aitisi

Προς: ΑΙΤΗΣΗ ΣYΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΤΛΟΣ ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ:ΚΩΔΙΚΟΣ:ΤΟΠΟΣ: ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ:Ι. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥΑ.Δ.Τ.:______________________________Α.Φ.Μ:_________________________ΟΝΟΜΑ:_____________________________________________________________ΕΠΩΝΥΜΟ:____________________________________________________________________ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:______________________________________________________ΕΤΟΣ ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:______________________ ΦΥΛΟ: Άνδρας ΓυναίκαΤΗΛ. ΟΙΚ.:____________________________________ΤΗΛ. ΚΙΝ.:____________________________________________________ΣΠΟΥΔΕΣ: Απόφοιτος Λυκείου Τ.Ε.Ι. Α.Ε.Ι. Μεταπτυχιακό ΔιδακτορικόΤΙΤΛΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ / ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:________________________________________________________________________________________________________________________ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:Α)___________________________________ΚΑΛΑ ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑΒ)___________________________________ΚΑΛΑ ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣΙΙ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΠΕΙΡΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ-ΘΡΑΚΗΣ ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥΥΠΟΥΡΓΕΙΟ/ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ/ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΑΡΧΗ___________________________________________________________________________________________________ΦΟΡΕΑΣ:______________________________________________________________________________________(ΠΛΗΡΕΣ ΟΝΟΜΑ, π.χ. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ)ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΦΟΡΕΑ: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ/ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΦΟΡΕΙΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΗΣ & ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣΔΗΜΟΙ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΕΣ ΑΠΟΚΕΝΤΡΩΜΕΝΕΣ ΔΙΟΙΚΗΣΕΙΣ ΛΟΙΠΟΙΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ:___________________________________________________________________________________________________(π.χ. ΤΜΗΜΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ)ΝΟΜΟΣ:_______________________________ΤΑΧ Δ/ΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ:_________________________________________________________________________________________ΤΗΛ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ:______________________________FAX:___________________________________ e-mail:_________________________________________________________ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΜΕΣΑ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΥ:____________________________________________________________________________________________________________ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Μόνιµος Ιδιωτικού δικαίου µε Οργανική Θέση Αορίστου. ΧρόνουΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΠΕ ΤΕ ΔΕ ΥΕ Ειδικό Επιστημονικό Προσωπικό ΒΑΘΜΟΣ: Α Β Γ ΔΚΛΑΔΟΣ:_______________________________________________________________________________________________________________ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΤΕ: Προϊστάμενος Διεύθυνσης Προϊστάμενος Τμήματος ή Γραφείου ΥπάλληλοςΧΡΟΝΟΣ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΤΕ ΤΗΝ ΘΕΣΗ ΑΥΤΗ:ΕΤΗ:_________________ΜΗΝΕΣ:___________________ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑΣ:ΕΤΗ:____________________ΜΗΝΕΣ:___________________ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΕΣ ΠΟΥ ΑΣΚΕΙΤΕ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ ΓΙΑ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ΕΧΕΤΕ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ Η / Υ :ΝΑΙ ΟΧΙΙΙΙ. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ / ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ (Τίτλος Σεµιναρίου/ Ώρες/ Φορέας/ Έτος)Α) ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙΒ) ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΕΣΔΔ/ΕΣΤΑ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΕΙΡΑ:________________________Τίτλος Τελευταίου Σεμιναρίου:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ημερομηνία Διεξαγωγής:_______________________________________________________________________Ώρες:___________________________IV. ΧΡΗΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ / ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ - ΗΜΕΡΑ ΑΦΙΞΗΣΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΝΑΡΞΗΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΩΤΗ ΜΕΡΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟΥ : ΝΑΙ ΟΧΙΗ ΠΑΡΟΥΣΑ ΑΙΤΗΣΗ ΙΣΧΥΕΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΕΠΟΜΕΝΕΣ ΕΠΑΝΑΛΗΨΕΙΣ ΤΟΥ ΙΔΙΟΥ ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙΥΠΟΓΡΑΦΗ & ΟΝΟΜΑ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:_______________________________________ΜΟ.ΕΚ ή Δ/ΝΤΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο/Η ΑΙΤ:……………….........................................................................