vaka analizi

T.C ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ Rehberlik ve Psikolojik Danışmanlık Lisans Programı RPD’DE KONSÜLTASYON VAKA İNCELEMESİ 2020-2021 BAHAR DÖNEMİ Hazırlayanlar Rabia Sönmez_171620191005 Fatoş Ece TELLİ_171620191006 Hilal YILMAZ_171620191022 Danışman Dr. Öğ. Üy. Zerrin Bölükbaşı Macit

VAKA Sude naz, 16 yaşında 11.sınıf öğrencisidir. Kendisinden altı yaş büyük ablası, anne ve babasıyla birlikte yaşamaktadır. Annesi ev hanımı, babası emekli askerdir. Ablası Ankara’daki başarı sıralaması yüksek olan üniversitelerden birinde Tıp Fakültesi ikinci sınıf öğrencisidir. Hastanın kilo alma kaygısı ile yemek yemeyi kısıtlama şikâyetleri liseye geçtiği yıl başlamıştır. O yıl istediği liseyi kazanamamış, kendisinin ve ailesinin beklentilerinin çok altında bir başarı elde etmiştir. Kendisini başarısız hissettiği bu dönemde, bazı akraba ve komşularının “ablanı geçtin kiloda, ablan ise çok zayıf kaldı” biçimindeki kıyaslamalarına maruz kalmanın yanında babasından “ne kadar çok yiyorsun, ağzın hiç durmuyor” gibi yemek yemesine yönelik eleştiriler duymaya başlamış; bunun üzerine hasta yemek yemeyi katı biçimde kısıtlamaya başlamıştır. İzlediği bir dizide bir karakterin kusarak kendini zayıflatmaya çalışmasından da etkilendiğini belirtmiş, kendisinin kusmayı başaramadığı için sadece kısıtlama yoluna gittiğini anlatmıştır. Genel olarak kendisini kaygılı, heyecanlı ve çekingen biri olarak tanımlayan hasta akademik başarısına neredeyse her şeyden daha çok önem vermekte, yüksek bir çalışma temposu ile üniversite sınavına hazırlanmaktadır. Yoğun bir sınav kaygısı yaşamakta, otorite figürü olarak görebileceği müdür, öğretmen, doktor gibi kişilerle ilişkilerinde çok zorlanmakta, onların karşısında boyun eğici bir hal aldığını belirtmektedir. Yeme bozukluğu ile birlikte bu sorunlar hastanın genel işlevselliğini düşürmektedir. Anoreksiya Nevroza Nedir? Yeme bozukluklarından biridir. Vücut ağırlığında anormal derecede düşüklük, hissedilen yoğun kilo alma korkusu ve çarpık kilo algısı ile karakterize edilen beslenme bozukluğu anoreksiya nevroza olarak tanımlanır. Hem bedeni hem de zihni etkileyen psikolojik bir bozukluktur; bunun nedeni kişi hem kilolu olduğunu düşünür hem de fazla

kilolu olma korkusuna sahiptir. Bu yüzden hiç yemek yemez ya da çok az yemek yeme davranışını sergiler. Her yaştan insanda görülse bile ergenlik döneminde anoreksiya nevrozanın görülme ihtimali daha yüksektir çünkü ergenlik dönemi bilişsel duygusal ve sosyal alanlarda değişimlerin ve çalkantıların yaşandığı bir dönemdir. Bir ergen bu dönemde hem fiziksel olarak değişirken hem de kimlik oluşturmaya çalışmaktadır ve bu süreçte yaşadığı zorluklar yeme bozukluğuna neden olabilmektedir. Karşı cinsle daha yakın ilişkiler kurmak isteyen ergen dış görünüşe de daha fazla önem göstermeye başlayacak bu durum da onun yeme bozukluklarına daha kolay yakalanabilmesine sebep olabilmektedir. Çağımızın hastalığı olarak bilinmektedir. Yapılan araştırmalara göre yeme bozukluğu kızlarda erkeklere oranla daha fazla görülmüştür. Bunun nedeni ise televizyon programlarının ve moda dergilerinin yarattığı güzellik algısına göre zayıflık güzelliğin sembolüdür şeklindeki düşünce tarzından kaynaklanmaktadır. Anoreksiya nervoza için hesaplanan ölüm hızı her on yılda %5.6 artmaktadır ve 14-25 yaş arası anoreksiya nervoza’lı kadınlarda görülen özkıyım girişimleri genel nüfustan sekiz kat fazladır. Adolesan dönemindeki kızlarda görülme oranı %0.5-1 arasındadır. Erişkinlerde yaşam boyu prevalansı %1-2 iken kız ergenlerde görülme oranı %0.3 ile %0.7 arasında değişmekte; erkek ergenlerde kız ergenlerin onda biri gibi bir oranda görülmektedir (Keski-Rahkonen ve ark. 2007, Lucas ve ark. 1991, Norris ve ark. 2012, Swanson ve ark. 2011). Anoreksiya Nervoza’nın Belirtileri Nelerdir? • Yemek yememe veya çok az yeme durumundan dolayı görülen ciddi kilo kaybı,

• Kısa süre içinde olması gerekenden çok daha fazla yemek yedikten sonra bu yemeği kusmak, • Kişinin vücudunda kıllanmanın artması, • Psikolojiyi etkileyen bir hastalık olduğundan sürekli depresif ve endişeli bir durumda olma, • Uyuma konusunda problem yaşama, • Kilo takıntısı olmasından dolayı yemek yememe bununla birlikte çok ağır egzersizler yapma, • Zayıf olduğu durumda bile kilolu olduğu endişesine kapılmak ve kilo almaktan korkmak, • Düşüncelerinin sürekli yemek, kilo ve diyet üzerine olması, • Kişi eğer kadınsa 3 ay boyunca menstrüasyon görmemesi, • Cilt ve saçlar üzerinde beslenmenin yetersiz olması nedeniyle olumsuz etkiler görülmesi, • Cinselliğe ilginin azalması, • Duygusuz görünme,

• Kat kat giyinerek kendini örtme, • Kilo alma korkusu ile sürekli tartılma veya ölçülme, • Ne kadar yemek yendiği konusunda yalan söyleme, • Sinirlilik, • Şişman uzuvlara sahip olmaktan şikâyet etme, • Yemek yemenin üzerine sürekli kusulması ve ağza mideden gelen asit nedeniyle diş minelerinin hasar görmesi ve dişlerin çürümesi, • Sık sık öğün atlama veya yemeyi reddetme, • Sosyal olarak aktif olmama, insanlardan geri durma, • Genellikle yağ ve kalorisi düşük olanlar birkaç besin türünü güvenli yiyecekler olarak tanımlayıp, başka besinleri yememe, • Yemeği çiğnedikten sonra yutmadan tükürmek gibi beslenme ritüelleri benimseme, en sık gözlenen belirtilerdir. Tüm bu belirtiler anoreksiya nervosanın hipotalamusla ilgili bir bozukluk olabileceğini düşündürmektedir. Risk Faktörleri

Ailesel faktörler (sürekli kilolu olduğunu belirten ebeveynler) Kültürel faktörler (zihinlerdeki vücut imgesi) ya da kaygılı olma Saplantılı olma, katı ve mükemmeliyetçi olma, düşük benlik algısı gibi kişilik faktörleridir. Anoreksiya Nervoza Nasıl Tedavi Edilir? Klinik seyir ve tedavi Hastaların %40'ı tamamen, %30'u kısmen düzeltmekte, %30'u kronikleşmektedir. Mortalite oranı % 22 kronik vakalarda intihar oranı %2-5 olarak bildirilmiştir(5,7). Tedavinin birinci amacı hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesi, ikinci amacı bireyin zayıflama ile ilgili uğraşılarının azaltılması, kendine güvenin ve bireyselliğin sağlanmasıdır. Tedavinin diğer amaçları fiziksel komplikasyonlar (hipokalemi, dehidratasyon) ve birlikte olan psikiyatri bozuklukların (majör depresyon) tedavisi ve tekrarların önlenmesidir. Hafif olgular ayaktan tedavi edilirse de anoreksiklerin hastaneye yatırılarak tedavileri bazen hayat kurtarıcı olabilir. Hastane tedavisinin en önemli amacı sağlıklı biçimde ağırlık alması için kişinin nasıl yemek yeme alışkanlığını düzenleyeceği hakkında bilgi vermek ve düzenli bir yeme alışkanlığı kazanmasını sağlamaktır. Hastanın vücut ağırlığının düzeltilmesinde kullanılan tedaviler:

1. Hemşire bakımı, yüksek kalorili diyet ve yatak istirahati. 2. Davranış değiştirme teknikleri. 3. Hiperalimentasyon ve tüple beslenme gibi zorunlu tedaviler. 4. Psikoterapi. 5. Farmakoterapi. Tedavide şu noktalara dikkat edilecek olursa hastaların %80'inde başarılı olunabilir. Ağırlık kazandırma bireysel ve ailesel terapi ile birlikte olmalı, bu sayede hasta tedavinin amacının yalnız yemek ve ağırlık almak olmadığını hissetmelidir ve psikolojik açıdan da desteklendiğinin bu alanda da tedavilerin önemli olduğunu fark etmesi sağlanmalıdır. Hasta tedavi ekibine güvenmeli ve aşırı ağırlık kazanmasına izin verilmeyeceğine inanmalıdır. Hastanın kontrolünü kaybedeceği korkusu giderilmeli, yemek zamanlarında hasta yemek yemeye teşvik edilmeli, ağırlık kazanma ve aşırı yeme ile ilgili sıkıntı ve korkuları hakkında tartışılmalıdır. Ağırlık alımı düzenli bir şekilde gözlemlenmeli ve hastaya vücut ağırlığı hakkında düzenli bir şekilde bilgi verilmelidir. Yatak istirahati ve aktivite gibi olumlu ve olumsuz süreçler kullanılarak hastanın davranışları kontrol edilir. Yalnız hasta için olumlu ve olumsuz pekiştireçlerin iyi belirlenmesi gerekir. Hasta kusma ve purgatif kullanma gibi savunucu davranışlarıyla yüzleştirilir ve bu davranışları kontrol edilir. Anoreksiya nervosanın bilişsel davranışçı tedavisinde (BDT); genç ile bilişsel aşamada kilosunun sağlıklı bir düzeyde olması gerektiğine yönelik çalışılır. Bilişsel davranışçı terapinin kullanıldığı en önemli aşamalar; tedavi sırasındaki eğitim, kilo almayı sağlama ve yeme alışkanlıklarının normale dönmesi aşamalarıdır. Tedavinin ilerleyen aşamalarında belli bir kilo artışı sağlandıktan sonra bilişsel yeniden yapılandırma aşamasına geçilir. Bilişsel yeniden yapılandırmanın ilkeleri kullanılarak, düşünceler, tutumlar ve mantık hataları

tanımlanabilir. Olgular kendilerine daha az değer verme ve önemseme eğilimindedirler ve yine değerlerini ölçecekleri tek yol da vücut biçimleri ve ağırlıklarıdır. Kendini bu şekilde değerlendirme eğiliminde olan gençler için bilişsel teknikler kullanılabilir (Galsworthy- Francis ve Allan 2014). AN tanılı gençlere uygulanan BDT etkinliğini değerlendiren bir çalışmada 20 seanslık BDT uygulamasının kilo alımı, psikopatoloji, yeme bozukluğu belirtileri üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir (Dalle Grave ve ark. 2013). Anoreksiya Nervozanın ilaçla Tedavisi Son 50 yılda psikiyatride birçok hastalığın ilaçla tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak, anoreksiya nervoza tedavisinde farmakolojik girişimler şimdilik yetersiz kalmaktadır. Bu konuda tedavi için kesin bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır. Yapılan araştırmalara göre tedavi edilen bir anoreksiya nevroza tekrardan nüksedebilmektedir. Oturum Açıklaması 1.oturum Hasta anoreksiya nervosa konusunda bilgilendirildi. Yeme bozukluğunun tıbbi komplikasyonları açıklandı. Psikoeğitim üzerinde duruldu. Ölüm orucuna benzer biçimde yaptığı gıda alımını kısıtladığını ifade etti. Gıda kısıtlamalarının, kusma ataklarının, diüretik ve laksatif

2.oturum kullanımının zararları konuşuldu. 3.oturum Hastanın kusma ile neler sağladığı ve kusmayı tetikleyen düşünceleri öğrenildi. Kustuğunda veya lavman yaptığında vücudundan bir şey gittiğini ve kilosunun daha az göründüğünü söyledi. Bu seansta A-B-C kaydından getirdiği örnek konuşuldu. Otomatik düşünceleri ortaya çıkarıldı. Kilo alırsam felaket olur ve dışlanırım, kimse beni beğenmez düşünceleri üzerinde konuşuldu. Yeme kaydının öğretilmesi amaçlandı. Günlük tutması istendi. Tuttuğu günlüğe ne zaman yediği, ne yediği, nerede yediği, ne kadar yediği, yemesini tetikleyen olaylar- düşünceler, duygular gibi değişkenleri günlük biçimde yazması istendi. Olumsuz otomatik düşünceleri çerçevesinde kendisinin kilolu olduğu, bacaklarının yağ ile şişmiş olduğu inancı

4.oturum test edildi. Bunu destekleyen kanıtlar incelendi. Daha sonra anatomi atlasından görüntüler ile bunların kas dokusu olduğu, yağ olmadığı kanıtlarıyla aktarıldı. Görüşme sonunda hastanın inancını tekrar değerlendirilmesi istendi. İnancına olan bağlığı azalmıştı. Hastanın kilolu olduğunu kendisine kanıtlayan kontrol davranışlarını not etmesi ve bunları mümkün olduğunca azaltması ödev olarak verildi. Hasta bacaklarının kalınlığını kontrol etme isteğinin çok yoğun olduğunu fakat hiç kontrol etmediğini ifade etti. Düşünce hataları listesi verildi. Bu listeden kendisine uyanlar ile ilgili örnekler verilmesi istendi. Buna göre hastanın özellikle aşırı genelleme, ya hep ya hiç, zihin okuma, düşünce hatalarını sıklıkla kullandığı tespit edildi. Hastanın yaşamından örnekler ile düşünce hataları açıklanmaya ve farkındalığını artırmak

5.oturum sağlanmaya çalışıldı. 6.oturum Hastaya kendisinin kilolu bir insan olduğu ve kilo alarak dışlanan bir insan haline geleceğini iddia eden savcı rolü verildi ve kanıtlarıyla savunması istendi. Terapist bunları dinledikten sonra hastanın avukatı rolünü oynadı. Bu haliyle kilo almasının hakkı olduğunu ve onu çirkinleştirmeyeceğini bilakis normale yaklaştıracağını savundu. Ek gündem olarak kusma önlenmesi konusunda işbirliği üzerinde çalışılarak, kusmanın zararları konusunda araştırma yapıldı. Hastanın güvenlik sağlayıcı davranışları tedavi ekibinden hemşireden gelen gözlemlerle tespit edildi. Karnını kontrol, elle kontrol, tartılma isteği, lavman yapma isteği mümkün olduğunca güvenlik sağlayıcı davranışları önlenerek hastanın

7.oturum kilolu olmaya tahammül gücünün 8.oturum artırılması kilo almış haline maruz kalma çalışmalarına başlandı. Maruz kalma çalışması amacıyla imgesel maruziyet için senaryo oluşturuldu. 40 kg olmuş halini hayal ederek şimdiki halinin öyle olduğunu hayal etmesi istendi ve sıkıntı dereceleri bir grafikte not edildi. Davranışsal deneyler planlandı. Hastaya geçmişte kilolu olduğunu varsaydığı fotoğrafları getirmesi istendi. Seans içinde resimlere bakarak ne hissettiğini ifade etmesi istendi Yaşam hedefleri konuşuldu. Kısa-orta- uzun vadeli planlar yapması istendi. Özel hayatındaki ve iş hayatındaki hedefleri konuşuldu. Hastaya göre geçmişte önemli olan ve şimdi önemli olmasını istediği değerler tartışıldı. Kilosunu bilmemeye maruz bırakılma devam etti.

9.oturum Kaç kilo olduğunu bilmemenin nasıl bir 10.oturum durum olduğu ve yol açtığı duygular konuşuldu. Kilo aldığı varsayımı ile yüzleşerek bunun sonuçları konuşularak imgesel maruz bırakma çalışması yapıldı. Tedavisinin başlangıcında yoğun biçimde lavman, laksatif isteği olduğu, 3 haftadır böyle bir istekte bulunmadığı konusu geri bildirim olarak hastayla paylaşıldı. Yineleme durumunda ne yapacağı konuşuldu. İlerde tekrar uykuya yatan zayıf kalma isteği ortaya çıkarsa bununla nasıl baş edebileceği tartışıldı.