7. ทเี่ วลำ 4 ชว่ั โมง ใหป้ ล่อยน้ำยำออกโดยจนหมดใชเ้ วลำอย่ำงน้อย 20 นำที ในท่ำนง่ั (หรือทำ่ ทนี่ ้ำยำไหลออกเรว็ ทส่ี ดุ ) เปลี่ยนถงุ นำ้ ยำตำมขั้นตอนกำรเปลยี่ นนำ้ ยำ เขย่ำถงุ น้ำยำ เก็บตัวอยำ่ ง น้ำยำ 10 มลิ ลลิ ิตร ปิดฉลำกเป็น PET#3 สง่ ตรวจ sugar และ creatinine
8. ตวงปรมิ ำตรน้ำยำทปี่ ล่อยออกไว้ บนั ทึกปริมำตรโดยรวม กบั ปรมิ ำตรน้ำยำ 30 มิลลลิ ิตร ท่ีทำ้ กำรส่งตรวจด้วย 9. นำ้ ผลเลอื ดและผลกำรตรวจน้ำยำ dialysate มำค้ำนวณ และท้ำกำร plot graph เพอ่ื เปรียบเทยี บประสทิ ธิภำพกำร แลกเปลย่ี นของเสียและน้ำของผปู้ ่วยว่ำอยใู่ นระดับใด
หมำยเหตุ ระหวำ่ งทำ้ กำรตรวจ ผู้ปว่ ยสำมำรถท้ำกิจวัตร ประจำ้ วนั ไดต้ ำมปกติ รวมทั้งรับประทำนอำหำรได้
กำรแปลผล Peritoneal equilibrium test : PET 1. Correction creatinine concentration for glucose interference 1.1 กำรค้ำนวณหำ correction factor สง่ ตรวจน้ำยำ 1.5 % Dextrose ท่ยี งั ไม่ไดต้ รวจหำ Cr,glucoce สง่ ตรวจน้ำยำ 2.5 % Dextrose ท่ียังไมไ่ ด้ตรวจหำ Cr,glucoce
ค่ำ correction factor correction factor = Cr 1.5% Cr 2.5% Glucose1.5% + Glucose2.5% 2
1.2 คำ้ นวณหำ correction Cr correction Cr= Measure Cr – (correction factor glucose) correction Cr (0 hrs) = Cr (0 hrs) – (correction factor glucose (0 hrs)) correction Cr (2 hrs) = Cr (2 hrs) – (correction factor glucose (2 hrs)) correction Cr (4 hrs) = Cr (4 hrs) – (correction factor glucose (4 hrs))
2. Calculate creatinine values at 0 , 2 , 4 hrs Dialysate concentration of corrected creatinine D/P = Serum concentration of corrected creatinine
A = Blood PET 1 = _ _ _ _ _ value(0 hrs) serum Cr(corrected) B = Blood PET 2 = _ _ _ _ _ value(2 hrs) serum Cr(corrected) PET 3 C = Blood serum Cr(corrected) = _ _ _ _ _ value(4 hrs)
2. Calculate glucose values at 0 , 2 , 4 hrs Dialysate concentration of glucose at 2 and 4 hrs D/D0 = Dialysate concentration of glucose at 0 hrs
D = PET 1 = _ _ _ _ _ value(0 hrs) PET 1 E= PET 2 = _ _ _ _ _ value(2 hrs) PET 1 PET 3 F = = _ _ _ _ _ value(4 hrs) PET 1
Plot values on the PET graph
Diagnosis
กำรรักษำตำมผล PET
High transport Adequate UF Poor กำรแลกเปลี่ยนสำร(clearance) เยอ่ื บุช่องทอ้ งยอมให้ Cr ผำ่ นไดด้ ี ปลอ่ ยไวน้ ำนกวำ่ 4 ชม ไมท่ ำใหก้ ำรแลกเปล่ียนสำรมำกข้ึน
High transport น้ำยำท่ีปล่อยออกมีปริมำณลดลง มีกำรดูดซึม glucose กำรรักษำ CCPD dry day CAPD dry night
High average transport UF Adequacy กำรแลกเปล่ียนสำร(clearance) Adequate กำรแลกเปลี่ยนสำรอยใู่ นเกณฑเ์ ฉลี่ยไมส่ ูงหรือต่ำมำก กำรรักษำ Standard CAPD
Low average transport UF Good กำรแลกเปลี่ยนสำร(clearance) Adequate/Inadequate กำรแลกเปล่ียนสำรไม่สูงหรือต่ำมำก กำรรักษำ Standard CAPD ถำ้ Kt ไม่พอ High dose CAPD
Low transport UF Very good กำรแลกเปล่ียนสำร(clearance) Inadequate กำรแลกเปล่ียนสำรชำ้ กำรแลกเปลี่ยนสำรยงั คงเกิดข้ึนเม่ือปลอ่ ยไวน้ ำนกวำ่ 4 ชม กำรรักษำ High dose CAPD Hemodialysis
ตวั อยำ่ ง
Correction creatinine concentration for glucose correction factor = Cr 1.5% Cr 2.5% Glucose1.5% + Glucose2.5% 2 0.5 1.2 = 1250 + 3800 2 = 0.000328947+0.000315789 2 = 0.0003222368
correction Cr= Measure Cr – (correction factor glucose) correction Cr (0 hrs) = Cr (0 hrs) - correction factor glucose (0 hrs) = 1.4 - (0.000322368 3210) =0.36 correction Cr (2 hrs) = Cr (2 hrs) – (correction factor glucose (2 hrs)) = 12.7 - (0.000322368 1860) =2.1 correction Cr (4 hrs) = Cr (4 hrs) – (correction factor glucose (4 hrs)) = 3.5 - (0.000322368 3210) =3.02
Dialysate concentration of glucose at 2 and 4 hrs D/D0 = Dialysate concentration of glucose at 0 hrs A= PET 1 = 0.36 = 0.068 value(0 hrs) Blood serum Cr(corrected) 5.3 B = Blood PET 2 = 2.1 = 0.39 value(2 hrs) serum Cr(corrected) 5.3 C= PET 3 = 3.2 = 5.7 value(4 hrs) Blood serum Cr(corrected) 5.3
Dialysate concentration of glucose at 2 and 4 hrs D/D0 = Dialysate concentration of glucose at 0 hrs PET 1 3210 = 1 value(0 hrs) D= = = 0.58 value(2 hrs) = 0.46 value(4 hrs) PET 1 3210 1860 PET 2 = E = PET 1 3210 1470 PET 3 = F= 3210 PET 1
Plot values on the PET graph
Diagnosis PET Low average transport
Low average transport UF Good กำรแลกเปล่ียนสำร(clearance) Adequate/Inadequate กำรรักษำ Standard CAPD ถำ้ Kt ไม่พอ High dose CAPD
Modified PET เป็ นการทดสอบประสิทธิภาพของเย่ือบุช่อง ท้อง โดยใช้น้ายา 4.25%dextrose แทน 2.5%dextroseของวธิ ี Standard PET
เหตุผล 1. ลดความผิดพลาดของปริมาตร net UF ที่ใช้ วนิ ิจฉัยภาวะ UF failure 2. ช่วยวนิ ิจฉัยภาวะ AQP deficiency โดยการตรวจ Na dipping 3. D/P solute ท่ีได้จากการใช้ 4.25% และ 2.5% ไม่ต่างกัน 4. เพ่ือให้การวนิ ิจฉัยภาวะ UF failure ถูกต้อง
ทฤษฎีกำรแลกเปล่ียนสำรทำงช่องทอ้ ง(Exchange theory) ทฤษฎี The three pore theory การแลกเปลย่ี นสารท่ีเกดิ ขนึ้ บริเวณ endothelial capillary จะผ่านช่องว่างที่เรียกว่า pore ซึ่งมี 3 ขนาด
1. รูที่มีขนำดใหญ่(large pore) 200-300 A มีประมำณ0.01% ของรูท้งั หมด เป็นช่องผำ่ นของสำรโมเลกลุ ขนำดใหญ่ เช่น โปรตีน 2. รูท่ีมีขนำดเลก็ (small pore) 45-55 A มีประมำณ90-93% ของรูท้งั หมด เป็นช่องผำ่ นของสำรโมเลกลุ ขนำดกลำงและเลก็ เช่น urea ,Cr ,glucose electrilyte
3. รูท่ีมีขนำดเลก็ มำก (ultra small pore หรือ aquaporin(AQP)) 4-5 A มีประมำณ 2% ของรูท้งั หมด เป็นส่วนที่สำคญั ที่สุดของของกระบวนกำรเคล่ือนท่ีของน้ำผำ่ นเยอ่ื บุ เป็น pore ที่มีกำรผำ่ นของน้ำเท่ำน้นั
Sodium dipping ? aquaporin(AQP) 4-5 A ในภำวะปกติจะไม่มีบทบำทในกำรเคลื่อนท่ีของน้ำ แต่จะมีบทบำทมำกข้ึน เมื่อมีกำรเปลี่ยนแปลงของ crystalloid osmosis ขณะใส่ น้ำยำในช่องทอ้ ง ทำใหไ้ ด้ Sodium free ultrafiltration คือ ควำมเขม้ ขน้ ของ Na ในน้ำยำ dialysis ต่ำลงในระยะ 1 ชม.แรก เรียกวำ่ Sodium dipping
ภาวะ AQP deficiency กับการเกิด UF failure ผู้ป่ วย AQP deficiency เกิด UF failure เนื่องจาก 40 % ของน้าท่ีขจดั ออก จะผ่านทางAQP อกี 60% จะออกทาง small pore ดังน้ันความผดิ ปกติของAQP จะทาให้ปริมาณ UF น้อยลง
การตรวจดู Sodium dipping ณ.ระยะ 1 ชม.แรกของกำรทำ Modified PET โดยปกตินา้ ยา dialysis มคี วามเข้มข้นของ Na ต่าลงได้โดยAQPยอม ให้นา้ ผ่านเท่าน้ัน ต่างจาก small pore ท่ียอมใหน้ ้ำและNaผำ่ นพร้อมกนั ดังน้ันความผิดปกติของAQP จะทาให้ปริมาณ UF น้อยลง ดงั น้ัน AQPปกติ ณ. เวลา 1 ชมแรก Na ในน้ายา dialysis จะต่าลงโดยผ่านทางAQP โดยเฉลย่ี ความเข้มข้นของ Sodium จะลดลง 3-5 mEq ต่อลติ รใน 1 ชม.แรก
การวนิ ิจฉัยภาวะ AQP deficiency ดูผลต่าง NET UF ระหว่าง4.25%dextrose และ1.5%dextrose ถ้ามแี นวโน้มลดลง ให้สงสัยว่ามี ภาวะ AQP deficiency เน่ืองจาก
ในนา้ ยา 1.5%dextrose มีแรงดนั crystalloid osmosisต่ำ ไม่สำมำรถ ดึงนา้ ผ่าน AQP ได้มาก net UF ส่วนใหญ่ได้จาก small pore ในน้ายา 4.25%dextroseมแี รงดัน crystalloid osmosisสูง จึงสำมำรถ ดงึ น้าผ่าน AQP และ small pore
เมื่อมีภาวะ AQP deficiency net UF ของนา้ ยา 1.5%dextrose จงึ ได้รับผลกระทบน้อยกว่า net UF ของน้ายา 4.25%dextrose ทาให้ผลต่างของ net UF ของนา้ ยา 1.5%dextrose และ 4.25%dextrose ลดลง
กำรตรวจผนงั ชอ่ งทอ้ งผปู้ ว่ ยล้ำงไตทำงชอ่ ง ท้องแบบ Modified PET จะเหมือนกับกำรทดสอบ standard PET ยกเว้น 1. เปล่ยี นใช้ควำมเข้มข้นของน้ำยำ dialysis จำก 2.5% dextrose เป็น 4.25% dextose 2. วัดควำมเขม้ ข้นของ Na+ ท้ังในนำ้ ยำ dialysis และในพลำสมำเพิ่มข้ึน จำกเดมิ วดั แต่ Cr และ Glucose
3. เก็บตวั อย่ำงนำ้ ยำ dialysis เพ่ิมขน้ึ อีก 1 ครั้ง คอื ที่เวลำ 0, 1, 2 และ 4 ชั่วโมง เหตุผลทเี่ พิ่มกำรเกบ็ ตวั อย่ำงน้ำยำ dialysis ท่ี 1 ชั่วโมง ก็เพื่อใช้ ค้ำนวณ Na+ dipping
กำรแปลผล 1. Type I UF failure ผลPET เป็น hight transport หรือ D/P Cr > 0.81 ทำให้ glucose ถกู ดูดกลบั เขำ้ หลอดเลือดเร็วเกิน
เกิดจำก 1. กลมุ่ ผ้ปู ่วยทท่ี ้ำ CAPD>2ปี สมั พันธ์กบั กำรติดเชื้อในชอ่ งทอ้ ง 2. กำรใช้น้ำยำทม่ี คี วำมเข้มข้นของglucoseสูงบอ่ ยๆ 3.ผปู้ ่ วยเบำหวำน แต่ไม่ทรำบกลไกท่ีแน่ชดั
2. Type II UF failure ผลPET เป็น Low transport หรือ D/P Cr <0.5 เกิดจำก 1. สมั พันธก์ บั กำรเกดิ ผังพืดในช่องท้องอย่ำงรนุ แรง 2. Catheter entrapment
3. Type III UF failure ผลPET เป็น Low average transport Low และ average transport ผลกำรทดสอบไมเ่ ปลี่ยนแปลงไปจำกเดิม 1.ภาวะ AQP deficiency 2.ภำวะเพมิ่ กำรดดู นำ้ กลบั ทำง lymphatic systemและpost capillary venule 3.ภำวะอน่ื ๆ เช่น catheter dysfunction , peritoneal leak
ขอ้ ควรระวงั กอ่ นกำรทำ้ PET 1. ผปู้ ่วยไม่มีภำวะ dehydration 2. ผปู้ ว่ ยไม่มีภำวะ hyperglycemia 3. ไม่มี peritonitis ภำยใน 1 เดือน 4. สง่ นำ้ ยำตรวจทันที 5. ในกรณีท่ีห้องปฏบิ ตั ิกำรใชว้ ิธี Jaffe ตอ้ งทำ้ กำร correction ค่ำ creatinine
Search
