Stop dialysate flow Dead space 2. UF rate to 50 mL/hr volume 10-15mL 3. Slow BFR to 100 mL/min for 15 sec KDOQI 2006

Stop-dialysate-flow method Sampling 1. Stop dialysate flow 2. UF rate to 50 mL/hr 3. Same BFR 4. Wait for 3 minutes Collin C. Nephrol Dial Transplant 2000:15;517-23.

Recommendations Hemodialysis adequacy

Guidelines KDOQI 1997 KDOQI 2000 KDOQI 2006 KDOQI 2015 CSN 1999 UK 2002 CARI 2005 (Australia) EBPG 2002 (European)



KDOQI 2015 3.1 We recommend a target single pool Kt/V (spKt/V) of 1.4 per hemodialysis session for patient treated thrice weekly, with a minimum delivered spKt/V of 1.2. (1 B) KDOQI Clinical Practice Guideline Hemodialysis Update 2015

KDOQ CSN KDOQ UK EBPG CARI KDOQ KDOQ I 1999 I 2002 2002 2005 II 1997 2000 2006 2015 Delivered Kt/V 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 (eq) (eq) 1.4 1.4 (sp) (sp) Prescribed Kt/V 1.3 1.3 1.4 1.4 1.4 Delivered 65 65 65 65 65 65 URR(%) 70 70 Prescribed URR 70 70 (%) ข้อแนะนําเวชปฏิบตั ิการฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ.2557 สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย HD 2/ wk  spKt/V อย่างน้อย 1.8 HD 3 /wk  spKt/V อย่างน้อย 1.2 URR > 65%

Measuring Kt/V urea • K/DOQI recommend to regularly measure Kt/V (every month) – q 3 mo (สมาคมโรคไต, 2561) • Blood sampling must be done correctly • Consider effect of urea rebound • Impact of urea rebound = overestimate Kt/V or URR

KDOQI 2015 3.3 For hemodialysis schedules other than thrice weekly, a target standard Kt/V of 2.3 volumes per week with a minimum delivered dose of 2.1 • using a method of calculation that includes the contributions of ultrafiltration and residual kidney function. (ungraded) KDOQI Clinical Practice Guideline Hemodialysis Update 2015

Standard Kt/V StdKt/V includes the effects of Uf and Kr

StdKt/V 2.0 (per week) = spKt/V 1.2 thrice weekly

Case HD 3 time /wk, volume of plasma cleared of urea 40 L , DW 50 kg , Actual wt. 55 kg, dialysis time 4 hr. K = 200 ml/min จงคาํ นวณ Prescribed Kt/V

Case HD 3 time /wk, volume of plasma cleared of urea 40 L , DW 50 kg , Actual wt. 55 kg, dialysis time 4 hr. urea clearance = 200 ml/min จงคาํ นวณ Prescribed Kt/V Prescribed Kt/V = (200 x 240) / 50x 0.6 x1000 = 48000/(30x1000) = 1.6

ผปู้ ่ วยหญิง DW 60 kg ,Actual wt. 62 kg, Ht. 150 cm น้ําหนักท่ี นํามาคาํ นวณ Vd คือข้อใด A. 60 kg B. 62 kg C. 50 kg D. All choices are correct.







Take home message • What ‘s prescription Kt/V ? • What’s delivered Kt/V ? • What ‘s minimum Kt/V ? • What’s target Kt/V?

Take home message: Dialysis Adequacy in 21st Century  Dialysis dose should consider reducing circulating both small and middle molecules uremic toxins  Use of high-flux dialyzers and enhanced convective clearances (HDF) offer promising results  Extracellular fluid control is crucial to reduce CV mortality  Longer treatment duration and reduced UFR are improving life expectancy  Predominant use of native AV fistula is essential  Improvement of practice patterns is needed  Quality assurance process is required to improve outcomes

Thank you for your attention