แบบ ธธ.2 รายงานผลการประเมินตนเองตามมาตรฐานธรรมาภบิ าลธุรกจิ (Self Assessment Report of Business Good Governance) บรษิ ัท/หา้ งหุน้ สว่ น ______________________________ หนงั สือรบั รองมาตรฐานธรรมาภิบาลธุรกจิ ออกให้ ณ วนั ท่ี_____เดอื น__________________พ.ศ._______ มผี ลถึง วันท_่ี ____เดอื น__________________พ.ศ._______ ขา้ พเจ้า นาย/นาง/นางสาว …………………………......................................................................... ในฐานะผู้มีอานาจกระทาการแทนนิติบุคคลขอรับรองว่า ข้อมูลรายละเอียดที่ได้ระบุไว้ในแบบรายงานผล การประเมินตนเองตามมาตรฐานธรรมาภิบาลธุรกิจฉบับนี้เป็นความจริง และธุรกิจได้รักษามาตรฐาน ธรรมาภิบาลตามระดับเกณฑ์มาตรฐานธรรมาภิบาลธุรกิจและปฏิบัติตามเงื่อนไขการใช้หนังสือรับรองและ เคร่ืองหมายรับรองมาตรฐานธรรมาภิบาลธุรกจิ ทุกประการแล้ว จึงลงลายมือชื่อไวเ้ ปน็ หลักฐาน ประทบั ตราสาคัญ ลงชอื่ ……………………………………………………........................ ของนติ บิ ุคคล (……………………………………………………........................) (ถา้ ม)ี ตาแหนง่ ...........................................................................
-1- ขอ้ มูลพ้ืนฐานของธุรกจิ บริษัท/ห้างหนุ้ สว่ น…………………………………………………….......………………………………...................................................... เลขทะเบียนนิตบิ คุ คล________________ _ สานักงานแห่งใหญต่ ้ังอย่เู ลขท่ี ……………………………………………………………………….................................................... .......................................................................................................................... โทร.......……………………………………… Website……….……………………………………………………………E-mail……….....…………………………………..………………… ประกอบธรุ กิจ ……………............................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ชอื่ กรรมการผ้มู อี านาจ …………………………………………………………………………... โทร. …………………………….............. ผู้ประสานงานดา้ นธรรมาภิบาลธรุ กิจ ……………….……………………………………... โทร. ……………………………............... ขอ้ มูลดา้ นธรรมาภบิ าลธรุ กิจ สรุปผลการพัฒนาตามเกณฑ์มาตรฐานธรรมาภบิ าลธุรกจิ 1. หลักนติ ิธรรม (ระบุถึงสง่ิ ทไ่ี ดป้ ฏบิ ตั ิและผลของการปฏิบัติ) ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………........................................... .................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………............................................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. 2. หลกั คุณธรรม (ระบุถึงสง่ิ ทไ่ี ดป้ ฏิบตั ิและผลของการปฏบิ ตั )ิ .........................................................................................................……………...................................... ...................... ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………............................................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. .................................................................................... ....................……………............................................... .............
-2- 3. หลกั ความโปร่งใส (ระบุถงึ สงิ่ ทไ่ี ดป้ ฏบิ ตั ิและผลของการปฏิบตั )ิ ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………............................................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. .................................................................................... ....................……………............................................... .............. ........................................................................................................……………................ ............................................. 4. หลักการมีส่วนร่วม (ระบุถึงสิ่งทไ่ี ด้ปฏบิ ตั แิ ละผลของการปฏบิ ตั )ิ ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………............................................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. .................................................................................... ....................……………............................................... .............. 5. หลกั ความรับผิดชอบ (ระบถุ ึงสง่ิ ที่ไดป้ ฏบิ ัติและผลของการปฏบิ ตั ิ) ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………............................................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. .................................................................................... ....................……………............................................... .............. ........................................................................................................……………................ ............................................. 6. หลักความคุ้มคา่ (ระบถุ งึ ส่ิงทีไ่ ด้ปฏบิ ัตแิ ละผลของการปฏบิ ัต)ิ ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………............................................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. ........................................................................................................……………................ ............................................. .................................................................................... ....................……………............................................... ..............
Search
Read the Text Version
- 1 - 3
Pages:
