Nutrition Management in Hemodialysis Patient นายแพทย' อปุ ถมั ภ' ศภุ สินธ'ุ ภาควิชาอายรุ ศาสตร' วิทยาลัยแพทยศาสตรพ' ระมงกุฎเกล?า
Objectives 1) Knowing how to do Nutritional Screening 2) Understanding the method of Assessment 3) Confident of nutritional Advice 4) Knowing how to Provide IDPN
Case scenario ผป?ู วb ยหญงิ อายุ 80 ปg •ฟอกเลอื ดมา 10 ปg •เหนอื่ ยงlายในชlวง 2 เดือน •รับประทานอาหารได?นอ? ยลง •ลด dry weight ลงจาก 55 เปนs 50 กก.
Screening ขอ? ใด คือ ความเสย่ี งตlอภาวะทุพโภชนาการ 1) อายมุ าก และ รบั ประทานอาหารนอ? ยลง 2) อายมุ าก และ เหนื่อยมากข้นึ 3) น้ำหนกั ลด และ รับประทานนอ? ยลง 4) นำ้ หนักลด และ เหนอื่ ยมากขนึ้
SPENT Screening tool 1) มนี ้ำหนกั ตวั ลดลง โดยไมlได?ตั้งใจใน 6 เดือน 2) กนิ ได?น?อยลง เกินกวาl 7 วนั 3) BMI < 18.5 4) มโี รควิกฤติ หรือกงึ่ วิกฤติ > 2 ปรกึ ษาทมี โภชนบำบัด
Nutrition care process 1. Assessment 2. Nutrition diagnosis & causes 3. Management 4. Monitoring
Assessment ขอ? ใดเปsนแบบประเมินภาวะโภชนาการ ท่ีใชเ? บกิ จาl ย 1) Nutrition Alert Form (NAF) 2) Subjective Global Assessment (SGA) 3) Malnutrition Inflammation Score (MIS) 4) Short Form-36 (SF-36)
Assessment 1. Assessment tools 2. Blood chemistry 3. Clinical examination 4. Dietary interview
Assessment tools 1. NAF (Nutrition alert form) 2. NT (Nutrition triage) 3. MIS (Malnutrition inflammation score) 4. 7-Point SGA (Subjective global assessment)
SGA 7-point scale
MIS
NAF
คำแนะนำ เคร่อื งมอื ที่ใช? นำ้ หนักคำแนะนำ คณุ ภาพหลักฐาน ความสำคัญ SPENT 2018 (1) NT 2013 ควรทำ ความเห็นผู?เชีย่ วชาญ ใช?ประกอบการเรยี กคาl ชดเชย (2) NAF ควรทำ การรักษาจากกรมบัญชกี ลาง (3) 7-point scale SGA N/A ความเห็นผู?เชี่ยวชาญ ใช?ประกอบการเรียกคาl ชดเชย การรักษาจากกรมบญั ชกี ลาง N/A (4) MIS N/A N/A แนะนำให?ทำ เพราะมีความ (1)7-point scale SGA ควรทำ เช่อื มน่ั ปานกลาง นlาเช่อื ถอื (1B) KDIQO 2019 (1)MIS แนะใหท? ำ ความเชอื่ มัน่ มจี ำกดั อาจใช?เปนs เครอ่ื งมือประเมนิ ภาวะโภชนาการได? (2C) NT; Nutrition Triage, NAF; Nutrition Alert Form, SGA; Subjective Global Assessment, MIS; Malnutrition Inflammation Score; N/A; Not Applicable
Assessment 1. Assessment tools 2. Blood chemistry 3. Clinical examination 4. Dietary interview
Blood Chemistry ผลเลือดตัวใด ใชช? วl ยวินจิ ฉัยภาวะทพุ โภชนาการ 1) Serum albumin 2) nPNA 3) Serum creatinine 4) None
Kaplan-Meier survival curve by serum albumin ≥ 4 g/dl 3 years ≤ 3.5 g/dl 4 years Amaral S et al. Serum Albumin Level and Risk for Mortality and Hospitalization in Adolescents on Hemodialysis. CJASN 2008;3:759-767
Association between serum creatinine and all-cause mortality in 10,896 PD patients Park J et al.Serum creatinine level, a surrogate of muscle mass, predicts mortality in peritoneal dialysis patients. NDT. 2013,28(8):2146-55.
เครื่องมอื ทใี่ ช? นำ้ หนัก คณุ ภาพหลกั ฐาน ความสำคญั Albumin คำแนะนำ ควรทำ ความเชื่อม่ันสงู อาจใชเ? ปนs เพียงตวั ชวl ยประกอบการประเมนิ Prealbumin ภาวะโภชนาการ ไมคl วรใช?เปsนตัวบlงช้ีภาวะ แนะให?ทำ โภชนาการ ต?องใชร? วl มกบั การประเมินแบบอื่น Creatinine แนะใหท? ำ รlวม แตใl ชเ? ปนs ตวั ทำนายการเสียชีวิตของผู?ปbวย PNA และการนอนในโรงพยาบาลได? (1A) ความเห็น อาจใช?เปsนเพยี งตัวชlวยประกอบการประเมิน ผู?เชย่ี วชาญ ภาวะโภชนาการ ไมคl วรใชเ? ปsนตวั บlงชีภ้ าวะ โภชนาการ ต?องใชร? วl มกับการประเมนิ แบบอ่ืน รวl ม ความเชื่อม่ันมีจำกดั อาจใช?เปนs ตวั ประเมินมวลกลา? มเนือ้ (2C) ความเชื่อมน่ั นอ? ย ใชเ? ปนs ตัวเลอื กชวl ยประกอบการประเมนิ การ บรโิ ภคโปรตนี (2D)
Assessment 1. Assessment tools 2. Blood chemistry 3. Clinical examination 4. Dietary interview
เครอ่ื งมือที่ใช? น้ำหนักคำแนะนำ คุณภาพหลกั ฐาน ความสำคญั BMI แนะใหท? ำ เชื่อม่ันปานกลาง ใช?ติดตามภาวะโภชนาการ ควรทำทกุ เดือน และใช? เปนs ตวั ทำนายการเสยี ชีวติ ของผู?ปbวย (2B) ใชท? ำการประเมนิ องค'ประกอบของราl งกายได? โดย BIA แนะให?ทำ ความเช่อื มนั่ มีจำกดั ตอ? งทำการวัดหลังจากหยดุ ฟอกเลอื ดแล?ว 30 นาที ขน้ึ ไป (2C) DXA ความเหน็ ผ?เู ช่ียวชาญ สามารถทำได?เพราะเปนs การวดั ทีเ่ ปsนมาตรฐานหลัก MAC ควรทำ เช่อื ม่ันปานกลาง ใช?สำหรบั วดั ปรมิ าณไขมันในราl งกาย (1B) BMI; Body mass index, BIA; Bioelectrical impedance analysis, DXA; Dual energy absorptiometry; MAC; Mid arm circumference
Assessment 1. Assessment tools 2. Blood chemistry 3. Clinical examination 4. Dietary interview
เคร่อื งมอื ที่ใช? นำ้ หนกั คุณภาพหลกั ฐาน ความสำคัญ คำแนะนำ 3-day food แนะใหท? ำ ความเชื่อม่นั มี ใช?เปsนตวั เลอื กชlวยประกอบการประเมนิ การ record แนะใหท? ำ จำกัด บรโิ ภคโปรตนี และพลงั งาน (2C) Food recall แนะใหท? ำ ความเชอ่ื ม่นั นอ? ย ใช?เปนs ตวั เลือกชlวยประกอบการประเมนิ การ Hand grip บรโิ ภคโปรตีนและพลังงาน (2D) strength เชอื่ ม่ันปานกลาง ใชเ? ปนs ตวั บlงช้ีภาวะสูญเสยี โปรตนี และ กลา? มเนอื้ ได? เม่อื มกี ารติดตาม (2B)
Food interview 70 Kcal 70 Kcal 70 Kcal 7g protein 2g 25 Kcal 0.5 g protein protein 1g protein
How much protein & calories? รายการ โปรตนี พลงั งาน ไขตl ม? 2 ฟอง หรือ ไขขl าว 4 ฟอง 14 140 ขา? ว 1/2 ทพั พี 1 35 แกง 1 ถ?วย - 150 15 325 นำ้ มัน 1 ช?อนโตะš ใหพ? ลงั งาน 9 x 15 = 135 กโิ ลแคลอรี
Case scenario Physical examination: •NAF = B (moderate malnutrition) •Muscle atrophy/ glossitis •Serum albumin 3.2 g/dL •Serum creatinine 3 mg/dL •Calorie = 20 kcal/day •Protein = 0.6 g/kg/day
Nutrition care process •Screening •Assessment •Nutrition diagnosis & causes •Management •Monitoring
Causes of Protein Energy Wasting (PEW) • Anorexia Reduced protein Reduced physical activity Hypercatabolism • Chronic inflammation • Inappropriate dietary and energy intake • Insulin resistance PEW • Hyperparathyroidism restriction Comorbidities • Increased glococorticoid • GI disorders • Depression Metabolic acidosis • Increased protein • Socioeconomic difficulties breakdown • Diabetes, heart disease • Sedentary lifestyle • Loss of nutrients in dialysate Dialytic treatment Reduced anabolism • Resistance to IGF-1/GH • Testosterone deficiency • Dialysis-related inflammation • Insulin resistance • Loss of residual renal function • Reduced thyroid hormone Adapted from Sabatino A. et al. Clin Nutr 36(2017) 663-671
Consequences of PEW in CKD Low nutrient Reduced renal Uremic toxins intake function Comorbidities Dialysis Protein associated energy Metabolic catabolism wasting derangement Inflammation Cardiovascular Infection Hospitalization Frailty Quality of life Mortality disease
Nutrition care process •Screening •Assessment •Nutrition diagnosis & causes •Management •Monitoring
Nutrition Management Meal environment Meal support Diets Eating support Food supplements Oral nutrition supplement Food modification Enteral tube feeding Fortified food Parenteral nutriti•on Polymeric diet Disease-specific diet Intradialyric parenteral nutrtion (IDPN) Total parenteral nutrition
Daily dietary recommendation for dialysis patient Nutrient Amount recommended Protein (g/kg.IBW) 1-1.2 Calories (kcal/kg.IBW) 25-35 Carbohydrate(%) 55 Sodium (mg) 2,300 Potassium (mg) Phosphorus (mg) 2,000-2,500 or restriction 800-1,000 or restriction 1.NKF-KDOQI Guideline 2019 Draft 2.SPENT Guideline 2018
Vitamin in Market Nutrient CENTRUM -S Z-BEC BCOZE MTV NAT-B Vitamin A (iu) 5,000 - - 2,500 - Thiamine B1 (mg) 1.5 15 10 50 Riboflavin B2 (mg) 1.7 15 1 50 Vitamin B6 (mg) 3 10.2 10 0.5 50 Vitamin B12 (mcg) 25 11 25 50 Folic (mcg) 400 6 - Biotin (mcg) 30 - 200 - 100 Vitamin C (mg) 60 - - - 50 Zinc (mg) 15 600 - - Vitamin D (iu) 400 22.5 300 15 - - 80 - - - 300
Oral Diet หลักการ 1. อาหารทผี่ ู?ปวb ยกินได?เปsนปกติ 2. อาหารทผ่ี ป?ู bวยพงึ พอใจ 3. ไมจl ำกดั ชนดิ อาหารโดยไมจl ำเปsน
Food value อาหาร พลังงาน โปรตีน ไขมนั แคลเซยี ม เหลก็ (กิโลแคลอรี) (กรมั ) (กรัม) (มิลลกิ รัม) (มิลลิกรัม) รงั นก 1 ขวด (70 มล.) 52 0.25 0.015 20 0.06 ซุปไกlสกดั 1 ขวด (42 มล.) 14 3.2 0 2.5 0.21 ไขไl กl 1 ฟอง (50 ก.) 78 6.4 5.4 19 1.6 นมจดื 1 กลlอง (200 มล.) 134 6.6 7.6 226 0.2 ตั๊กแตน (100 กรัม) 122 12.9 5.5 76 10 ทมี่ า: สถาบันวจิ ยั โภชนาการมหาวทิ ยาลัยมหดิ ล
Enteral Nutrition Timing o เร่มิ ใหเ? ร็วใน 24-48 ช่ัวโมง o ใหไ? ดเ? ป¡าหมายใน 1 สปั ดาห' o งดเม่ือ • hemodynamic compromise during dialysis • Volume overload • Blood transfusion 42
Oral nutrition supplementation (ONS) q ONS ชวl ยเสรมิ • พลงั งาน 7–10 kcal/kg/day • โปรตีน 0.3–0.4 g/kg/day q ผปู? bวยต?องกินได?เอง • พลงั งาน 20 kcal/kg/day • โปรตีน 0.4–0.8 g/kg/ day q แนะนำ ให?แบlง วนั ละ 2 – 3 ครงั้ q ควรให?กนิ 1 ชม. หลังมือ้ หลัก หรอื กินชวl งฟอกเลอื ด
Oral Intradialytic Nutritional Supplement Use and Mortality in Hemodialysis Patients P = 0.0004 NSP No NSP Wiener DE. et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(2):276-285
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) • Administration of nutrients, usually a mixture of amino acids, dextrose and lipids emulsions, during each dialysis session mostly through the venous drip chamber.
Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN) oTime-limited modality of nutritional supplementation oRelatively fixed composition oNeed sufficient spontaneous oral nutrient intake • 20 kcal/kg/day • 0.8-0.9 g/kg/day
Search
