วฐ1 ปี 3

วฐ.1 แบบคำขอมีวิทยฐำนะหรือเลอ่ื นวทิ ยฐำนะ ตำแหน่งครู 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป ชื่อผูข้ อ นางสาววจิ ิตรา นามสกลุ สอนทะ อายุ 33 ปี คุณวฒุ ิ ศกึ ษาศาสตรมหาบัณฑิต (ศษ.ม.) ตาแหน่งครู วทิ ยฐานะครชู านาญ ตาแหนง่ เลขท่ี 16202 รับเงินเดอื น อนั ดับ คศ. ๒ ขัน้ /เงนิ เดือน 26,920 บาท สถานศกึ ษา/หนว่ ยงานการศึกษา โรงเรียนรัตนาธเิ บศร์ เขต/อาเภอ เมืองนนทบรุ ี จงั หวัดนนทบุรี สานกั งานเขตพน้ื ที่การศึกษามัธยมศกึ ษา เขต 3 สงั กดั ส่วนราชการ สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาขนั้ พนื้ ฐาน กระทรวงศึกษาธิการ 2. วิชำ/สำขำ/กลุ่มสำระกำรเรียนรู้ทที่ ำกำรสอน (ให้รายงาน ทุกวชิ า/สาขา/กลุ่มสาระการเรียนรู้ ทุกชนั้ /ระดับ ท่ีทาการสอน นบั แต่วันทีย่ ่ืนคาขอ ยอ้ นหลงั ไป 5 ปกี ารศกึ ษาติดตอ่ กนั ) 2.1 ปีการศกึ ษา 2560 ปีกำรศกึ ษำ ภำคเรียน วชิ ำ/สำขำ/กล่มุ สำระกำรเรยี นรู้ ชัน้ /ระดับ จำนวนชั่วโมงสอน (ชว่ั โมง/สปั ดำห)์ 1 คณิตศาสตร์เพิ่มเติม ค33201 ม. 6/1-5 16.67 1 ชุมนมุ GSP ม.ตน้ / 0.83 ม.ปลาย ปกี ำรศึกษำ รวม 17.50 2560 2 คณติ ศาสตร์พ้ืนฐาน ค33102 ม. 6/1-9 15 2 คณิตศาสตร์พืน้ ฐาน ค21102 ม. 1/9 2.5 2 ชุมนุม GSP ม.ตน้ / 0.83 ม.ปลาย รวม 18.33 รวมท้ังหมด คิดเปน็ (17.5 + 18.33) x 20 ชั่วโมง/ปี 716.60

2.2 ปีการศึกษา 2561 ปีกำรศึกษำ ภำคเรียน วิชำ/สำขำ/กลมุ่ สำระกำรเรยี นรู้ ช้ัน/ระดบั จำนวนช่ัวโมงสอน (ชั่วโมง/สปั ดำห์) 1 คณิตศาสตร์พนื้ ฐาน ค31101 ม.4/1-7 11.67 1 คณิตศาสตร์เพิม่ เติม ค21201 ม.1/3,4,5 7.50 1 ชมุ นมุ SUDOKU ม.ตน้ / 0.83 ม.ปลาย ปกี ำรศึกษำ รวม 20 2561 2 คณติ ศาสตร์พ้นื ฐาน ค31102 ม.4/1-5 8.33 2 คณติ ศาสตรเ์ พมิ่ เตมิ ค21202 ม.1/3,5 5 2 ชมุ นมุ O-NET ม.3 1.67 2 ลูกเสอื ม.1 ม.1 0.83 รวม 15.83 รวมทั้งหมด คดิ เปน็ (20 + 15.83) x 20 ช่วั โมง/ปี 716.60 2.3 ปกี ารศึกษา 2562 ปกี ำรศึกษำ ภำคเรียน วชิ ำ/สำขำ/กลุ่มสำระกำรเรียนรู้ ชนั้ /ระดบั จำนวนชวั่ โมงสอน (ช่วั โมง/สปั ดำห)์ 1 คณิตศาสตร์พน้ื ฐาน ค31101 ม.4/1-8 13.33 1 IS2 ม.5/7 1.67 ปีกำรศึกษำ 1 ชมุ นมุ SUDOKU ม.ต้น/ปลาย 0.83 2562 รวม 15.83 2 คณิตศาสตร์พื้นฐาน ค31102 ม.4/1-8 13.33 2 คณติ ศาสตร์พื้นฐาน ค21102 ม.1/6,10 5 2 ชมุ นุม SUDOKU ม.ตน้ /ปลาย 0.83 2 ลกู เสอื ม.3 ม.3 0.83 รวม 19.99 รวมท้ังหมด คิดเป็น (15.83 + 19.99) x 20 ชว่ั โมง/ปี 716.40

3. วทิ ยฐำนะท่ีขอ o วทิ ยฐำนะครูชำนำญกำร  วิทยฐำนะครชู ำนำญกำรพเิ ศษ o วทิ ยฐำนะครเู ช่ยี วชำญ เสนอผลงานทางวิชาการ สาขาวิชา/กลมุ่ สาระการ เรยี นรู/้ …………………………………………………………. 1. เรือ่ ง .................................................................................................................................................. 2. เร่ือง .................................................................................................................................................. o วิทยฐำนะครูเชีย่ วชำญพิเศษ เสนอผลงานทางวิชาการ สาขาวิชา/กลุ่มสาระการ เรียนร/ู้ …………………………………………………………. 1. เรอ่ื ง .................................................................................................................................................. 2. เรือ่ ง ..................................................................................................................................................

4. คณุ สมบัตขิ องผขู้ อ กำรตรวจสอบ สำหรบั ผู้ขอมีวทิ ยฐำนะหรือเล่ือนวทิ ยฐำนะ คณุ สมบตั ิ ของคณะกรรมกำร 4.1 การดารงตาแหน่งปัจจุบนั ตัง้ แตว่ นั ที่ .................... ถงึ วนั ที่ .................... มีคุณสมบัติ ตาแหน่งครู จานวน .......... ปี …….… เดอื น ขาดคุณสมบัติ ระบเุ หตผุ ล................  ตาแหนง่ ครู วทิ ยฐานะครูชานาญการ ตง้ั แต่วนั ที่ 8 กันยายน 2560 ถึง .................................. 8 กันยายน 2563 .................................. จานวน 3 ปี ................................. .................................. .................................. ตาแหน่งครู วทิ ยฐานะครชู านาญการพิเศษ ตง้ั แต่วันท่ี ..................... ถึงวนั ที่ ..................... จานวน ........... ปี …..….. เดอื น ตาแหน่งครู วทิ ยฐานะครูเช่ียวชาญ ตง้ั แต่วนั ท่ี ..................... ถงึ วนั ท่ี ..................... จานวน ........... ปี …....… เดอื น

4.2 จานวนชวั่ โมงการปฏบิ ัตงิ าน ยอ้ นหลงั 5 ปตี ิดต่อกนั นับถงึ วนั ที่ย่นื คาขอ มีคุณสมบตั ิ ขาดคณุ สมบัติ ชัว่ โมงกำรปฏบิ ัติงำน ปีท่ี 1 ปีท่ี 2 ปีที่ 3 ปที ่ี 4 ปีท่ี 5 ระบเุ หตุผล................ (ตง้ั แตว่ ันท่ี 16 (ตั้งแตว่ นั ท่ี 16 (ตง้ั แตว่ นั ที่ 16 (ตง้ั แตว่ นั ท่ี (ต้ังแตว่ ันที่ .................................. 1) ช่วั โมงสอนตาม พฤษภำคม 2560 พฤษภำคม 2561 พฤษภำคม 2562 ................... ................... .................................. ตารางสอน ถึงวันที่ 15 ถึงวันท่ี 15 ถึงวันท่ี 15 ถงึ วันที่ ถึงวันทยี่ ่ืนคำขอ .................................. พฤษภำคม 2561) พฤษภำคม 2562) ....................) ....................) .................................. 2) งานสนับสนุน พฤษภำคม .................................. การจัดการเรยี นรู้ 716.60 716.60 2563) - ปฏิบัตงิ านบริหาร 99.60 716.40 วชิ าการ งานบริหาร งานบุคคล งานบรหิ าร 96.00 259.60 259.60 งบประมาณ หรอื งานบริหารงานทวั่ ไป - 66.66 50.40 912.20 -- - การมสี ว่ นร่วมใน ชุมชนการเรยี นรู้ทาง 1,042.86 1,026.40 วชิ าชพี (PLC) 3) งานตอบสนอง นโยบายและจุดเนน้ รวม 4.3 การมวี นิ ัย คณุ ธรรม จรยิ ธรรมและจรรยาบรรณวชิ าชพี ยอ้ นหลงั 5 ปี นับถงึ วันท่ีย่ืนคาขอ มีคณุ สมบัติ (1) การถูกลงโทษทางวนิ ัย ขาดคณุ สมบัติ  ไม่เคย ระบุเหตผุ ล................ เคย สถานโทษ................................. คาสง่ั ...............................เลขท.ี่ .........../............. .................................. ลงวนั ที่.................................................. ตั้งแตว่ นั ท.ี่ .............................................. .................................. (2) การถกู ลงโทษทางจรรยาบรรณวชิ าชพี ..................................  ไมเ่ คย .................................. เคย สถานโทษ................................. คาสง่ั ...............................เลขที่............/............. .................................. ลงวนั ท.ี่ ................................................. ต้งั แตว่ นั ที.่ ..............................................

4.4 การพัฒนา ย้อนหลงั 5 ปี นบั ถึงวนั ที่ย่ืนคาขอ มคี ณุ สมบัติ 1) เขำ้ รับกำรพฒั นำตำมวิทยฐำนะที่ขอชำนำญกำรพเิ ศษ รวมท้ังสิน้ 82 ชวั่ โมง ขาดคุณสมบัติ (1) หลักสตู รการพัฒนาความสามารถของครูสายงานการสอนกลมุ่ สาระการเรียนรู้ ระบุเหตผุ ล................ คณติ ศาสตร์ ระดับมัธยมศึกษาตอนปลายด้านการทาวจิ ยั จากงานประจาสู่ห้องเรียนตาม .................................. วิธีสอนแบบการวจิ ยั เป็นฐาน ด้วยกระบวนการ R to 2R ระหวา่ งวันท่ี 11 สิงหาคม .................................. 2561 ถงึ 13 สงิ หาคม 2561 หนว่ ยงานที่จดั หนว่ ยพัฒนา บรษิ ัทเงินทองพะเนิน .................................. จากัด จานวน 20 ชั่วโมง .................................. (2) หลกั สตู รการจัดโครงงานสรา้ งสรรค์ นวตั กรรม เพอื่ การศึกษา และการใช้ Fabrication .................................. Lab ภายใตโ้ ครงการโรงประลองต้นแบบทางวศิ วกรรม (Fabrication Lab) เพ่อื พัฒนา ทักษะความเปน็ นวัตกรแก่เด็กและเยาวชนไทย ระหว่างวนั ท่ี 15 กันยายน 2561 ถงึ 18 กนั ยายน 2561 หน่วยงานทจ่ี ดั สานกั งานพัฒนาวิทยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยีแห่งชาติ รว่ มกับมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พื้นฐาน และ สถาบันส่งเสรมิ การสอนวทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี จานวน 40 ชว่ั โมง (3) หลักสตู รครูกับการจัดการจดั การเรียนร้เู พศวิถีศึกษา “การสอนเพศวิถศี กึ ษา: การ พฒั นาการเรยี นรู้แบบ E-Learning เพื่อพฒั นาสมรรถนะครใู ห้สอนเพศวถิ ศี ึกษาและ ทกั ษะชวี ิตในระบบการศึกษาข้นั พนื้ ฐาน” จานวน 22 ชว่ั โมง 2) เขำ้ รับกำรพฒั นำตนเองและวิชำชพี (1) หลกั สตู ร Certificate in English Language ระหว่างวนั ท่ี 15/04/2017 ถึง 05/05/2017 หน่วยงานท่จี ัด KKCL Harrow Centre at CEFR BI *level. จานวน 75 ชว่ั โมง (2) หลกั สตู รการอบรมเชิงปฏบิ ตั ิการเตรียมความพร้อมเพื่อขอมลี ะเลอ่ื นวทิ ยะฐานะตาม เกณฑ์และวิธกี ารประเมนิ วทิ ยะฐานะแนวใหม่ (ว 21/2560 และ ว 22/2560) ระหว่าง วนั ท่ี 29 เมษายน 2561 หน่วยงานทจ่ี ดั เครือขา่ ยสง่ เสริมประสิทธิภาพการจัดการ มัธยมศึกษาจังหวัดนนทบรุ รี ว่ มกับสหกรณ์ออมทรัพยค์ รูนนทบุรี จากดั จานวน 6 ช่ัวโมง

(3) หลักสูตรสมั มาเชิงปฏบิ ตั ิการ PLC (Professional Learning Community) “ชมุ ชน แห่งการเรยี นรทู้ างวชิ าชีพ” ปกี ารศกึ ษา 2560 ระหว่างวนั ที่ 30 – 31 ตุลาคม 2560 หนว่ ยงานท่จี ดั โรงเรียนรตั นาธเิ บศร์ จานวน 16 ช่วั โมง (4) หลักสตู รโครงการอบรมเชิงปฏิบตั ิการเตรียมความพร้อมและแลกเปลย่ี นประสบการณ์ ตามการประเมนิ Programme for international Student Assessment (PISA) ของ กล่มุ ประเทศ OECD ระหว่างวันที่ 2 – 3 มิถนุ ายน 2561 หนว่ ยงานทีจ่ ดั โรงเรียนจฬุ า ภรณราชวทิ ยาลยั ปทมุ ธานี จานวน 12 ช่วั โมง (5) อบรมเชงิ ปฏิบัติการการพฒั นาคุณภาพการศึกษา ดว้ ยการนาผลการทดสอบทาง การศกึ ษาระดบั ชาติข้นั พนื้ ฐาน (O-NET) ไปใช้เพ่ือยกระดับผลสมั ฤทธ์ทิ างการเรียน ระหวา่ งวนั ที่ 25 – 26 มีนาคม 2562 หนว่ ยงานทจี่ ดั โรงเรียนนนทบรุ ีพทิ ยาคม จานวน 12 ช่วั โมง (6) อบรมสัมมนาเชงิ ปฏบิ ัตกิ ารการจดั กิจกรรมการเรียนรูแ้ ละพฒั นาคุณภาพการศกึ ษาดว้ ย การนาผล O-NET ไปใช้ยกระดบั ผลสัมฤทธทิ์ างการเรียน ปกี ารศกึ ษา 2562 วันที่ 13 พฤษภาคม 2562 หน่วยงานทีจ่ ัด โรงเรียนรัตนาธเิ บศร์ จานวน 6 ชวั่ โมง

สำหรบั ผู้ขอมีวทิ ยฐำนะหรอื เลื่อนวิทยฐำนะ กำรตรวจสอบ คณุ สมบัติ 4.5 ผลการประเมนิ ผลงานทีเ่ กิดจากการปฏบิ ตั ิหน้าที่ในตาแหน่งและวทิ ยฐานะท่ดี ารงอยู่ ยอ้ นหลงั 5 ปีการศึกษาติดตอ่ กนั นับถึงวันท่ีส้นิ สุดปีการศกึ ษาก่อนวนั ที่ยื่นคาขอ ของคณะกรรมกำร ผลกำรประเมิน ปีกำรศึกษำ ปกี ำรศึกษำ ปีกำรศกึ ษำ ปกี ำรศกึ ษำ ปกี ำรศกึ ษำ มีคุณสมบตั ิ 2563 2564 ขาดคณุ สมบัติ 2560 2561 2562 ระบเุ หตผุ ล................ .................................. ผลงานท่เี กิด ผา่ น ผ่าน ผา่ น ผา่ น ผา่ น .................................. .................................. จากการปฏบิ ตั ิ ไมผ่ ่าน ไม่ผา่ น ไม่ผ่าน ไมผ่ า่ น ไมผ่ ่าน .................................. .................................. หนา้ ท่ี

ข้ำพเจ้ำขอรบั รองว่ำขอ้ มลู ดังกล่ำวขำ้ งตน้ ถูกต้องและตรงตำมควำมเปน็ จริงทกุ ประกำร พรอ้ มน้ีได้ แนบเอกสำรหลกั ฐำนมำดว้ ยแลว้ (ลงช่ือ)............................................................ผู้ขอ (นางสาววจิ ิตรา สอนทะ) ตาแหนง่ ครูชานาญการ วนั ที.่ ........ เดือน............................... พ.ศ. ..... ควำมเหน็ ของคณะกรรมกำรตรวจสอบและกลนั่ กรองข้อมลู ตรวจสอบแล้วเห็นวำ่ มีคุณสมบตั คิ รบถ้วนตำมหลักเกณฑ์ ขำดคุณสมบตั ิ (ลงชอ่ื ).................................................กรรมการ (ลงช่อื )................................................กรรมการ (นางสขุ จติ ต์ สินสมบูรณ์) (นางกนกวรรณ ตุรงตนิ านนท์ ) (ลงชื่อ)....................................................ประธานกรรมการ (นางสาวจนั ทรเ์ พ็ญ บญุ กล้า) วันที่...............เดือน.......................พ.ศ. .................

ควำมเห็นของผู้อำนวยกำรสถำนศึกษำ ตรวจสอบแล้วเหน็ ว่ำ มีคุณสมบัติครบถ้วนตำมหลักเกณฑ์ ขำดคุณสมบัติ (ลงช่อื ).................................................................. ( นายปติ ิ ยางกลาง ) ตาแหนง่ ผอู้ านวยการสถานศกึ ษา วันท.่ี ....... เดือน.................................. พ.ศ. .... ควำมเหน็ ของผู้อำนวยกำรสำนกั งำนเขตพ้นื ทกี่ ำรศกึ ษำ ตรวจสอบแล้วเห็นวำ่ มคี ณุ สมบัตคิ รบถ้วนตำมหลักเกณฑ์ ขำดคุณสมบัติ (ลงชื่อ).................................................................... (……………………………………….……………. ) ตาแหน่งผู้อานวยการสานักงานเขตพืน้ ท่ีการศึกษา วันท.ี่ ....... เดอื น.................................. พ.ศ. ....