QOL interview

ประสบการณก์ ารใชแ้ บบสอบถามประเมินคุณภาพชีวิตผูป้ ่ วยรกั ษาทดแทนไต ดรุณี จนั ทรเ์ ลิศฤทธ์ิ ศศ.ม.* ปัจจุบนั บุคลากรทางการแพทยใ์ ห้ความสนใจเก่ยี วกบั คุณภาพชีวิต (quality-of-life: QoL) ของ ผู้ป่ วย เน่ ืองจากการป่ วยด้วยโรคเร้ือรังเช่นผู้ป่ วยไตเร้ือรังระยะสดุ ท้ายน้ันมผี ลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพ ชีวติ แม้ว่าแพทย์ พยาบาล ท่ดี ูแลผู้ป่ วยโรคไตเร้ือรังจะรับทราบถงึ สภาวะโรคและการเจบ็ ป่ วยของผู้ป่ วยเป็น อย่างดี แต่การจะเข้าถงึ คุณภาพชีวติ ของแต่ละบุคคลซ่ ึงเป็นปัจเจกน้นั อาจแตกต่างกนั ไปตามสถานการณแ์ ละ ประสบการณ์ อย่างไรกด็ ี ในทางการแพทย์โดยเฉพาะอย่างย่ ิงการวจิ ัยและการประเมินผลน้นั จาํ เป็นต้องมี การวดั หรือการประเมินท่เี ป็นมาตรฐาน ดงั น้ัน จึงมีการศกึ ษาจาํ นวนไม่น้อยท่มี ุ่งไปยังการสร้างเคร่ ืองมอื วดั โดยเฉพาะอย่างย่ งิ การวัดคุณภาพชีวิตท่มี ลี ักษณะเป็นนามธรรมอนั จบั ต้องได้ยาก ในต่างประเทศมีเคร่ ืองมอื วัดคุณภาพชีวติ จาํ นวนมากท่ถี ูกสร้างข้นึ โดยมากเป็นแบบสอบถาม มาตรฐาน สาํ หรับการศกึ ษาในประเทศไทยพบว่า มีการนาํ เคร่ ืองมอื วดั คุณภาพชวี ิตจากต่างประเทศมา ทาํ การศกึ ษาผู้ป่ วยไตวายเร้ือรังคนไทย1-4 ได้แก่ KDQOL-SF, WHOQOL-BREF, SF-36 เป็นต้น โดย ล่าสดุ มผี ู้นาํ ข้อคาํ ถามสถานะสขุ ภาพของการสาํ รวจอนามยั และสวัสดกิ าร พ.ศ. 2546 มาศึกษาความเท่ยี งและ ความตรงในคนไทย โดยเฉพาะผู้ป่ วยรักษาทดแทนไต ช่ ือแบบวดั 9-item Thai Health status Assessment Instrument (9-THAI)4 ท้งั น้ี การใช้เคร่ ืองมือวัดมาตรฐานเหล่าน้ัน จะยงั ประโยชน์ในการได้มาซ่ ึงข้อมูลการ ประเมินผลลัพธก์ ารรักษาในมุมมองของผู้ป่ วยโดยตรง อย่างไรกด็ ี การนาํ เคร่ ืองมอื มาใช้น้ันจาํ เป็นต้องมกี าร ปฏบิ ัตทิ ่เี ป็นมาตรฐาน เพ่ ือให้ได้ข้อมูลท่ถี กู ต้อง เป็นจริง ปราศจากอคติ ผู้เขยี นจงึ ได้รวบรวมประสบการณ์ ตรงท่ผี ู้เขยี นใช้แบบสอบถามมาตรฐานในการประเมนิ คุณภาพชีวิตของผู้ป่ วยรักษาบาํ บัดทดแทนไต เพ่ ือให้ ผู้นาํ เคร่ ืองมือวดั คุณภาพชีวติ ไปใช้ ได้ตระหนัก และนาํ ไปใช้ได้อย่างถูกต้อง เม่ อื ใช้แบบสอบถามมาตรฐานในการประเมนิ คุณภาพชีวติ ผู้เขยี นมกั ได้รับคาํ ถามว่า “ให้ญาตผิ ู้ป่ วย ทาํ แบบสอบถามแทนได้ไหม” คุณภาพชีวติ เป็นลักษณะท่เี ป็นปัจเจกสงู เป็นท่ที ราบกนั ดีว่า แพทย์ พยาบาล ท่ใี ห้การดูแลรักษา กไ็ ม่สามารถทราบถงึ ความคิดเหน็ ของผู้ป่ วยท่มี ีต่อสภาวะการป่ วยของตนเอง และ แม้กระทง่ั แต่ญาตเิ องกไ็ ม่สามารถตอบคาํ ถามแทนผู้ป่ วยได้อย่างท่ผี ู้ป่ วยคดิ กบั ตนเองท้งั หมด5 ท้งั น้ี ปัญหาท่ ี พบบ่อยอกี ประการหน่ ึงในการใช้เคร่ ืองมอื วดั คุณภาพชีวติ คอื แม้ว่าผู้ป่ วยอาจสามารถตอบคาํ ถามได้ แต่ ญาติมักจะแย่งทาํ แบบสอบถามแทน หรืออาจจะมกี ารปรึกษาหารือกนั ว่าจะตอบอย่างไรดี ญาตผิ ู้ป่ วยบางราย กลัวว่าจะเสยี เวลา หรือกลัวว่าผู้ป่ วยจะตอบไม่ได้ และกลัวว่าแพทย์ พยาบาล จะไม่ได้ข้อมูลท่ตี ้องการ จึง ปรารถนาดตี อบคาํ ถามแทนให้ ฉะน้ัน ก่อนให้ผู้ป่ วยประเมนิ คุณภาพชีวิตน้ัน ควรจดั ให้ญาตอิ ยู่ในท่ๆี เหมาะสม และให้ผู้ป่ วยได้ตอบข้อคาํ ถามด้วยตนเอง โดยปราศจากการรบกวนของญาติ นอกจากน้ี กรณที ่ ี ผู้ป่ วยไม่สามารถอ่านข้อคาํ ถามด้วยตนเองน้ัน กไ็ ม่ควรให้ญาติเป็นผู้อา่ นแบบสอบถาม เน่ ืองจากอาจเกดิ อคตจิ ากการท่ผี ู้ป่ วยไม่กล้าตอบตามความเป็นจริง เพราะไม่ต้องการให้ญาตทิ ราบความคดิ เหน็ ท่แี ท้จริงของ ตนในบางประการ ซ่ ึงในกรณที ่ผี ู้ป่ วยอ่านคาํ ถามและเขยี นตอบด้วยตนเองไม่ได้ กไ็ ม่ควรให้แพทย์ พยาบาล เป็นผู้อ่านข้อคาํ ถาม เพราะผู้ป่ วยอาจอยู่ในภาวะคาดเดาใจแพทย์ พยาบาล ว่าต้องการคาํ ตอบแบบไหน โดย ท่ไี ม่ใช่ความคดิ ท่แี ท้จริงของตนเอง ซ่ ึงเราเรียกอคตแิ บบน้ีว่า social desirable bias ในทางปฏบิ ตั แิ นะนาํ ว่า * หวั หน้าหนว่ ยไตและไตเทียม โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น

ควรให้เจ้าหน้าท่ที ่ไี ด้รับการฝึกอบรมในการใช้แบบสอบถาม มาทาํ หน้าท่อี ่านคาํ ถามและตัวเลือกคาํ ตอบแก่ ผู้ป่ วย โดยไม่มีการแปลข้อคาํ ถาม คาํ ตอบ หรือช้ีแนะแก่ผู้ป่ วยแต่อย่างใด ท้งั น้ี ผู้ป่ วยมักชอบขอความ คิดเหน็ จากผู้สมั ภาษณ์ หรือขอให้ช้ีนาํ ว่าควรเลือกคาํ ตอบใด ในกรณเี ช่นน้ี ผู้สมั ภาษณท์ ่ที าํ หน้าท่อี ่าน แบบสอบถาม ไม่ควรอธบิ ายหรือช้ีแนะแต่อย่างใด แต่ควรแจ้งแก่ผู้ป่ วยว่า ให้เลือกคาํ ตอบท่เี ขาคดิ ว่าเป็นจริง หรือใกล้เคยี งกบั ความจริงท่เี ขาคิดมากท่สี ดุ หากผู้ป่ วยต้องการให้อ่านทวนคาํ ถามและตัวเลือกคาํ ตอบอกี คร้ัง ผู้สมั ภาษณก์ ท็ าํ หน้าท่อี ่านซา้ํ อกี โดยไม่ควรแสดงอาการไม่พอใจ ราํ คาญ หรือดูถูกผู้ป่ วย การอ่านข้อ คาํ ถามคาํ ตอบแต่ละข้อควรใช้นาํ้ เสยี งราบเรียบสมา่ํ เสมอ ไม่เน้นท่คี าํ ตอบใดเป็นพิเศษ เพ่ ือมิให้เป็นการช้ีนาํ แก่ผู้ป่ วย คาํ ถามท่ไี ด้รับบ่อยเป็นประการถดั มา “ทาํ ไมผู้ป่ วยถงึ ประเมินว่าตนเองไม่มปี ัญหาอะไร ท้งั ๆ ท่เี รา เหน็ ว่าเขาเจบ็ ป่ วยมากขนาดน้ัน แล้วเคร่ ืองมือวัดน้ีจะถูกต้องหรือ แล้วจะร้ไู ด้อย่างไรว่าผู้ป่ วยไม่ได้ตอบม่วั ๆ มาให้” ขอตอบคาํ ถามน้ีด้วยคาํ ตอบเดมิ ท่กี ล่าวมาแล้ว คุณภาพชีวติ เป็นเร่ ืองเฉพาะตัว แล้วแต่ใครจะคิดกบั ตนเองอย่างไร ดังน้ัน จึงไม่ได้แปลว่า ถ้าเราเป็นโรคไตวายเร้ือรังระยะสดุ ท้ายแล้ว จะต้องมคี ุณภาพชีวิตท่แี ย่ ในทุกๆ ด้าน จากผลการวจิ ยั ท่ผี ่านมาพบว่า ผู้ป่ วยอายุมาก แม้ว่าจะมีคุณภาพชีวิตด้านกายแย่กว่า แต่กลับ ปรากฏว่าคุณภาพชีวิตด้านจติ ใจน้ันดีกว่าผู้ป่ วยท่อี ายุน้อยกว่า6 ส่วนคาํ ถามท่วี ่า จะร้ไู ด้อย่างไรว่าผู้ป่ วยตอบ ม่ัวหรือไม่ น้ัน ในการแนะนาํ ผู้ป่ วยเบ้อื งต้นก่อนทาํ แบบสอบถามคุณภาพชีวติ แพทย์ พยาบาล หรือ เจ้าหน้าท่ ี จะต้องอธบิ ายให้ผู้ป่ วยเข้าใจจุดประสงคข์ องการตอบคาํ ถาม ว่าข้อมูลท่ใี ห้น้ันจะมปี ระโยชน์ต่อการ ใช้ประกอบการดูแลรักษาผู้ป่ วย คาํ ตอบท่ใี ห้มาน้นั ไม่มขี ้อผดิ หรือถูกแต่อย่างใด แต่เป็นความคิดของผู้ป่ วย ท่มี ีต่อสภาวะของตนเอง ไม่จาํ เป็นต้องเหมอื นกนั กบั คนอ่นื หากมีข้นั ตอนอธบิ ายในเบ้ืองต้นท่ถี ูกต้อง ชัดเจน เราหวังว่าผู้ป่ วยจะให้คาํ ตอบท่เี ป็นจริง ไม่ได้เดาม่ัวมาให้  คาํ ถามท่ไี ด้รับอกี ประการหน่ ึงคอื “ถ้าให้ผู้ป่ วยเขยี นตอบเอง กบั การสมั ภาษณโ์ ดยการอ่าน แบบสอบถามให้แก่ผู้ป่ วย ผู้ป่ วยจะตอบเหมอื นกนั ไหม” สาํ หรับคาํ ถามน้ี หากตอบในทางทฤษฎี ต้องกล่าว ว่า มคี วามเป็นไปได้ท่ผี ลจากการสมั ภาษณ์ (interview mode) กบั การตอบด้วยตนเอง (self-administered mode) น้ัน จะแตกต่างกนั ซ่ ึงเป็นผลจาก social desirable bias โดยเฉพาะอย่างย่ งิ ในข้อคาํ ถามท่มี คี วามเป็น ส่วนตวั มากๆ ตัวอย่างเช่น เร่ ืองเก่ยี วกบั เพศ คาํ ถามเก่ยี วกบั พฤตกิ รรมสขุ ภาพ เช่น สบู บุหร่ ี ด่ ืมสรุ า หรือ คาํ ถามเก่ยี วกบั จติ ใจ เช่น หดหู่ วติ กกงั วล ซึมเศร้า เป็นต้น ดงั น้ัน การประเมินคุณภาพชีวิต หากต้องการ ผลท่ดี ีท่สี ดุ ควรเลือกใช้ self-administered mode อย่างไรกด็ ี ไม่ควรให้ข้อจาํ กดั เก่ยี วกบั การตอบคาํ ถามด้วย ตนเองของผู้ป่ วย มีผลให้เกดิ อคตใิ นการเลือกประเมนิ เฉพาะกลุ่มผู้ป่ วยท่ตี อบด้วยตนเอง เรียกว่าเกดิ selection bias เน่ ืองจากผู้ป่ วยอายุมาก อาจมีปัญหาด้านสายตา หากเลือกเฉพาะ self-administered mode จะส่งผลให้ได้เฉพาะผู้ป่ วยอายุน้อยท่มี ีสภาวะสขุ ภาพท่ดี ี และเกดิ เป็น selection bias ได้ ดงั น้ัน ควรมกี าร ประเมนิ คุณภาพชีวติ ท้งั ในกลุ่มผู้ป่ วยท่ตี อบด้วยตนเองกบั กลุ่มท่ตี ้องสมั ภาษณด์ ้วยการอ่านข้อคาํ ถาม ซ่ ึงควร มกี ารระบุด้วยว่า ผู้ป่ วยรายใดตอบเอง รายใดสมั ภาษณ์ เพ่ ือนาํ มาวิเคราะห์เปรียบเทยี บว่ามปี ัญหา selection bias เกดิ ข้นึ หรือไม่  คาํ ถามสดุ ท้ายคือ “ถ้าผู้ป่ วยแก่มากๆ แม้กระทง่ั การสมั ภาษณโ์ ดยการอ่านข้อคาํ ถามให้ฟัง ผู้ป่ วยยงั ตอบไม่ได้ ควรทาํ อย่างไร” สาํ หรับคาํ ถามน้ี ต้องทราบว่าการประเมนิ คุณภาพชีวติ น้ัน หากผู้ป่ วยอยู่ในภาวะ ท่สี ่อื สารไม่ได้ เราไม่ควรประเมนิ ผู้ป่ วยรายน้ัน ผู้ป่ วยท่ไี ม่รับร้ตู ่อสภาวะรอบตวั ผู้ท่ปี ่ วยมากๆ แก่มากๆ หูไม่ได้ยิน หรือมกี ารศึกษาน้อย จนไม่เข้าใจท้งั ข้อคาํ ถาม คาํ ตอบ เราไม่ควรประเมนิ คุณภาพชวี ิตของผู้ป่ วย

เหล่าน้ี เน่ ืองจากคุณภาพชีวติ เป็นเร่ ืองของแต่ละบุคคล ดงั น้ัน หากผู้ตอบไม่เข้าใจในส่งิ ท่ถี าม กย็ ่อมตอบ คาํ ถามไม่ได้ ซ่ ึงหากฝืนให้ตอบ กไ็ ม่พ้นการเดาม่ัวคาํ ตอบมาให้ และทาํ ให้ข้อมูลท่ไี ด้รับน้ันไม่ถูกต้อง ผู้ป่ วยท่ไี ม่สามารถส่อื สารหรือขาดความเข้าใจในการทาํ แบบสอบถามคุณภาพชีวติ จงึ ควรอยู่ในเกณฑข์ องการ คัดออกจากการศกึ ษา  บทสรุป การใช้แบบสอบถามมาตรฐานในการประเมนิ คุณภาพชีวติ ก่อนให้ผู้ป่ วยตอบแบบสอบถาม ควร อธบิ ายให้ผู้ป่ วยเข้าใจวัตถปุ ระสงค์ของการตอบแบบสอบถาม ควรให้ผู้ป่ วยเป็นผู้ตอบด้วยตนเอง ปราศจาก การรบกวนจากผู้อ่นื ไม่ควรให้ญาตอิ ยู่ใกล้ในบริเวณท่ผี ู้ป่ วยตอบคาํ ถาม นอกจากน้ี ไม่ควรให้ผู้ป่ วยน่ัง รวมกลุ่มกนั ตอบคาํ ถาม เพ่ ือมิให้ผู้ป่ วยปรึกษากนั หรือลอกคาํ ตอบของกนั และกนั กรณที ่ผี ู้ป่ วยไม่สามารถ อ่านและตอบคาํ ถามด้วยตนเอง ควรจดั ให้มเี จ้าหน้าท่ ี ซ่ ึงมิใช่แพทย์ พยาบาล เป็นผู้สมั ภาษณโ์ ดยการอ่าน ตามข้อคาํ ถามและตวั เลือกคาํ ตอบเท่าน้ัน ไม่มีการอธบิ ายแปลความแต่อย่างใด สาํ หรับผู้ป่ วยท่ไี ม่พร้อมจะ ตอบแบบสอบถาม กไ็ ม่ควรฝืนให้ผู้ป่ วยตอบ เน่ ืองจากอาจได้ข้อมูลท่ไี ม่เป็นจริง ท้งั น้ี เพ่ ือให้ข้อมูลคุณภาพ ชีวติ น้ันเป็นข้อมูลท่แี ท้จริงของผู้ป่ วยแต่ละราย และนาํ ไปใช้ประโยชน์ต่อการดูแลรักษาผู้ป่ วยต่อไป เอกสารอา้ งอิง  1. Ittiros W. Quality of life of end-stage renal disease patients with hemodialysis at Pramongkutkloa hospital [Master Thesis]. Bangkok (Thailand): Mahidol Univ.; 1998. 2. Pukpobsuk N. Determination of quality of life in end stage renal disease patients on hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis [Master Thesis]. Bangkok (Thailand): Mahidol Univ.; 2001. 3. Therasin Y. Quality of life in end-stage renal diseases patients [Master Thesis].Bangkok (Thailand): Chulalongkorn Univ.; 2004. 4. Cheawchanwattana A, Limwattananon C, Gross C, Limwattananon S, Tangcharoensathien V, Pongskul C, et al. The validity of a new practical quality of life measure in patients on renal replacement therapy. J Med Assoc Thai 2006;89(Suppl. 2):S207-17. 5. Rebollo P, Alvarez-Ude F, Valdés C, Estébanez C. Different evaluations of the health related quality of life in dialysis patients. J Nephrol 2004;17(6):833-40. 6. Hopman WM, Harrison MB, Coo H, Friedberg E, Buchanan M, VanDenKerkhof EG. Associations between chronic disease, age and physical and mental health status. Chronic Dis Can. 2009;29(3):108-16.