สรุปย่อมผด1_บทที่5

5 Sarote [ช่อื บรษิ ทั ] [ทอ่ี ยบู่ รษิ ทั ]

1 สรุปยอ่ บทที่ 5 องค์ประกอบ กลไกและการคลอดปกติ 5.1 นยิ ามการคลอดและระยะของการคลอด นิยามการคลอด normal labor or eutocia ❖ GA 40 + 2 สปั ดาห์ ❖ Vagina dilivery โดย Vertex presentation • ท่ากม้ เต็มท่ี เอาคางชดิ อก • Occiput ยนั ใตห้ ัวหน่าว • Occiput anterior ❖ Total hours (เจบ็ จรงิ ถึง รกคลอด) ไม่เกนิ 24 ชัว่ โมง ❖ Spontaneous Labour ไม่ใช้เคร่อื งมือช่วยคลอด ❖ No comprecation ตลอดระยะการคลอด (จำนวนเลอื ดท่ีออก...) ระยะของการคลอด  first stage : Stage of Cervical effacement and dilatation Latent phase ครรภ์แรก 0.3 cms. / hrs. ครรภห์ ลงั 0.5 cms. / hrs. Active phase ครรภแ์ รก 1.2 cms. / hrs. ครรภห์ ลัง 1.5 cms. / hrs. Acceleration phase 3-4 cms. ขยายเร็ว Phase of maximum slope 4-9 cms. เร็วมากที่สุด Deceleration phase 9-10 cms. ช้าลง Station ลงเร็ว บางตำรา แบ่ง Active phase 3-8 cms. Transitional phase 8-10 cms. WHO pathograph……… เมื่อเขา้ สู่ Active phase ครรภ์แรก/ครรภห์ ลงั 1 cms. / hrs. Second stage of labour : Stage of expulsion of the fetus ระยะทเ่ี กดิ กลไกการคลอด  Third stage of labour : Stage of separation and expulsion of the placenta  Fourth stage of labour : มีโอกาสเกดิ การตกเลือดหลังคลอด

2 ระยะตา่ ง ๆ ของการคลอด ครรภ์แรก ครรภ์หลัง 1. ระยะทห่ี นง่ึ ของการคลอด ใชเ้ วลา 2-24 ชม. ใชเ้ วลา 4-12 ชม. เฉลย่ี 12 ชม. เฉลี่ย 6 ชม. 1.1 ระยะปากมดลกู เปดิ ช้า ใช้เวลา 8-12 ชม. เฉลี่ย 8 ใช้เวลา 6-8 ชม. เฉลย่ี 5 ชม. ชม. ไมค่ วรเกิน 20 ชม. ไมค่ วรเกนิ 14 ชม. 1.2 ระยะปากมดลูกเปดิ เร็ว ใชเ้ วลา 4-6 ชม. เฉล่ยี 5 ชม. ใช้เวลา 2-4 ชม.เฉล่ีย 2.5 ชม. ไมค่ วรเกิน 12 ชม. ไม่ควรเกิน 5 ชม. 2. ระยะที่สองของการคลอด ใช้เวลา 1-2 ชม. ใช้เวลา 30 นาที - 1 ชม. ไมค่ วรเกิน 2 ชม. ไม่ควรเกิน 1 ชม. 3. ระยะทส่ี ามของการคลอด ใชเ้ วลา 5-15 นาที ใชเ้ วลา 5-15 ชม. ไม่ควรเกิน 30 นาที ไมค่ วรเกิน 30 นาที การวินจิ ฉัยการเจบ็ ครรภจ์ ริง ❖ เจบ็ ครรภ์ถีส่ มำ่ เสมอ มี UC 3 ครัง้ /10 นาที นาน 30 วินาที ❖ มมี กู เลือด → มกี ารแยกตัวของถุงน้ำคร่ำ กบั มดลูกส่วนล่าง → เลือดออกมาปนกบั มูกเลือด ❖ มี Cx. Dilate + Effacement 5.2 ทฤษฎกี ารเจ็บครรภ์คลอด  ทฤษฎีการเริม่ ต้นการคลอด (Theories of labor onset) ⬧ ยดื ขยายของมดลูก (Uterine stretch theory) GA term  มดลกู ยดื ขยาย  การทำงานประสานกับ fundus กับ lower segment = depolarization ใช้อธบิ าย Preterm จาก ครรภ์แฝด ครรภแ์ ฝดน้ำ ⬧ ความดัน (Pressure theory) ส่วนนำเคลอื่ นตำ่  กด lower segment Pressure receptor  Oxytocin→ มดลูกหดรดั ตัว→ คลอด

3 ⬧ อายุของรก (Placental aging theory) อายคุ รรภค์ รบกำหนด การไหลเวียนเลอื ดบรเิ วณรก รกเสื่อม  ผลิต Progesterone → มดลูกหดรดั ตวั → คลอด ไม่สามารถอธิบาย Preterm ได้ ⬧ การกระต้นุ Oxytocin h. การคลอดเปน็ ภาวะเครยี ด  ทำให้ pituitary หลั่ง Oxytocin  กล้ามเนื้อมดลกู หดรดั ตวั ⬧ ทบ.การหลั่ง Prostaglandin h. ต่อมหมวกไต หลง่ั สารกระตุ้นเยื่อหุ้มทารก+เนือ้ เย่อื ของผคู้ ลอด  สาร Prostaglandin→ มดลูกหดรดั ตัว→ เจบ็ ครรภ์ สรปุ  Estrogen Oxytocin Prostaglandin Cortisol  Progesterone ลักษณะความเจบ็ ปวดในระยะคลอด 1.ระยะท่ี 1 ของการคลอด -ความเจบ็ ปวดเกดิ จากการท่ีมดลูกสว่ นล่างยืดขยายและกล้ามเน้ือมดลูกส่วนบนบบี รัดตัว เพ่ือบบี ไลท่ ารก ออกส่ภู ายนอก ทำใหก้ ล้ามเนื้อมดลูกขาดออกซิเจน -ตำแหน่งเจบ็ ปวดท่ีบรเิ วณหลังและบ้ันเอว สะดือ(หน้าทอ้ ง) กระดูกกะเบนเหน็บ ตน้ ขา -อาการจะปวดรุนแรงในระยะท่ีปากมดลูกเปดิ เรว็ จนผคู้ ลอดควบคุมอารมณ์ไม่ได้ และจะลดนอ้ ยลงเมื่อเข้าสู่ ระยะท่ี 2 ของการคลอด 2.ระยะที่ 2 ของการคลอด -ความเจบ็ ปวดเกดิ จากช่องคลอดส่วนล่างถกู ยดื ขยาย เมื่อส่วนนำเคลื่อนตำ่ จะรสู้ กึ ตงึ และชาบรเิ วณฝเี ย็บ -ตำแหน่งท่ีเจบ็ ปวด ปากมดลูก ชอ่ งคลอด ฝีเย็บ 3.ระยะที่ 3 ของการคลอด

4 -ความเจบ็ ปวดเกิดจากกล้ามเนื้อมดลูกสว่ นล่างถูกยดื ขยายจากรกทีล่ อกตวั เรยี บร้อยแล้วลงไปจุกที่ปากมดลูก ไม่เจ็บปวดรุนแรง เรยี กวา่ after pain การตอบสนองของรา่ งกายต่อความเจบ็ ปวด 1. ด้านร่างกาย ตอ้ งใชอ้ อกซเิ จนเพิ่มขึ้น เกดิ อาการออ่ นเพลียได้ ขัดขวางการพักผอ่ นนอนหลับ ทำใหพ้ ักผอ่ นไมเ่ พียงพอ มคี วามอ่อนลา้ และไมส่ ขุ สบายเพม่ิ ย่งิ ขนึ้ ร่างกายยงั ปรับตวั โดยการหล่ังแคททโี ครามนี (catecholamine)เพ่ิมขึ้น.....เลอื ดท่ีออกจากหวั ใจเพ่ิมขึ้น หวั ใจ จงึ ทำงานหนักเพมิ่ ข้ึนและเต้นเร็วข้นึ Latent phase.......การรบั รู้ยังดี Active phase.....ตอนต้น ผุดลุก กระวนกระวาย กลวั ขอความช่วยเหลอื ตอนปลาย กำขอบเตยี งแนน่ พดู น้อย ไมเ่ ปลยี่ นอิรยิ าบถ การตดั สนิ ใจน้อยลง 2. ด้านจิตสังคม ความตงึ เครียดวติ กกงั วล กลวั มากกว่าปกติ วงจร fear-tension pain syndrome บางคนรสู้ ึกท้อแท้ ไมเ่ ผชญิ กับความเจ็บครรภ์ .....การคลอดยาวนานได้ กา้ วร้าวหรือโกรธได้ ชว่ ยเหลอื ...... -ให้กำลังใจ -อธิบายกระบวนการคลอด -สมั ผสั นุ่มนวล...จับมอื ลบู แขน -ควบคุมจังหวะการหายใจ การควบคมุ ความเจ็บปวดในระยะคลอด โดยใชแ้ นวคดิ การคลอดอยา่ งธรรมชาติ 1.วธิ ีของ Dick-Read เน้นเรื่องการใหค้ วามรู้ และการเบีย่ งเบนความสนใจด้วยการผ่อนคลายและการควบคมุ การ หายใจ *ซึ่งเช่ือว่าเมื่อบุคคลมีความกลวั จากการไม่รู้ ความเขา้ ใจที่ไม่ถูกตอ้ ง กล้ามเน้ือจะตงึ ตวั และตามมาด้วยการ รบั ร้คู วามเจ็บปวดมากขนึ้ (กล่มุ อาการกลัว-ตงึ เครยี ด-เจ็บปวด) มผี ลให้การ dilate ของปากมดลูกช้าลง 2.วิธีของ Lamaze เน้นเร่อื งการบรรเทาความเจบ็ ปวดดว้ ยวธิ ีจิตป้องกนั หรือควบคมุ จติ ใจ ซึ่งต้องอาศัยเวลาในการ ฝึกฝนและต้องมีการกระตุน้ ซ้ำ ๆ 3.วธิ ขี องBradley เนน้ ส่ิงแวดล้อมท่ีเงียบสงบและส่วนตัว รา่ งกายผ่อนคลาย และเน้นให้สามีมสี ่วนในการ ประคับประคองจิตใจ (husband-coached childbirth) 4.การเบย่ี งเบนความสนใจ หลกั การ.....เมอ่ื มุง่ ความสนใจตามส่ิงใดสิง่ หน่งึ แล้ว ทำให้การรบั รู้ความเจ็บปวดลดลง

5 5. การถหู รือนวด แรงกดลงพอสมควร โดยกำมือและใช้กำปัน้ ถหู รือนวดท่บี รเิ วณกระเบนเหน็บ เปน็ วธิ ที ่ีชว่ ยควบคุม ความเจบ็ ปวด โดยอาศัยหลักการทางทฤษฎีควบคมุ ประตู””……… ใชไ้ ด้ดีในระยะปากมดลกู เปดิ 4-9 cm. (phase of maximum slope) เทคนิคการหายใจ 1.ระยะ latent -slow chest pattern ชา้ ๆ 2.ระยะ active -shallow accelerate-decelerated pattern ตืน้ เบา เรว็ 3.ระยะ transition -pantant blow pattern ต้ืน เบา เร็ว เป่าออกทางปาก 5.3 ปจั จยั ท่เี กีย่ วข้องกับการคลอด 1.powers 1.1uterine contraction ลกั ษณะการหดรดั ตัวของมดลูก  เป็นกระบวนการไม่อยภู่ ายใต้การควบคุมของอำนาจจิตใจ  ลักษณะการหดรัดตวั เป็นจังหวะสมำ่ เสมอ และหดรดั ตัวแบบกา้ วหน้า (มคี วามถี่ ความนาน ความ รนุ แรง )  หดรดั ตวั แต่ละครั้ง เปน็ การเพ่ิมแรงดัน 20 – 60 mmHg. หรือเฉล่ยี 40 mmHg.  การหดรดั ตัวของมดลูกในระยะตา่ ง ๆ - - - - ระยะ Latent I=10-30 นาที D=15-30 วนิ าที S= +  ระยะ Active ตอนต้น , ตอนกลาง (3-9 cms.) I=3-5 นาที D=60-90 วินาที S= ++ ระยะ Active ตอนปลาย (9-10 cms.) / ระยะท่ี 2 ของการคลอด I=2-3 นาที D=60-90 วนิ าที S= +++ ขณะมดลูกส่วนล่างยืดขยาย →กระต้นุ หลั่ง Oxytocin มดลกู contraction Ferguson’s reflex

6 1.2 bearing down effort ส่วนนำกดบรเิ วณ พื้นเชงิ กราน และทวารหนักอยากเบ่ง การเบง่ ท่ีไมด่ .ี ....สอนการเบง่ ทีถ่ ูกวธิ ีพร้อมท้ังให้กำลังใจ ผู้คลอดเบ่งทุกครง้ั ที่มดลูกหดรัดตัว ขณะเบ่งมารดาหน้าแดงและบ่นหน้ามดื เบ่งเมื่อมดลูกยงั เปิดไม่หมด.....แนะนำให้หายใจถี่ๆ แล้วเป่าลมออกทางปาก เพอ่ื ลดความรสู้ กึ อยากเบ่ง 2.passage 2.1 bony passage : true pelvis : hard part ยืดขยายแทบไมไ่ ด้ Pelvic Inlet เปน็ รูปรตี ามขวาง Sacroiliac joint - transverse diameter  13 cms. - ถ้าแคบ ไม่เกิด Engagement 13 cms. Ischial Spine Pelvic cavity รปู กลม - transverse diameter  10 cms. - ถ้าแคบ ไมเ่ กดิ Internal rotation 10 cms. Sacrococcygeal joint Pelvic outlet เป็นรูปรีตามยาว Coccyx 11.5 cms. - transverse diameter  10 cms. - A-P diameter  11.5cms. - มมุ pelvic arch  85องศา 10 cms. 2.2 soft passage : solf part ยดื ขยายได้ : มดลูกส่วนลา่ ง ปากมดลกู ช่องคลอด ฝเึ ยบ็

7 3.passenger คลอดยากจากทารกใหญ่ ศีรษะโต attitude ที่ผิดปกติ presentation ทีผ่ ิดปกติ เชน่ Face presentation / OPP /mento posterior การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ  ต้ังครรภ์ อาศัย Braxton Hick Contraction  เจ็บครรภ์ อาศัย การหดรัดตัวของมดลูก  ระยะคลอด อาศยั แรงเบง่ (Bearing down effort) 4.position ทา่ ท่เี หมาะสมจะชว่ ย เพิม่ แรงในการหดรดั ตัวของมดลกู ส่งเสรมิ การเปดิ ขยายของปากมดลูก ช่วยลดระยะเวลาการเจบ็ ครรภค์ ลอด

8

9 5.4 กลไกการคลอด 1.engagement นำส่วนที่กว้างทส่ี ดุ (Biparietal dimeter) เข้าช่องเชิงกราน (Pelvic brim) 2.flexion การก้มต่ำของศีรษะ จาก fetal axis pressure องคป์ ระกอบใดท่ีมีอทิ ธพิ ลต่อ flexion ของศรี ษะทารก แรงดันทเ่ี กิดจาการหดรัดตวั ของมดลูก fetal axis pressure แรงต้านทานเสยี ดสีของชอ่ งคลอด แรงบบี ของผนงั ชอ่ งคลอดรอบศีรษะทารก 3.descent การเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อย ๆ 4.internal rotation การหมนุ ของเด็กในช่องเชิงกราน เมอ่ื สมบูรณ์ Sagital suture จะอยู่ในแนวหน้าหลัง ROA หมุนตามเข็มนาฬิกา LOA หมนุ ทวนเขม็ นาฬิกา 5.extention การเงยของศรี ษะเด็กจน bipartetal จะผา่ นปากช่องคลอด เร่มิ ให้การชว่ ยเหลอื การคลอดครั้ง 1....ใช้นวิ้ หัวแมม่ อื และนิ้วชี้ของมือที่ไม่ถนดั กดศรี ษะทารกบรเิ วณท้าย ทอยเบา 6.restitution การหมนุ กลบั ของศีรษะเดก็ 45 องศา เม่ือศีรษะเกดิ แลว้ ไมม่ ีแรงบังคบั ของช่องทางคลอด ROA หมนุ ทวนเขม็ นาฬิกา LOA หมุนตามเขม็ นาฬกิ า

10 7.external rotation การหมนุ ตอ่ ของศรี ษะเด็กอกี 45 องศา จากไหลท่ ี่หมุนจากแนวเฉียงเปน็ แนวหนา้ หลัง เพอ่ื ออกจากช่องทางคลอด ชว่ ยเหลอื การคลอดคร้ัง 2 โดยหมุนศีรษะหงายขึ้น เพื่อดดู เสมหะ....ROA หมุน 90 องศา ทวนเขม็ นาฬิกา”….LOA หมุน90 องศา ตามเข็มนาฬิกา 8.expulsion การคลอดไหล่ ลำตัว กน้ สะโพก ขา

11