แบบบันทึกข้อมูลคุณภาพชีวิต 9-THAI

รหสั ประจำตวั ผปู้ ่ วย  เลขทแ่ี บบสอบถาม  เลขประจำตวั ประชำชนผปู้ ่ วย  แบบบนั ทกึ ข้อมูลคุณภาพชีวติ 9-THAI ข้อมูลพนื้ ฐานของผู้ป่ วย (หากผ้ปู ่ วยเคยตอบแบบสอบถามก่อนหน้านแี้ ล้ว ไม่จาเป็ นต้องตอบในส่วนนี้ สามารถใช้รหัสประจาตวั ค้นหาข้อมลู เดมิ ได้) เพศ  ชำย  หญิง วนั เดือนปี เกิด  เดือน  พ.ศ. 2 อำยุ  ปี (เตม็ ปี ) (โปรแกรมคานวณได้) สถำนภำพ  โสด  สมรส  หมำ้ ย/หยำ่ /แยกกนั อยู่ สิทธิกำรรักษำ  ประกนั สุขภำพถว้ นหนำ้  สวสั ดิกำรรักษำพยำบำลขำ้ รำชกำร/รัฐวสิ ำหกิจ  ประกนั สงั คม  ประกนั สุขภำพเอกชน  ไม่มีประกนั สุขภำพใดๆ (จ่ำยเงินเอง)  อ่ืนๆ ระบุ........................................................... ระดบั กำรศึกษำสูงสุด  ไม่ไดเ้ รียน  ประถมศึกษำ  มธั ยม/ปวส./ปวช./อนุปริญญำ  ปริญญำตรี  ปริญญำโทข้ึนไป  อ่ืนๆ ระบุ............................................. รำยไดข้ องครอบครัว (บำท/เดือน)  ต่ำกวำ่ 10,000  10,000-19,999  20,000-29,999  30,000-39,999  40,000-49,999  50,000 ข้ึนไป กำรทำงำนในปัจจุบนั  ไม่ไดท้ ำงำน  ทำงำนประจำเตม็ เวลำ  ทำงำนไมเ่ ตม็ เวลำ  ทำงำนบำ้ น มีโรคอ่ืนร่วมดว้ ย ไมม่ ี  มี ไดแ้ ก่  DM  Hypertension  Dyslipidemia  Cardiovascular disease  อื่นๆ ระบุ ................................................................................................................ ชนิดกำรรักษำทดแทนไต  KT  HD  CAPD  HD+CAPD  APD เริ่มตน้ กำรรักษำชนิดท่ีไดใ้ นปัจจุบนั เมื่อ  เดือน  พ.ศ. 25  กรณีทผ่ี ้ปู ่ วยเปลยี่ นชนิดการรักษา ระบุชนิดการรักษาทไ่ี ด้ในปัจจบุ นั  KT  HD  CAPD  HD+CAPD โดยระบุวนั ทเ่ี ปลย่ี นแปลงชนดิ การรักษาเมอ่ื  เดอื น  พ.ศ. 25  ผ้ปู ่ วยตอบแบบสอบถามคณุ ภาพชีวติ ณ วนั ที่  เดอื น  พ.ศ. 255 ข้อมูล ณ วนั ทตี่ อบแบบสอบถามคณุ ภาพชีวติ (บันทกึ ข้อมูลต่อไปนีท้ ุกคร้ังทผี่ ู้ป่ วยตอบแบบสอบถามคุณภาพชีวติ ) ส่วนสูง  เซนติเมตร น้ำหนกั  .  กิโลกรัม BMI  .  m2/kg (โปรแกรมคำนวณได)้ ควำมดนั โลหิต SBP  mmHg DBP  mmHg ผลตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร Creatinine  .  mg/dL Phosphorous  .  mg/dL Hematocrit  .  % Albumin  .  g/dL Hemoglobin  .  g/dL Kt/V  .   ยำฉีดเพมิ่ เลือด (Erythropoietin)  ไมไ่ ดฉ้ ีดตอ่ เนื่อง  ฉีดต่อเนื่องคร้ังละ  unit สปั ดำห์ละ  คร้ัง จำนวนคร้งั ที่ admit ในโรงพยำบำล ในรอบหน่ึงปี ที่ผำ่ นมำ  คร้ัง (ถำ้ ไม่ admit ใหใ้ ส่ 00) เฉพาะผู้ป่ วย CAPD จำนวนคร้งั ของ peritonitis ในรอบหน่ึงปี ที่ผำ่ นมำ  คร้ัง (ถำ้ ไมเ่ กิด peritonitis ใหใ้ ส่ 00) เฉพาะผู้ป่ วย HD จำนวนคร้ังของ infection ในรอบหน่ึงปี ที่ผำ่ นมำ  คร้ัง (ถำ้ ไมเ่ กิด infection ใหใ้ ส่ 00)

รหสั ประจำตวั ผปู้ ่ วย  เลขทแ่ี บบสอบถาม  เลขประจำตวั ประชำชนผปู้ ่ วย 

รหสั ประจำตวั ผปู้ ่ วย  เลขประจำตวั ประชำชนผปู้ ่ วย 