Nursing care for Preserve Residual Kidney in Dialysis Patients ปกานต์ ปธานราษฎร์
Outline เพราะอะไร residual renal function (RRF) จึงได้รบั การยอมรับว่ามคี วามสาคัญ ทาไม การรกั ษา RRF จึงมคี วามสาพันธ์กับการเพิม่ ของอตั ราการรอดชวี ติ แลว้ เราจะ preserve RRF ในผูป้ ว่ ย Dialysis ไดอ้ ย่างไร
เพราะอะไร residual renal function (RRF) จึงไดร้ บั การยอมรบั วา่ มีความสาคญั
Residual Renal Function in Dialysis Patients
ในอดตี อายรุ แพทย์โรคไตไมค่ อ่ ยให้ความสาคญั กับ RRF การมีหรือไมม่ ี RRF การรกั ษาไม่แตกต่างกนั โดยเฉพาะในผปู้ ่วย HD บางครั้งอายุรแพทยโ์ รคไตยงั ใหผ้ ปู้ ่วยตดั ไตทิง้ เพ่อื ควบคุม BP หรือในผปู้ ่วยก่อนทา KT
ซึง่ ความจริงในปจั จุบนั การมี residual renal function (RRF) มคี วามสาคญั มากตอ่ การรักษา RRF ท่เี หลอื อยทู่ าให้เกดิ ผลลัพธท์ ด่ี ตี ่อการรกั ษา
จากการศึกษาของ Maiorca et al :1995 เปน็ การศึกษาแบบย้อนหลงั โดยเปรยี บเทียบระหว่าง ผ้ปู ว่ ยที่เสยี ชีวติ กยั รอดชีวติ โดยดูยอ้ นหลงั 3 ปี พบวา่ ผปู้ ่วยที่มี RRFมอี ตั ราการรอดชีวติ ที่สงู กวา่
ทาให้สรปุ ได้วา่ residual renal function ทเ่ี หลืออยมู่ คี วามสัมพนั ธ์กับอตั ราการรอดชวี ติ
จากการศึกษาพบว่าคา่ RRF ที่เหลืออยู่มคี วามสมั พนั ธ์กบั อัตราการรอดชวี ิตมากกว่า Kt/V (ความพอเพียงของการล้างไต) Peritoneal clearance Renal clearance Diaz-Buxo et al. Am J Kidney Dis 1999
The Importance of Residual Renal Function The Canadian-USA study of adequacy of PD : 1996 showed that total (renal + peritoneal) Kt/V urea was associated with outcome Churchill et al J Am Soc Neprol 1996
The Importance of Residual Renal Function Re-analysis of the CANUSA study : 2001 Outcome is predicted by renal clearance not peritoneal clearance Bargman et al J Am Soc Nephrol 2001
Mortality in The CANUSA Study: Renal vs Peritoneal Contribution CANUSA study, separating renal & peritoneal clearance Variable RR death Age 1.02* CVD 2.42* SGA 0.74* Peritoneal CrCl (5L/wk) 1.00 Renal GFR (5L/wk) 0.88* พบวา่ ท่ี GFR 5L/Wk สามารถลดอัตราการตายได้ 12 % Bargman J Am Soc Nephrol 2001
The CANUSA Study: Renal vs Peritoneal Contribution to Mortality Variable Relative Mortality Risk Peritoneal CrCl 1.00 Renal GFR(per 5L/wk) 0.88 Urine volume (per 250 ml) 0.64 พบวา่ ท่ี Urine ทกุ ๆ 250 ml ลดอตั ราการตายได้ 36 % Bargman J Am Soc Nephrol 2001
Residual Renal Function vs Peritoneal Small Solute Clearance Similar results found in Large prevalent PD patient surveys (Rocco) Prospective observational study in Hong Kong (Szeto) The NECOSAD Study Peritoneal small solute clearance does not predict outcome when there is residual kidney function สรุป ปจั จยั ทม่ี ีผลต่อการรักษา คือ RRF ไม่ใช่ peritoneal small solute
Urine Output and Outcome in HD Patients:The CHOICE Study 734 incident hemodialysis patients Self-reported urine output > 1 cup/day(250) 84% had urine output at baseline 28 % had urine output at 1 year Shafi et al Am J Kidney Dis 2010
Urine Output and Outcome in HD Patients:The CHOICE Study Urine output at baseline associated with better quality of life. Urine output at 1 year independently associated with less all-cause mortality Urine output at 1 year associated with reduction in Epo of 12,000U/week (p=0.001) Shafi et al Am J Kidney Dis 2010
Outline ทาไม การรกั ษา RRF จงึ มีความสาพันธก์ บั การเพ่มิ ของอตั ราการรอดชวี ติ
Why is RRF So Important to Outcome? Maybe it is just associated with being a healthier patient : สุขภาพดีกว่า Better clearance of middle molecular weight uremic toxins : กาจดั ของเสยี ดกี ว่า
Why is RRF So Important to Outcome ? Maintenance of euvolemia (via salt & water excretion) : ควบคมุ สมดุลนา้ +เกลอื แร่ดีกว่า Intrinsic anti-inflammatory effect : ต่อตา้ นการอกั เสบดกี วา่
RRF: Clearance of Uremic Toxins Contribution of RRF to Clearance of Small vs Large Solutes PD ขจัดของเสยี โมเลกลุ เลก็ ไดด้ กี วา่ RRF ขจัดของเสยี โมเลกลุ กลาง ได้ดีกวา่ Bammens et al, 2003
RRF สามารถควบคุม Normal Volume Status and Blood Pressure Risk factors for hypertension in PD patients Menon Neph Dial Transpl 2001
RRF and Left Ventricular Mass Index LVMI vs peritoneal clearance and RRF ผู้ป่วยทมี่ ี RRF การเกิด LVH ลดลง เทยี บกับ PD Wang et al Kidney Int 2002
RRF is Associated with Better Endothelial Function 72 prevalent PD patients Flow-mediated dilatation measured as index of endothelial function RRF strong predictor independent of duration of dialysis พบว่าผูป้ ว่ ยที่มี RRF จะมกี ารขยายของหลอดเลอื ดไดด้ ีกวา่ การขยายของหลอดเลือดไดด้ ีกว่าจะมปี สั สาวะมากกวา่
Clinical importance of RRF Improved Survival Quality of life Clearance of uremic toxin -middle molecule : PO4 , beta2- microglobulin
Clinical importance of RRF Maintenance of Normal volume status and blood pressure Decrease LVH Anti-inflammatory effect
Outline แลว้ เราจะ preserve RRF ในผ้ปู ่วย Dialysis ไดอ้ ยา่ งไร
How to Preserve RRF in Dialysis Patients Put patients on PD Put patients onto PD without putting them on HD first
กราฟแสดงการทางานของไตท่เี หลอื อยู่เปรยี บเทียบระหว่าง PD vs HD Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991
Loss of RRF: PD vs HD PD pts had a 65% lower risk of losing RRF compared to HD pts At each time interval studied, HD pts were 3X more likely to have lost RRF HD สูญเสยี RRF > PD ถึง 3 เท่า Moist et al J Am Soc Nephrol 2000
เปรียบเทยี บ RRF ตอ่ เดอื นระหว่าง HD กบั PD Kim et al, Perit Dial Int 2000
Does the Type of PD Solution Make a Difference? Initial studies found increase in urine volume and GFR with “biocompatible” solutions Results complicated by increased D/P creatinine and reduced ultrafiltration Relative volume excess may have driven the increased urine volume and GFR Williams et al Kidney Int 2004, Haag Weber Neph Dial Transpl 2010
Does the Type of PD Solution Make a Difference? Other studies have not found preservation of RRF with “biocompatible” solutions Szeto et al Neph Dial Transpl 2007, Fan et al Kidney Int 2008, Johnson et al J Am Soc Nephrol 2012 สรุป ไมแ่ ตกต่างกัน
Does the Type of PD Solution Make a Difference? What about Icodextrin? When patients had normal volume status and were given icodextrin, urine output well Konings et al Kidney Int 2003, Rodriguez-Carmona et al Perit Dial Int 2007
Does the Type of PD Solution Make a Difference? When patients had increased volume status and were given icodextrin, no change in urine output Davies et al J Am Soc Nephrol 2003 สรุป ถา้ ใชใ้ นผู้ปว่ ยน้าหนกั ปกติ urine มากขึ้น ผูป้ ่วยนา้ เกนิ urine output ไมเ่ ปลีย่ นแปลง
Preservation of Residual Renal Function Avoid volume depletion ควบคุมการรบั ประทานนา้ +เกลอื > ทจ่ี ะใช้ Hypertonic การดึงUF มากๆยิ่งจะทาใหข้ าดน้าทาให้ RRF ลดลง
Preservation of Residual Renal Function Avoid nephrotoxic drugs NSAID’s and especially COX-2 inhibitors Most aches and pains are non-inflammatory anyway, and can be managed by acetaminophen Prolonged courses of aminoglycosides
Preservation of Residual Renal Function Avoid intravenous dye studies : contrast media มที างเลือกอ่ืน ? จาเป็น? อาจใช้เปน็ อย่างอื่นแทนได้? ถา้ จาเป็นต้องใชค้ วรให้ Pre-med เป็น NSS กอ่ นและหลงั 12-24 hr ใช้ในขนาดน้อยทสี่ ดุ
Preservation of Residual Renal Function ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARB’s) can slow down deterioration of renal function
GFR จะลดลงเมื่อเวลานานข้นึ
ACE-Inhibitors, Angiotensin Receptor Blockers ชว่ ยชลอการเส่อื มของไตได้
Preservation of RRF with Angiotensin Receptor Blockers ไดร้ บั ยา ไม่ได้รับยา ได้รับยา ไมไ่ ดร้ ับยา Suzuki et al, Am J Kidney Dis 2004
Preservation of RRF with Angiotensin Receptor Blockers จุดทเ่ี ริม่ แตกต่าง Li et al, Ann Int Med 2003
Preservation of RRF by ACE Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers Preservation of 1 ml/min – เกดิ อะไรข้นึ Most studies show that each ml/min of residual GFR associated with 15 – 25% reduction in annual mortality
Preservation of RRF: What About Diuretics Diuretics increase renal salt and water excretion They do not acutely change GFR No evidence over longer term that they either improve or worsen GFR
Preservation of RRF: What About Diuretics After 1 year: preservation of urine volume Main use is for management of volume status
ผลของการให้ Lasix 250 mg เพ่ือเพ่ิม urine volumeใน 1 ปี Medcalf Kidney Int 2001
Other Ways to Preserve RRF Continue immunosuppression in “failed” renal transplants Davies Perit Dial Int 2001, Jassal et al Am J Kidney Dis 2002
Summary There is a strong association between preserved residual renal function and survival benefit in dialysis patients Better preservation of RRF may be a major benefit of PD compared to HD Preserving renal function is the major focus of the new generation of adequacy guidelines for both HD and PD
Nursing care for preserve RRF HD patients - Biocompatible dialyzer - ultrapure dialysis fluid หลีกเล่ยี งภาวะขาดน้า และความดันโลหติ ต่า ในขณะฟอกเลอื ด โดยกาหนดน้าหนักตัวและอตั ราการ ดึงนา้ ใหเ้ หมาะสม PD patients - CAPD better preserve RRF
Search
