เอกสารประกอบการสอน การเปลี่ยนแปลงร่างกาย นวพร สอนในชั้นเรียน

การเปลยี่ นแปลงทางสรีรวทิ ยาในระหวา่ งการต้งั ครรภ์วัตถุประสงค์การเรียนรู้ 1. อธิบายการเปลย่ี นแปลงทางด้านรา่ งกายของสตรใี นระยะต้งั ครรภไ์ ด้ 2. อธิบายผลทีเ่ กดิ จากการเปลีย่ นแปลงด้านร่างกายของสตรใี นระยะตัง้ ครรภ์ได้ 3. นาไปประเมินอาการและอาการแสดง เนือ่ งจากการเปลยี่ นแปลงทางด้านสรีรวิทยาของสตรใี น ระยะตง้ั ครรภไ์ ด้ ระยะตั้งครรภ์ร่างกายของสตรีมีการเปล่ียนแปลงท้ังทางสรีรวิทยา กายวิภาค และชีวเคมีเพื่อตอบสนองต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ การเปล่ียนแปลงเกิดข้ึนตลอดเวลาต้ังแต่มีการปฏิสนธิจนกระทั่งคลอด และมีการเปล่ียนแปลงเพ่ือปรับตัวกลับสู่สภาพก่อนต้ังครรภ์ในระยะหลังคลอด การเข้าใจถึงการเปล่ียนแปลงของร่างกายของสตรีในระยะตงั้ ครรภแ์ ละผลที่เกดิ จากการเปล่ียนแปลงจะเปน็ ความรู้พื้นฐานของการดูแลให้การตั้งครรภ์ดาเนินไปเป็นปกติและการเข้าใจถึงความผิดปกติท่ีอาจเกิดข้ึนร่วมกับการตั้งครรภ์ ซ่ึงการเปลี่ยนแปลงด้านร่างกายได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของต่อมไร้ท่อและฮอร์โมน ระบบสืบพันธุ์หัวใจและหลอดเลือด ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ กระดูกและกล้ามเนื้อ ระบบเผาผลาญสารอาหาร และระบบผิวหนัง(๑)การเปลย่ี นแปลงของระบบต่อมไร้ท่อและฮอรโ์ มน ระบบตอ่ มไร้ทอ่ เป็นส่วนสาคัญท่สี ดุ ตอ่ การตงั้ ครรภม์ ีผลทาให้เกิดการเปล่ียนแปลงในระบบต่างๆของรา่ งกาย มกี ารเปลีย่ นแปลงของระดบั ฮอร์โมน คอื๑.ฮอร์โมนที่สร้างจากรกฮอร์โมนท่ีสร้างจากรกจาแนกได้เปน็ ๒ประเภทใหญ่ ๆ คอื Protein hormone และ Steroid hormone ๑.๑ Protein hormone ทีส่ ร้างจากรก ไดแ้ ก่ - Human Chorionic Gonadotropin (HCG) เป็น Glycoprotein hormone สร้างจากSyncytiotrophoblasts ของ Chorionic villi ในวันท๘่ี – ๑๐ ภายหลังการฝงั ตวั ของตัวอ่อน เมื่ออายุครรภ์๑๐ สัปดาห์ ระยะน้สี ามารถตรวจพบระดบั ฮอร์โมนน้สี งู สดุ ถงึ ๕๐,๐๐๐ - ๑๐๐,๐๐๐ mIU/ml แลว้ จงึ ลดค่าลงเมื่ออายุครรภ์ ๒๐ สัปดาห์ คงเหลอื ประมาณ ๑๐,๐๐๐ - ๒๐,๐๐๐ mIU/ml และคงระดบั นีต้ ลอดระยะการต้ังครรภ์ ฮอร์โมนนมี้ หี นา้ ที่ คือ๑. ทาหนา้ ท่คี ล้าย Luteinizing hormone๒. ยับยั้งปฏกิ ริ ิยาภมู ติ า้ นทานของรา่ งกายในการปฏเิ สธทารก๓. ในทารกเพศชาย HCG กระต้นุ interstitial cell of leydia ในการสรา้ ง Testosterone - Human Placental Lactogen (hPL) ฮอร์โมนน้ีเป็น Single polypeptide สรา้ งจากSyncytiotrophoblasts โดยเรม่ิ ตรวจได้เมือ่ อายุครรภไ์ ด้ ๖ สัปดาห์ และสงู สดุ เมอ่ื อายคุ รรภ์ ๓๔ สปั ดาห์และจะมปี รมิ าณ ๖,๐๐๐ mg/ml เมื่ออายุครรภค์ รบกาหนด ฮอร์โมนน้ีมหี นา้ ท่ี๑. ยบั ย้งั การทางานของอนิ ซูลนิ ทาให้ลดการใชน้ า้ ตาลของมารดา เพอื่ นากลโู คสไปสทู่ ารกในครรภ์เพ่มิ ขึ้น๒. กระตนุ้ การเจรญิ เติบโตของทารกในครรภ์โดยออกฤทธ์ิคลา้ ย growth hormone (GH) แตม่ ฤี ทธเ์ิ พียง ๑/๑๐ ของ GH

2๓. ลดกระบวนการเผาผลาญโปรตีนในมารดา เพื่อทารกจะไดน้ าโปรตีนมาสะสมในรา่ งกายเพิม่ ขน้ึ๔. กระตุ้นการสรา้ งและหล่งั น้านม โดยออกฤทธคิ์ ล้ายฮอรโ์ มน Prolactin ๑.๒ Steroid hormone ฮอร์โมนทีม่ คี วามสาคัญต่อการต้ังครรภ์ คือ Estrogen และProgesterone ดังน้ี Estrogen มีผลต่อการเปลยี่ นแปลงในหญงิ ตงั้ ครรภ์ คือ ๑. มบี ทบาทตอ่ การเจรญิ เติบโตและการทางานของมดลูก โดยเพ่มิ ขนาดของกล้ามเนอ้ื มดลกู และเพมิ่ ปรมิ าณเสน้ เลือดทม่ี าเลี้ยงมดลูกและรก จึงใชเ้ ป็นเครื่องบง่ ชก้ี ารเจริญเติบโตและภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ ๒. เพม่ิ การคง่ั ของนา้ และโซเดยี ม มีผลใหป้ ริมาณเลือดเพม่ิ ขน้ึ เพอื่ ใหเ้ ลือดมากเพียงพอท่ีจะเล้ยี งมดลกูและรก ทาให้เกิดภาวะโลหติ จาง ท่เี รียกว่า Physiologic anemia ๓. ทาใหเ้ นอื้ เยอื่ เกีย่ วพัน (Connective tissue) และกล้ามเน้ืออ่อนตวั (Soften effect) ทาให้กล้ามเน้อื และเอ็นยดื ขยายตวั ได้มากขน้ึ มผี ลให้หลงั แอ่น ปวดหลัง และหน่วงบริเวณกระดูกหวั เหนา่ ๔. กระตุ้นใหม้ ีการสะสม Melanin pigment ในเนือ้ เยือ่ ทาใหส้ ผี ิวบริเวณส่วนต่าง ๆ เขม้ ขนึ้ เช่นท่ีใบหนา้ (Chloasma) ลานนม อวยั วะสบื พนั ธ์ุภายนอก และบรเิ วณเส้นกลางลาตัวจากลิ้นปถ่ี ึงหวั เหนา่ (Lineanigra) ๕. ทาให้อวัยวะสืบพนั ธุ์ภายนอกใหญข่ ้นึ ๖. กระตนุ้ การทางานของท่อน้านม ตอ่ มนา้ นมและหัวนม ทาใหเ้ ตา้ นมมขี นาดใหญข่ ึน้ และคดั ตึง ๗. เพ่มิ จานวน Fibrinogen ขึน้ รอ้ ยละ 50 ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตัวเรว็ ขึน้ ๘. ลดการหล่ังของน้าย่อยในกระเพาะอาหาร ทาใหอ้ าหารไมย่ ่อย คล่นื ไส้ จกุ เสียดยอดอก และลดการดดู ซึมไขมนั ๙. กระตนุ้ การหดรดั ตวั ของมดลกู และฤทธ์ินถี้ ูกยับยั้งจากฮอร์โมน Progesterone ๑๐. กระต้นุ การทางานของตอ่ มนา้ ลาย ทาให้มีน้าลายเพม่ิ ขึ้น ๑๑. กระตุ้นการสร้างสารคดั หลัง่ (Secretion) ในช่องคลอด ๑๒. สงสัยวา่ เป็นตวั กระตุน้ การสรา้ งสาร Prostaglandin ในระยะไตรมาสที่ ๓ ซ่ึงมผี ลให้มดลูกหดรัดตัวและทาให้มดลูกไวต่อการกระตนุ้ ดว้ ย Oxytocin ๑๓. มผี ลด้านอารมณ์ ทาใหอ้ ารมณ์แปรปรวนไดง้ า่ ยและมอี ารมณท์ างเพศ(Libido) เพ่มิ ขึน้ Progesterone มผี ลต่อการเปลย่ี นแปลงของรา่ งกายหญงิ ต้ังครรภ์ ดงั นี้ ๑. มบี ทบาทสาคัญตอ่ การยบั ยั้งภมู ิคุ้มกันของมารดาตอ่ ทารกในครรภ์ และปอ้ งกนั ร่างกายมารดาตอ่ ตา้ นการฝงั ตัวของ Trophoblast ๒. กระตุ้นการเจริญเตบิ โตของเยือ่ บุผนังมดลูกเพอ่ื รองรับการฝังตวั ของทารก ๓. มผี ลทาให้กลา้ มเนอ้ื เรยี บคลายตัว ๔. กระตนุ้ การขับโซเดียมออกจากร่างกาย ๕. กระตนุ้ การทางานของระบบหายใจ โดยเพ่มิ การหายใจ ทาให้ PCO2 ลดลงเพ่อื ชว่ ยการขับ PCO2จากทารก ๖. กระต้นุ การเจรญิ เติบโตของตอ่ มและทอ่ น้านม ทาให้เตา้ นมคัดตงึ ๗. มผี ลต่อการเปล่ยี นแปลงของระบบประสาทสว่ นกลาง ทาใหห้ ญิงมคี รรภ์มคี วามรสู้ กึ ออ่ นเพลยีเหนือ่ ยงา่ ยกว่าปกติ

3 ๘. มีผลใหเ้ พิ่มอุณหภูมิของรา่ งกาย (Basal body temperature) โดยอุณหภูมริ ่างกายจะสูงข้ึน ๐.๔- ๑.๐ oF ทาใหร้ ู้สกึ รอ้ นง่ายเหง่อื ออกงา่ ย๒. ฮอร์โมนทส่ี รา้ งจากหลายอวยั วะ Prostaglandins มฤี ทธทิ์ าใหม้ ดลูกหดรดั ตวั กอ่ ให้เกิดการคลอดและหลง่ั นา้ นม มีผลต่อหลอดเลือดทาให้เกดิ การรวมตัวของเกล็ดเลือด มผี ลให้เส้นเลือดหดรดั ตัวเกดิ ภาวะความดันโลหติ สงู ฮอรโ์ มนน้ีสามารถนาไปใช้เปน็ ตวั กระตนุ้ ทาให้แท้งหรือเร่งคลอดได้๓. ฮอร์โมนทส่ี ร้างจากรงั ไข่ Relaxin มีผลป้องกันการคลอดกอ่ นกาหนด ทาใหก้ ล้ามเนื้อและเอ็นหย่อนตัวเชน่ เอน็ ยดึ กระดูกเชงิกรานทาให้หนทางคลอดกว้างขนึ้ กระตนุ้ การเจริญเติบโตของเตา้ นมและทาใหป้ ากมดลูกนุ่ม๔. ฮอร์โมนทส่ี รา้ งจากต่อม Pituitary - Growth hormone (GH) สร้างจากกลีบหน้าของตอ่ ม Pituitary ในระยะตง้ั ครรภ์ฮอรโ์ มนนี้จะลดระดบั ลงและกลับสู่สภาพเดิมภายหลังคลอด ๖-๘สปั ดาห์ - Follicle-stimulating hormone (FSH) สรา้ งจากกลีบหน้าของต่อม Pituitary จะลดระดบั ลงในระยะต้งั ครรภ์ และจะเพม่ิ ขึน้ ภายหลังคลอด ๓ สปั ดาห์ - Prolactin สรา้ งจากกลบี หนา้ ของต่อม Pituitary มีผลกระตุน้ การสร้างนา้ นมภายหลังรกคลอดโดยจะกระตนุ้ การสร้างไขมนั Lactose และ Casein ท่ีเซลลส์ รา้ งนา้ นมเชอ่ื ว่าฮอร์โมนนค้ี วบคมุ การแลกเปลย่ี นน้าทร่ี ก เรง่ การเจริญเตบิ โตของปอดและทาให้การต้งั ครรภด์ าเนนิ ต่อไป - Melanocyte-stimulating hormone สร้างจากกลีบหน้าของตอ่ ม Pituitary มผี ลกระตนุ้ การสรา้ งเมด็ สขี องผิวหนงั - Beta-endophins และEncephalins สรา้ งจากกลีบกลางของต่อมPituitary มีฤทธ์ริ ะงับความเจ็บปวด - Oxytocin สร้างจากกลบี หลงั ของต่อม Pituitary มีผลใหม้ ดลกู หดรัดตัว ในระยะตั้งครรภฮ์ อร์โมนน้ถี กู ฮอร์โมน Progesterone กดการออกฤทธไิ์ ว้ ฮอรโ์ มน Oxytocin มผี ลกระต้นุ การหดรัดตวั ของกล้ามเนอ้ืท่อนา้ นม ทาใหเ้ กดิ การหลงั่ ของนา้ นม ฮอร์โมนนี้ใช้กอ่ ให้เกิดการเจ็บครรภ์และเรง่ คลอด๕. ฮอร์โมนทผี่ ลติ จากตอ่ ม Thyroid - Thyroxin สร้างจากตอ่ ม Thyroid โดยเป็นผลจากการกระตนุ้ ของตอ่ ม Pituitary ในระยะตัง้ ครรภ์ ต่อมนี้จะสรา้ งฮอรโ์ มน Thyroxin เพิม่ ขึ้น ระดบั ฮอรโ์ มน T4 จะเพม่ิ ขึ้น แต่ T3 ลดลง มผี ลใหก้ ารเผาผลาญอาหารเพ่มิ ขน้ึ รอ้ ยละ ๒๕ ทาให้ชพี จรเร็ว หัวใจเตน้ เรว็ อารมณ์แปรปรวน ออ่ นเพลยี เหงอ่ื ออกมาก ทนต่ออากาศร้อนไดน้ ้อย๖. ฮอรโ์ มนทผ่ี ลิตจากตอ่ ม Parathyroid ต่อมพาราธัยรอยด์จะโตข้ึนเล็กน้อย ฮอร์โมนจากพาราธัยรอยด์เพิ่มข้ึนสูงเกือบสองเท่าในสัปดาห์ที่15-35 ของการตั้งครรภ์ และกลับสู่ภาวะปกติในระยะหลังคลอด การเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนจากต่อมพาราธัยรอยดท์ าใหก้ ารดูดซมึ แคลเซียมในลาไสด้ ขี น้ึ เพอื่ ใหเ้ พยี งพอกบั ความต้องการของทารกในครรภ์

4(๒.) ระบบสบื พันธุ์ (Reproductive system changes) - ช่องคลอด (Vagina)เย่ือบชุ ่องคลอด จะมีการเปล่ยี นแปลงจากสชี มพเู ปน็ สีแดง เขม้ ออกม่วงเน่ืองจากมีเลอื ดไปเลี้ยงบรเิ วณช่องคลอดมากขนึ้ ลักษณะท่ีชอ่ งคลอดเปลี่ยนสีไปนี้ เรียกว่า Chadwick's sign ตอ่ มผลิตนา้ เมอื กบริเวณปากมดลกู เจรญิ มากข้ึน ทาใหม้ กี ารสรา้ งน้าเมือกภายในชอ่ งคลอดมากขน้ึ นา้ เมอื กน้มี ลี ักษณะสขี าวข้นและมภี าวะความเปน็ กรดสงู (pH ๓.๕ - ๖.๐) - ปากมดลูก (Cervix)ระยะตัง้ ครรภ์จะมีความน่มุ เพม่ิ ขน้ึ ลักษณะเช่นนเี้ รียกวา่ Goodell’s signและเปล่ียนเปน็ สแี ดงคลา้ เพราะมีเลือดไปเล้ยี งบรเิ วณปากมดลกู เพิ่มขนึ้ อนั เปน็ ผลจากฮอรโ์ มน Progesterone และ Estrogen นอกจากนี้ฮอร์โมน Estrogen ยงั มผี ลไปกระตนุ้ ตอ่ มบริเวณปากมดลกู ให้เพ่มิ ขนาดและจานวน เพอื่ สร้างเมือกทม่ี ีลักษณะขุ่นข้นมาปดิ บรเิ วณปากมดลกู ซึ่งเรยี กว่า Mucus plug หรือ Cervical plug - มดลูก (Uterus)มดลูกเป็นอวยั วะท่มี ีการเปลย่ี นแปลงมากทส่ี ดุ ในระหว่างทมี่ กี ารต้งั ครรภ์ มนี ้าหนักเพิม่ ประมาณ ๒๐ เทา่ จากภาวะปกติ การยืดขน้ึ ของใยกล้ามเน้อื มดลกู ทาใหผ้ นังของมดลกู บางลงจนสามารถคลาท่าของทารกในครรภไ์ ด้ทางหน้าทอ้ ง โดยความบางของผนังมดลกู อาจจะเหลือนอ้ ยกว่า 1.5 เซนตเิ มตร www6.ufrgs.br รูปที่ 1: แสดงการเปลยี่ นแปลงของมดลกู ในระยะต้งั ครรภ์ มดลูกในระยะตั้งครรภ์นั้นจะมีการหดรัดตัวเป็นระยะไม่สม่าเสมอและไม่รู้สึกเจ็บ เรียกว่า Braxtonhicks contraction เป็นผลจากฮอร์โมน estrogen ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดในมดลูก ดีข้ึนต่อมา ๑ - ๒สัปดาห์ก่อนคลอดจะมีการหดรัดตัวขึ้นจนกระทั่งมารดารู้สึกเจ็บ แต่การหดรัดตัวน้ีไม่สม่าเสมอและไม่มีการเปิดขยายของปากมดลูกเรียกการหดรัดตัวน้ีวา่ การเจ็บเตือน (False labor pain) แต่ถ้ามีอาการเจ็บเพมิ่ ขึ้นท้ังความถ่ีและความรุนแรง ร่วมกับการเปิดขยายของปากมดลูก เรียกการหดรัดตัวนี้ว่าการเจ็บจริง (True laborpain)

5 - ทอ่ นาไข่ (Fallopian tube หรือ Ovarian tube)ทอ่ นาไขจ่ ะมีการขยายตัวใหญ่และยาวข้นึ เพอ่ื ใหไ้ ดส้ ัดส่วนกบั มดลกู ทขี่ ยายตัวเพม่ิ ขึ้น กล้ามเน้ือของทอ่ นาไข่จะไม่ใหญข่ ้ึนแตม่ ีเลอื ดมาเลีย้ งมากขน้ึ ส่วนเยือ่ บุชัน้ ในจะมีการเปล่ยี นแปลงเชน่ เดยี วกับเยื่อบผุ นงั มดลูก - รังไข่ (Ovary)รังไข่จะหยุดการตกไข่และรอยแผลของไข่ท่ีได้รับการผสม (Corpus luteum) จะได้รับการกระตุ้นจาก HCGทาให้มีการสร้างฮอร์โมน Progesterone ในระยะแรกของการต้ังครรภ์ ซึ่งต่อมารกจะทาหน้าท่ีในการสร้างฮอร์โมนน้ีต่อไป - เต้านม (Breast)มารดามีความรู้สึกคดั ตงึ และเจ็บบรเิ วณเต้านม นอกจากนบ้ี ริเวณหวั นมและบริเวณรอบ ๆ หวั นม (areolar) จะมีขนาดใหญแ่ ละสีเขม้ ขึน้ และพบว่ามตี ุม่ เลก็ ๆ บรเิ วณรอบหวั นม เรียกว่า Montgomery’s tubercle ซง่ึ เกดิจากการขยายตวั ของตอ่ มไขมนั ทอ่ และตอ่ มนา้ นมจะมีจานวนมากข้ึนและมีเลอื ดมาเลยี้ งมากขน้ึ การขยายตัวของต่อมน้านม เป็นผลจากฮอรโ์ มน Progesterone และการขยายตวั ของท่อน้านมเปน็ ผลจากฮอรโ์ มน Estrogen(๓.) ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด - หวั ใจตาแหน่งทตี่ ั้งของหวั ใจเปลี่ยนไปเนอ่ื งจากมดลูกทมี่ ขี นาดโตดนั กระบังลมใหย้ กขนึ้ ทาใหห้ ัวใจถูกดันไปดา้ นซา้ ยและสูงกว่าปกติ ตาแหนง่ ของ Apex จะอยดู่ า้ นข้างมากกว่าคนปกตทิ ี่ไมต่ ง้ั ครรภ์ - ปริมาณเลอื ดเพ่ิมข้นึ เลก็ น้อยในระยะไตรมาสแรก (อายุครรภ์ ๑๔ สปั ดาห)์ เมอ่ื ถึงปลายไตรมาสที่ ๒ (อายุครรภ์ ๒๖สปั ดาห)์ ปรมิ าณเลอื ดจะเพมิ่ จากปกติ รอ้ ยละ ๕๐ เพอ่ื ไปเลี้ยงมดลูกและปอ้ งกนั ผลกระทบตอ่ มารดาและทารกในครรภ์ การเพิม่ ปริมาณเลือดนเี้ ป็นการเพิ่มจานวน Plasma มากกวา่ เม็ดเลือดแดง ทาให้ความเขม้ ข้นของเมด็ เลอื ดแดงตา่ ลง คา่ Hemoglobin และ Hematocrit ต่าลงจากคา่ ปกติ ( Hb ประมาณ ๑๓ กรัม %ลดลงเหลอื ประมาณ ๑๐-๑๑ กรมั % ) การเปลี่ยนแปลงในลักษณะเชน่ น้เี รยี กวา่ Physiologic dilutionalanemia of pregnancy - Cardiac outputจะมีปรมิ าณเลอื ดมากขึ้น เพื่อไปเล้ยี งอวยั วะต่าง ๆ ของร่างกาย การนอนหงายเป็นเวลานานมีผลให้เลอื ดบรเิ วณส่วนปลายไหลกลับหวั ใจไม่สะดวกเพราะมดลูกกดทับเสน้ เลือด Vena cava Cardiac output จึงลดลงทาให้ความดันโลหิตต่า เรียกอาการน้วี า่ Supine hypotensive syndrome การแกไ้ ขโดยให้หญงิ ตง้ั ครรภ์เปลี่ยนท่าเป็นนอนตะแคงข้าง อาการจะดีข้ึน นอกจากนี้มดลกู ทีม่ ขี นาดใหญ่ จะกดทับ Femoral vein และInferior vena cava ทาใหม้ ีการคัง่ ของเลอื ดบรเิ วณขา ทาใหข้ าบวมและเส้นเลอื ดขอดข้ึน การแกไ้ ขกโ็ ดยใช้Elastic Bandage พันเพ่ือช่วยพยงุ และลดการคงั่ ของเลอื ดบริเวณส่วนปลายและควรหลีกเลย่ี งการยืนเป็นเวลานาน ๆ - ชีพจรเน่อื งจากมกี ารเพ่ิมของ Cardiac output มีผลใหช้ ีพจรเพมิ่ ขน้ึ ด้วย โดยเฉลีย่ ชีพจรในคนปกตปิ ระมาณ ๗๐ครั้ง/นาที จะเพมิ่ เปน็ ๗๘ ครั้ง/นาที ในไตรมาสแรก และเป็น ๘๕ ครั้ง/นาที เมื่อครรภใ์ กลค้ รบกาหนดและจะกลบั สรู่ ะดบั ปกติเม่อื ๖ สปั ดาห์หลังคลอด

6 - ความดันโลหติมกี ารเปลยี่ นแปลงน้อยมากในขณะตง้ั ครรภ์ ความดนั โลหติ จะลดลงเลก็ นอ้ ย โดย Systolic pressureจะลดลงประมาณ ๒ – ๓ มม.ปรอทและ Diastolic pressure ลดลงประมาณ๕-๑๐ มม.ปรอท ซึง่ เป็นเร่ืองปกตใิ นการตั้งครรภ์ นอกจากนคี้ วามดันโลหิตจะเปลี่ยนไปตามท่าทเ่ี ปล่ยี นไป โดยคา่ ความดนั โลหิตจะสูงทสี่ ุดในทา่ น่ัง อยู่ในระดับปานกลางเม่ืออยใู่ นท่านอนหงายราบและค่าความดนั โลหติ จะต่าสดุ เมือ่ อยใู่ นทา่ นอนตะแคง(๔.) ระบบหายใจมีการทางานเพ่มิ ขึ้น เพ่ือใหไ้ ดป้ ริมาณออกซิเจนเพียงพอกบั ความต้องการของมารดาและทารกในครรภ์ มีการเปลย่ี นแปลงโดยหลอดเลือดฝอยบรเิ วณทางเดนิ หายใจจะขยายตัวใหญข่ ึน้ เน่อื งจากผลของ Estrogen ทาให้มีการคั่งของน้าและเลอื ดเกดิ อาการเลอื ดกาเดาไหลไดง้ า่ ย เมือ่ อายุครรภม์ ากข้นึ มดลกู ซึ่งมขี นาดใหญด่ ันเบยี ดกระบงั ลมให้สูงข้นึ เป็นผลให้มุมของกระดกู ยอดอกโตข้ึน เส้นผ่าศนู ยก์ ลางของทรวงอกในแนวต้งั จะลดลงส่วนเสน้ ผ่าศนู ย์กลางในแนวหนา้ หลังจะเพม่ิ ข้นึ ลกั ษณะเชน่ นที้ าใหก้ ารหายใจเปน็ ไปไดล้ าบาก(๕.) ระบบทางเดนิ ปัสสาวะ ไตจะมขี นาดใหญ่ ทาให้มีการคั่งของปสั สาวะในท่อไต ซึ่งเปน็ ปจั จัยเสี่ยงตอ่ การตดิ เชื้ออย่างย่งิ เม่ืออายคุ รรภเ์ ข้าไตรมาสทส่ี ามโดยเฉพาะใกลค้ ลอด กระเพาะปัสสาวะจะถูกดันขึน้ ไปดา้ นหน้า เยอ่ื บุกระเพาะปสั สาวะจะบวมคง่ั ดว้ ยเลือด ผนังกระเพาะปสั สาวะหนาตวั ข้ึนดว้ ยผลจากฮอร์โมน Estrogen และเลอื ดทค่ี ่ังเน่ืองจากมดลูกทีม่ ีขนาดใหญ่กดทบั หลอดเลือดดา เป็นผลใหเ้ กดิ รอยแผลและตดิ เช้ือไดง้ ่าย - การทางานของไตเนื่องจากปรมิ าณเลือดทมี่ าเลย้ี งไตเพ่ิมขึ้น ทาให้อตั ราของเลือดทก่ี รองผา่ นกรวยไตต่อหน่วยเวลา เพิม่ ขนึ้ อย่างรวดเรว็ ภายในไตรมาสท่ีสอง ระดบั BUN, Urea, Creatinin จะลดลง แต่โดยแทจ้ รงิ แล้วปรมิ าณสารเหลา่ น้ีไม่ได้ลดลง เพียงแตถ่ ูกทาใหเ้ จือจางลงเทา่ นัน้ แต่มีสารบางอยา่ งถกู ขับออกเน่ืองจากไตทางานมากเกนิ ไป ได้แก่กลโู คส วติ ามนิ บ๑ี ๒กรดโฟลิค กรดอะมิโน กรดยรู ิคและวติ ามินท่ลี ะลายในน้าได้ รวมทั้งโปรตีน สารอาหารเหล่านเี้ ปน็ ส่งิ ท่ีทาใหเ้ ชื้อในทอ่ ทางเดนิ ปัสสาวะเจรญิ ขึน้ อยา่ งรวดเรว็ เกิดการติดเชอื้ ได้งา่ ย ภาวะทม่ี โี ปรตีนและนา้ ตาลในปสั สาวะของหญิงต้งั ครรภน์ น้ั ถือเป็นส่งิ ทเ่ี กดิ ขึ้นไดด้ ังเหตุผลท่ีกล่าวแลว้ แต่ระดบั ของโปรตนีจะตอ้ งไม่เกนิ ๓๐๐ – ๕๐๐ มก./วนั หรอื +๑ หากมากกว่าน้ีควรคานึงถงึ โรคความดันโลหติ สูงจากการต้ังครรภ์เชน่ เดียวกันระดับของนา้ ตาลในปสั สาวะไม่ควรเกิน+๑ หากมากกวา่ นี้ควรคานงึ ถึงภาวะเบาหวานซึ่งควรไดร้ บั การตรวจโดยละเอยี ดตอ่ ไป - ภาวะบวมในระยะตัง้ ครรภ์รา่ งกายมปี ริมาณนา้ เพม่ิ ขนึ้ ถึง ๖-๘ ลิตร โดยเปน็ ปริมาณน้าในหลอดเลือด ๔-๖ลิตร ที่เหลือเป็นปริมาณนา้ ในเนอื้ เยอื่ ระยะนีโ้ ซเดยี มมกี ารกรองผ่านไตมากขนึ้ เน่ืองจากปริมาณเลอื ดผ่านไตเพม่ิ ขน้ึ และผลของฮอรโ์ มน Progesterone ซ่งึ มีฤทธ์ิยับย้งั การทางานของฮอรโ์ มน Aldosterone นอกจากน้ผี ลจากร่างกายมีระดับโปรตีนในเลอื ดลดลง ทาให้แรงดันเลือดลดลง การดูดซึมกลับของสารต่าง ๆ จึงลดลงตามไปดว้ ยแตร่ า่ งกายปรับตัวโดยใช้ Renin - angiotensin aldosterone system เพม่ิ การดูดกลับของโซเดียม นา้ จะถกูดดู กลับเขา้ มาดว้ ย และผลจากฮอรโ์ มน Estrogen ทาใหม้ กี ารคงั่ ของโซเดยี มในร่างกาย โซเดียมในรา่ งกายจงึไดส้ มดลุ ภาวะบวมชนดิ Physiologic edema นน้ั เปน็ ภาวะปกตทิ พ่ี บไดใ้ นไตรมาสท่ี 3

7(๖.) ระบบทางเดนิ อาหาร - ความอยากอาหารและอาหารท่ไี ดร้ บัไตรมาสแรกหญิงตงั้ ครรภม์ กั มีอาการแพท้ ้อง แตบ่ างครัง้ หญงิ ตง้ั ครรภ์บางคนกลับอยากกนิ สิ่งทไี่ มใ่ ชอ่ าหารเช่น ดิน ถา่ น ยาสฟี นั ฯลฯ ลกั ษณะเช่นนเ้ี รียกวา่ Pica ภาวะโลหิตจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็กจึงมกั พบได้ง่ายในหญิงตัง้ ครรภ์ทร่ี ับประทานอาหารไม่เพียงพอกับความตอ้ งการของร่างกาย - ปากเหงอื กจะมีอาการบวมและหนาตัวขึ้นอาจคลมุ ถึงส่วนบนของฟนั เหงือกทอ่ี อ่ นนมุ่ และมีเสน้ เลอื ดมาเลย้ี งนที้ าใหเ้ กดิ ภาวะเลือดออกไดง้ ่าย และอาจมนี า้ ลายออกมาก (Ptyalism) เนอื่ งจากแพท้ ้องมาก ๆ จนกลนื น้าลายไม่ลง - ทางเดินอาหารการเคล่อื นไหวของกระเพาะอาหารและลาไสล้ ดลง เนือ่ งจากมดลกู ทโ่ี ตข้ึนเบยี ดและเนือ่ งจากผลของฮอรโ์ มนProgesterone ทาใหก้ ลา้ มเนอ้ื เรยี บคลายตวั นอกจากนั้นผลของฮอร์โมนนี้ทาใหห้ ลอดอาหารและกลา้ มเนอื้ หูรูดระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารคลายตวั ดว้ ย ทาให้อาหารในกระเพาะอาหารยอ้ นกลับ เกดิ อาการจุกเสยี ดแน่นหน้าอก (Heart reflux esophagitis) ขึ้นไดง้ า่ ย - ถุงน้าดีและตับ ความตึงตัวของกล้ามเน้ือเรียบท่ีลดลงจากผลของ progesterone ทาให้ถุงน้าดีเคล่ือนไหวช้าลง โป่งตึงและมีน้าดีสะสมคั่งค้าง การทาหน้าท่ีของ mucosal epithelium ลดลงจากอิทธิพลของ estrogen ส่งผลให้น้าดีทาหน้าท่ีในการละลาย cholesterol ลดลง เกิดภาวะ hypercholesterolemiaซึง่ จะรวมตวั ตกผลึกกลายเป็นน่ิวไดง้ ่ายในไตรมาสท่สี องและสาม และการทีม่ ีน้าดีค่ังค้างยงั อาจทาใหเ้ กดิ อาการคนั ทผ่ี ิวหนงั (pruritus)(๗.) การเพิ่มของนา้ หนักในระยะต้งั ครรภ์ ตลอดระยะต้งั ครรภ์นา้ หนักเพิ่มข้นึ ท้งั หมดประมาณ 11-12 กโิ ลกรมั โดยนา้ หนักท่ีเพ่ิมขึ้นเป็นนา้ หนกัทารก รก นา้ คร่า มดลกู เต้านม เลือด และปริมาณนา้ ที่ไหลเวยี นในร่างกาย ตลอดจนโปรตีนและไขมนั ท่สี ะสมในรา่ งกายของสตรมี ีครรภท์ เี่ รียกว่า maternal reserves อยา่ งไรกต็ ามการเพม่ิ ของนา้ หนกั ยงั ขึ้นกับดัชนีมวลกาย (body mass index) ของสตรมี ีครรภ์ดว้ ย ในไตรมาสแรกน้าหนกั อาจลดลงหรอื เพ่มิ เพยี งเล็กน้อยเน่ืองจากสตรมี ีครรภ์มอี าการคล่ืนไสอ้ าเจยี น หลงั จากนน้ั นา้ หนักจะเพิ่มขน้ึ ตามไตรมาส โดยเฉลี่ยประมาณ 0.5กิโลกรัมต่อสปั ดาห์ในระยะหลงั ของการตั้งครรภ์ แตถ่ ้าเพิ่มน้อยกวา่ 1 กโิ ลกรมั ตอ่ เดอื น หรือเพ่ิมมากกวา่ 3กโิ ลกรัมต่อเดือน จะต้องคน้ หาสาเหตทุ อ่ี าจเกิดจากภาวะสขุ ภาพของสตรีมคี รรภแ์ ละทารกในครรภ์(๘.) การเปล่ยี นแปลงของระบบเผาผลาญสารอาหาร การเผาผลาญสารอาหารตา่ งๆ ในร่างกายเพิ่มข้ึนเพื่อให้ท้ังสตรีมีครรภ์และทารกไดร้ ับสารอาหารอย่างเพียงพอตามการเจริญเติบโตของอวัยวะต่างๆ ของสตรีมีครรภ์และทารกในครรภ์ และเพ่ือเตรียมสาหรับการคลอดและการให้นมบตุ ร ดังน้ี - การเผาผลาญสารอาหารคาร์โบไฮเดรต ในระยะครึ่งแรกของการตั้งครรภ์กลูโคสจะเป็นแหล่งพลังงานท่ีสาคัญ ถ้าสตรีมีครรภ์ไม่รับประทานอาหารเป็นเวลานานจะเกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่าได้(hypoglycemia) และค่าของน้าตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร (fasting blood glucose) จะต่ากว่าในระยะไม่ต้ังครรภ์ โดยพบประมาณ 80-85 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิลิตรในระยะคร่ึงหลังของการตั้งครรภ์ ระดับน้าตาลในเลือดของสตรีมีครรภ์จะสูงกว่าภาวะปกติ (hyperglycemia) จากผลของ insulin antagonist ทาให้

8สามารถแลกเปล่ียนน้าตาลให้ทารกซ่ึงมีระดับน้าตาลในเลือดต่ากว่า อย่างไรก็ตามสตรีมีครรภ์จะเกิดภาวะhypoglycemia เมื่ออดอาหาร ดังนั้นควรให้สตรีมีครรภ์ได้รับอาหารแคลอรีสูง และไม่ควรงดอาหารนานกว่า12 ช่วั โมง - การเผาผลาญสารอาหารโปรตีนและไขมนั ความต้องการโปรตีนและไขมันเพิม่ ขึ้นเพ่ือการสร้างรกการเจริญเติบโตของทารก การขยายตัวของมดลูก ต่อมน้านม และเลือดของมารดาโดยเฉพาะในคร่ึงหลังของการตั้งครรภ์ จะมีการสะสมโปรตีนในร่างกายเพ่ือเตรียมความพร้อมสาหรับการสร้างน้านมในระยะหลังคลอดด้วย มีการสะสมไขมันในร่างกายทาให้ไขมันในเลือดสูงข้ึน ในระยะครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ สตรีมีครรภ์ที่แพ้ท้องและมีอาการคลื่นไส้อาเจียนจะมีการนาไขมันมาใช้เป็นพลังงานทดแทนขณะที่ในคร่ึงหลังของการตั้งครรภ์จะมีการนาไขมันท่ีสะสมไว้มาใช้เป็นพลังงานทดแทนกลูโคสมากขึ้นทาให้เกิดภาวะ ketosis หากเว้นระยะเวลาระหว่างม้อื อาหารนานเกินไปโดยเฉพาะในเวลากลางคนื - น้า (water metabolism) น้าจะสะสมในร่างกายมากข้ึน เม่ือครบกาหนดคลอดมีการสะสมน้าประมาณ 6.5 ลิตร โดยเป็นส่วนของน้าคร่าประมาณ 3.5 ลิตร เนื่องจากผลของ steroid hormones ท่ีทาให้มีการดูดซึมกลับของโซเดียมและน้า การมีระดับโปรตีนในเลือดท่ีต่าลงส่งผลให้ osmotic pressure ลดลงตลอดจนการเพ่ิมแรงดันในหลอดเลือด (venous pressure) มากข้ึน จึงทาให้น้าออกไปอยู่นอกเซลล์ และทาให้มอี าการบวมทีข่ อ้ เท้าในระยะทา้ ยของการตั้งครรภ์(๙.) การเปลย่ี นแปลงของระบบกระดูกและกลา้ มเนื้อ การเปลย่ี นแปลงของระบบกระดูกและกล้ามเนอ้ื เป็นผลจากการปรับสมดลุ ของรา่ งกายต่อขนาดมดลูกทโ่ี ตข้นึ และการเพมิ่ ขึน้ ของฮอรโ์ มนในระยะตั้งครรภ์ ดังน้ี ข้อต่อ เอ็นยึดข้อต่อ กระดูกและกระดูกอ่อน กล้ามเนื้อของอุ้งเชิงกราน อิทธิพลของฮอร์โมนrelaxin และ progesterone ทาให้ pelvic cartilages อ่อนนุ่ม ข้อต่อ sacroiliac และ sacrococcygealjoint มีการเคลื่อนไหวเพ่ิมข้ึน กระดูก symphysis pubis จะแยกออกได้ประมาณ 3-4 มิลลิเมตรเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 32 สัปดาห์ ซึ่งจะทาให้สตรีมีครรภ์รู้สึกเดินลาบาก จนดูคล้ายเดินกระโพลกกระเพลก เมื่อมดลูกมีขนาดโตขึ้น จะดึงรั้ง round ligament ที่ยึดมดลูกกับช่องเชิงกราน ทาให้สตรีมีครรภ์รู้สึกเจ็บแปล๊บเม่ือขยับตัวรวดเร็ว นอกจากน้ันขนาดมดลูกที่โตข้ึนกดเบียดเส้นประสาทและเส้นเลือดที่มาเลี้ยงในอุ้งเชิงกรานทาให้สตรีมีครรภ์รู้สึกปวดถ่วงในอุ้งเชิงกราน เม่ือประกอบกับภาวะไม่สมดุลของ calcium และ phosphorusการวางท่าทางทีท่ าใหเ้ ลือดไหลเวียนไม่สะดวก กจ็ ะสง่ ผลใหส้ ตรีมีครรภ์มีอาการชาและตะคริวท่ขี าได้มากขึ้น กล้ามเนื้อหน้าท้อง (rectus muscle) มีการยืดขยายเพื่อรองรับขนาดมดลูกท่ีโตและโย้ไปข้าวหน้าจนอาจเกิดการแยกของใยกล้ามเนื้อ (diastasis recti) โดยเฉพาะในผู้ที่มดลูกมีขนาดใหญ่มาก เช่น การต้ังครรภ์แฝด และทารกตัวโต เปน็ ต้น กระดูกสันหลัง ขนาดของมดลูกท่ีใหญ่ขึ้นทาให้จุดศูนย์ถ่วงเล่ือนมาข้างหน้าเพื่อรักษาสมดุลของการทรงตัว กระดูกสันหลังมีการโค้งงอ (lordosis) หลังจึงแอ่น ศีรษะย่ืนมาข้างหน้า ก้นโค้งงอนมากข้ึน สตรีมีครรภ์จะเคล่ือนไหวไม่สะดวก ท่าเดินเป็นแบบเตาะแตะคล้ายเป็ด อาจเดินเซหรือหกล้มได้ง่าย มีการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อหลังอาจมีการปวดหลังมากขึ้น มีการดึงร้ังของกล้ามเน้ือบริเวณคอและไหล่ให้คองุ้ม ulnar และmedian nerve ถูกดึงรง้ั อาจมอี าการปวดหรอื ชา หรือออ่ นแรงบริเวณแขน

9 www.celebritydiagnosis.com.jpg รปู ท่ี 4: แสดงการเปลยี่ นแปลงของกระดูกสันหลังระยะตง้ั ครรภ์(๑๐.) การเปลย่ี นแปลงของระบบผิวหนงั การสร้างเม็ดสีผิวเพิ่มมากข้ึน (hyperpigmentation) เนื่องจากการเพ่ิมของฮอร์โมน melanotropinทาให้บริเวณที่มีเม็ดสีมาก เช่น บริเวณลานนม หัวนม รักแร้ อวัยวะสืบพันธ์ุภายนอก และเส้นแนวกลางหน้าท้องมสี คี ล้าขึน้ (linea nigra) สตรบี างรายมฝี า้ บริเวณใบหน้า (chloasma หรอื melasma) ในบริเวณหนา้ ผากโหนกแก้ม และจมูก โดยเฉพาะในสตรีที่มีผิวคล้าอยู่แล้วและผู้ที่อยู่กลางแจ้งบ่อยๆ สีผิวจะจางลงภายหลังคลอด ผิวหนังมีรอยแยก (striae gravidarum) เปน็ ร้วิ ๆ สีชมพูแดง บริเวณหน้าท้อง เตา้ นม และตน้ ขา ซ่ึงเกิดจากการแยกของเนื้อเย่ือเกี่ยวพันใต้ผิวหนัง ซ่ึงเป็นผลจากการยืดขยายของเน้ือเยื่อเก่ียวพัน (connectivetissues) และการเพ่มิ ขึน้ ของฮอร์โมน cortisol อาจพบเส้นเลือดท่ีผิวหนัง (vascular spiders) ขนาดเล็ก สีแดงเป็นจุด บริเวณใบหน้า ลาคอ หน้าอกหรือแขนเนื่องจากมีเลือดมาเล้ียงบริเวณชั้น subcutaneous ท่ีเกิดจากผลของฮอร์โมน estrogen ท่ีเพิ่มขึ้นและในรายท่ีมี vascular spiders มักพบร่วมกับการมีฝ่ามือแดง (palmar erythema) ที่เกิดข้ึนในคร้ังแรกของการตงั้ ครรภ์และจะหายไปภายหลังคลอด 1 สัปดาห์ อัตราการเจริญเติบโตของเส้นผมลดลง ทาให้สตรีมีครรภ์รู้สึกว่าผมบางลงประมาณ 1-4 เดือนและจะกลับสู่สภาพปกติภายใน 6-12 เดือนหลังคลอด ขณะท่ีต่อมเหงื่อและต่อมไขมันจะทางานมากขึ้น ทาให้สตรีมีครรภ์รู้สึกว่าเหง่ือออกง่ายและมสี ิว การเปล่ียนแปลงด้านร่างกายในระยะตั้งครรภ์เป็นการเปล่ียนแปลงที่เกิดขึ้นท้ังกายวิภาค สรีรวิทยาและชีวเคมี การเปลี่ยนแปลงต่างๆ จะเร่ิมต้นต้ังแต่การปฏิสนธิ และดาเนินอย่างต่อเน่ืองตลอดการตั้งครรภ์อวัยวะต่างๆ จะกลับสู่สภาพเดิมเหมือนก่อนตั้งครรภ์ ประมาณ 6-8 สัปดาห์หลังคลอด ยกเว้นการเจริญเติบโตของเต้านมซ่ึงยังคงผลิตน้านมต่อไปในรายท่ีเลี้ยงบุตรดว้ ยนมมารดา ความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงต่างๆ เป็นหัวใจสาคัญของการผดุงครรภ์ที่จะประเมินสุขภาพของสตรีมีครรภ์และทารกในครรภ์ ตลอดจนการคัดกรองภาวะเสี่ยงตา่ งๆ ท่คี ุกคามต่อสขุ ภาพของสตรมี ีครรภแ์ ละตอ่ เน่อื งจนกระท่งั หลังคลอด

10 บรรณานุกรมกาญจนา ศรีสวัสด,์ิ พรรณพไิ ล ศรอี าภรณ,์ และจนั ทรรตั น์ เจรญิ สันติ. (2554). ผลของการใหค้ วามรู้และการ ฝกึ ผอ่ นคลายตอ่ ความเครยี ดในสตรมี คี รรภว์ ยั รุ่น.พยาบาลสาร,38 (1), 40-51.วรรณรัตน์ จงเจริญยานนท์ และคณะ. (2556). การพยาบาลสูติศาสตรเ์ ล่ม1. นนทบุร:ี ยทุ ธรนิ ทรก์ ารพิมพ.์วรณุ วรรณ ผาโคตร และคณะ. (2552). การพยาบาลสูตศิ าสตร์. กรุงเทพฯ: เค.เอส.พีการพิมพ.์อาไพ จารวุ ชั รพาณชิ กลุ และคณะ. (2554). ความรเู้ บื้องตน้ การพยาบาลผดุงครรภ์. เชียงใหม่: ครองชา่ งพริ้น ต้ิง.World Health Organization. (2012). Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Retrieved fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK132263/