อรีย์มานา อ้วนมาโฮง AD65110065

แบบฟอร์มการขอยืน่ ก้กู องทุนก้ยู มื มหาวทิ ยาลัยธรุ กจิ บณั ฑิตย์ ปกี ารศกึ ษา : ............2..5..6..5...................................................... วันท่พี มิ พ์ : ...........0..6../..1..0../..2..5..6...4................. ระดบั การศกึ ษาทีส่ มคั ร : ........ป...ร.ญิ...ญ...า..ต..ร..ี.............................. เลขท่ผี สู้ มัคร A D 6 5 1 1 0 0 6 5 ขอ้ มลู ผู้สมคั ร ชื่อ-สกลุ (TH) : .......................น..า..ย...อ...ร.ยี...ม์ ..า..น..า...อ..้ว..น...ม..า..โ.ฮ..ง.......................................................................................................................................... (EN) : ......................M...r....A..r.e..m....a..n..a...A...r.e..m...a..n...a........................................................................................................................................... วนั /เดอื น/ปี เกิด : ....2..1../..0..9../..2..5..4..3................................... เลขท่บี ัตรประชาชน / Passport Number : ............1..4..0..9..9..0..2..9..6..3..5..4...9.................................................................................................................. หลกั สูตรท่สี มัครเขา้ ศึกษา วทิ ยาลยั /คณะ : ....................ว..ิท..ย...า.ล...ัย..บ..ร..ิห...า.ร..ธ..ุร..ก..ิจ..น...ว..ัต..ก..ร..ร..ม..แ..ล...ะ..ก..า..ร..บ..ญั...ช..ี............................................................................................................ หลักสูตร : ........................บ...ร..ิห..า..ร..ธ..ุร..ก..ิจ..บ..ณั...ฑ...ติ....ส..า..ข..า..ว..ิช..า..ธ.รุ..ก...จิ ..ร..ะ..ห..ว..า่..ง.ป...ร..ะ..เ.ท...ศ...ป...ต...ร..ี .ห..ล..ัก...ส..ตู ..ร...4....ป..ี.(.ภ...า..ษ..า..ไ.ท...ย..)..ภ...า..ค..ป..ก...ต..ิ ....................................... มรี ายวชิ าทีต่ ้องการเทียบโอน มี (แนบสำเนาใบ รบ.) ไมม่ ี ขอ้ มลู การศกึ ษา วุฒกิ ารศกึ ษา : ..ป...ร..ะ..ก..า..ศ..น...ีย..บ..ตั..ร..ว..ชิ..า..ช..ีพ..................................................... ชอ่ื สถานศึกษา : .............ศ...ูน..ย..์ก..า..ร..เ.ร..ยี..น...ป..ัญ...ญ...า..ภ..วิ..ัฒ...น...์-.ข..อ..น...แ..ก..น่....... เขต/อำเภอ : ...........เ.ม..ือ..ง..ข..อ..น...แ..ก..น่............................................................ วันที่สำเรจ็ การศึกษา : ............1..6../..0..3../..2..5..6..3............................................. จงั หวัด : ......................ข..อ..น...แ..ก..่น.................................................... คะแนนเฉลีย่ สะสม : ............3....7..4.................................................. ขอ้ มลู สำหรบั การติดต่อ เบอรโ์ ทรศพั ทม์ ือถอื : ..0..9..5..8..9...0..3..6..9..5...................................................... E-mail : ...............a..r.e..m...a..n...a....a..r.i.@...g..m...a..i.l...c..o..m.................................. Line ID : ...........a..n...z.v..v..y..b.................................................... Facebook Account : www.facebook.com/ : .A..n..n...e..z........................... ขอ้ มูลการสอบคัดเลือก เวลาสอบ : .....-............................................................................. อาคาร : ......-................................................................................ วันท่ีสอบ : .-........................................................................................... เลขท่นี ่ังสอบ : ....-......... หอ้ งสอบ : ....-................................................ สถานะการชำระ : ...-................................................................... ชอ่ งทางการชำระเงิน : ....-...................................................................... ลงชอ่ื ผสู้ มัคร : ................................................ R ผา่ นการสอบคัดเลือก สำหรบั เจา้ หน้าท่ศี นู ยร์ บั สมัครนกั ศกึ ษาใหม่ หน่วยที่ 1 : บันทกึ ข้อมลู ผู้สมัคร หน่วยที่ 4 : ขอกู้ยมื เงนิ และหรือขอทนุ การศกึ ษา ลงช่ือเจ้าหนา้ ท.ี่ ..................................................... (เฉพาะผสู้ มัครทีม่ ีความจำนงเทา่ น้ัน) หน่วยที่ 2 : คัดเลอื ก/สมั ภาษณ์ กตู้ ่อเนอ่ื ง ผา่ น ไมผ่ า่ น กรู้ ายใหม่ ขอทุนมหาวิทยาลัย ลงชอ่ื ผูส้ ัมภาษณ.์ ..................................................... ลงชอ่ื เจา้ หนา้ ท่.ี ..................................................... หนว่ ยท่ี 3 : รับเอกสารขอ้ มูลการสมัคร หน่วยท่ี 5 : ชำระเงิน นัดข้ึนทะเบยี นวันที่ ........./........./.......... ลงชื่อเจา้ หนา้ ท่.ี ..................................................... ลงชื่อเจ้าหน้าที่...................................................... หน่วยที่ 6 : ขน้ึ ทะเบยี นนกั ศกึ ษาใหม่ ลงชื่อเจ้าหนา้ ท.่ี ..................................................... มหาวิทยาลยั ธุรกจิ บัณฑติ ย์ 110/1-4 ถนนประชาชน่ื หลักส่ี กรุงเทพฯ 10210 โทรศพั ท์ (02) 954-7300-29

แบบฟอรม์ การขอยนื่ ก้กู องทุนกู้ยมื สำหรับนกั ศึกษาใหม่ ปีการศกึ ษา.......2..5..6..5.......................... วันที่พิมพ์ : ..........0..6.../.1..0../..2..5..6..4................ ระดับการศกึ ษาท่ีสมัคร........ป..ร..ญิ...ญ...า..ต..ร..ี.............. ประเภทการกู้ยมื : กยศ.ลกั ษณะที่ 2 เลขทผี่ สู้ มัคร A D 6 5 1 1 0 0 6 5 เลขทะเบียนนกั ศกึ ษา ช่ือ-สกลุ (TH) : ....................น..า..ย...อ...ร..ยี ..์ม..า..น..า...อ...ว้ .น...ม..า..โ.ฮ...ง.............................................................................................................................................. (EN) : ....................M...r...A...r.e..m...a..n...a...A..r.e...m...a..n..a............................................................................................................................................... วัน/เดอื น/ปี เกิด : ......2..1../.0..9../..2..5..4..3................................ เลขท่บี ัตรประชาชน / Passport Number : ...............1..4..0..9..9..0..2..9...6..3..5..4..9............................................................................................................... วทิ ยาลัย/คณะ : ..................ว..ิท...ย..า..ล..ยั..บ...ร.หิ...า..ร..ธ..ุร.ก...จิ ..น..ว..ตั..ก...ร.ร..ม...แ..ล..ะ..ก..า..ร..บ..ญั...ช...ี ................................................................................................................. สาขาวิชา : ...........................ส..า..ข..า..ว..ิช..า..ธ..ุร.ก...จิ ..ร..ะ..ห..ว..่า..ง..ป..ร..ะ..เ.ท...ศ........................................................................................................................................ วุฒกิ ารศกึ ษา : .ป..ร..ะ..ก..า..ศ..น...ีย..บ...ัต..ร..ว..ิช..า..ช..ีพ................................................ ชื่อสถานศึกษา : ..............ศ..นู...ย..์ก..า..ร..เ.ร..ยี..น..ป...ญั...ญ...า..ภ..วิ..ัฒ...น...-์ .ข..อ..น...แ..ก..น่.......... เขต/อำเภอ : ...........เ..ม..อื..ง..ข..อ..น...แ..ก..่น.................................................... จงั หวัด : .....................ข..อ..น...แ..ก..่น.......................................................... วนั ท่ีสำเร็จการศึกษา : .........1..6../..0..3../.2..5..6..3.......................................... คะแนนเฉลย่ี สะสม : ..............3....7..4................................................... เบอรโ์ ทรศัพท์มอื ถือ : .0..9..5...8..9..0..3..6..9..5................................................ E-mail : .............a..r..e..m...a..n..a...a..r..i@....g.m....a..i.l..c..o..m..................................... Line ID : ...........a..n...z.v..v..y..b........................................................ Facebook Account : www.facebook.com/ : A...n..n..e..z.......................... ลงชื่อผสู้ มคั ร ................................................... สำหรบั เจา้ หนา้ ทีฝ่ า่ ยทุนการศึกษา ผลการสัมภาษณค์ ณุ สมบตั ิของผู้ยน่ื กู้ เห็นชอบ ไม่เห็นชอบ ความเห็นเพิ่มเติม ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ลงช่อื เจ้าหน้าท่ี .......................................... ลงวนั ที่ ........../........../..........

แบบฟอร์มการขอยนื่ กู้กองทุนกูย้ มื สำหรบั นักศกึ ษาใหม่ ปกี ารศึกษา................2..5..6..5.......................... วนั ทพ่ี มิ พ์....................0..6../.1...0../.2..5..6...4.......... เลขท่ผี ู้สมัคร A D 6 5 1 1 0 0 6 5 เลขทะเบียนนักศึกษา ชือ่ -สกลุ (TH) : ....น...า..ย....อ..ร..ยี..ม์...า..น..า....อ..ว้..น...ม..า..โ..ฮ..ง...................... เลขทบ่ี ัตรประชาชน / Passport Number : 1..4...0..9..9..0...2..9..6..3...5..4..9................ วทิ ยาลยั /คณะ : ....................ว..ิท...ย..า..ล..ยั..บ...ร..ิห...า..ร..ธ..รุ ..ก..จิ..น...ว..ัต..ก...ร..ร..ม..แ...ล..ะ..ก...า..ร.บ...ัญ...ช...ี .............................................................................................. สาขาวิชา : ..........................ส...า..ข..า..ว..ิช..า..ธ..ุร..ก...จิ ..ร..ะ..ห...ว..า่..ง..ป..ร..ะ...เ.ท..ศ........................................................................................................................ ระดับการศกึ ษา......ป...ร..ญิ...ญ...า..ต...ร..ี ................................. ประเภทการกูย้ ืม: กยศ.ลักษณะที่ 2 คณุ สมบตั ิผ้กู ู้ : null สำหรบั เจ้าหน้าที่ ลำดบั การก้ยู ืม กู้รายใหม่ กู้ตอ่ เน่ือง ผอู้ ปุ การะ อาชพี รายได้ต่อปี สถานภาพ บิดา มารดา ผูป้ กครอง ระบ.ุ .............. R รายการเอกสารทตี่ อ้ งนำส่ง :: เอกสารของนกั ศกึ ษาผู้กู้ 1 สำเนาบัตรประจำตวั ประชาชน 2 รปู ถ่าย 1 รปู 3 สำเนาทะเบยี นบา้ น 4 สำเนาใบเปล่ยี นชือ่ หรอื นามสกลุ 5 แบบขอกูย้ มื ภาคเรียนเขา้ ศกึ ษาในระบบกองทนุ กู้ยืม 6 สำเนาใบ ปพ. หรือ ใบ ร.บ. ( ต้องระบผุ ลการเรียน และวันท่จี บการศกึ ษาชดั เจน ) 7 สำเนาสมดุ บัญชี ธนาคารกรุงไทย (สาขาใน กทม./ปริมณฑล เท่านน้ั ) 8 สำเนาสญั ญาเงินกูท้ ่ีเคยกู้ ( กรณเี คยกู้ยมื มาก่อน ) 9 ใบประวัตลิ งทะเบียนกู้ยมื จากสถาบนั เดมิ (เฉพาะกตู้ ่อเนอื่ ง) 10 หนงั สือรบั รองการเข้ารว่ มกจิ กรรมจิตอาสา เช่น บริจาคเลือด ปลูกป่าชายเลน พัฒนาชมุ ชนและวัด ฯลฯ :: เอกสารของบิดา มารดา ผปู้ กครอง (ผู้ปกครอง ตอ้ งเซน็ รบั รองสำเนาเอกสารดว้ ยตัวเอง ห้ามเซน็ แทนกัน) 11 สำเนาทะเบยี นบา้ น ของ บดิ า / มารดา / ผู้ปกครอง 12 สำเนาบัตรประชาชนของ บดิ า / มารดา / ผปู้ กครอง (สำเนาบัตรตอ้ งไมห่ มดอายุ) 13 หนงั สอื รบั รองเงินเดือน หรอื สลิปเงนิ เดือน ของ บิดา / มารดา / ผปู้ กครอง 14 สำเนาใบมรณะบตั ร / สำเนาใบหยา่ ของ________________ (ช่ือ-สกุล ไมต่ รงในใบหยา่ แนบใบเปลี่ยนช่อื ด้วย) 15 รูปถ่ายบา้ น และแผนที่ ท่อี ย่อู าศัยของบิดา มารดา หรือผปู้ กครอง :: เอกสารการรบั รองจากข้าราชการ 16 หนงั สอื รับรองรายไดค้ รอบครวั 17 หนังสอื รับรองสถานภาพ (กรณี บิดามารดาแยกทางกันโดยไมไ่ ดห้ ย่า หรอื ให้บคุ คลอน่ื เป็นผปู้ กครอง แทน บดิ า มารดา) 18 หนังสือรับรองการไมเ่ ป็นผทู้ ท่ี ำงานประจำ (เฉพาะภาคพิเศษ) 19 สำเนาบัตรขา้ ราชการของผูร้ ับรอง (กรณบี ัตรหมดอายุ ตอ้ งแนบหนังสอื รบั รองตำแหน่งจากหนว่ ยงานต้นสงั กัด) ทัง้ น้ี หากเอกสารประการพจิ ารณาให้กยู้ มื ไมถ่ กู ตอ้ งครบถ้วน ตามหลกั เกณฑ์ของกองทนุ ใหก้ ยู้ ืมเพื่อการศกึ ษาจะถอื ว่าไม่ผา่ นการพจิ ารณา เพื่อสทิ ธปิ ระโยชน์ ขัน้ ตอนการกู้ยืมอาจมีการเปลีย่ นแปลง ลงช่ือนกั ศกึ ษา .......................................... โปรดตรวจสอบข่าวสารผ่าน www.facebook.com/fund001 ลงชือ่ เจา้ หน้าท่ี .......................................... หรือ สอบถามไดท้ ่ี โทร.029547300 ตอ่ ฝา่ ยทุนการศกึ ษา** ลงวนั ที่ ........./........./..............