56480_คู่มือตรวจหน่วย HD

ค่มู อื การใชแ้ บบตรวจประเมินคณุ ภาพหน่วยฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทียม ในระบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ...................................................... คาํ ชแี้ จง คู่มอื นใี้ ชอ้ ธบิ ายการใช้แบบประเมนิ คุณภาพหนว่ ยฟอกเลือดดว้ ยหนว่ ยไตเทียม ผใู้ ช้แบบประเมิน : ทีมผูต้ รวจประเมิน ซง่ึ ประกอบด้วย อายรุ แพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญโรคไต พยาบาลผู้เชยี่ วชาญไตเทียมและ เจา้ หนา้ ที่ สปสช. อธิบายรายละเอียด กําหนดความหมาย/คาํ จํากดั ความและรายละเอียดการบนั ทึก ดังน้ี ขอ้ มลู ความหมาย / คาํ จาํ กดั ความ และหลักฐานและเอกสารประกอบ สว่ นท่ี 1 ข้อมลู ท่ัวไป หมายถงึ ข้อมูลท่ัวไปของหนว่ ยบรกิ ารฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม ท่ตี รวจประเมิน 1. ชอ่ื หน่วยไตเทยี ม ชื่อหนว่ ยไตเทียม หมายถึง ช่ือหน่วยไตเทยี มทท่ี าํ การตรวจประเมนิ และรหสั สถานเี บิกใน รหสั สถานเี บิกในโปรแกรม(สกส) หมายถงึ รหสั สถานเี บกิ ในโปรแกรมเบกิ ชดเชยการฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไต โปรแกรม(สกส) เทียมของสํานกั งานกลางสารสนเทศบรกิ ารสุขภาพ (สกส) โดยให้เจ้าหนา้ ท่ีของหนว่ ยไตเทยี มเปิดให้ดูจากระบบ คอมพิวเตอรข์ องหน่วยไตเทียมทท่ี าํ การตรวจประเมนิ การบันทึก ให้ระบชุ ่ือและรหสั สถานเี บกิ ในโปรแกรม(สกส) 2. รูปแบบการ หมายถงึ รูปแบบการดาํ เนินกจิ การหน่วยไตเทยี ม ดําเนินการ 1) หนว่ ยบรกิ ารเปน็ ผ้ดู ําเนนิ การเอง หมายถึง หน่วยบรกิ ารดําเนินกิจการเองทั้งหมด 2) บริษทั อนื่ เป็นผดู้ ําเนนิ การ หมายถึง หน่วยบรกิ ารทาํ สญั ญาให้บริษัทเอกชนเข้ามาดาํ เนินการเองทง้ั หมด 3) หนว่ ยบรกิ าร/สถานบรกิ าร รว่ มกบั เอกชนอน่ื ร่วมดาํ เนินการ หมายถงึ มกี ารดําเนินการรว่ มกนั เชน่ ใช้ บคุ ลากรของหน่วยบรกิ ารและอปุ กรณข์ องเอกชน หรอื ใช้บคุ ลากรของเอกชนและอุปกรณข์ องหนว่ ยบรกิ าร การบันทึก ใหใ้ สเ่ ครือ่ งหมาย √ ลงใน ( ) รปู แบบการดําเนินการของหนว่ ยไตเทยี ม 3. จํานวนเคร่อื งไต หมายถงึ จาํ นวนเครอ่ื งไตเทยี มท่ีระบุในรายงานการประเมนิ ตนเองของหน่วยไตเทยี มเทยี บกบั จาํ นวนเครื่องไต เทยี ม เทียมท่ีพบในวนั ทเ่ี ขา้ ตรวจประเมิน หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) จาํ นวนเครือ่ งไตเทยี มและศักยภาพของจํานวนเครื่องไตเทียม (ตามพ้ืนที่ให้บรกิ าร) จากรายงานท่รี ะบุในผล การตรวจรับรองของ ตรต.กรณที ่ีไมม่ ขี อ้ มูลระบุในรายงานผลการตรวจของ ตรต.ให้ดขู ้อมลู จากรายงานการ ประเมินตนเอง 2) จาํ นวนเครื่องไตเทียม และหัวจ่ายนาํ้ ท่วี ่างทีพ่ บจริง ณ วันทล่ี งพื้นที่ตรวจประเมนิ การบนั ทึก ใหร้ ะบจุ ํานวนเครอื่ งไตเทยี ม และหัวจ่ายน้าํ ท่วี า่ ง ท่ีตรวจพบ 4. ผ่านการรบั รอง หมายถงึ หนว่ ยบรกิ ารท่เี ขา้ รว่ มการรกั ษาผูป้ ว่ ยไตวายระยะสดุ ทา้ ยดว้ ยการฟอกเลือดดว้ ยเครอื่ งไตเทียมต้อง มาตรฐานหนว่ ยไต ผา่ นการรบั รองมาตรฐานหนว่ ยไตเทียมของคณะอนกุ รรมการตรวจรับรองมาตรฐานการรกั ษาโดยการฟอกเลอื ด เทยี มของ ตรต. ด้วยเครอ่ื งไตเทียม (ตรต.) หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) ใบรบั รองจาก ตรต. 2) จากการสอบถาม การบนั ทึก 1) ใหร้ ะบุ วัน เดอื น ปี ทเี่ ร่ิมเปิดดาํ เนนิ กิจการของหนว่ ยไตเทียม ในชอ่ ง “กอ่ ตั้งหนว่ ยครง้ั แรกเมือ่ ………” กรณที ไี่ ม่พบขอ้ มูล ใหบ้ ันทกึ “N/A” 2) ให้ใสเ่ คร่ืองหมาย √ ลงใน ( ) ตามการตรวจประเมนิ ท่ีพบ กรณีที่ ( ) “ผา่ นการรบั รองมาตรฐานหน่วยไตเทยี มของ ตรต.” ใหร้ ะบุวันทเ่ี รมิ่ ต้นและส้ินสดุ การรบั รอง ( ) “หมดอายุ” กรณที พี่ บว่าชว่ งการรับรองของ ตรต. หมดอายแุ ลว้ โดยใหบ้ นั ทึกวันเดอื นปีที่หมดอายุ ( ) “ไม่ผ่านการรับรอง” กรณที ี่หนว่ ยบริการไม่ผา่ นการรบั รองจาก ตรต. ( ) “อน่ื ๆ” ใหร้ ะบปุ ระเดน็ อ่นื ๆ ท่ีตรวจพบ 1  

ขอ้ มูล ความหมาย / คําจาํ กัดความ และหลักฐานและเอกสารประกอบ 5. แพทยห์ ัวหน้าหนว่ ย หมายถึง แพทย์หวั หนา้ หนว่ ยไตเทยี ม ซึง่ มีหนา้ ท่รี ับผดิ ชอบในการบริหารจดั การหนว่ ยไตเทียม ไตเทยี ม หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) แผนผังโครงสรา้ งการบรหิ ารงานของหน่วยไตเทียม 2) วุฒบิ ัตร หรือหนังสอื อนุมัติฯประกาศนยี บตั ร 3) กรณีทแ่ี พทย์หวั หน้าหน่วยมีสถานที่ทํางานประจําทอี่ นื่ ๆดว้ ย ให้หาขอ้ มูลสถานทีท่ ํางานประจําของ แพทยห์ ัวหน้าหนว่ ย เช่น จากขอ้ มลู เชงิ ประจกั ษ์ หรือการสอบถาม การบนั ทึก o บันทึกช่อื สกลุ เลขท่ีว. และวฒุ บิ ตั ร ใน ข้อมลู แพทย์ “ในแบบประเมินตนเอง” โดยใช้ขอ้ มูลจาก รายงานแบบประเมนิ ตนเองของหนว่ ยไตเทยี ม o บนั ทกึ ชอื่ สกลุ เลขทวี่ . และวฒุ บิ ัตร ใน ขอ้ มลู แพทย์ “จากการตรวจประเมิน” จากการตรวจประเมนิ ตามทพี่ บจริง ณ วันท่ลี งพ้ืนท่ีตรวจประเมิน o บันทกึ สถานทีป่ ฏิบัติงานประจาํ และจงั หวดั ของแพทยห์ ัวหน้าหน่วยไตเทียม 6.แพทย์ปฏบิ ัตงิ านใน หมายถงึ แพทย์ท่ีรบั ผดิ ชอบปฏบิ ัติงานในชว่ งเวลาทหี่ น่วยฟอกเลือดประกาศให้บรกิ าร ช่วงเวลาที่ใหบ้ รกิ าร หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) แผนผังโครงสรา้ งการบริหารงานของหนว่ ยไตเทยี ม 2) วฒุ บิ ตั ร หรอื หนงั สอื อนมุ ตั ฯิ ประกาศนยี บตั ร 3) เอกสารสญั ญาการจา้ งระหว่างแพทยแ์ ละหนว่ ยบรกิ ารทีร่ ะบุระยะเวลาการปฏิบัติงาน กรณีหน่วยบรกิ าร เอกชน 4) จากการสอบถาม การบนั ทกึ o บันทึกช่อื สกลุ เลขทีว่ . และวุฒบิ ตั ร ใน ขอ้ มลู แพทย์ “จากการตรวจประเมนิ ” จากการตรวจประเมนิ ตามทพ่ี บจรงิ ณ วนั ทล่ี งพนื้ ทตี่ รวจประเมิน สว่ นท่ี 2 การประเมนิ ตามองค์ประกอบ อ้างองิ ตามเกณฑ์และแนวทางการตรวจรับรองมาตรฐานการรกั ษาโดยการฟอกเลือด องคป์ ระกอบที่ 1 สถานพยาบาล 1. มีเตียงรับผปู้ ว่ ย หมายถงึ หนว่ ยฟอกเลอื ดต้องมเี ตียงผู้ปว่ ยในหรือมโี รงพยาบาลใกลเ้ คียงท่ีมบี ริการไตเทียมรบั รักษาต่อ โดย นอนคา้ งคืน / มี โรงพยาบาลที่รบั รกั ษาต่อจะตอ้ งเปน็ โรงพยาบาลท่ีตัง้ อย่ใู นระยะทางทสี่ ามารถส่งต่อผูป้ ่วยไดอ้ ย่างปลอดภัย โรงพยาบาลใกล้เคียงที่ กรณที ี่มภี าวะฉกุ เฉินจําเปน็ ตอ้ งนอนโรงพยาบาล มบี รกิ ารไตเทียมรับส่ง หลกั ฐานเอกสารประกอบ ตอ่ ผู้ปว่ ย 1.1 พจิ ารณาตามโครงสร้างของหน่วยบรกิ าร 1.2 ใบอนุมัติจดั ตัง้ สถานพยาบาลกรณที ี่ไม่สามารถประเมนิ ไดแ้ ละหรอื มีข้อสงสัย 1.3 หนังสืออนญุ าตทเี่ ป็นทางการจากโรงพยาบาลทีร่ ับส่งต่อวา่ ยนิ ดีรับผปู้ ว่ ยไวร้ กั ษา แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทึก หลักฐานและเอกสารประกอบ เกณฑพ์ ิจารณา ให้คะแนน 2 ให้พจิ ารณาหลกั ฐานเอกสารตามรายละเอียดต่อไปน้ี เป็นไปตาม 1) กรณีทห่ี น่วยบริการแจ้งว่ามเี ตยี งรับผ้ปู ว่ ยนอนค้างคนื และมี เกณฑ์ข้อใดขอ้ 0 หลกั ฐานทางโครงสร้างหรอื ใบอนุมตั จิ ัดตง้ั สถานพยาบาลให้มเี ตยี ง หนงึ่ สําหรบั รับผู้ปว่ ยนอนค้างคนื ได้ หรือ 2) กรณีทีห่ นว่ ยบริการแจ้งว่าไมม่ ีเตยี งรบั ผู้ป่วยนอนค้างคืนและมี ไม่เปน็ ไปตาม หนังสอื อนญุ าตอยา่ งเป็นทางการจากโรงพยาบาลใกล้เคียงท่ีมี เกณฑ์ขอ้ ใดขอ้ หนว่ ยฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทยี มว่ายินดรี บั ผู้ปว่ ยไวร้ กั ษา หน่งึ องคป์ ระกอบท่ี 2 หนว่ ยไตเทียม 2  

ขอ้ มลู ความหมาย / คาํ จาํ กดั ความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1. มีอายุรแพทยโ์ รค หมายถึง หน่วยไตเทยี มจะต้องมีอายรุ แพทยโ์ รคไต-กุมารแพทยโ์ รคไต หรอื อายรุ แพทยท์ ่วั ไป-กมุ ารแพทย์ท่ัวไป ไต-กมุ ารแพทยโ์ รคไต ทีผ่ ่านการอบรมหลกั สตู รไตเทยี มระยะเวลา 4 เดือน จากสถาบันท่ีราชวิทยาลัยแพทยแ์ หง่ ประเทศไทยและราช หรอื อายรุ แพทยท์ วั่ ไป วิทยาลัยกมุ ารแพทยแ์ ห่งประเทศไทยรบั รองทําหน้าทเี่ ป็นหัวหน้าหนว่ ยโดยมีอายรุ แพทย์โรคไต-กมุ ารแพทยโ์ รค ท่ผี ่านการอบรมเปน็ ไต เป็นที่ปรกึ ษา หัวหนา้ หน่วย หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) แผนผงั โครงสรา้ งการบริหารงานของหน่วยไตเทยี ม 2) วฒุ ิบตั ร หรอื หนงั สืออนุมัติฯประกาศนียบัตรของแพทยท์ ห่ี นว่ ยบริการแจง้ รายชอ่ื เปน็ หวั หน้าหนว่ ย 3) หนังสอื รับรองเป็นแพทย์หวั หน้าหนว่ ยไตเทยี ม/ หลักฐานจากสําเนารายงานการประเมนิ ตนเองท่ีส่งให้ ตรต. 4) หนังสือรบั รองเป็นแพทยท์ ี่ปรึกษาของอายุรแพทย์โรคไต-กมุ ารแพทยโ์ รคไตกรณีทแ่ี พทยห์ วั หน้าหน่วยฯ เปน็ อายรุ แพทยท์ ัว่ ไป-กุมารแพทยท์ ่วั ไป ทีผ่ า่ นการอบรมหลกั สูตรไตเทยี มระยะเวลา 4 เดอื น แนวทางในการพิจารณาแลการบันทกึ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ เกณฑพ์ จิ ารณา ให้คะแนน มคี รบตาม 2 ให้พิจารณาหลักฐานเอกสารตามรายละเอียดตอ่ ไปนี้ เกณฑ์ 1) มีรายชือ่ แพทยท์ ่ีหน่วยบริการแจง้ วา่ เป็นหวั หน้าหน่วยตรงกบั ผัง 0 ไมม่ /ี มีไม่ครบ โครงสรา้ งหนว่ ย (1) หรือหนังสอื รับรองเป็นหัวหนา้ หนว่ ยตรงตาม ตามเกณฑ์ รายงานการประเมนิ ตนเองท่หี นว่ ยบรกิ ารแจ้ง ตรต. และ 2) มีหลกั ฐานวุฒบิ ตั รเปน็ อายรุ แพทย์โรคไต-กุมารแพทยโ์ รคไตหรอื เป็น อายรุ แพทยท์ ว่ั ไป-กมุ ารแพทยท์ ั่วไป ท่ผี า่ นการอบรมหลกั สูตรไต เทยี มระยะเวลา 4 เดอื น 3) กรณีทแี่ พทยห์ ัวหนา้ หนว่ ยฯเปน็ อายุรแพทยท์ ว่ั ไป-กมุ ารแพทยท์ ั่วไป ทผี่ ่านการอบรมหลักสตู รไตเทียมระยะเวลา 4 เดือนต้องมหี ลกั ฐาน ว่ามี อายรุ แพทยโ์ รคไต-กุมารแพทยโ์ รคไตเป็นทปี่ รึกษา 2. มีพยาบาลหวั หน้า หมายถงึ หนว่ ยไตเทียมจะต้องมีพยาบาลผู้เชย่ี วชาญด้านการฟอกเลือดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม เพอ่ื ทาํ หนา้ ท่ีกาํ กบั หน่วยไตเทียมทไ่ี ด้รับ ดูแลมาตรฐานทางการพยาบาลของหนว่ ยไตเทียมให้เปน็ ไปตามมาตรฐานของราชวิทยาลยั อายรุ แพทยแ์ ห่ง ประกาศนยี บตั ร ประเทศไทย แตเ่ นอื่ งจากยังมคี วามขาดแคลนพยาบาลผเู้ ชยี่ วชาญ จึงมบี ทเฉพาะกาลท่อี นญุ าตใหพ้ ยาบาลที่จบ พยาบาลผเู้ ชย่ี วชาญฯ การอบรมหลักสูตรการฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตทยี มจากสถาบนั ทรี่ าชวิทยาลยั อายรุ แพทยแ์ หง่ ประเทศไทยและ หรือผา่ นการอบรม สภาการพยาบาลรบั รอง สามารถปฏิบตั ิหนา้ ทเ่ี ป็นหัวหน้าพยาบาลไตเทียมไดก้ ่อนปี 2562 หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) แผนผงั โครงสรา้ งการบรหิ ารงานของหนว่ ยไตเทียม 2) หนงั สอื รบั รองการเป็นพยาบาลหัวหน้าหนว่ ยไตเทยี ม 3) ประกาศนยี บตั รฯพยาบาลผู้เชย่ี วชาญด้านการฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทียม หรือประกาศนยี บัตรการจบ หลกั สตู รการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตทียมจากสถาบันทร่ี าชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ์ ห่งประเทศไทยและสภาการ พยาบาลรบั รองกรณีทห่ี วั หนา้ พยาบาลไม่เป็นผเู้ ช่ยี วชาญ 4) สัมภาษณพ์ ยาบาล แนวทางในการพจิ ารณาและการบนั ทึก 3  

ข้อมลู ความหมาย / คําจํากัดความ และหลักฐานและเอกสารประกอบ หลักฐานและเอกสารประกอบ เกณฑ์พจิ ารณา ให้คะแนน ใหพ้ จิ ารณาหลกั ฐานเอกสารตามรายละเอียดตอ่ ไปน้ี 2 1) มีรายชื่อพยาบาลผู้เชย่ี วชาญทีห่ น่วยบริการแจ้งว่าเป็นพยาบาลหัวหน้าหนว่ ยตรง มีครบตามเกณฑ์ กบั ผังโครงสร้างหน่วย (1) หรอื หนงั สือรับรองเปน็ พยาบาลหัวหน้าหนว่ ยตรงตาม รายงานการประเมินตนเองทหี่ น่วยบริการแจ้ง ตรต. และ ไมม่ ี/มีไม่ครบ 0 2) มหี ลักฐานวฒุ บิ ตั รเปน็ พยาบาลผู้เชยี่ วชาญด้านการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ตามเกณฑ์ หรอื พยาบาลท่ีผ่านการอบรมหลักสตู รไตเทียมสถาบันทร่ี าชวทิ ยาลยั อายุรแพทย์ แห่งประเทศไทยและสภาการพยาบาลรบั รอง องคป์ ระกอบท่ี 3 การให้บริการ 1. มกี ารเปดิ ใหบ้ รกิ าร หมายถึง หนว่ ยบรกิ ารจะต้องกาํ หนดวนั เวลา ท่แี นน่ อนในการเปิดให้บรกิ าร เน่ืองจากการใหบ้ ริการฟอกเลอื ด ฟอกเลอื ดด้วยเคร่ือง ด้วยเครอื่ งไตเทียมจาํ เป็นต้องใหบ้ รกิ ารอยา่ งตอ่ เน่ือง ไตเทียม ตาม หลักฐานและเอกสารประกอบ ระยะเวลาท่ี 1) เอกสารตารางการใหบ้ ริการทกี่ าํ หนดวนั -เวลาทแ่ี น่นอนในการเปดิ ใหบ้ ริการ สถานพยาบาลกาํ หนด 2) ประกาศการให้บริการของหน่วยบรกิ าร 3) การสอบถาม แนวทางในการพจิ ารณาแนวทางในการพิจารณาและการบันทึก หลักฐานและเอกสารประกอบ เกณฑพ์ ิจารณา ใหค้ ะแนน ใหพ้ จิ ารณาหลกั ฐานเอกสารตามรายละเอียดต่อไปนี้ มคี รบทัง้ 2 ข้อ 2 1) มตี ารางวัน เวลาการให้บริการ ไมม่ ี/มไี ม่ครบ 0 2) ดาํ เนินการให้บริการตามที่กาํ หนด 2. สถานพยาบาลมี หมายถึง หนว่ ยบริการจะต้องสามารถใหบ้ รกิ ารนอกเวลาได้ในกรณฉี กุ เฉนิ หรือถา้ ไมส่ ามารถให้บริการฉุกเฉนิ ได้ การใหบ้ รกิ ารนอก จะตอ้ งมีระบบสง่ ตอ่ ผู้ป่วยไปยงั สถานพยาบาลอ่ืนเพอื่ รกั ษาตอ่ ได้ เวลากรณฉี กุ เฉนิ หรือ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ มรี ะบบส่งต่อ 1) ตารางเวรแพทย์และพยาบาลนอกเวลา 2) มีแนวทางปฏบิ ัติในกรณฉี กุ เฉนิ หรอื การสง่ ตอ่ 3) การสมั ภาษณ์บคุ ลากร แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทกึ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ เกณฑ์พิจารณา ให้คะแนน 2 มีขอ้ มลู หลักฐาน เอกสารที่แสดงไดว้ ่าหนว่ ยบริการมกี ารใหบ้ ริการ ผู้ปว่ ย เปน็ ไปตามเกณฑ์ กรณฉี ุกเฉนิ ได้ ดังนี้ ข้อใดขอ้ หนง่ึ 0 1) เปน็ หน่วยบรกิ ารของรฐั /เอกชนที่มีเตียงรับผู้ปว่ ยค้างคืนและมศี ักยภาพ ไมเ่ ป็นไปตาม ในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉนิ ท้ังดา้ นบุคลากร เครอื่ งมอื ) หรือ เกณฑข์ ้อใดขอ้ 2) เปน็ สถานพยาบาลเอกชนท่ีไม่มีเตียงรับผู้ปว่ ยค้างคืนแตม่ ีเอกสาร หนึ่ง หลักฐานทโ่ี รงพยาบาลอน่ื ท่ีมศี ักยภาพในการดแู ลผู้ปว่ ยฟอกเลือดกรณี ฉุกเฉนิ ยอมรับการส่งต่อผปู้ ว่ ยจากหน่วยบรกิ ารน้นั องคป์ ระกอบที่ 4 บุคลากร 4  

ขอ้ มูล ความหมาย / คาํ จาํ กดั ความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1. แพทย์ผูด้ แู ลผู้ป่วย หมายถงึ หนว่ ยบริการตอ้ งมีอายุรแพทยโ์ รคไต กมุ ารแพทยโ์ รคไต หรอื อายรุ แพทย์ทัว่ ไป กุมารแพทย์ทัว่ ไปท่ีจบ ต้องเปน็ อายุรแพทย์ การอบรมด้านไตเทียมและไดร้ บั ประกาศนยี บตั รรบั รองจากราชวทิ ยาลัยอายรุ แพทย์แหง่ ประเทศไทย โดยจะต้อง โรคไต/อายรุ แพทย์ มีอายุรแพทยโ์ รคไต กมุ ารแพทย์โรคไตเป็นที่ปรึกษา ท่วั ไป ที่จบการอบรม หลักฐานและเอกสารประกอบ ด้านไตเทยี มและไดร้ ับ 1) รายช่อื แพทยผ์ ดู้ ูแลผปู้ ว่ ยทม่ี ี ประกาศนียบตั ร  วุฒบิ ัตร หรือหนังสอื อนมุ ัตแิ สดงความรคู้ วามชาํ นาญในการประกอบวิชาชพี เวชกรรมสาขาอายุรศาสตร์ รบั รองจากราช โรคไต หรอื กุมารเวชศาสตรโ์ รคไตจากแพทยสภาหรอื ราชวิทยาลัยอายรุ แพทย์แห่งประเทศไทย หรอื วิทยาลัยอายุรแพทย์ ราชวิทยาลยั กุมารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย แห่งประเทศไทย โดย  ประกาศนียบตั รจบการอบรมดา้ นไตเทียมจากราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทย์แห่งประเทศไทย จะต้องมอี ายุรแพทย์ 2) หนงั สอื การรับรองเป็นแพทย์ทปี่ รกึ ษาของอายรุ แพทย์โรคไต กุมารแพทยโ์ รคไต โรคไต กุมารแพทยโ์ รค 3) ใบรายงานติดตามผูป้ ว่ ย (Progress note) ไตเป็นทป่ี รกึ ษา แนวทางในการพิจารณาและการบันทกึ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ เกณฑ์พิจารณา ให้คะแนน มีข้อมูลหลักฐาน เอกสารที่แสดงไดว้ า่ หนว่ ยบริการมแี พทยผ์ ู้ดูแลผปู้ ่วยตรงตาม มีข้อใดขอ้ หน่ึง 2 เกณฑ์ทีก่ ําหนด ได้แก่ 1) อายรุ ศาสตร์โรคไต หรือกุมารเวชศาสตร์โรคไต หรอื 2) เปน็ อายรุ แพทย์หรอื กุมารแพทย์ทวั่ ไปทผ่ี ่านการอบรมด้านไตเทียมโดยมีอายุร ไมม่ ี 0 แพทย์โรคไตหรอื กุมารแพทย์โรคไตเปน็ ท่ปี รึกษา 2. มีแพทย์ปฏบิ ตั งิ าน หมายถึง หน่วยบริการต้องมีแพทย์ปฏบิ ตั ิงานในชว่ งเวลาท่ใี ห้บริการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มตัง้ อยู่ ในชว่ งเวลาที่ให้บริการ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ ฟอกเลอื ดด้วยเครื่อง 1) รายช่อื แพทย์ท่ีหนว่ ยบริการแจง้ วา่ เปน็ ผดู้ แู ลผู้ปว่ ยของหน่วยฟอกเลอื ด ไตเทยี มใน 2) สมั ภาษณ์แพทยผ์ ูด้ แู ล สถานพยาบาลทห่ี อ้ ง 3) ดูตารางปฏบิ ัติงานของแพทยผ์ ดู้ ูแล ไตเทยี มตง้ั อยู่ 4) ใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรม 5) สัญญาจ้างแพทย์เพ่อื การตรวจรกั ษา (กรณเี ปน็ สถานพยาบาลทไ่ี มร่ ับผ้ปู ่วยไว้คา้ งคนื ) แนวทางในการพจิ ารณาและการบนั ทึก หลักฐานและเอกสารประกอบ เกณฑพ์ ิจารณา ใหค้ ะแนน มขี ้อมลู หลกั ฐาน เอกสารทแ่ี สดงได้วา่ หน่วยบรกิ ารมีแพทย์ผดู้ ูแลผ้ปู ่วย เปน็ ไปตามเกณฑ์ 2 ในช่วงเวลาทใี่ หบ้ ริการฟอกเลือดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม ได้แก่ ขอ้ ใดข้อหน่ึง 1) มรี ายช่อื แพทยท์ ีห่ น่วยบรกิ ารแจ้งว่าเป็นผดู้ แู ลผู้ปว่ ยมีตาราง ปฏิบัติงานในทกุ ชว่ งเวลาทห่ี น่วยฯใหบ้ รกิ าร ไมเ่ ป็นไปตาม 2) กรณที เ่ี ป็นสถานพยาบาลเอกชนต้องมสี ัญญาจา้ งระหว่างแพทยแ์ ละ เกณฑข์ อ้ ใดข้อ 0 หน่วยบรกิ าร และ แพทยท์ ร่ี ับผิดชอบดแู ลผู้ปว่ ยจะต้องไม่มชี ่วงเวลา การทํางานทบั ซ้อนกับการทาํ งานที่หนว่ ยงานอ่ืน หน่ึง 3. มีพยาบาลไตเทยี ม หมายถึง หน่วยบริการจะตอ้ งมี และพยาบาลวชิ าชีพ 1) มพี ยาบาลอยา่ งน้อย 1 คน ที่ไดร้ ับประกาศนียบัตรพยาบาล ผเู้ ชีย่ วชาญการฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทียม หรอื ผชู้ ่วยเหลอื จากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยและสภาการพยาบาลดแู ลผู้ป่วยแบบเตม็ เวลา (ไม่น้อยกวา่ 30 ชม.ตอ่ ปฏบิ ตั งิ านรว่ ม ตอ่ สปั ดาห์ หรอื รอ้ ยละ 70 ของรอบท่เี ปิดบรกิ าร)หรอื จะต้องมพี ยาบาลทจ่ี บการอบรมหลักสตู รการฟอกเลอื ด เครือ่ งไตเทียมตาม ดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มจากสถาบนั ทร่ี าชวทิ ยาลัยอายุรแพทยแ์ หง่ ประเทศไทยและสภาการพยาบาลรบั รอง โดยมี อัตราส่วนทกี่ าํ หนด อตั ราสว่ นของ พยาบาลผู้เชยี่ วชาญการฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทียม และ/หรือ พยาบาลท่ีผา่ นการฝกึ อบรม หลักสตู รการฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่ืองไตเทยี ม ตอ่ ผู้ปว่ ย ไม่นอ้ ยกวา่ 1 : 4 (พยาบาล 1 คน ต่อผ้ปู ่วยไมเ่ กนิ 4 คน) และ 5  

ข้อมูล ความหมาย / คาํ จํากดั ความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ 2) มีพยาบาลหรือผชู้ ว่ ยปฏบิ ัตงิ านร่วมดว้ ยในสัดสว่ น1 : 4 (พยาบาล 1 คน ต่อผปู้ ว่ ยไมเ่ กนิ 4 คน) หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) รายช่อื พยาบาลผเู้ ชย่ี วชาญการฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม พยาบาลทผ่ี า่ นการฝกึ อบรมหลกั สตู รการ ฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม พยาบาลวชิ าชพี และผู้ชว่ ยพยาบาล 2) ประกาศนียบตั รพยาบาลผู้เชย่ี วชาญการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม/ประกาศนียบตั รอบรมหลกั สตู รการ ฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทยี ม 3) จาํ นวนเตียงผูป้ ว่ ยและจํานวนรอบการใหบ้ รกิ าร 4) ตารางเวรพยาบาล 5) สมั ภาษณพ์ ยาบาล แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทกึ แนวทางในการพิจารณา เกณฑ์พิจารณา ให้คะแนน มีข้อมูลหลักฐาน เอกสารทแี่ สดงได้วา่ หนว่ ยบริการมีพยาบาลดแู ล มีครบท้ังข้อ 1และ 2 2 ผู้ป่วยแบบเต็มเวลา ตามเกณฑ์ที่กาํ หนดได้แก่ 1. มพี ยาบาลผู้เชี่ยวชาญการฟอกเลือดหรอื พยาบาลผ่านการ ฝึกอบรมข้ึนปฏิบัตงิ าน ตามสัดสว่ น 1:4 ครบทกุ รอบการ มีครบข้อ 1แต่ไม่ครบใน 1 ใหบ้ ริการ ข้อ 2 2. มพี ยาบาลหรือผู้ชว่ ยข้นึ ปฏิบัตงิ าน ตามสัดส่วน 1:4 ครบทกุ มีไมค่ รบในขอ้ 1 0 รอบการให้บรกิ าร องคป์ ระกอบที่ 5 สถานที่ 1. สถานที่ตาม หมายถงึ หน่วยบรกิ ารต้องมอี งค์ประกอบของสถานท่ีตามเกณฑท์ ก่ี ําหนด โดยมรี ายละเอยี ดดังน้ี มาตรฐานท่ี 1) พ้นื ทบ่ี รกิ ารผ้ปู ว่ ย ตอ้ งมพี น้ื ทหี่ น่วยบรกิ ารเฉล่ียไม่น้อยกวา่ 4 ตารางเมตรตอ่ 1 หนว่ ยบรกิ าร กําหนด 6 ขอ้ 2) หอ้ งเตรยี มนํา้ บรสิ ทุ ธิ์ ต้องมกี ารแยกพ้นื ทเี่ ฉพาะสาํ หรบั ห้องเตรยี มน้าํ บรสิ ทุ ธอ์ิ อกจากพ้นื ทบี่ ริการ ได้แก่ 3) ห้องลา้ งตวั กรอง ตอ้ งมกี ารแยกพน้ื ทเ่ี ฉพาะสําหรับล้างตัวกรองออกจากพนื้ ทีบ่ ริการ และพน้ื ที่หอ้ งเตรยี มนํา้ 1) พนื้ ท่ีบริการ บรสิ ทุ ธิ์ ผู้ป่วย  พน้ื ทลี่ า้ งตวั กรองต้องมีระบบระบายอากาศท่ีเหมาะสม 2) หอ้ งเตรยี มนํ้า บริสุทธ์ิ  ในกรณที มี่ กี ารลา้ งตวั กรองในผปู้ ่วยติดเช้ือไวรสั ตับอักเสบบแี ละตับอกั เสบซี ตอ้ งมกี ารแยกอ่างลา้ งตัว 3) ห้องลา้ งตัว กรองตดิ เช้ือไวรสั ตบั อกั เสบบอี อกจากไวรสั ตบั อกั เสบซี และอา่ งล้างตัวกรองไม่ตดิ เชื้อ โดยตัง้ อา่ งล้าง กรอง ห่างกันหรอื มผี นงั กนั้ ท่สี ามารถป้องกันการปนเป้อื นข้ามอา่ ง 4) อา่ งลา้ งมอื สําหรบั ผู้ปว่ ย 4) อา่ งลา้ งมอื สาํ หรับผ้ปู ่วย ตอ้ งมีอ่างล้างมือสาํ หรบั ผู้ป่วยกอ่ นเขา้ รับการฟอกเลอื ด 5) มีหอ้ งพัก 5) มหี ้องพักพยาบาล ตอ้ งมีพน้ื ทหี่ อ้ งพกั ของพยาบาลเปน็ สดั สว่ น พยาบาล 6) มีเตียงนอน/เปลนอนกรณี CPR ต้องมเี ตียงนอนหรอื เปลเข็นนอนสําหรบั ผ้ปู ว่ ยอยา่ งนอ้ ย 1 เตียงในกรณี 6) มีเตยี งนอน/ เปลนอนกรณี ฉุกเฉนิ ชว่ ยฟ้นื คืนชีพ (Cardiopulmonary resuscitation : CPR) CPR หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) แผนผังหนว่ ยไตเทียม 2) เย่ียมชมสถานที่ แนวทางในการพิจารณาและการบันทกึ เกณฑใ์ นการให้คะแนน ใหค้ ะแนน 1. ม/ี ดําเนนิ การได้ครบถ้วนตามเกณฑ์หรือดกี ว่าเกณฑ์ที่กําหนดทุกขอ้ 2 2. มบี างสว่ น/ดําเนนิ การแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมให้ผ่าน (โดยผู้ตรวจประเมนิ บนั ทึกขอ้ เสนอแนะในประเด็นทีต่ อ้ งแก้ไข และใหม้ ีการติดตามผลการ 1 แก้ไข กําหนดเวลาติดตามการแก้ไข) 3. ไมม่ ี / ไม่ได้ดําเนนิ การ / ไม่เปน็ ไปตามเกณฑ์ 0 (ผู้ตรวจประเมินบนั ทึกข้อเสนอแนะ และใหม้ กี ารติดตามผลการแก้ไข) หมายเหตุ ทาํ เคร่อื งหมาย X ในข้อย่อย (1) (2) (3) (4) (5) (6) ท่ีพบปัญหา กรณีที่มบี างสว่ น หรอื ไม่มี 6  

ขอ้ มลู ความหมาย / คําจาํ กดั ความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ 2.มีระบบควบคุมการ หมายถึง หนว่ ยบริการต้องมรี ะบบควบคมุ การติดเชื้อ ดงั นี้ ตดิ เชอื้ 1) ภายในหนว่ ยไต 2) ระบบการกาํ จัดขยะติดเชอ้ื หลกั ฐานและเอกสารประกอบ ใหค้ ะแนน 1) สัมภาษณ์บคุ ลากร และเยย่ี มชมสถานท่ี 2) เอกสารประกอบ แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทึก เกณฑ์ในการใหค้ ะแนน 1. มี/ดาํ เนินการได้ครบถว้ นตามเกณฑห์ รือดกี วา่ เกณฑท์ ่กี ําหนดทกุ ข้อ 2 2. มีบางส่วน/ดําเนินการแต่ไมค่ รบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมใหผ้ ่าน (โดยผตู้ รวจประเมนิ บนั ทึกขอ้ เสนอแนะในประเดน็ ทต่ี อ้ งแกไ้ ข และใหม้ ีการติดตาม 1 ผลการ แกไ้ ข กาํ หนดเวลาติดตามการแก้ไข) 3. ไมม่ ี / ไม่ไดด้ ําเนินการ / ไม่เป็นไปตามเกณฑ์ 0 (ผตู้ รวจประเมนิ บนั ทึกขอ้ เสนอแนะ และให้มกี ารตดิ ตามผลการแกไ้ ข) หมายเหตุ ให้ทําเครื่องหมาย X ในข้อยอ่ ย (1) (2) (3) (4) (5) (6) ทพ่ี บปัญหา กรณีทมี่ ีบางสว่ น หรอื ไมม่ ี องคป์ ระกอบที่ 6 เคร่ืองไตเทียมและตวั กรอง 1. มีหนว่ ยงานใน หมายถงึ หน่วยบรกิ ารจะตอ้ งมผี ู้เชยี่ วชาญเร่อื งเคร่อื งไตเทียมเป็นผดู้ แู ลโดยอาจเปน็ เจ้าหนา้ ที่ของหนว่ ยงานหรือ สถานพยาบาลดูแล จา้ งบรษิ ัทช่วยในการดแู ลกไ็ ด้ หรือมสี ัญญาจ้างบริษัท หลกั ฐานและเอกสารประกอบ เหมาดูแลเคร่อื งไต 1) สญั ญาจา้ งเหมาดแู ลเครือ่ งไตเทียม หรือ เทยี ม 2) ใบรายงานการดแู ลตามระยะ (Preventive Maintenance) โดยบรษิ ัทหรอื หนว่ ยงาน แนวทางในการพจิ ารณาและการบนั ทกึ แนวทางการพิจารณา เกณฑพ์ ิจารณา ใหค้ ะแนน 1.มีเอกสารหลกั ฐานครบถว้ น และเปน็ ปจั จุบนั (update) มี 2 2. มเี อกสารไม่ครบ หรือ เอกสารหลกั ฐานหมดอายุไม่เป็นปจั จุบนั ไมม่ ี 0 2. มีระบบการจดั การ หมายถงึ หน่วยบรกิ ารตอ้ งมรี ะบบการจดั การกบั เครื่องไตเทยี ม ตัวกรองเลอื ดและสายสง่ เลอื ดที่ไดม้ าตรฐาน กบั เครอ่ื งไตเทียม ตวั ตามท่กี ําหนดในผู้ป่วย Hepatitis B, Hepatitis C, HIV ซ่งึ ต้องมีองคป์ ระกอบตามเกณฑท์ ก่ี าํ หนด ดงั น้ี กรองเลือดและสายสง่ เลือดทีไ่ ดม้ าตรฐาน 1) มีการฆ่าเช้อื เคร่ืองไตเทียม (disinfection) หลงั การฟอกเลอื ดทันที สาํ หรบั ผปู้ ่วยตดิ เช้อื ไวรสั ตับ ตามทกี่ าํ หนดในผ้ปู ่วย อกั เสบบี ตับอกั เสบซี เอชไอวี และผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดฉกุ เฉนิ ท่ียงั ไม่มผี ลการตรวจดงั กล่าว Hepatitis B, Hepatitis C, HIV 2) ไม่ใชส้ ายสง่ เลอื ดซํา้ สาํ หรับผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบี (Hepatitis B) และไวรสั ตบั อกั เสบซี (Hepatitis C) และ HIV 3) ไม่ใช้ตัวกรองและสายสง่ เลอื ดซํา้ ในผูป้ ว่ ย HIV 4) กรณีใช้เคร่อื งลา้ งตวั กรองอัตโนมัตริ ว่ มด้วย ต้องมีการฆา่ เชอื้ หลงั จากการลา้ งตวั กรอง ติดเชือ้ (ถ้าไมม่ ี เครอื่ งลา้ งตัวกรองอตั โนมตั ไิ มต่ อ้ งประเมินขอ้ น)้ี หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) ค่มู อื การทาํ ความสะอาดและฆา่ เชอ้ื เครือ่ งไตเทยี ม 2) คู่มอื ลา้ งตวั กรอง 3) เย่ียมชมสถานที่ 4) สมั ภาษณผ์ เู้ กีย่ วข้อง 7  

ขอ้ มูล ความหมาย / คําจาํ กดั ความ และหลักฐานและเอกสารประกอบ แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทกึ เกณฑใ์ นการให้คะแนน ให้คะแนน 1. ม/ี ดาํ เนินการได้ครบถว้ นตามเกณฑห์ รือดีกว่าเกณฑ์ท่กี ําหนดทุกข้อ 2 2. มบี างสว่ น/ดําเนินการแต่ไมค่ รบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมให้ผ่าน (โดยผตู้ รวจประเมนิ บันทกึ ข้อเสนอแนะในประเดน็ ทีต่ อ้ งแกไ้ ข และใหม้ กี ารตดิ ตามผลการ 1 แก้ไข กําหนดเวลาติดตามการแก้ไข) 3. ไมม่ ี / ไม่ได้ดําเนินการ / ไมเ่ ป็นไปตามเกณฑ์ 0 (ผตู้ รวจประเมินบนั ทึกข้อเสนอแนะ และใหม้ ีการตดิ ตามผลการแกไ้ ข) หมายเหตุ ทาํ เครื่องหมาย X ในข้อยอ่ ย (1) (2) (3) (4) ทพี่ บปัญหา กรณที มี่ ีบางส่วน หรือ ไม่มี องคป์ ระกอบท่ี 7 ระบบผลิตนา้ํ บริสทุ ธิ์ 1. มีหน่วยงานใน หมายถึง หน่วยบรกิ ารตอ้ งมหี นว่ ยงานในสถานบรกิ ารหรือมีการจ้างเหมาหน่วยงานภายนอกดูแลระบบผลิตนาํ้ สถานพยาบาลดแู ล บรสิ ุทธ์ิ หรอื มสี ัญญาจ้างเหมา หลักฐานและเอกสารประกอบ ดูแลระบบผลติ นา้ํ 1) สญั ญาจา้ งเหมาดแู ลระบบผลติ นํา้ บริสุทธ์ิ โดยบรษิ ทั หรอื บรสิ ทุ ธิ์ 2) ใบรายงานการดูแลตามระยะ (Preventive Maintenance) ของหนว่ ยงานในสถานบรกิ าร/บรษิ ัท ผ้รู บั ผดิ ชอบ 3) มใี บรายงานการซ่อม แนวทางในการพิจารณาและการบันทึก เกณฑ์ในการใหค้ ะแนน เกณฑพ์ จิ ารณา ใหค้ ะแนน 1. มีสญั ญาจ้างเหมาดูแลระบบผลติ นํา้ บริสุทธิ์ โดยบริษทั กรณที ่หี น่วยบริการ มคี รบทงั้ 3ข้อ 2 จา้ งเหมาหนว่ ยงานภายนอกดูแลระบบนาํ้ บริสุทธิ์ มบี างส่วน 1 2. มกี ารดูแลตามระยะเวลาทกี่ ําหนด 3. มรี ายงานการซ่อมกรณีทีพ่ บปญั หา ไมม่ ีทง้ั 3 ขอ้ 0 หมายเหตุ ผตู้ รวจประเมินบนั ทึกขอ้ เสนอแนะในประเดน็ ท่ีตอ้ งแก้ไข และใหม้ กี ารตดิ ตามผลการแกไ้ ข 2. ส่วนประกอบของ หมายถงึ หนว่ ยบรกิ ารตอ้ งมรี ะบบผลิตน้ําบรสิ ทุ ธิท์ ี่มสี ว่ นประกอบตามเกณฑท์ ี่กาํ หนด ดังนี้ ระบบผลติ น้ําบริสุทธิ์ 1) ตอ้ งมชี ดุ pre-treatment ทีม่ ีประสิทธภิ าพเหมาะสมกับคณุ ภาพนาํ้ ดิบ   2) ตอ้ งมชี ดุ carbon filter ในลกั ษณะสองถงั วางตอ่ กนั แบบอนกุ รม 3) ต้องมีชุดผลิตนา้ํ บริสุทธ์เิ ปน็ ระบบ Reverse osmosis (RO) 4) ตอ้ งมี Pre-RO filter ขนาดไมใ่ หญ่กว่า 5 ไมครอน หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) ตรวจสอบระบบนํา้ บรสิ ุทธ์ 2) สัมภาษณ์ผเู้ ก่ยี วขอ้ ง 3) แบบแปลนระบบผลิตนา้ํ บรสิ ุทธิ์ แนวทางในการพิจารณาแลการบนั ทกึ เกณฑ์ในการใหค้ ะแนน ใหค้ ะแนน 1. ม/ี ดาํ เนนิ การได้ครบถว้ นตามเกณฑ์หรือดกี ว่าเกณฑ์ท่ีกําหนดทุกข้อ 2 2. มบี างสว่ น/ดําเนนิ การแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ แต่อนุโลมให้ผ่าน 1 (โดยผตู้ รวจประเมนิ บันทึกขอ้ เสนอแนะในประเด็นทตี่ ้องแก้ไข และให้มกี ารติดตามผลการ 0 แก้ไข กาํ หนดเวลาตดิ ตามการแก้ไข) 3. ไมม่ ี / ไม่ได้ดําเนนิ การ / ไม่เปน็ ไปตามเกณฑ์ (ผตู้ รวจประเมินบันทกึ ข้อเสนอแนะ และใหม้ ีการตดิ ตามผลการแกไ้ ข) 8

ข้อมูล ความหมาย / คาํ จาํ กดั ความ และหลักฐานและเอกสารประกอบ 3.สว่ นประกอบของ หมายถึง หนว่ ยบรกิ ารตอ้ งมีระบบจา่ ยน้าํ บรสิ ทุ ธิ์ที่มีสว่ นประกอบตามเกณฑท์ ่กี าํ หนด ดังน้ี ระบบการจา่ ยนา้ํ 1) ระบบจา่ ยน้าํ ตอ้ งเปน็ ชนดิ ไหลวนกลับ (recirculation loop) และมีการเปิดน้าํ หมุนวนตลอด 24 ชั่วโมง ไม่ บรสิ ทุ ธิ์ วา่ จะเปน็ direct feed หรือ indirect feed 2) ถา้ เป็นระบบ indirect feed (มีถังเก็บน้าํ บรสิ ุทธิ)์ ตอ้ งมีระบบป้องกนั การกอ่ ตัวหรอื การแพรก่ ระจายเชอื้ โรคในระบบจา่ ยน้าํ บรสิ ทุ ธอ์ิ ยูต่ ลอดเวลา โดยการใช้ filter ขนาด 0.2 ไมครอนและ UV light 3) ถังเก็บน้าํ บรสิ ทุ ธแ์ิ ละทอ่ ส่งนา้ํ บรสิ ุทธิต์ อ้ งผลติ จากวัสดไุ มเ่ กดิ สนมิ 4) ต้องมเี ครอ่ื งวัดความบริสุทธขิ์ องนาํ้ (Conductivity meter หรอื resistivity meter หรอื TDS meter) ชนดิ on-lineในระบบจา่ ยนํ้าหรือในระบบผลิตนาํ้ บรสิ ทุ ธิ์ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) ตรวจสอบระบบการจ่ายนาํ้ บรสิ ุทธิ์ 2) สมั ภาษณผ์ ู้เกยี่ วขอ้ ง 3) แบบแปลนระบบผลติ นํ้าบรสิ ุทธิ์ แนวทางในการพจิ ารณาและการบนั ทึก เกณฑ์ในการใหค้ ะแนน ใหค้ ะแนน 1. ม/ี ดาํ เนนิ การได้ครบถ้วนตามเกณฑห์ รอื ดกี ว่าเกณฑ์ทก่ี ําหนดทุกขอ้ 2 2. มีบางส่วน/ดําเนนิ การแต่ไมค่ รบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมให้ผ่าน 1 (โดยผู้ตรวจประเมินบนั ทึกขอ้ เสนอแนะในประเด็นท่ีตอ้ งแก้ไข และใหม้ ีการตดิ ตามผลการ 0 แก้ไข กําหนดเวลาติดตามการแกไ้ ข) 3. ไม่มี / ไมไ่ ด้ดําเนนิ การ / ไม่เป็นไปตามเกณฑ์ (ผตู้ รวจประเมินบนั ทึกขอ้ เสนอแนะ และใหม้ ีการตดิ ตามผลการแกไ้ ข) 4. การบํารุงรักษา หมายถึง หนว่ ยบรกิ ารบาํ รงุ รกั ษาระบบผลติ นาํ้ บรสิ ทุ ธิ์ ตามเกณฑท์ ่ีกําหนดดังน้ี ระบบผลติ น้าํ บริสุทธิ์ 1) ต้องมีการตรวจคณุ ภาพของชุด pre-treatment เป็นประจํา อยา่ งนอ้ ยตอ้ งตรวจหา ปรมิ าณคลอรนี ในนํา้ ท่ี เป็นไปตามเกณฑท์ ่ี กาํ หนด ไหลผา่ นออกจาก carbon filter ถังแรกทกุ วนั ทีเ่ ปดิ ทําการ 2) ต้องมีการตรวจสอบความกระดา้ งของนํ้าท่ไี หลผ่านออกจากชุด softener เปน็ ประจํา อยา่ งน้อยทุก 1 สปั ดาห์ และต้องมกี าร regenerate สารกรองชดุ ลดความกระด้างเปน็ ระยะ 3) ต้องมีการตรวจสอบคณุ ภาพของชดุ RO เปน็ ประจาํ ทกุ วัน หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) สมั ภาษณผ์ เู้ กีย่ วข้อง 2) แบบบนั ทึกผลการตรวจคุณภาพนํา้ ในขอ้ 1-3 3) ใหผ้ ู้รับผิดชอบสาธติ การตรวจสอบคณุ ภาพนํ้าในข้อ 1-3 แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทึก เกณฑใ์ นการให้คะแนน ให้คะแนน 2 1. ม/ี ดําเนนิ การได้ครบถว้ นตามเกณฑห์ รอื ดกี ว่าเกณฑ์ทก่ี ําหนดทุกขอ้ 1 2. มบี างสว่ น/ดําเนนิ การแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมให้ผ่าน (โดยผู้ตรวจประเมนิ บันทกึ ขอ้ เสนอแนะในประเด็นทต่ี ้องแก้ไข และให้มกี ารตดิ ตามผลการ 0 แก้ไข กําหนดเวลาติดตามการแก้ไข) 3. ไม่มี / ไมไ่ ด้ดําเนินการ / ไมเ่ ปน็ ไปตามเกณฑ์ (ผู้ตรวจประเมนิ บันทึกขอ้ เสนอแนะ และให้มกี ารตดิ ตามผลการแกไ้ ข) 9  

ข้อมูล ความหมาย / คําจํากัดความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ 5. การบาํ รงุ รกั ษา หมายถึง หน่วยบรกิ ารต้องมกี ารบาํ รงุ รกั ษาระบบจ่ายน้ําบรสิ ทุ ธิ์ เป็นไปตามเกณฑ์ท่ีกําหนดดงั น้ี ระบบจา่ ยนาํ้ บรสิ ุทธ์ิ 1) ต้องมีการอบฆา่ เชอ้ื ในระบบจ่ายนํ้าบรสิ ุทธอิ์ ย่างน้อย 6 เดือน ดว้ ยวธิ ที ่เี หมาะสม และตอ้ งทาํ กอ่ นกาํ หนด เป็นไปตามเกณฑ์ที่ กําหนด เมอื่ พบวา่ มกี ารแพรก่ ระจายเช้ือในระบบจ่ายนา้ํ มากกว่าเกณฑท์ ่กี าํ หนด (พบเชอื้ แบคทีเรยี มากกวา่ 100 cfu/ml) 2) ตอ้ งมกี ารเปลยี่ นอปุ กรณ์ตา่ งๆ ตามระยะเวลาทก่ี ําหนด เชน่ bacteria filter หลอดไฟ UV, air filter หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) บนั ทกึ การส่งนาํ้ เพาะเช้อื และผลการตรวจ 2) บันทกึ การอบฆา่ เช้ือ 3) บนั ทกึ การดําเนนิ การกรณีที่พบมีการแพร่กระจายเช้ือในระบบจา่ ยนํา้ มากกว่าเกณฑท์ ่ีกาํ หนด 4) บนั ทึกหลักฐานการจัดซื้อจดั จ้าง 5) บนั ทึกการเปล่ยี นอุปกรณ์ แนวทางในการพิจารณาและการบนั ทึก เกณฑ์ในการให้คะแนน ให้คะแนน 1. ม/ี ดาํ เนินการได้ครบถ้วนตามเกณฑห์ รอื ดีกว่าเกณฑ์ทีก่ าํ หนดทุกขอ้ 2 2. มบี างส่วน/ดําเนินการแต่ไมค่ รบตามเกณฑ์ แต่อนุโลมให้ผ่าน 1 (โดยผูต้ รวจประเมินบนั ทึกข้อเสนอแนะในประเดน็ ที่ต้องแก้ไข และให้มกี ารติดตามผลการ 0 แก้ไข กาํ หนดเวลาติดตามการแกไ้ ข) 3. ไมม่ ี / ไมไ่ ด้ดําเนนิ การ / ไม่เปน็ ไปตามเกณฑ์ (ผตู้ รวจประเมินบันทกึ ข้อเสนอแนะ และใหม้ กี ารติดตามผลการแกไ้ ข) 6. การตรวจคณุ ภาพ หมายถงึ หนว่ ยบริการต้องมกี ารตรวจคุณภาพน้ําบริสทุ ธ์ิ เปน็ ไปตามเกณฑ์ทก่ี ําหนดองคป์ ระกอบ ดงั น้ี น้ําบริสุทธ์ิ เป็นไปตาม 1) ตอ้ งมกี ารเก็บตวั อย่างนํ้าบรสิ ุทธ์สิ ง่ เพาะเชือ้ โดยใช้ media ท่ีใชใ้ นการเพาะเช้อื ตอ้ งเปน็ trypticase soy เกณฑ์ทก่ี าํ หนด agar หรือ R2A agar หรือ tryptone glucose extract เป็นประจาํ ทกุ เดอื น จากตาํ แหน่งต่อไปนี้  ต้นทางของระบบจา่ ยน้าํ บริสุทธิ์  ปลายทางของระบบจา่ ยนํ้าบรสิ ุทธิ์  จุดท่ีใช้ลา้ งและเตรยี มตวั กรองเพื่อนํากลับมาใชซ้ ้าํ 2) ต้องมีการเก็บตวั อยา่ งน้าํ บรสิ ุทธิจ์ ากตําแหนง่ ของนํ้า dialysate ของเครอื่ งไตเทียมแตล่ ะเครื่องอยา่ งนอ้ ย 2 เครอ่ื งต่อเดอื น หมนุ เวียนกันจนครบทกุ เคร่อื งภายใน 1 ปี ส่งเพาะเชือ้ เปน็ ประจาํ ทกุ เดอื น 3) ถ้ามกี ารทาํ Hemodiafiltration ตอ้ งมีการเกบ็ ตัวอย่างน้าํ บรสิ ุทธส์ิ ่งตรวจ Endotoxin เป็นประจําทุกเดอื น จากตําแหนง่ ตามข้อ 1) และ 2)และแนะนําวา่ ตอ้ งมีระดับ Endotoxin ตํ่ากว่า 0.03 IU/ml 4) ต้องมีการสง่ นา้ํ บริสุทธ์ิตรวจหาสารปนเป้อื นทางเคมีตามมาตรฐานของราชวิทยาลัยอายุรแพทยแ์ ห่งประเทศ ไทยอยา่ งน้อย ปลี ะ 1 ครงั้ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) บันทึกการสง่ นํ้าบริสทุ ธเิ์ พาะเชอ้ื และรายงานผลการเพาะเช้อื 2) บันทึกการสง่ นา้ํ บริสุทธส์ิ ง่ ตรวจและรายงานผลการตรวจ Endotoxin (กรณที ีม่ กี ารทาํ Hemodiafiltration) 3) บนั ทกึ การสง่ น้าํ บรสิ ุทธิ์ตรวจหาสารปนเปื้อนทางเคมีและรายงานผลการตรวจ 4) บันทึกการดาํ เนนิ การกรณที พ่ี บผลการกรวดน้าํ บริสทุ ธไิ์ ม่เป็นตามมาตรฐานที่กาํ หนด 5) สมั ภาษณผ์ ้เู กี่ยวข้อง 10  

ขอ้ มูล ความหมาย / คาํ จํากัดความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ แนวทางในการพิจารณาและการบันทกึ เกณฑใ์ นการให้คะแนน ใหค้ ะแนน 1. ม/ี ดําเนนิ การได้ครบถว้ นตามเกณฑห์ รอื ดกี ว่าเกณฑ์ทก่ี ําหนดทุกข้อ 2 2. มีบางสว่ น/ดําเนนิ การแต่ไมค่ รบตามเกณฑ์ แต่อนุโลมให้ผ่าน 1 (โดยผตู้ รวจประเมินบันทึกข้อเสนอแนะในประเดน็ ทต่ี อ้ งแกไ้ ข และใหม้ ีการตดิ ตามผลการ แกไ้ ข กาํ หนดเวลาตดิ ตามการแก้ไข) 3. ไม่มี / ไมไ่ ด้ดําเนนิ การ / ไมเ่ ปน็ ไปตามเกณฑ์ 0 (ผ้ตู รวจประเมินบันทึกข้อเสนอแนะ และให้มกี ารตดิ ตามผลการแก้ไข) องคป์ ระกอบที่ 8 อุปกรณ์และยาในการชว่ ยชีวิต 1. มเี ครื่องมอื อปุ กรณ์ หมายถงึ หนว่ ยบรกิ ารต้องมเี คร่อื งมอื อุปกรณ์ และยาเพอ่ื การช่วยชวี ติ ทีพ่ รอ้ มใชอ้ ยู่เสมอโดยควรจดั ใหม้ รี ถ และยาในการ ฉกุ เฉนิ เพอ่ื เก็บอปุ กรณใ์ หเ้ ป็นสดั สว่ นและจะต้องมกี ารตรวจสอบไมใ่ หย้ าและเวชภณั ฑ์เหลา่ นีห้ มดอายุ ท้งั นี้วัน ปฏิบัตกิ ารกชู้ พี ครบ หมดอายุต้องระบชุ ัดเจนและไมต่ าํ่ กว่า 6 เดือน โดยอปุ กรณแ์ ละยาทต่ี ้องมดี ังนี้ ตามเกณฑ์ท่กี าํ หนด 1) Oxygen supply (pipeline หรอื tank) 2) Ambu bag 3) Laryngoscope 4) Endotracheal tube และ guidewire 5) Oral air way (Mouth gag) 6) เครื่องดูดเสมหะ / suction pipeline 7) Adrenaline 8) 7.5 % Sodium bicarbonate 9) 10 % Calcium gluconate 10) 50% Glucose ควรมอี ุปกรณแ์ ละยาพรอ้ มใชด้ ังต่อไปนี้ Atropine, Amiodarone, Dopamine Defribillator, EKG monitoring หลักฐานและเอกสารประกอบ ตรวจสอบจากรถฉกุ เฉนิ โดยพจิ ารณาความครบถ้วน ความพรอ้ มใช้ของอุปกรณแ์ ละวันหมดอายทุ ต่ี ้อง ไมน่ ้อยกวา่ 6 เดือน ณ วันทตี่ รวจสอบ แนวทางในการพิจารณาและการบันทึก แนวทางการพิจารณา ใหค้ ะแนน 1. มอี ปุ กรณ์และยาครบตามข้อ (1) – (10) อยใู่ นสภาพพร้อมใช้งานในรถฉุกเฉนิ เพ่ือเกบ็ อุปกรณ์ 2 เหล่านีใ้ ห้เป็นสดั สว่ น และยาไมห่ มดอายุ (มีวนั หมดอายุชัดเจนและไม่ต่ํากว่า 6 เดอื น) 2. มอี ปุ กรณ์และยาครบตามขอ้ (1) – (10) อยูใ่ นสภาพพร้อมใช้งาน แต่พบมียาบางชนิดหมดอายุ 1 3. มีอุปกรณ์และยาไม่ครบตามขอ้ (1) – (10) 0 องคป์ ระกอบที่ 9 แบบบนั ทกึ และค่มู อื ปฏิบตั ิงาน 1. แบบลงทะเบยี น หมายถึง หนว่ ยบรกิ ารตอ้ งมีการส่งขอ้ มลู การลงทะเบยี นการรกั ษาทดแทนไต โดยมเี กณฑท์ ่ีกาํ หนด ดังน้ี การรักษาทดแทนไต 1) ต้องมกี ารสง่ ข้อมลู TRT ท้งั ข้อมลู ศนู ยแ์ ละข้อมูลผปู้ ่วย (TRT) 2) ต้องมีการส่งขอ้ มูล TRT ท้งั ขอ้ มลู ศนู ยแ์ ละข้อมลู ผู้ปว่ ยทุกรายอยา่ งครบถ้วน (ตามองคป์ ระกอบที่ 10 ขอ้ 1-7) 3) ตอ้ งมี TRT coordinator ทีไ่ ด้รับการอบรม อย่างน้อย 1 คน หลักฐานและเอกสารประกอบ 1) ตรวจสอบข้อมลู ของหนว่ ยบริการในระบบคอมพวิ เตอรข์ องหนว่ ย HD 2) ขอรายชื่อ TRT coordinator ท่ไี ด้รบั การอบรม พรอ้ มเอกสารรับรอง 11  

ข้อมูล ความหมาย / คาํ จาํ กัดความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ ใหค้ ะแนน แนวทางในการพจิ ารณาและการบนั ทึก 2.มีการใชแ้ บบบนั ทกึ และมีการทบทวน เกณฑใ์ นการใหค้ ะแนน ตามท่กี าํ หนด 4 ข้อ ดงั น้ี 1. ม/ี ดําเนนิ การได้ครบถ้วนตามเกณฑ์หรอื ดกี ว่าเกณฑ์ท่กี าํ หนดทุกข้อ 2 (1) Hemodialysis informed consent 2. มบี างสว่ น/ดําเนินการแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมให้ผ่าน (2) Hemodialysis flow chart (โดยผู้ตรวจประเมนิ บันทกึ ขอ้ เสนอแนะในประเดน็ ทต่ี อ้ งแก้ไข และใหม้ กี ารติดตามผลการ 1 (3) แบบบนั ทกึ ผ้ปู ่วย แรกเขา้ รบั บรกิ าร แก้ไข กาํ หนดเวลาตดิ ตามการแก้ไข) (4) hemodialysis prescription 3. ไม่มี / ไม่ได้ดําเนินการ / ไมเ่ ปน็ ไปตามเกณฑ์ 0 (ผู้ตรวจประเมินบันทกึ ขอ้ เสนอแนะ และใหม้ ีการตดิ ตามผลการแกไ้ ข) 3. ต้องมคี ่มู อื การ ปฏบิ ัตงิ านตามท่ี หมายถงึ หนว่ ยบรกิ ารต้องมแี ละมีการใชแ้ บบบนั ทกึ รวมทั้งมกี ารทบทวนอย่างสมํ่าเสมอตามทกี่ าํ หนด ดงั น้ี กําหนด และมีการ ปฏบิ ตั งิ านตามคมู่ อื 1) Hemodialysis informed consent : ต้องมกี ารใช้แบบบนั ทกึ คํายินยอมของผปู้ ่วย ในการฟอกเลอื ด ด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม ครั้งแรกและอยา่ งนอ้ ยทุก 6 เดือน 2) Hemodialysis flow chart : ตอ้ งมีการใชแ้ บบบนั ทึก Hemodialysis flow chart ทุกครัง้ 3) แบบบนั ทึกผปู้ ว่ ยแรกเข้ารบั บริการ : ตอ้ งมีการใชแ้ บบบันทกึ ผ้ปู ว่ ยแรกเข้ารบั บรกิ ารการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทยี ม (ประวตั ิ และการตรวจรา่ งกาย โดยสงั เขป) 4) Hemodialysis prescription : ตอ้ งมกี ารใช้ hemodialysis prescription คร้ังแรกและมีการทบทวน เป็นระยะอย่างน้อยทกุ 3 เดือน โดยแพทย์ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) เวชระเบียนผ้ปู ว่ ยโดยการการส่มุ ตรวจจํานวน 2 - 5 ราย 2) สมั ภาษณ์ผู้ท่เี กยี่ วข้อง แนวทางในการพิจารณาและการบนั ทึก เกณฑ์ในการให้คะแนน ใหค้ ะแนน 1. ม/ี ดําเนนิ การได้ครบถ้วนตามเกณฑ์หรอื ดีกว่าเกณฑ์ที่กําหนดทุกขอ้ 2 2. มบี างส่วน/ดําเนนิ การแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ แต่อนุโลมให้ผ่าน (โดยผตู้ รวจประเมนิ บันทกึ ข้อเสนอแนะในประเด็นทตี่ ้องแกไ้ ข และให้มีการติดตามผลการ 1 แกไ้ ข กําหนดเวลาตดิ ตามการแก้ไข) 3. ไมม่ ี / ไมไ่ ด้ดําเนนิ การ / ไมเ่ ปน็ ไปตามเกณฑ์ 0 (ผู้ตรวจประเมนิ บนั ทึกขอ้ เสนอแนะ และให้มกี ารตดิ ตามผลการแกไ้ ข) หมายเหตุ ทําเครอ่ื งหมาย X ในข้อย่อย (1) (2) (3) (4) ทพ่ี บปญั หา กรณีทมี่ ีบางส่วน หรอื ไมม่ ี หมายถึง หน่วยบริการต้องมีคูม่ ือและใชค้ ่มู ือมาใช้ในการปฏิบัตงิ าน โดยคมู่ ือทีห่ น่วยบรกิ ารตอ้ งมแี ละใช้ ประกอบดว้ ย 1) คู่มือการดแู ลผปู้ ว่ ยและเตรียมผูป้ ว่ ยก่อนการฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทยี ม 2) ค่มู อื การใหก้ ารพยาบาลผูป้ ่วยระหวา่ งการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม 3) คมู่ ือการส้ินสดุ (off) และการดแู ลภายหลังการฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทียม 4) ค่มู ือการลา้ งทําความสะอาดและฆา่ เชื้อตัวกรองและสายเลือด (Dialyzer and bloodline reprocessing) มี การปฏบิ ตั งิ านตามคู่มอื (ถา้ มกี าร reuse) 5) ค่มู ือการเตรยี มตวั กรองและสายเลอื ดเพอ่ื ใชก้ ับผู้ป่วย (Dialyzer and blood line preparation) หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) เอกสารค่มู อื ตามรายการ 1-4 2) สมั ภาษณ์ผปู้ ฏบิ ัตงิ าน 12  

ข้อมูล ความหมาย / คาํ จาํ กดั ความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทกึ เกณฑ์ในการให้คะแนน ให้คะแนน 1. ม/ี ดาํ เนนิ การได้ครบถ้วนตามเกณฑห์ รือดีกว่าเกณฑ์ท่กี าํ หนดทุกขอ้ 2 2. มบี างสว่ น/ดําเนนิ การแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ แต่อนโุ ลมให้ผ่าน 1 (โดยผู้ตรวจประเมนิ บันทกึ ขอ้ เสนอแนะในประเด็นทต่ี ้องแก้ไข และใหม้ ีการติดตามผลการ 0 แก้ไข กําหนดเวลาติดตามการแก้ไข) 3. ไมม่ ี / ไมไ่ ด้ดําเนนิ การ / ไม่เป็นไปตามเกณฑ์ (ผ้ตู รวจประเมินบันทกึ ข้อเสนอแนะ และให้มีการตดิ ตามผลการแกไ้ ข) องคป์ ระกอบท่ี 10 การประเมินตดิ ตามผู้ป่วย 1. มกี ารตรวจเย่ียม หมายถงึ ตอ้ งมีองคป์ ระกอบตามเกณฑ์ท่กี ําหนด คอื ตอ้ งมกี ารตรวจเย่ยี มผู้ปว่ ยโดยอายรุ แพทย์โรคไต-กมุ าร ผปู้ ่วยอยา่ งนอ้ ยทุก 2 แพทยโ์ รคไต หรืออายรุ แพทยท์ ั่วไป- กมุ ารแพทยท์ ่ัวไป ที่จบการอบรมด้านไตเทียมและได้รับประกาศนียบตั ร สปั ดาหโ์ ดยอายรุ รับรองจากสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย อย่างน้อยทกุ 2 สปั ดาห์ แพทย/์ อายุรแพทย์ หลักฐานและเอกสารประกอบ โรคไต/กุมารแพทยโ์ รค 1) เวชระเบยี นผู้ปว่ ยโดยการส่มุ จาํ นวน 2 - 5 ราย โดยพิจารณาเอกสารในเวชระเบยี นที่มีการบนั ทึกโดย ไต แพทย์ ได้แก่  บนั ทกึ ของแพทย์ผ้ดู แู ล  บันทึก progress note ของแพทย์  การส่อื สารระหวา่ งคณะแพทยก์ บั พยาบาลท่ีรว่ มดูผู้ปว่ ย และสรุปความเหน็ ของแพทย์ 2) สมั ภาษณผ์ ู้ป่วย และเจ้าหน้าที่ผู้เกย่ี วข้อง แนวทางในการพจิ ารณาและการบันทึก แนวทางการพิจารณา เกณฑ์พิจารณา ให้คะแนน เปน็ ตามเกณฑ์ทุกราย 2 1. มีระบบท่ีแสดงใหเ้ ห็นวา่ มกี ารตรวจเยี่ยมผ้ปู ว่ ยอย่างน้อย เปน็ ตามเกณฑบ์ างราย 1 ทุก 2 สปั ดาห์ เช่น มรี ะบบการ scanลายนว้ิ มอื ของแพทย์ / สมุ่ ดูจากบันทกึ progress note ของแพทย์, บนั ทึกการดูแล ไม่เปน็ ตามเกณฑท์ ุกราย 0 ของแพทย์ แล้วพบว่ามีแพทย์มาเยยี่ มอย่างนอ้ ยทุก 2 สัปดาห์ 2. มีการตดิ ตามคา่ หมายถึง หน่วยบรกิ ารตอ้ งมกี ารส่งตรวจทางห้องปฎิบตั ิการตามมาตรฐานและต้องมกี ารตดิ ตามค่าความเพียงพอ ความพอเพียงของการ ของการฟอกเลอื ดตามมาตรฐานทก่ี าํ หนดดังนี้ ฟอกเลอื ดและผลการ 1) ตอ้ งมกี ารส่งตรวจ routine lab ไดแ้ ก่ CBC, BUN, creatinine, electrolytes, calcium, phosphate, ตรวจทาง หอ้ งปฏิบัตกิ ารตาม albumin เมื่อแรกเข้าและทุก 3 เดอื น มาตรฐาน 2) ต้องมกี ารส่งตรวจ Adequacy of dialysis ไดแ้ ก่ KT/V, URR อย่างนอ้ ยทุก 3 เดือน 3) ต้องมกี ารส่งตรวจ HBsAg (ถ้าผลตรวจยังเปน็ ลบ), HBsAb , Anti-HCV เม่อื แรกเขา้ และอยา่ งนอ้ ยทุก 6 เดือน 4) ต้องมีการส่งตรวจ EKG เมอื่ แรกเข้า และเม่อื มอี าการผิดปกติ 5) ต้องมีการส่งตรวจ CXR เมอื่ แรกเข้า และอยา่ งน้อยปีละครัง้ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ 1) เวชระเบยี นผ้ปู ว่ ยโดยการสุ่มจาํ นวน 2 - 5 ราย โดยพิจารณาเอกสารในเวชระเบยี นทเี่ กย่ี วขอ้ งไดแ้ ก่ บันทึกการส่งและผลการตรวจตามเกณฑ์ขอ้ 1-5 แนวทางในการพิจารณาและการบันทึก แนวทางการพิจารณา เกณฑพ์ ิจารณา ให้คะแนน เปน็ ตามเกณฑท์ ุกราย 2 มีการตดิ ตามคา่ ความพอเพียงของการฟอกเลือดและ เปน็ ตามเกณฑบ์ างราย 1 ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการตามมาตรฐาน ใน ไม่เปน็ ตามเกณฑท์ ุกราย 0 เกณฑ์ขอ้ 1-5 13  

ข้อมูล ความหมาย / คําจํากัดความ และหลกั ฐานและเอกสารประกอบ องค์ประกอบท่ี 11 กระบวนการพัฒนาหน่วยไตเทียม 1.ควรมี หมายถงึ หนว่ ยบรกิ ารควรมกี ระบวนการพัฒนาหนว่ ยไตเทยี มตามแนวทางทกี่ ําหนด ดังนี้ กระบวนการพฒั นา องค์ประกอบตามเกณฑ์ หลกั ฐานและเอกสารประกอบ หนว่ ยไตเทียมตาม 1 มีกระบวนการให้ความรู้แกผ่ ูป้ ่วย หรอื การดแู ลผปู้ ่วย ค่มู อื แผนการสอน การให้ความรู้ในการปฏิบัตติ ัว แนวทางท่กี ําหนด จนสามารถรบั รู้เขา้ ใจและนําไปปฏบิ ตั ไิ ด้ แกผ่ ปู้ ว่ ย 2 มีแนวทางปฏิบตั ิในกรณฉี กุ เฉินให้ผปู้ ่วยรบั ทราบ และ การประเมินจากการสัมภาษณ์ผ้ปู ่วยเกี่ยวกบั มีวิธสี ่ือสารกบั แพทย์เจ้าของไข้ แนวทางปฏิบตั ใิ นกรณฉี กุ เฉนิ 3 มสี มุดประจําตัวผปู้ ่วยทม่ี ีการปรับขอ้ มูลให้ทันสมยั อยู่ สมดุ ประจําตัวผู้ป่วย เสมอ 4 มี Dialysis conference /Care review/incident เอกสารการประชุม ข้อสรุป จากDialysis report review conference / Care review/ incident report review 5 โรงพยาบาลมีสว่ นรว่ มในการตรวจสอบคุณภาพ สัมภาษณ์ผ้บู ริหาร และหน่วยงานประกนั คุณภาพ ภายในของหน่วยไตเทียมและเชื่อมโยงกับการพัฒนา ของโรงพยาบาล เอกสารผลลัพธ์การประเมิน คณุ ภาพของโรงพยาบาล (กรณที ี่เป็นหนว่ ยไตเทียมใน ภายในองค์กรของโรงพยาบาล โรงพยาบาล) 6 มรี ะบบสื่อสารกับหน่วยงานอน่ื ที่มีสว่ นรว่ มดูแลผู้ปว่ ย เอกสารการสื่อสารท่ตี รวจสอบได้ เช่น ใบสรุปส่ง ตอ่ ผู้ป่วย 7 มีการตดิ ตามอตั ราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ แบบบนั ทึกอตั ราการเกิด ภาวะแทรกซ้อน ฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม หลกั ฐานแสดงกระบวนการประเมินและการแก้ไข เม่ือเกดิ ความผิดปกติ 8 มกี ารติดตาม patient survival, admission rate, แบบบันทึกขอ้ มูลและแสดงผลการวิเคราะห์ของ technique failure, dropout rate ท้งั หน่วย 9 มีการประเมนิ ตดิ ตามคุณภาพชีวติ ผปู้ ว่ ย หลกั ฐานแสดงกระบวนการประเมนิ และการแก้ไข เพอ่ื เพิ่มคณุ ภาพชีวิต แนวทางในการพิจารณาและการบนั ทกึ แนวทางการพิจารณา เกณฑก์ ารใหค้ ะแนน ใหค้ ะแนน มีกระบวนการพัฒนาหนว่ ยไตเทียมตามแนวทางทีก่ ําหนด มี 5 – 9 ข้อ 2 มี 1 – 4 ขอ้ 1 ไม่มี 0 ส่วนท่ี 3 ด้านตัวชี้วัดท่ี ตรต.เสนอให้หน่วยไตเทียมประเมินคณุ ภาพในการดูแลผูป้ ว่ ย การจัดเก็บตวั ชว้ี ดั เชิงกระบวนการและตวั ชี้วัดเชงิ คุณภาพ การจัดทาํ ตวั ชี้วัดและ หมายถึง หนว่ ยบริการควรมกี ารตดิ ตามและจดั ทาํ ตวั ช้วี ดั เชงิ กระบวนการ และ ตวั ช้วี ดั เชงิ คณุ ภาพ ตาม เกณฑ์ในการประเมนิ ภาคผนวก 2 หนังสอื เกณฑแ์ ละแนวทางการตรวจรับรอง ตรต. ฉบบั ปรบั ปรงุ ปี พ.ศ.2557 (หน้าท่ี 28-35) คุณภาพการดแู ลผู้ปว่ ย หลกั ฐานและเอกสารประกอบ ทีไ่ ดร้ ับการรักษาโดย 1) บนั ทกึ ผลการวเิ คราะห์การใหบ้ ริการตามตัวชว้ี ดั ที่กาํ หนดโดยอาจพจิ ารณาผลการดําเนินงานในชว่ งปี การฟอกเลือดดว้ ย ก่อนวนั ทีต่ รวจสอบกรณที ่หี น่วยบริการมกี ารดาํ เนินการปลี ะครั้ง เคร่ืองไตเทียม 2) การสมั ภาษณเ์ จ้าหน้าทผ่ี ู้เกยี่ วขอ้ ง การบนั ทกึ ทาํ เคร่ืองหมาย  ในชอ่ งทีต่ รวจพบ ( ) ( ) “มกี ารจดั ทาํ ” กรณที มี่ ผี ลการวิเคราะหค์ รบถ้วนตามตวั ช้วี ัดท่ีกําหนดอย่างน้อย 1 ครง้ั /ปี ( ) “มีการจดั ทําบางสว่ น”กรณีทีม่ ีผลการวเิ คราะหแ์ ตไ่ ม่ครบถ้วนตามตวั ชี้วัดท่กี ําหนด ( ) “ไม่มกี ารจดั ทํา” กรณที ไ่ี มม่ ีผลการวิเคราะห์ รวมถงึ มีการเกบ็ รวบรวมผลแต่ไม่มกี ารวิเคราะห์ 14  

ข้อมลู ความหมาย / คําจาํ กัดความ และหลักฐานและเอกสารประกอบ สว่ นที่ 4 ข้อเสนอแนะเพ่ือการแกไ้ ข ขอ้ เสนอแนะเพอ่ื การ หมายถึง ขอ้ เสนอแนะทผ่ี ้ตู รวจสอบตรวจพบปัญหาและไดเ้ สนอให้หนว่ ยบริการแก้ไข โดยแบ่งเป็น แก้ไข 1) การแก้ไขเร่งดว่ น หมายถงึ ปญั หาท่ตี รวจพบมีความรนุ แรงกระทบต่อคุณภาพการใหบ้ รกิ ารอย่างรนุ แรง เชน่ ปญั หาระบบน้าํ บรสิ ทุ ธ์ิ เปน็ ตน้ และประเดน็ ทไี่ มเ่ ปน็ ไปตามเงอื่ นไขการข้นึ ทะเบียนหน่วยบรกิ ารท่ี ให้บริการฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทียมในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 2) ตรวจติดตามซํ้า หมายถงึ ปัญหาที่ตอ้ งมีการดาํ เนนิ การแกไ้ ขแต่ไมเ่ รง่ ดว่ นหรอื การแกไ้ ขน้ันหน่วยบรกิ ารตอ้ ง ใชเ้ วลาในการแก้ไข การบนั ทกึ ทาํ เคร่อื งหมาย  ในช่องทต่ี รวจพบ บนั ทกึ ความเหน็ ของผตู้ รวจประเมินในประเดน็ ทีห่ นว่ ย บริการต้องแก้ไข “แก้ไขเรง่ ด่วน” กรณีทปี่ ญั หาน้ันจาํ เป็นตอ้ งมกี ารแกไ้ ขเร่งด่วน โดยให้ระบุระยะเวลาท่ตี อ้ งแกไ้ ข เชน่ ภายใน 1 เดอื น และต้องมกี ารติดตามซา้ํ โดยการตรวจตดิ ตาม หรอื สง่ เอกสารเพ่ิมเตมิ “ตรวจติดตามซํ้า (Follow up)” กรณีท่ปี ัญหานั้นไมจ่ าํ เป็นต้องมกี ารแก้ไขเร่งดว่ น โดยใหร้ ะบุ กาํ หนดเวลาทต่ี อ้ งตรวจติดตามซาํ้ และบนั ทึกรายละเอยี ดของขอ้ เสนอแนะในชอ่ งวา่ งที่กําหนด ส่วนท่ี 5 ส่งิ ทนี่ ่าชนื่ ชม สิ่งท่นี า่ ช่ืนชม หมายถงึ สง่ิ ทีห่ น่วยบริการดําเนนิ การและผตู้ รวจสอบเหน็ วา่ เป็นจุดแข็งท่นี ่าชน่ื ชม การบนั ทึก บนั ทกึ ความเหน็ ของผูต้ รวจประเมนิ ทตี่ รวจพบในประเดน็ ทเี่ หน็ ว่าเป็นส่ิงท่ีนา่ ช่ืนชม เอกสารอา้ งองิ  เกณฑแ์ ละแนวทางการตรวจรบั รองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม ฉบับปรับปรุงปี พ.ศ.2557 แพทยสภา  รายงานแบบประเมินตนเองทีใ่ หห้ นว่ ยไตเทยี มประเมนิ ตนเอง เพอ่ื ขอรบั การประเมนิ เพ่อื การรบั รองมาตรฐานการ รักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี มจาก ตรต. ตามเกณฑ์การตรวจรบั รองมาตรฐานการรกั ษาโดยการฟอกเลือด ดว้ ยเครอื่ งไตเทียม ฉบบั ปรบั ปรุง ปี พ.ศ. 2557  ประกาศสาํ นกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เร่ืองการตรวจประเมนิ เพือ่ ขน้ึ ทะเบยี นเปน็ หน่วยบรกิ ารทีร่ บั การส่งตอ่ เฉพาะด้านบริการฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2559  คมู่ ือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เล่ม 3 การบริหารงบบริการผูป้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รัง 15