PAI associazioni volontariato-Tartaglia

La presa in carico del paziente cronico presso la ASST Fatebenefratelli Sacco Dott.ssa Arcangela Tartaglia Gennaio 2018

L’AVVIO DEL NUOVO SISTEMA1° «Governo della domanda: avvio dellapresa in carico di pazienti cronici efragili» DGR n. X/61 2° «Riordino della rete di64 del 30.1.2017 offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili» in attuazione dell’art. 9 della L.R. 33/2009 DGR n. X/6551 del 04.05.2017

DAL GOVERNO DELL’OFFERTA AL GOVERNO DELLA DOMANDADa un sistema A un sistema proattivo orientato ai bisogni delleorientato all’offerta personeDa una logica «verticale» delle cure A una logica di unica responsabilità di presa inintesa come sommatoria di singoli atti carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizidiagnostici, terapeutici, ed assistenziali A un modello di remunerazione per costo dellaDa un modello di remunerazione del patologia - a tariffa di presa in caricocosto della prestazione A un set predefinito di prestazioni e serviziDa un modello di remunerazione della associati con tariffa omnicomprensivasingola prestazione erogata A un modello di accreditamento dei percorsi diDa un modello di accreditamento curaistituzionale

Medicina proattivaAttuare programmi di promozione della salute e di prevenzioneintegrati con la presa in carico territoriale nel sistema delle CurePrimariePrevenire l’insorgenza di eventi acuti e anticipare la rispostaassistenziale a possibili episodi critici •Organizzare, nella fase ospedaliera di riacutizzazione dellamalattia, il riconoscimento all’accesso del paziente concondizioni croniche e la gestione dello stesso in percorsipersonalizzati e strutturati in funzione dei diversi livelli digravitàidentificare e classificare i malati cronici sulla base del bisognoe del rischio, attraverso nuovi strumenti di classificazione e riskadjustment

PRIMO CRITERIO DICLASSIFICAZIONE01 - TRAPIANTATI ATTIVI 33 - PARKINSON E PARKINSONISMI02 - IRC - DIALISI 34 - EPILESSIA03 - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MA 35 - NANISMO IPOFISARIO04 - ACROMEGALIA E GIGANTISMO 36 - MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO05 - MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI 37 - MIASTENIA GRAVE06 - HIV POSITIVO ED AIDS CONCLAMATO 38 - MORBO DI ADDISON07 - TRAPIANTATI NON ATTIVI 39 - BPCO08 - DIABETE MELLITO TIPO 1 COMPLICATO 40 - ARTRITE REUMATOIDE09 - INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 41 - PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA10 - NEOPLASIA ATTIVA 42 - MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO11 - NEUROMIELITE OTTICA 43 - EPATITE CRONICA12 - ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI 44 - DIABETE MELLITO TIPO 113 - SCLEROSI MULTIPLA 45 - LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO14 - VASCULOPATIA ARTERIOSA 46 - COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD)15 - ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIG 47 - ALZHEIMER16 - DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 48 - IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON17 - INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 49 - MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE18 - MALATTIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE 50 - DIABETE MELLITO TIPO 219 - CIRROSI EPATICA 51 - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE20 - SCOMPENSO CARDIACO 52 - MALATTIA DI SJOGREN21 - SINDROME DI CUSHING 53 - IPER ED IPOPARATIROIDISMO22 - SCLEROSI SISTEMICA 54 - MALATTIE DELL'APPARATO GENITO-URINARIO23 - VASCULOPATIA CEREBRALE 55 - MALFORMAZIONI CONGENITE24 - SPONDILITE ANCHILOSANTE 56 - IPERTENSIONE ARTERIOSA25 - CARDIOPATIA VALVOLARE 57 - NEOPLASIA FOLLOW-UP26 - PANCREATITE CRONICA 58 - MALATTIE DELLA PELLE E CONNETTIVO27 - VASCULOPATIA VENOSA 59 - NEOPLASIA REMISSIONE28 - DEMENZE 60 - IPOTIROIDISMO29 - CARDIOPATIA ISCHEMICA 61 - TUMORI30 - MIOCARDIOPATIA ARITMICA 62 - MORBO DI BASEDOW E IPERTIROIDISMI31 - DIABETE INSIPIDO32 - MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA

PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI

SECONDO CRITERIO DI STRATIFICAZIONEOltre la condizione cronica prevalente vieneidentificato un secondo asse di stratificazionerappresentato dal numero di condizionicroniche che insistono sullo stesso soggetto

LIVELLI DI STRATIFICAZIONE DEI CRONICI• Livello 1: soggetti ad elevata fragilità clinica in cui sono presenti oltre la patologia principale almeno tre comorbilità (quattro o più patologie complessive) ovvero una fragilità clinica più lieve associata ad una condizione di particolare fragilità.• Livello 2: soggetti con cronicità polipatologica in cui è presente la patologia principale e una o due comorbilità (due o tre patologie complessive) o in cui è presente una condizione di fragilità sociosanitaria non aggravata da un quadro polipatologico.• Livello 3: soggetti con una cronicità in fase iniziale, presenza di una sola patologia.

Livello 1 soggetti ad elevata fragilità clinica es. demenzasevera, gravi disabilità, gravi patologie psichiatriche Livello 2 soggetti con fragilità polipatologica es. dipendenze,demenza e disabilità di grado moderato Livello 3 soggetti con una cronicità in fase iniziale

Set di riferimento• Costituiscono le prestazioni erogate ad almeno il 5% dei soggetti appartenenti ad una specifico patologia principale-livello.• La tariffa ambulatoriale è rimodulata esclusivamente su tali consumi e l’organizzazione dell’intervento di presa in carico sarà finalizzata a garantire le tipologie di prestazioni afferenti ai predetti set di riferimento.• Per l’ambito ambulatoriale la tariffa rappresenta la media di tali costi.• Queste prestazioni sono quelle che si impegnano a garantire, o direttamente o tramite accordi con altri soggetti erogatori accreditati a contratto o no, i soggetti che avanzano la candidatura ad essere gestori della presa in carico• Rappresentano «il menù complessivo» dal quale attingere per costruire il piano più adeguato per ogni singolo paziente nella certezza che nel menù sono presenti le prestazioni che possono soddisfare i bisogni di necessità statisticamente molto basse (almeno il 5% delle necessità espresse per ogni patologia e livello della stessa)•.

SET DI RIFERIMENTOSono le prestazioni erogate negli ultimi anni ad almeno il 5% dei pazientiappartenenti ad una specifica patologia.Dal set di riferimento si costruisce il PAIIl «set di riferimento» è l’insieme delle attività che contribuiscono aindividuare la tariffa e sono altamente correlate alla patologia cronica. Il soggetto erogatore deve garantire per queste prestazioni, l’erogazione neimodi e nei tempi stabiliti nel piano di assistenza individuale (PAI).

IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE (PAI)E’ un documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura eviene predisposto dal medico referente (clinical manager) responsabiledella presa in carico; rappresenta uno strumento clinico - organizzativodi “presa in carico” del paziente.Il flusso PAI comprende le seguenti informazioni-Variabili anagrafiche e identificative relative a PAZIENTE,GESTORE, MMG- Obiettivi della presa in carico, modalità di accesso, variabilicliniche/assistenziali (categorie di cronicità, livelli di complessità)- Anamnesi fisiologica e stili di vita (fumo, alcool, attività fisica,BMI)- Programmazione clinico-assistenziale (Ambulatoriale,Farmaceutica, Protesica, Vaccinazioni, Ricoveri, Prestazionisociosanitarie, Interventi educazionali-counselling, Contatti telefonici)- Note e raccomandazioni cliniche

PATTO DI CURA E PAIIl paziente sottoscrive il Patto di Cura con l’OspedaleIl paziente viene responsabilizzato ovvero:Una partecipazione consapevole nei percorsi diprevenzione, di cura e di assistenza (il paziente cronicoha un percorso di malattia che coincide con quellodella vita)L’ospedale prende in carico il paziente in manieraglobale e programma un percorso personalizzatoattraverso un Piano Assistenziale di Individuale PAIavvalendosi anche del Centro ServiziAll’Ospedale verrà corrisposta una remunerazione dipresa in carico , modulabile sui bisogni clinico-assistenziali

Valutazione dei Individuazione definizione degli dei problemi obiettiviBisogni/Valutazionemultidimensionale Definizione del PAIVerifica dei Programmazione Definizione degli degli interventi indicatori risultati

Case ManagerÈ individuato dal RepartoCoordinamento gestionale e organizzativoGarantisce continuità del percorsoÈ la figura di riferimento del pazienteÈ un operatore espertoPuò avere un profilo sanitario o socioeducativoConcorre ad intercettare i bisogni sociosanitaridell’assistitoPersegue la responsabilizzazione ed educazionedell’assistito (care giver) per la compliance alla terapieprescritte e verso l’aderenza ad uno stile di vita adeguato

Case ManagerUtilizza metodi e strumenti basati sulle evidenze (lineeguida, protocolli, schede, scale,) e coerenti con gliobiettivi individuati e con la tipologia dei percorsiattivatiContribuisce a definire gli indicatori di processo e dirisultato e collabora nel loro monitoraggio evalutazioneContribuisce al miglioramento della qualità dei servizierogati e delle prestazioni effettuateMantiene aggiornate le sue competenze professionali(tecnico scientifiche, relazionali ed educative)

Clinical ManagerE’ individuato dal Reparto, quindi GestoreÈ il medico responsabile della presa in caricoDeve essere individuato dal gestore per lapredisposizione e aggiornamento del PAISottoscrive il PAI con il paziente definendo prestazioniambulatoriali, farmaceutiche e di ricoveri necessari allacura del pazienteValida il PAI e lo pubblicaHa un ruolo di monitoraggio sull’andamento dellapresa incarico e sulla congruità del PAI

INTEGRAZIONE DELLA FILIERA DEI SERVIZI PER I PAZIENTINon significa disegnare perimetri chiusi e riallocare «ruoli» e«competenze» ma Costruire «ponti» e «connessioni» che unisconoquello che oggi è diviso (da competizione a collaborazione nella filiera/reti), innanzitutto: Introdurre regole e criteri che mettono ordine in quello che oggi non ègovernato (riorganizzazione, sovrapposizioni, carenze di interventi….) Promuovere «alleanze » che definiscono responsabilità soprattutto làdove oggi non esiste chiarezza (aree non conosciute, aree grigie…) Favorire comportamenti professionali orientati a ricomporre i bisognidei pazienti, a prescindere dagli assetti organizzativi e istituzionali dichi dovrà prenderli in carico (logica di processo Interaziendale,formazione continua per «team»)

Quali sono le necessità dei pazienti?CONOSCERE: il nuovo modello, le nuove opportunità, le nuove regoleCONOSCERE: la propria malattia, le necessità mediche e cure possibiliPRENDERE IN CARICO la propria salute per prevenire e/o gestire al meglio lapatologiaPARTECIPARE in maniera attiva quale elemento cardine di un circolo virtuoso cheporti al miglioramento continuo del processo sanitario

Il nuovo modello della presa in carico considera fondamentale il coinvolgimentodelle associazioni in tutte le tematiche socio-sanitarie:nei percorsi di presa in carico del pazientenelle fasi di erogazione dei servizinelle attività di prevenzione primaria, secondaria e terziarianelle attività di monitoraggio

Ruolo delle Associazioni di VolontariatoForniscono un contributo concreto di servizi nelle strutture sanitarie e social- assistenziali del territorio• Consentono di modulare sostenibilità e qualità dei servizi forniti• Contribuiscono a: - realizzare l’alleanza terapeutica medico / paziente - migliorare la qualità della vita del paziente - responsabilizzare pazienti e familiari mediante un coinvolgimento diretto

PER APPROFONDIRERegione Lombardia ha realizzato un video tutorial,https://www.youtube.com/watch?v=20b2qHj0HgM