60 คู่มือบริหารกองทุน เล่ม 3 ไต

แผนการรักษาตามชดุ บริการ รายการทีร่ วมอยใู่ นชุดบรกิ าร ราคาเหมาจา่ ย (Protocol) ต่อราย Protocol DGF-C (Delayed • ค่าตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ 35,000 Graft Function with Antibody • ค่าบริการทางการแพทยอ์ ่นื ๆ ท่เี กีย่ วขอ้ ง Mediated Rejection) โดยตรง • ใช้ร่วมกบั Protocol I-VI และ • ค่าทำ� Acute hemodialysis Protocol AMR-A หรือ B ในกรณี • ไม่รวมค่าทำ� Ultrasound guide renal ท่ีมีภาวะ Delay Graft Function biopsy คา่ เข็ม คา่ ตรวจชิน้ เน้อื และค่าสาย ร่วมกบั Antibody Mediated Double lumen catheter (เนอื่ งจากไดค้ ดิ Rejection รวมอยู่ใน Protocol AMR-A และ AMR- • เกณฑก์ ารรักษาเป็นไปตามแนวทาง B) ของสมาคมปลกู ถ่ายอวัยวะ แห่งประเทศไทย 5.3 สรปุ 5.3.1 คา่ ใช้จา่ ยในการเตรยี มตวั ก่อนผ่าตดั รายละเอยี ดตามตารางที่ 3 ตารางท่ี 3 แสดงค่าใช้จา่ ยในการเตรยี มตัวกอ่ นผ่าตัด ประเภทการจ่าย เง่อื นไข อตั ราจา่ ย (บาท) ผบู้ รจิ าค สมองตาย ผ่าตดั นำ�อวัยวะออก 40,000 ต่อไต 1 ข้าง เตรยี มผู้บรจิ าค 40,000 มชี ีวิต ผา่ ตดั นำ�อวัยวะออก 32,800 กอ่ นรับผา่ ตดั 31,300 ผรู้ ับบรจิ าค คา่ ตรวจ PRA ทกุ 3 เดอื น 1,800 ต่อครงั้ 5.3.2 ค่าใชจ้ า่ ยระหว่างผ่าตดั แยกเป็นประภท ดงั น้ี 1) อตั ราจ่ายกรณีไม่มภี าวะแทรกซ้อน (ตามตารางท่ี 4) 2) อตั ราจ่ายกรณที ม่ี ีภาวะแทรกซ้อนรว่ มด้วย (ตามตารางท่ี 5) 50 | คู่มอื บรหิ ารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560

ตารางท่ี 4 แสดงอัตราจา่ ยกรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อน Protocol อัตราจ่าย (บาท) 143,000 Protocol-I 148,000 บทท่ี 4 Protocol-II 287,000 Protocol-III 292,000 Protocol –IV ตารางที่ 5 แสดงอตั ราจ่ายกรณีท่มี ภี าวะแทรกซอ้ นโดยตรงจากการผ่าตัดปลกู ถ่ายไต Protocol อัตราจ่าย (บาท) Protocol ACR-A (Acute cellular rejection) 23,000 Protocol ACR-B (Refractory acute cellular rejection) 493,000 Protocol AMR-A (Antibody mediated rejection) 340,000 Protocol AMR-B (Refractory antibody mediated rejection) 426,000 Protocol DGF-A (Delayed graft function) 56,000 Protocol DGF-B (Delayed graft function with acute cellular rejection) 40,000 Protocol DGF-C (Delayed graft function with antibody mediated rejec- 35,000 tion) หมายเหต:ุ การรบั บรกิ ารปลกู ถา่ ยไต ใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจำ� จดั ทำ� ใบสง่ ตวั ผปู้ ว่ ยไปรบั บรกิ ารทหี่ นว่ ยบรกิ ารทที่ ำ� ข้อตกลงปลูกถ่ายไต ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และให้ถือว่าใบส่งตัวน้ัน ครอบคลุมการส่งตัวรักษา โรคอื่น ทไ่ี มไ่ ด้เกีย่ วข้องกับการปลูกถา่ ยไต 1 ปี บทที่ 4 การจดั บรกิ ารบำ�บัดทดแทนไตดว้ ยการปลกู ถา่ ยไต | 51

แผนภาพท่ี 1 แนวทางการจ่ายชดเชยค่าบริการปลูกถ่ายไต หมายเหต:ุ 1. ภาวะแทรกซอ้ น Protocol AMR และ Protocol ACR สามารถเกดิ ข้นึ ได้ภายหลงั การผา่ ตดั (ในชว่ ง ระหวา่ งนอนรกั ษาในโรงพยาบาล) หน่วยบริการสามารถเบิกค่าใชจ้ า่ ยท่เี กิดขน้ึ เพ่มิ เตมิ จาก Protocol 1-4 ได้ โดยบันทึกข้อมูลในโปรแกรม DMIS-KT แพทย์ผู้รักษาจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตามข้อบ่งช้ีของสมาคมปลูกถ่าย อวยั วะแห่งประเทศไทย 2. ภาวะแทรกซอ้ น Protocol DGF (Delay graft function) สามารถเกดิ ขึน้ ภายหลังจำ� หนา่ ยกลบั ไป อยู่ทบี่ า้ นแลว้ และกลับมานอนในโรงพยาบาลใหม่ หนว่ ยบรกิ ารสามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ตามทกี่ ำ� หนด 5.3.3 เง่ือนไขการจ่ายชดเชย 1) การจา่ ยคา่ บริการเปน็ แบบเหมาจ่ายตาม Protocol ทกี่ �ำหนด หากมีการปรับ เปล่ียน Protocol ระหว่างรับการรักษา จะได้รับค่าใช้จ่ายตามเกณฑ์ท่ี คณะกรรมการอุทธรณ์เป็นผู้พจิ ารณา 2) ค่าบริการท่ีจ่ายนี้ไม่ครอบคลุมโรคแทรกซ้อน หรือโรคท่ีเป็นอยู่เดิม หาก หน่วยบริการต้องให้บริการในกรณีโรคแทรกซ้อน หรือโรคเดิม ให้ส่งข้อมูล ขอรับค่าใช้จ่ายตามแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการ 52 | คมู่ ือบรหิ ารกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปงี บประมาณ 2560

สาธารณสุข ประจ�ำปี 2560 (หน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการท่ีร่วม บทท่ี 4 โครงการต้องแจ้งให้ผู้ป่วยผ่านระบบส่งต่อตั้งแต่แรกเริ่มเข้าสู่โครงการ เพ่ือ ปอ้ งกนั การปฏเิ สธการจา่ ยในกรณที มี่ กี ารรกั ษาโรคอน่ื ๆ เชน่ ภาวะแทรกซอ้ น หรอื โรคเดมิ เปน็ ตน้ ) 3) ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลจากโครงการตามขอบเขตการให้บริการสาธารณสุขนี้ จนกระทง่ั ส้นิ สดุ สภาพการเป็นผมู้ ีสิทธิ เชน่ เสยี ชีวิต หรือเปล่ียนสิทธิ 4) กรณีเสียชวี ติ ระหวา่ งเข้ารับการรักษาเพือ่ ผ่าตดั ในช่วงเวลาประมาณ 21 วนั หน่วยบริการจะได้รับค่าใช้จ่ายในช่วงเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดตามอัตราท่ี ก�ำหนด ส่วนการเบกิ จ่าย ระหว่างและหลังผา่ ตดั จะไดร้ ับคา่ ใชจ้ ่ายตามจรงิ ไมเ่ กนิ ราคาท่กี �ำหนดใน Protocol 5.3.4 งวดการจา่ ยเงนิ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนดการตัดข้อมูลเพ่ือจ่ายชดเชยทุกวัน สิน้ เดอื น และท�ำการตรวจสอบและออกรายงานขออนุมัติจ่ายชดเชยภายใน 30 วนั 5.3.5 การส่งเอกสารหลกั ฐานเพื่อขอรับค่าใช้จ่าย ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทรี่ ว่ มโครงการบนั ทกึ ขอ้ มลู ในโปรแกรม DMIS-KT ในกรณที มี่ กี าร ปรบั เปลย่ี น Protocol หรอื เสยี ชีวิต ระหวา่ งผา่ ตัด หรืออน่ื ๆ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาจขอส�ำเนาเวชระเบยี นฉบบั สมบรู ณม์ าเพื่อประกอบการพิจารณาจา่ ยเงินชดเชยได้ 5.3.6 การอุทธรณ์ หน่วยบริการท่ีได้ให้บริการนอกเหนือจากแนวทางปฏิบัติที่ก�ำหนดใน Protocol สามารถส่งหลักฐาน คือ ส�ำเนาเวชระเบียนฉบับสมบูรณข์ ออทุ ธรณไ์ ด้ทสี่ �ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาติ ภายใน 30 วนั หลงั รบั รายงานการโอนเงนิ ทาง www.nhso.go.th/acc หากหลงั จากทกี่ �ำหนด แล้ว ถอื ว่าหนว่ ยบริการไมป่ ระสงคจ์ ะอุทธรณข์ อรบั ค่าใชจ้ า่ ย ทั้งนี้ ผลการอุทธรณใ์ หถ้ อื ตามผลการ พจิ ารณาของคณะกรรมการทสี่ �ำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติก�ำหนด รายละเอียดตามบทท่ี 7 บทท่ี 4 การจดั บริการบ�ำ บดั ทดแทนไตด้วยการปลูกถา่ ยไต | 53

54 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

บทท่ี 5 บทท่ี 5 การจัดบรกิ ารยากดภมู ิคุ้มกัน ภายหลงั การปลูกถา่ ยไต 1. หลักการและแหตผุ ล เพ่ือสนับสนุนให้ผู้ป่วยท่ีได้รับการปลูกถ่ายไต ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ส�ำนักงาน หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ จงึ ไดจ้ ัดระบบการสนบั สนนุ การใหย้ ากดภูมคิ มุ้ กนั หลงั การปลกู ถา่ ยไต (Immunosuppressive drug) ให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ เกิดประโยชน์ท้ังต่อผู้ป่วยและ หนว่ ยบรกิ ารที่รว่ มโครงการ ด้วยแนวทางการสนับสนุนดงั นี้ 2. วัตถปุ ระสงค์ 2.1 เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รงั ระยะสดุ ทา้ ยในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ไี่ ดร้ บั บ�ำบดั ทดแทนไตดว้ ยการผ่าตัดปลูกถ่ายไตเข้าถึงยากดภมู ิค้มุ กัน 2.2 เพื่อให้ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตได้รับการดูแลรักษาที่มีคุณภาพตามมาตรฐาน มคี ุณภาพชีวิต และไดผ้ ลลพั ธ์สขุ ภาพท่ีดีสามารถกลับมาใชช้ ีวิตและท�ำงานไดต้ ามปกติ 3. การบรหิ ารงบประมาณ เป้าหมาย: ผู้ป่วยท่ีได้รับการปลูกถ่ายไตรายเก่า (ผ่าตัดก่อน 1 ตุลาคม 2551) และรายใหม่ (ผ่าตัดหลงั 1 ตุลาคม 2551) ระยะเวลาในการด�ำเนินการ: ตัง้ แต่วนั ท่ี 1 ตุลาคม 2559 ถึงวนั ท่ี 30 กันยายน 2560 บทท่ี 5 การจดั บริการยากดภมู ิคุ้มกนั ภายหลังการปลูกถา่ ยไต | 55

4. การบรหิ ารจดั การ การรบั ยากดภมู คิ มุ้ กัน (Immunosuppressive drug) ภายหลงั การท�ำปลูกถ่ายไต โดยเกณฑ์ การให้ยากดภูมิคุ้มกันต้องเป็นไปตามแนวทางของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย ทั้งน้ี ยากดภมู คิ ้มุ กนั ตอ้ งเป็นยาในบัญชียาหลกั แห่งชาติเท่านัน้ 4.1 การขึ้นทะเบยี นหนว่ ยบริการ หนว่ ยบรกิ ารทจ่ี ะด�ำเนนิ การใหบ้ รกิ ารจา่ ยยากดภมู คิ มุ้ กนั ตอ้ งแสดงความจ�ำนงเขา้ รว่ มบรกิ าร โดยตอ้ งเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทมี่ คี ณุ สมบตั ติ ามเกณฑข์ องศนู ยร์ บั บรจิ าคอวยั วะสภากาชาดไทยและสมาคม ปลกู ถา่ ยอวัยวะแหง่ ประเทศไทย ซงึ่ สปสช.เขต จะด�ำเนินการตรวจรับรองและขนึ้ ทะเบยี น โดยจะมี การประเมนิ ความพรอ้ มในการใหบ้ รกิ ารทกุ ปี ตามหลกั เกณฑท์ สี่ �ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ก�ำหนด 4.1.1 หน่วยบรกิ ารท่ขี ึน้ ทะเบยี น มจี �ำนวน 22 แหง่ ดังนี้ 1) โรงพยาบาลภมู พิ ลอดลุ ยเดช กรุงเทพมหานคร 2) โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า กรุงเทพมหานคร 3) โรงพยาบาลรามาธิบดี กรุงเทพมหานคร 4) โรงพยาบาลราชวถิ ี กรงุ เทพมหานคร 5) โรงพยาบาลศิริราช กรุงเทพมหานคร 6) โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ กรงุ เทพมหานคร 7) คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล กรงุ เทพมหานคร มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธริ าช 8) โรงพยาบาลขอนแกน่ ขอนแกน่ 9) โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ ขอนแก่น 10) โรงพยาบาลชลบรุ ี ชลบรุ ี 11) โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม่ เชียงใหม่ 12) โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า นครราชสีมา 13) โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ ปทมุ ธานี 14) โรงพยาบาลพทุ ธชินราช พิษณุโลก 15) โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั นเรศวร พษิ ณโุ ลก 16) โรงพยาบาลระยอง ระยอง 56 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปีงบประมาณ 2560

17) โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ สงขลา บทท่ี 5 18) โรงพยาบาลสุราษฎรธ์ านี สรุ าษฎรธ์ านี 19) โรงพยาบาลสรรพสทิ ธิประสงค์ อุบลราชธานี 20) โรงพยาบาลต�ำรวจ กรงุ เทพมหานคร 21) โรงพยาบาลหาดใหญ่ สงขลา 22) โรงพยาบาลอดุ รธานี อุดรธานี หมายเหต:ุ ท้ังน้ี หากมีหนว่ ยบรกิ ารเพ่มิ เตมิ ส�ำนักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ จะประกาศเพิ่มต่อไป 4.1.2 หนา้ ทีข่ องหน่วยบริการ ให้บริการยากดภูมิคุ้มกันแก่ผู้ป่วยท่ีหน่วยบริการน้ันได้ผ่าตัดปลูกถ่ายไต ให้หรือ ผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ ับการผา่ ตดั ปลูกถ่ายไตมาจากหน่วยบรกิ าร/สถานบรกิ ารอื่นๆ โดยด�ำเนนิ การ ดังน้ี 1) จดั ระบบการลงทะเบียนผรู้ บั บริการรบั ยากดภูมคิ ้มุ กันภายหลังปลูกถา่ ยไต 2) จัดให้มีระบบการให้บริการจ่ายยากดภูมิคุ้มกัน ที่มีสถานที่และเจ้าหน้าที่ ที่เหมาะสมและพอเพยี งเพอ่ื บริการผู้ปว่ ยภายหลงั ปลกู ถ่ายไตอยา่ งต่อเน่ือง 3) จดั ใหม้ แี พทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญโรคไต หรอื อายรุ แพทยท์ ผี่ า่ นการฝกึ อบรมตามหลกั สตู ร ท่ีสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยก�ำหนด และมีพยาบาลโรคไตเปน็ KT case manager 4) ให้บรกิ ารการจ่ายยากดภูมิคุ้มกนั (Immunosuppressive drug) ใหเ้ ป็นไป อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ 5) การให้บริการเป็นไปตามเง่ือนไขการจ่าย ตามแนวทางของสมาคมปลูกถ่าย อวัยวะแห่งประเทศไทย 6) จดั เตรยี มระบบในการสง่ ขอ้ มลู ตา่ งๆ ตามทส่ี �ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตกิ �ำหนดเพ่อื ประกอบการขอรับการชดเชยหรอื สนบั สนนุ คา่ บรกิ าร 4.2 การลงทะเบียนผู้ป่วย ผู้มสี ิทธิ หมายถงึ ผู้ปว่ ยท่มี ีสทิ ธิหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ รวมถึง สิทธวิ า่ ง เป็นผูป้ ว่ ย ทไี่ ด้รับการปลกู ถา่ ยไตจากหนว่ ยบรกิ าร สถานบริการตา่ งๆ ท้งั รายเกา่ และรายใหม่ บทที่ 5 การจดั บรกิ ารยากดภูมคิ มุ้ กันภายหลงั การปลกู ถา่ ยไต | 57

การลงทะเบยี นผปู้ ่วย ให้หน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการลงทะเบียนผู้ป่วยท่ีมีสิทธิ รับบรกิ ารยากดภมู คิ มุ้ กนั ภาย หลงั การปลกู ถา่ ยไตในโปรแกรม DMIS_KT เมอื่ ไดร้ บั การลงทะเบยี นแลว้ หน่วยบริการจะตรวจสอบสิทธิก่อนการให้บริการทุกคร้ัง และ ณ วันที่รับบริการรับยากดภูมิคุ้มกัน หลงั ปลกู ถ่ายไต ผ้ปู ว่ ยจะต้องเป็นผ้มู สี ิทธิในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ หรอื สิทธวิ า่ ง 5. แนวทางการสนบั สนนุ ค่าบรกิ าร เกณฑก์ ารใหย้ ากดภมู คิ มุ้ ภายหลงั การปลกู ถา่ ยไต ตอ้ งเปน็ ไปตามแนวทางของสมาคมปลกู ถา่ ย อวัยวะแห่งประเทศไทย ทั้งนี้ อัตราที่จ่ายนี้ครอบคลุมการตรวจรักษาเพ่ือติดตามผลหลังการผ่าตัด ปลูกถ่ายไต การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจปัสสาวะ การตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันด้วย โดยแบง่ ตามระยะเวลาหลังปลูกถา่ ยไต ดงั นี้ เงื่อนไขการรับยา อัตราการชดเชยตอ่ เดือน (บาท) หลงั ผ่าตัด 1-6 เดอื น 30,000 หลงั ผ่าตัด 7-12 เดอื น 25,000 หลงั ผา่ ตัด 13-24 เดือน 20,000 หลังผา่ ตัด 25 เดอื นข้นึ ไป 15,000 6. เงอื่ นไขการจา่ ยชดเชย การจ่ายยากดภูมิคุ้มกัน จะจ่ายชดเชยต่อเน่ืองจนกระทั่งสิ้นสุดตามระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ หรอื ผ้ปู ่วยเสียชวี ิต 7. การส่งข้อมูลเพ่ือขอรบั คา่ ใช้จ่าย ใหห้ นว่ ยบริการท่ีร่วมโครงการ บันทกึ ขอ้ มลู การรกั ษาและตดิ ตามผลใหค้ รบถ้วน ในโปรแกรม DMIS_KT โดยหน่วยบรกิ ารบันทึกข้อมูลการให้ยาไดไ้ มเ่ กนิ 1 ครัง้ /เดอื น ก�ำหนดวนั ในการสง่ ขอ้ มลู แจง้ หนใ้ี ห้ ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ คอื 30 วนั ภายหลงั จากวนั ท่ีใหบ้ รกิ าร 1) สง่ ชา้ กวา่ วนั ทก่ี �ำหนดไมเ่ กนิ 30 วนั จา่ ยชดเชยการบรกิ ารในอตั รา รอ้ ยละ 95 ของอัตราท่ีจ่ายให้ของขอ้ มลู ทีม่ ีการแจ้งหนีภ้ ายในวนั ที่ก�ำหนด 58 | คูม่ ือบริหารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560

2) สง่ ชา้ กวา่ วนั ทกี่ �ำหนดไมเ่ กนิ 60 วนั จา่ ยชดเชยการบรกิ ารในอตั รา รอ้ ยละ 90 บทท่ี 5 ของอัตราท่ีจา่ ยใหข้ องข้อมูลทมี่ ีการแจง้ หน้ภี ายในวันทีก่ �ำหนด 3) สง่ ชา้ กวา่ วนั ทก่ี �ำหนดไมเ่ กนิ 330 วนั จา่ ยชดเชยการบรกิ ารในอตั รา รอ้ ยละ 80 ของอัตราท่จี า่ ยให้ของข้อมูลที่มกี ารแจ้งหนีภ้ ายในวนั ทกี่ �ำหนด ก�ำหนดวันปดิ รับข้อมลู การแจ้งหน้ี จะสนิ้ สดุ การแจ้งหน้ี (สง่ เบิก) ภายใน 360 วันนบั จากวันท่ี ใหบ้ รกิ าร เช่น ผปู้ ่วยทีใ่ หบ้ ริการในเดอื นตลุ าคม 2559 จะปดิ รับการแจ้งหน้ีในวันที่ 30 ตลุ าคม 2560 ทง้ั น้ี ขอ้ มูลทสี่ ง่ หลังจากทก่ี �ำหนด ถอื วา่ หนว่ ยบริการไม่ประสงค์จะขอรบั ค่าใชจ้ ่าย 8. การออกรายงานการจ่ายเงนิ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก�ำหนดรอบในการตัดข้อมูลขอรับค่าใช้จ่าย ทุกวัน สนิ้ เดือนของทกุ เดือน และพิจารณาออกรายงานเพือ่ ขออนุมัตจิ ่ายเงิน ทกุ วันสนิ้ เดือนของเดอื นถัดไป 9. การอุทธรณ์ ให้ดูรายละเอียดในบทท่ี 7 บทที่ 5 การจัดบริการยากดภูมิคมุ้ กันภายหลังการปลกู ถ่ายไต | 59

60 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

บทที่ 6 บทท 6 การสนบั สนนุ ยา Erythropoietin 1. หลกั การและเหตผุ ล เพื่อให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ได้รับบริการทดแทนไตท่ีมีคุณภาพ ส�ำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงก�ำหนดให้การสนับสนุนยา Erythropoietin ซ่ึงเป็นยากระตุ้นการ สร้างเมด็ เลือดแดงท่มี ีความจ�ำเป็นต่อการรักษาพยาบาล 2. แนวทางการสนับสนนุ 2.1 ให้ผู้ป่วยไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิรับบริการล้างไตทางช่องท้อง CAPD และ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม HD และผู้ป่วยรายใหม่ ท่ีรับบริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม หลังวันที่ 1 ตุลาคม 2551 และไม่ประสงค์จะรับบริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง ตามหลักเกณฑ์ที่ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด มีสิทธิได้รับยาตามความจ�ำเป็น และข้อบ่งชี้ทาง การแพทย์ รวมทั้งราคาของยาแตล่ ะชื่อยา ตามตารางท่ี 6 ดังน้ี บทที่ 6 การสนบั สนุนยา Erythropoietin | 61

ตารางที่ 6 แสดงรายการสนบั สนุนยา Erythropoietin ชอื่ ยา ขนาดยา ระดับ Hct ≤ 30% ระดับ Hct > 30% เบิกได้ตามจ่ายจรงิ และไม่เกนิ เบกิ ได้ตามจา่ ยจริงและไม่เกิน Epiao 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครั้งต่อเดือน 4,000 ü X 4 ครัง้ ต่อเดือน Eporon 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครั้งต่อเดือน 4,000 ü X 4 ครง้ั ตอ่ เดือน Renogen 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครง้ั ตอ่ เดอื น 4,000 ü X 4 ครง้ั ตอ่ เดือน Hema-plus 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครง้ั ต่อเดอื น 4,000 ü X 4 ครั้งตอ่ เดือน Espogen 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครง้ั ตอ่ เดือน 4,000 ü X 4 ครั้งตอ่ เดอื น Recombinant 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครัง้ ตอ่ เดือน 4,000 ü X 4 ครงั้ ต่อเดือน Himan EPO* Eritromax 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครั้งตอ่ เดือน 4,000 ü Xv 4 ครง้ั ต่อเดอื น Hypercrit 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครง้ั ตอ่ เดอื น 4,000 ü X 4 ครั้งตอ่ เดอื น Epokine 4,000 ü 4,000 ü X 8 ครั้งต่อเดือน 4,000 ü X 4 ครง้ั ต่อเดือน หมายเหตุ: รายการยาอาจมีการเปล่ียนแปลงในระหว่างปีตามสถานการณ์ทางตลาด และคุณสมบัติของยาที่มี ผลตอ่ จัดหา และยา Recombinant ใช้ถงึ วันที่ 31 มนี าคม 2560 2.2 ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทรี่ ว่ มใหบ้ รกิ าร CAPD และ HD มสี ทิ ธเิ บกิ ยา Erythropoietin ท่ใี ช้บรกิ าร ผู้ป่วย ตามหลักเกณฑ์ท่ีส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด โดยเบิกยาและส่งข้อมูลผ่าน ระบบตามทส่ี �ำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติก�ำหนดทุกเดือน 2.3 หนว่ ยบรกิ ารทใ่ี หย้ า Erythropoietin ชอื่ ทางการคา้ ชอ่ื ใดชอ่ื หนงึ่ ควรใชย้ าชอ่ื นน้ั ตอ่ เนอ่ื ง กนั อยา่ งน้อย 1 ปี ยกเว้นมีเหตุจ�ำเปน็ ทางการแพทย์กส็ ามารถเปลย่ี นเปน็ ยาชนดิ อนื่ หรือทมี่ ีชอ่ื อ่ืนได้ โดยให้หน่วยบริการท�ำหนังสือชี้แจงเหตุผลในการเปล่ียนยาให้ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทราบ รวมทั้งต้องติดตามระดับ Hematocrit (Hct) ทุก 4 สัปดาหใ์ นผปู้ ว่ ย HD และ ทุก 8 สปั ดาห์ ในผปู้ ่วย CAPD เพ่อื เปน็ ขอ้ มูลประกอบการใหย้ าผู้ป่วย กรณผี ปู้ ว่ ย HD จะตอ้ งลงนามผใู้ หย้ าพรอ้ มทง้ั ตดิ สตกิ เกอรก์ �ำกบั ลงในใบ HemoSheet ทกุ ครงั้ หากไม่ด�ำเนินการส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจพิจารณาเรียกคืนยาได้ และกรณีหาก ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตรวจสอบแล้วพบว่าระดับ Hct. ที่ตรวจได้ไม่ตรงกับข้อมูล ทหี่ นว่ ยบริการบนั ทึกเบิกกบั ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติอาจพจิ ารณาเรียกคนื ยาได้ 2.4 การให้ยา Erythropoietin ต้องให้โดยบุคลากรทางการแพทย์ของหน่วยบริการ หรือ สถานบรกิ ารโดยตรง ส�ำหรับผปู้ ่วย CAPD อาจใหท้ ห่ี น่วยบรกิ ารปฐมภูมทิ ีเ่ ป็นเครือข่ายท่ีอยูใ่ กลบ้ า้ น 62 | คูม่ ือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ไดโ้ ดยจะตอ้ งสง่ ยาด้วยระบบ Cold chain และมใี บสง่ ตัวผู้ป่วย ส�ำหรับผูป้ ่วยที่ฟอกเลือดดว้ ยเครอ่ื ง บทท 6 ไตเทียมจะได้รับยาเม่ือมารบั บรกิ ารฟอกเลอื ดในหน่วย HD โดยไมใ่ ห้ผปู้ ่วยน�ำยาไปฉดี เองท่บี า้ น 3. หลกั เกณฑ์และเงือ่ นไขการจา่ ยชดเชย 3.1 ผทู้ มี่ สี ทิ ธริ บั ยา เปน็ ผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ย ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทม่ี สี ทิ ธลิ า้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง CAPD ผปู้ ว่ ยมสี ทิ ธฟิ อกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม HD และผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ด ดว้ ยเครื่องไตเทยี มรายใหม่ ทีร่ ับบรกิ ารฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทียมหลงั วันที่ 1 ตลุ าคม 2551 และ ไมป่ ระสงคจ์ ะรับบริการล้างไตผา่ นทางชอ่ งท้องอยา่ งตอ่ เน่ือง (ผปู้ ่วยท่จี ่ายคา่ ฟอกเลือดเอง) 3.2 ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตจิ ะจา่ ยชดเชยยาใหห้ นว่ ยบรกิ ารทข่ี น้ึ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบริการ CAPD และหนว่ ยบริการที่มสี ญั ญาใหบ้ รกิ ารฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม 3.3 หน่วยบริการท่ีให้ยาแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย มีสิทธิเบิกยาได้ตามหลักเกณฑ์ ทกี่ �ำหนด 3.4 การประมวลข้อมูลเพื่อชดเชยยา Erythropoietin จะดูจากผล Hct ขนาดยา และ ชอ่ื ยาทใี่ ช้กับผู้ปว่ ย รายละเอยี ดการค�ำนวณจ�ำนวนยาส�ำหรบั หนว่ ยบรกิ าร CAPD และ หนว่ ยบริการ HD จะใชว้ ิธกี ารค�ำนวณแบบเดียวกนั 3.5 คา่ Hematocrit (Hct) ทใี่ ชใ้ นเปน็ เกณฑ์ คอื คา่ Hct ตำ่� สดุ ของเดอื นในกรณที หี่ นว่ ยบรกิ าร ไม่ไดต้ รวจในครัง้ ใด กจ็ ะใช้คา่ Hct ทห่ี นว่ ยบรกิ ารนน้ั ตรวจให้แกผ่ ้ปู ว่ ยในคร้งั กอ่ นแต่ไมเ่ กิน 28 วนั ในผู้ป่วย HD และไม่เกิน 60 วนั ในกรณผี ู้ปว่ ย CAPD 3.6 รอบบญั ชที ีใ่ ช้ในการค�ำนวณคือ 1 เดอื น นับต้ังแต่วันที่ 1 ถึงวันสิน้ เดือนของแตล่ ะเดอื น ส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาตจิ ะชดเชยยาใหแ้ กห่ นว่ ยบริการ เดือนละ 1 ครั้ง 4. วิธปี ฏบิ ัติในการขอรับการสนบั สนุน และชดเชยค่าใช้จ่ายในการ บริการ 4.1 การบนั ทึกข้อมูลการให้ยา Erythropoietin 4.1.1 หนว่ ยบริการ CAPD 1) บนั ทกึ ขอ้ มลู การใหย้ า Erythropoietin ในโปรแกรม DMIS_CAPD โดยบนั ทกึ ขอ้ มลู หลงั จากใหบ้ รกิ ารแกผ่ ปู้ ว่ ยทกุ เดอื น และ ส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาตจิ ะตดั ขอ้ มลู การบรกิ ารของเดอื นทผ่ี า่ นมา ในวนั ท่ี 15 ของเดอื นถดั ไป บทท่ี 6 การสนับสนุนยา Erythropoietin | 63

2) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะประมวลข้อมูลและค�ำนวณเพื่อ ชดเชยยา Erythropoietin ตามแนวทางที่ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แหง่ ชาตกิ �ำหนด ซง่ึ ยาจะสง่ ถงึ หนว่ ยบรกิ ารหลงั จากตดั ขอ้ มลู ประมาณ 10 วนั 3) หนว่ ยบรกิ ารสามารถตรวจสอบขอ้ มลู การไดร้ บั ชดเชยยา หรอื Erythropoietin Usage Report (EUR) ได้ท่ี Web site DMIS_CAPD 4.1.2 หนว่ ยบรกิ าร HD 1) บันทกึ ขอ้ มูลการให้ยา Erythropoietin ในโปรแกรมฟอกเลือด ที่พฒั นาโดย ส�ำนักงานกลางสารสนเทศบริการสขุ ภาพ (สกส.) 2) หนว่ ยบรกิ ารสง่ ข้อมลู การรกั ษาไดท้ ุกวนั สกส.จะมีการตรวจสอบข้อมูล และ ส่งเอกสารตอบรบั รายวัน (REP) ใหห้ นว่ ยบริการรบั ทราบในวนั ท�ำการถัดไป 3) สกส. จะตัดข้อมูลการบริการของรอบเดือนท่ีผ่านมา ในวันที่ 15 ของเดือน ถดั ไป และจะประมวลผลเพอ่ื สง่ ยาใหห้ นว่ ยบรกิ าร ซง่ึ ยาจะสง่ ถงึ หนว่ ยบรกิ าร หลังจากตดั ข้อมูลประมาณ 10 วัน 4) สกส.จะส่งรายงานสรุปยอดรวมการให้ยา Erythropoietin (EUR) ให้ หนว่ ยบริการเดอื นละ 1 คร้ัง 4.2 การก�ำหนดรอบขอ้ มลู และการออกรายงาน 4.2.1 การชดเชยยา Erythropoietin แก่หน่วยบริการ หลังได้รับข้อมูลจาก สกส. ส�ำนักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาตจิ ะด�ำเนินการจดั สง่ ยา โดยหน่วยบรกิ ารจะได้รบั ยา ประมาณ 10 วนั หลังตัดข้อมลู 4.3 การอทุ ธรณห์ ลงั การจา่ ย ใหด้ ูรายละเอยี ดในบทที่ 7 ทง้ั น้ี รายละเอยี ดการสนับสนุนต่างๆ เปน็ ไปตามประกาศส�ำนกั งานหลักประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาตเิ รอ่ื งการใหย้ า Erythropoietin แกผ่ ปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ย และแนวทางการสนบั สนนุ ยา Erythropoietin ส�ำหรบั ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสดุ ทา้ ยทร่ี บั บรกิ าร CAPD และ HD 64 | คู่มือบริหารกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

บทที่ 7 บทท่ี 7 การอทุ ธรณก์ ารจ่ายชดเชย ค่าบรกิ ารบ�ำ บดั ทดแทนไต สำ�หรับผู้ปว่ ยไตวายเรอื้ รังระยะสดุ ท้าย 1. ความหมาย การอุทธรณ์การจ่ายชดเชย เป็นการขอให้ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพิจารณา ทบทวนการจ่ายชดเชยคา่ บริการท่สี �ำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ไดต้ รวจสอบขอ้ มูลการจา่ ย และท�ำการโอนเงินให้แล้ว และทางหน่วยบริการไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณาการจ่ายชดเชย ค่าบรกิ าร นนั้ การอุทธรณ์การจ่ายชดเชยค่าบริการจะเกิดขึ้นได้ หลังจากหน่วยบริการได้ทราบผลการ จ่ายชดเชยค่าบริการในแต่ละงวดแล้ว และมีความเห็นแย้งกับผลการจ่ายชดเชยทั้งกรณีไม่ได้รับการ ชดเชย ได้รับการชดเชยไม่ครบ หรอื ไม่ตรงกับที่ขอเบิก (กรณที ยี่ ังไมถ่ ึงรอบการพจิ ารณา หรอื ยังไม่ได้ รบั การตรวจสอบ จึงไมใ่ ชก่ ารขออุทธรณ์) 2. วธิ กี ารขออุทธรณ์ 2.1 คา่ บรกิ ารลา้ งไตผา่ นทางชอ่ งทอ้ งอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: CAPD) ให้หนว่ ยบรกิ ารท�ำหนงั สือ เรือ่ งการขออทุ ธรณค์ า่ ใชจ้ ่ายโดยระบสุ าเหตุ และลงนาม โดยผู้บริหารหนว่ ยบรกิ าร พร้อมกับแนบหลกั ฐานประกอบ ไดแ้ ก่ 2.1.1 รายงานการจ่ายเงินจากส�ำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ จาก www.nhso.go.th/acc บทที่ 7 การอุทธรณ์การจ่ายชดเชยคา่ บริการบ�ำ บัดทดแทนไตส�ำ หรบั ผปู้ ่วยไตวายเร้อื รังระยะสุดทา้ ย | 65

2.1.2 ส�ำเนาการบนั ทึกข้อมลู Follow up ในโปรแกรม DMIS_CAPD 2.2 ค่าบริการฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไตเทียม (Hemodialysis: HD) 2.2.1 ให้หน่วยบริการบันทึกขอแก้ไขข้อมูล พร้อมทั้งแนบหลักฐาน ประกอบการขอ อุทธรณ์ ในโปรแกรม HDepac ของส�ำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) รายละเอียด ดังคมู่ อื การใชง้ านโปรแกรม HDepac (Download ที่ http://cs3.chi.or.th/hdepac) 2.3 ยากระตุ้นการสรา้ งเมด็ เลือดแดง (Erythropoietin) 2.3.1 กรณีผู้ป่วย HD ให้ใช้วิธีการเช่นเดียวกับการอุทธรณ์ค่าบริการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทยี มในขอ้ 2.2 2.3.2 กรณผี ปู้ ว่ ย CAPD ใหท้ �ำหนงั สอื ขออทุ ธรณ์ ลงนามโดยผบู้ รหิ ารพรอ้ มแนบเอกสาร ได้แก่ 1) รายงานการจา่ ยชดเชยยา Erythropoietin (EUR) จากโปรแกรม DMIS_CAPD 2) รายงานการเงินจากส�ำนักงานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติจาก www.nhso.go.th/acc 3) บนั ทกึ ผลการตรวจความเข้มขน้ ของเลือด (Hematrocrit) 2.4 ค่าบรกิ ารปลูกถา่ ยไต (Kidney Transplantation) 2.4.1 หนว่ ยบรกิ ารทไ่ี ดใ้ ห้บรกิ ารนอกเหนอื จากแนวทางปฏิบัตทิ กี่ �ำหนดใน Protocol สามารถส่งหลกั ฐาน มาขออุทธรณ์ได้ท่สี �ำนกั งานหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาตไิ ด้ คอื 1) หนังสือขออุทธรณ์ พรอ้ มส�ำเนาเวชระเบียนฉบบั สมบรู ณ์ 2) รายงานการจ่ายเงินจากส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จาก www.nhso.go.th/acc 2.5 คา่ ยากดภมู ิคุ้มกัน ใหท้ �ำหนังสือขออทุ ธรณ์ พร้อมแนบเอกสาร ได้แก่ 2.5.1 รายงานการจา่ ยเงินจากส�ำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ จาก www.nhso.go.th/acc 2.5.2 ส�ำเนาการบันทกึ ขอ้ มูลในโปรแกรม DMIS_KTI 66 | ค่มู ือบรหิ ารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

3. เงือ่ นไขและระยะเวลาการอุทธรณ์ บทท่ี 7 3.1 การอทุ ธรณ์การจา่ ยชดเชยต้องด�ำเนนิ การภายใน 30 วันหลงั รบั รายงานการโอนเงนิ ทาง ww.nhso.go.th/acc ส�ำหรับการอุทธรณ์ยา Erythropoietin ต้องด�ำเนินการภายใน 30 วัน หลังรับรายงานสรุปยอดรวมการใช้ยา (EUR) การอุทธรณ์จะส้ินสุด ภายใน 360 วันนับจากวันที่ให้ บริการ เชน่ ผ้ปู ว่ ยท่ใี ห้บริการในเดือนตลุ าคม 2559 จะปิดรบั การอทุ ธรณ์ในวนั ที่ 30 ตุลาคม 2560 หากหลังจากทกี่ �ำหนดแลว้ ถือว่าหน่วยบริการไมป่ ระสงคจ์ ะอทุ ธรณ์ 3.2 กรณีผู้ป่วย HD (ค่าบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และยา Erythropoietin) หน่วยบริการจัดท�ำหนังสือแจ้งการขออุทธรณ์ พร้อมแนบหลักฐานประกอบให้ครบถ้วนให้ส่งข้อมูล ผ่านโปรแกรม HDepac เท่าน้ัน 3.3 การตัดรอบการรับข้อมูลอุทธรณ์เพื่อน�ำมาตรวจสอบและพิจารณาจ่าย จะด�ำเนินการ ทุก 3 เดือน 3.4 กรณอี ทุ ธรณ์คา่ ฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทียม (HD) จะพิจารณาจากข้อมูลทห่ี นว่ ยบริการ สถานบรกิ ารบันทึกในโปรแกรมของ สกส. และมผี ลการตอบรับเปน็ ปฏิเสธการชดเชย เทา่ นัน้ กรณีไม่มขี ้อมลู จาก สกส. จะไม่พจิ ารณา 3.5 หน่วยบริการสามารถตรวจสอบข้อมูลการโอนเงิน ได้ทาง Website พร้อมกับงวดการ จ่ายชดเชยปกตทิ าง www.nhso.go.th/acc บทท่ี 7 การอุทธรณ์การจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารบ�ำ บดั ทดแทนไตสำ�หรบั ผ้ปู ว่ ยไตวายเรื้อรงั ระยะสดุ ท้าย | 67

68 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

บทที่ 8 บทท่ี 8 การกำ�กบั ตดิ ตามประเมินผล 1. หลกั การและเหตผุ ล การก�ำกับติดตามประเมินผล เป็นส่ิงที่มีความส�ำคัญส�ำหรับการบริหารจัดการในทุกระดับ ช่วยใหท้ ราบวา่ แผนงาน โครงการมคี วามกา้ วหนา้ บรรลุวตั ถุประสงค์ เป้าหมายหรอื ไมอ่ ยา่ งไร ผลท่ี ได้จากการก�ำกับตดิ ตามประเมินผลจะช่วยให้มขี อ้ มลู ความส�ำเร็จ จุดแข็ง หรอื ขอ้ จ�ำกดั และแนวทาง ในการปรับปรงุ ประสทิ ธิภาพในการด�ำเนินงาน เพอื่ ความเข้าใจทีต่ รงกันถงึ ความส�ำเรจ็ ตามเปา้ หมาย วตั ถปุ ระสงค์ ทกี่ �ำหนดไวใ้ น บทท่ี 1 ในปงี บประมาณ 2560 จงึ ไดม้ กี ารก�ำหนดตวั ชวี้ ดั ของระบบบรกิ าร โรคไตวายไว้ ดงั ต่อไปนี้ 2. ตวั ชว้ี ัดผลการดำ�เนินงานบริหารงบบรกิ ารผ้ปู ว่ ยไตวายเรอื้ งรัง ปีงบประมาณ 2560 2.1 การเข้าถงึ บรกิ าร พจิ ารณาจาก บทที่ 8 การกำ�กบั ติดตามประเมนิ ผล | 69

2.1.1 อตั ราการเข้าถึงบรกิ ารบ�ำบัดทดแทนไตเทียบกับอตั ราความชุกของการเกดิ โรค ช่ือตวั ชี้วดั อัตราการเขา้ ถงึ บรกิ ารบ�ำ บดั ทดแทนไตเทยี บกบั อตั ราความชกุ ของการเกิดโรค วัตถปุ ระสงค์ ผู้ป่วยไตวายเร้ือรงั ระยะสุดทา้ ย เขา้ ถงึ การบำ�บัดทดแทนไต ความสำ�คญั การบำ�บัดทดแทนไตเป็นการรกั ษาพยาบาลท่มี ีคา่ ใชจ้ า่ ยสูง การดำ�เนนิ การเพื่อ ให้ผู้ปว่ ยเขา้ ถงึ บริการทีม่ คี ณุ ภาพและได้มาตรฐานป้องกนั การลม้ ละลายจากการ เจบ็ ปว่ ยท่ีมคี า่ ใชจ้ ่ายสูงซ่ึงเกินความสามารถของครัวเรอื นท่ีจะรบั ภาระได้ วิธีการวดั สัดส่วนของผูป้ ว่ ยไตวายเร้อื รังท่ีเข้าถึงการบริการบ�ำ บัดทดแทนไต ด้วยวธิ ี CAPD (Measurement HD และ KT ตามเกณฑ์ (ของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแห่งประเทศไทย) tool) เมื่อเทยี บกบั ความชกุ (Prevalence) ของผ้ปู ว่ ยทต่ี อ้ งรบั บริการทดแทนไต ใน ระบบหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ผปู้ ว่ ย หมายถึง ผู้ป่วยไตวายเรอ้ื รังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพ แหง่ ชาติ ความชกุ (Prevalence ) ของผู้ปว่ ยทต่ี อ้ งรับบรกิ ารทดแทนไต หมายถงึ ผู้ป่วย รายเก่าท่ีต้องรับบริการทดแทนไตตอ่ เนื่อง และผู้ปว่ ยรายใหม่ตามประมาณการ ตามอุบัติการณต์ ามปงี บประมาณ ผู้ปว่ ยรายใหมต่ ามประมาณการ หมายถึง ประมาณการของผู้ป่วยรายใหม่ท่จี ะ เกดิ ข้ึนในปงี บประมาณท่ีค�ำ นวณจาก จ�ำ นวนประชากรสทิ ธหิ ลักประกันสุขภาพ แหง่ ชาตใิ นปงี บประมาณ X อตั ราอบุ ัติการณ์ผปู้ ่วยรายใหมข่ องสมาคมโรคไต แหง่ ประเทศไทยในปงี บประมาณ ตัวต้ัง (ผู้ป่วยรายเก่าทไ่ี ด้รบั บริการทดแทนไตต่อเนือ่ ง + ผปู้ ่วยรายใหม่ ท่ีลงทะเบยี น (Numerator) รบั บริการทดแทนไต) ตัวหาร (ผปู้ ว่ ยรายเก่าท่ตี อ้ งรับบริการทดแทนไตต่อเนอื่ ง + ผปู้ ่วยรายใหม่ ตามประมาณ (Denominator) การในปงี บประมาณ) วิธคี ำ�นวณ (ผู้ปว่ ยรายเก่าที่ได้รับบรกิ ารทดแทนไตต่อเนือ่ ง + ผปู้ ่วยรายใหม่ ทีล่ งทะเบียน (Calculation รับบรกิ ารทดแทนไต) x 100 method) (ผูป้ ว่ ยรายเก่าที่ตอ้ งรับบริการทดแทนไตตอ่ เนอื่ ง + ผ้ปู ่วยรายใหม่ ตามประมาณ การในปงี บประมาณ) แหล่งขอ้ มลู ฐานขอ้ มูล DMIS ของ สปสช. ประมาณการอตั ราอุบัตกิ ารณ์ ผปู้ ่วยรายใหมข่ องสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย เวลาในการรายงาน รายงานทุก 3 เดือน และรายงานสรุปผลการดำ�เนนิ งานรายปีงบประมาณ หน่วยงานทรี่ บั ผดิ หนว่ ยบริการ: บันทกึ ขอ้ มลู บรกิ ารผ่านโปรแกรม DMIS ชอบรายงาน สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตสิ ่วนกลาง: รวบรวมและจดั ท�ำ รายงาน ข้อมูลการมารับบรกิ ารในระบบประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ รายไตรมาส และนำ� เสนอผา่ นระบบบรกิ ารข้อมลู สารสนเทศส�ำ นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ตดิ ตามและประเมนิ ผลผลลพั ธ์ ประสทิ ธภิ าพการด�ำ เนินงานการให้บรกิ ารใน ระดบั ประเทศและระดบั เขตส�ำ นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ โดยวเิ คราะห์ ผลเปรียบเทยี บกับนโยบาย แผนการด�ำ เนนิ งาน การบริหารจัดการ มาตรฐาน การใหบ้ รกิ ารและปจั จัยแวดล้อมในพน้ื ที่

2.1.2 อตั ราการเพม่ิ ขนึ้ ของผปู้ ว่ ยปลกู ถา่ ยไต ชือ่ ตัวช้ีวัด อัตราการเขา้ ถงึ ของผปู้ ่วยปลกู ถ่ายไต วัตถปุ ระสงค์ เพ่อื สนับสนนุ การเขา้ ถงึ บริการผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยไตสำ�หรบั ผปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รังระยะ สดุ ท้าย บทท่ี 8 ความส�ำ คัญ การผ่าตดั ปลกู ถา่ ยไตเปน็ วธิ ีการทีท่ �ำ ให้ผปู้ ว่ ยไตกลับมาใช้ชีวิตและท�ำ งานได้ดี ทสี่ ุด ลดภาวะแทรกซ้อน ผปู้ ว่ ยมคี ุณภาพชวี ติ ดี วิธีการวัด สดั สว่ นของผ้ปู ่วยไตวายเรื้อรงั ระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ (Measurement ที่ได้รบั การผา่ ตัดเปล่ยี นไต tool) ตัวตงั้ จ�ำ นวนผู้ปว่ ยไดร้ ับบรกิ ารผา่ ตัดปลูกถ่ายไต ปงี บประมาณปจั จุบัน - จ�ำ นวน (Numerator) ผปู้ ่วยไดร้ ับบรกิ ารผา่ ตัดปลูกถา่ ยไต ปงี บประมาณที่ผ่านมา ตัวหาร จำ�นวนผูป้ ว่ ยได้รบั บรกิ ารผ่าตดั ปลูกถ่ายไต ปีงบประมาณทผี่ า่ นมา (Denominator) วธิ คี ำ�นวณ จ�ำ นวนผปู้ ว่ ยได้รบั บรกิ ารผา่ ตัดปลกู ถา่ ยไต ปีงบประมาณปจั จบุ ัน - จำ�นวน (Calculation ผูป้ ว่ ยได้รับบริการผา่ ตัดปลกู ถ่ายไต ปีงบประมาณทผ่ี ่านมา x 100 method) จำ�นวนผปู้ ่วยได้รับบริการผ่าตดั ปลูกถา่ ยไต ปงี บประมาณท่ีผ่านมา แหลง่ ขอ้ มลู ฐานข้อมลู DMIS ของ สำ�นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ เวลาในการรายงาน รายงานทุก 3 เดือน และรายงานสรุปผลการดำ�เนนิ งานรายปีงบประมาณ หน่วยงานท่รี บั ผดิ หน่วยบรกิ าร: บนั ทึกข้อมูลบริการผา่ นโปรแกรม DMIS ชอบรายงาน สำ�นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติสว่ นกลาง: รวบรวมและจัดทำ�รายงาน ข้อมลู การมารับบรกิ ารในระบบประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ รายไตรมาส และ นำ�เสนอผา่ นระบบบริการขอ้ มูลสารสนเทศสำ�นกั งานหลักประกันสขุ ภาพ แห่งชาติ ตดิ ตามและประเมนิ ผลผลลพั ธ์ ประสทิ ธิภาพการด�ำ เนนิ งานการให้ บรกิ ารในระดบั ประเทศและระดบั เขตสำ�นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ โดยวเิ คราะหผ์ ลเปรียบเทียบกบั นโยบาย แผนการด�ำ เนนิ งาน การบรหิ ารจดั การ มาตรฐานการใหบ้ ริการและปัจจัยแวดลอ้ มในพน้ื ที่ บทที่ 8 การกำ�กับตดิ ตามประเมินผล | 71

2.2 ตดิ ตามคณุ ภาพการใหบ้ รกิ าร พิจารณาจาก 2.2.1 อตั ราการรอดชีวติ ของผปู้ ่วย CAPD ชอื่ ตัวชี้วดั อตั ราการรอดชวี ติ ของผปู้ ว่ ย CAPD ในระยะเวลา 12 เดอื นหลงั เรม่ิ ตน้ รบั การรกั ษา วตั ถุประสงค์ ส�ำ นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ มนี โยบายสนบั สนุน PD first policy เพื่อติดตามคณุ ภาพมาตรฐานการใหบ้ รกิ าร CAPD ในหนว่ ยบรกิ ารและเครอื ข่าย และปจั จัยท่มี ีผลกระทบตอ่ การรอดชวี ติ ของผู้ป่วย ความสำ�คญั เพื่อประเมินผลสำ�เรจ็ ของการบ�ำ บดั ทดแทนไตด้วย CAPD ตวั ช้ีวดั น้ใี ชต้ ดิ ตาม ประสทิ ธิผลการด�ำ เนนิ งานภาพรวม ความหมาย โอกาสการรอดชีวติ ของผปู้ ่วยทีไ่ ด้รับการบำ�บัดทดแทนไตดว้ ยวธิ ลี ้างไตผา่ นทาง ช่องท้องอยา่ งตอ่ เนอื่ ง ในระยะเวลา 12 เดอื นหลงั เริ่มต้นรับการรักษา ด้วยการ วิเคราะหท์ างสถติ ิ วธิ ีการวัด วิเคราะห์ Survival function ด้วยวธิ ีของ Kaplan-Meier ในผู้ปว่ ย CAPD (Measurement (ไม่นับรวมผปู้ ว่ ยท่เี สยี ชวี ิตก่อน 90 วนั หลงั เรม่ิ การรกั ษา) tool) ตวั ต้งั จ�ำ นวนผู้ป่วยทไี่ ด้รบั การบ�ำ บัดทดแทนไตดว้ ยวธิ ี CAPD ท่ีรอดชีวติ (Numerator) ตัวหาร จ�ำ นวนผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ ับการบ�ำ บัดทดแทนไตด้วย CAPD ทง้ั หมด (Denominator) วธิ ีค�ำ นวณ เข้าสตู รค�ำ นวณของ Kaplan-Meier (Calculation method) แหล่งข้อมูล ฐานข้อมลู DMIS ของส�ำ นักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เวลาในการรายงาน รายงานสรปุ ผลการดำ�เนินงานรายปงี บประมาณ หนว่ ยงานทีร่ บั ผดิ หนว่ ยบริการ: บนั ทกึ ขอ้ มูลบริการผา่ นโปรแกรม DMIS ชอบรายงาน สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติส่วนกลาง: รวบรวมและจัดท�ำ รายงาน ข้อมูลการมารับลงทะเบียนเขา้ รบั บรกิ ารบ�ำ บดั ทดแทนไตในระบบหลกั ประกัน สุขภาพแห่งชาติ และนำ�เสนอผ่านระบบบริการข้อมูลสารสนเทศสำ�นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ติดตามและประเมินผลผลลพั ธ์ ประสิทธิภาพการด�ำ เนิน งานการให้บริการในระดับประเทศและระดับเขตสำ�นักงานหลักประกนั สุขภาพ แห่งชาติ โดยวิเคราะหผ์ ลเปรยี บเทียบกบั นโยบาย แผนการด�ำ เนินงาน การ บรหิ ารจัดการ มาตรฐานการใหบ้ รกิ ารและปจั จยั แวดล้อมในพืน้ ที่ สำ�นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติเขต: ติดตามผลการด�ำ เนินงานการให้ บริการในระดับหนว่ ยบริการและพนื้ ท่ีรับผิดชอบ โดยวเิ คราะหผ์ ลเปรียบเทียบ กบั มาตรฐานการให้บรกิ ารและปัจจัยแวดล้อมในพน้ื ที่ 72 | คมู่ ือบริหารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560

2.2.2 อตั ราการตดิ เชอ้ื ในเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ งโดยเฉลย่ี ของผปู้ ว่ ย CAPD ชอ่ื ตวั ชวี้ ัด ชอ่ื ตวั ชว้ี ดั อตั ราการเกดิ การตดิ เชอ้ื ทเ่ี ยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งในรอบเวลา 1 ปี (จ�ำ นวนเดอื น ตอ่ การตดิ เชอ้ื หนง่ึ ครง้ั ) (Peritonitis rate, patient-month) บทท่ี 8 วตั ถปุ ระสงค์ ส�ำ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ มนี โยบายสนบั สนนุ PD first policy เพอ่ื ตดิ ตามคณุ ภาพมาตรฐานากรใหบ้ รกิ าร CAPD ในหนว่ ยบรกิ ารและเครอื ขา่ ย และปจั จยั ทม่ี ผี ลกระทบตอ่ การรอดชวี ติ ของผปู้ ว่ ย ความส�ำ คัญ เพอ่ื ประเมนิ ผลส�ำ เรจ็ ของการบ�ำ บดั ทดแทนไตดว้ ยวธิ ี CAPD ตวั ชว้ี ดั นใ้ี ชต้ ดิ ตามประสทิ ธผิ ลการด�ำ เนนิ งานภาพรวม ความหมาย จ�ำ นวนเดอื นตอ่ การตดิ เชอ้ื หนง่ึ ครง้ั (Peritonitis rate, patient-month) วธิ ีการวดั จ�ำ นวนเดอื นทผ่ี ปู้ ว่ ยรบั การรกั ษาดว้ ยวธิ ี CAPD ทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื เยอ้ื บชุ อ่ งทอ้ ง 1 ครง้ั (Measurement tool) ตวั ตัง้ A = ผลรวมของจ�ำ นวนเดอื นทผ่ี ปู้ ว่ ยรบั การรกั ษาดว้ ยวธิ ี CAPD ทง้ั หมดรวมกนั ใน (Numerator) รอบเวลา 1 ปี ตวั หาร B = ผลรวมของจ�ำ นวนครง้ั ทเ่ี กดิ การตดิ เชอ้ื ทเ่ี ยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งของผปู้ ว่ ยทง้ั หมดใน (Denominator) รอบเวลา 1 ปี วธิ ีคำ�นวณ A/B (Calculation method) แหล่งข้อมูล ขอ้ มลู จากหนว่ ยบรกิ าร เวลาในการรายงาน รายงานสรปุ ผลการด�ำ เนนิ งานรายปงี บประมาณ หน่วยงานทีร่ บั ผดิ หนว่ ยบรกิ าร: บนั ทกึ ขอ้ มลู บรกิ าร ชอบรายงาน ส�ำ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตสิ ว่ นกลาง: รวบรวมและจดั ท�ำ รายงาน ส�ำ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตเิ ขต: ตดิ ตามผลการด�ำ เนนิ งานการให้ บรกิ ารในระดบั หนว่ ยบรกิ ารและพน้ื ทร่ี บั ผดิ ชอบ โดยวเิ คราะหผ์ ลเปรยี บเทยี บกบั มาตรฐานการใหบ้ รกิ าร บทท่ี 8 การกำ�กบั ตดิ ตามประเมนิ ผล | 73



ภาคผนวก

1ผนภวาคก 76 | ค่มู ือบริหารกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 ค�ำ สั่งส�ำ นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 77

78 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 ค�ำ สั่งส�ำ นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 79

80 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 ค�ำ สั่งส�ำ นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 81

82 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 ค�ำ สั่งส�ำ นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 83

2ผนภวาคก 84 | ค่มู ือบริหารกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปงี บประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 85

86 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 87

88 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 89

90 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 91

92 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 93

94 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 95

96 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 97

98 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2560

ภาคผนวก ภาคผนวก 2 ประกาศส�ำ นักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ | 99