แบบคำร้องขอย้าย-นิว

แบบคำร้องขอยา้ ยของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ตำแหนง่ ครู สังกดั สำนกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พน้ื ฐาน วันทย่ี ่ืนคำร้องขอยา้ ย 21 มกราคม พ.ศ. 2564 สังกัด  สำนักงานเขตพื้นทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษา เขต 42  สำนกั บริหารงานการศกึ ษาพเิ ศษ ชอ่ื – สกลุ นางสาวเกศกนก ใจสุบรรณ ตำแหนง่ ครู คศ.1 วทิ ยฐานะ ………..-…………… ขอย้าย  ภายในเขตพืน้ ทีก่ ารศกึ ษา  จังหวัด .......................................... เลขประจำตัวประชาชน 1-5401-00059-36-1 สถานศกึ ษา โรงเรยี นหว้ ยน้ำหอมวทิ ยาคาร  ระหวา่ งเขตพน้ื ทก่ี ารศึกษา  จงั หวดั แพร่ รับเงินเดือนอันดับ คศ.1 ขน้ั 21,080 บาท (ปงี บประมาณ 2564) หมายเลขโทรศัพท์ 091-6983810 กรณี  ปกติ  พิเศษ กรณี …….........................………….….  เพอื่ ความเหมาะสมและประโยชน์ ของทางราชการ ประวตั สิ ว่ นตัว ขอ้ มูลอนื่ ๆ ขอย้ายไปดำรงตำแหน่งท่ี เหตุผลการขอยา้ ย 1. เกิดวนั ที่ 2 เดือน เมษายน พ.ศ.2535 1. การรกั ษาวินัยและจรรยาบรรณ ให้ระบุสถานศกึ ษาที่ขอยา้ ยโดยเรยี งลำดบั ตามความ  กรณีปกติ 2. คุณวุฒิ เคยถูกลงโทษทางวนิ ัย ประสงค์ (ขอย้ายได้เพยี งเขตพน้ื ทกี่ ารศกึ ษาเดยี ว)ดังนี้ 1. ดูแลบิดา-มารดา ภาคทัณฑ์ ตดั เงินเดอื น ลดขนั้ เงินเดอื น 1. หน่วยงานการศึกษา ศกึ ษาศาสตรบณั ฑติ (ศษ.บ.) เนอื่ งจากมารดาของข้าพเจา้ ปว่ ยโรคแพ้ภมู ิ วชิ าเอกคณิตศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เคยถูกพจิ ารณาเกี่ยวกบั การประกอบวิชาชีพครู (1) โรงเรียนสองพิทยาคม สพม.37 ตวั เอง(SLE) และบิดาของข้าพเจ้าแก่ชรา อกี ทงั้ 3. ความรู้ความสามารถ  ตักเตือน  ภาคทณั ฑ์ (2) โรงเรียนร้องกวางอนสุ รณ์ สพม.37 พ่ีชายและพส่ี าวของข้าพเจา้ ยังมคี วามพิการ 3.1 วิทยากร-ติวเตอร์ ดา้ นคณติ ศาสตร์  พกั ใชใ้ บอนุญาต  เพกิ ถอนใบอนญุ าต (3) โรงเรียนวไิ ลเกียรตอิ ุปถัมภ์ สพม.37 ประเภทหูหนวก จงึ ทำให้มารดาของข้าพเจา้ มี 3.2 พธิ กี ร 2. สภาพความยากลำบากในการปฏิบตั ิงาน (4) โรงเรยี นมว่ งไขพ่ ิทยาคม สพม.37 ความยากลำบากในการเดินทางไปพบแพทยต์ าม 3.3 การขบั รอ้ งเพลงไทย-สากล  กนั ดาร/ชายแดน/เสี่ยงภยั 2. ถา้ ไม่ไดต้ ามระบุ นดั ทจี่ งั หวัดเชียงใหม่ทุกเดอื น และขาดคน 3.4 ศลิ ปะการแสดง (เตน้ รำ แตง่ หน้า)  มีเสียง/กล่ิน/ฝุ่นละออง/มลพษิ  (1) ขอระงับการย้าย ตดิ ต่อสือ่ สารกบั แพทยเ์ น่ืองจากมารดาของ 4. ประสบการณ์  ใช้ภาษาถิน่ มากกว่าภาษาไทย  (2) สถานศกึ ษาใดก็ได้ ในสงั กัดสำนักงานเขตพืน้ ท่ี ขา้ พเจา้ แกช่ รา มีความวติ กหวาดกลวั ในโรคท่ีเปน็ 4.1 สอนวิชาคณติ ศาสตร์พ้ืนฐาน และ  ยากลำบากในการเดนิ ทาง การศึกษามัธยมศึกษา เขต 37 จังหวัดแพร่ จงึ ขาดความม่ันใจในการพดู คุยกบั แพทย์ ส่งผลให้ คณติ ศาสตรเ์ พ่มิ เตมิ ระดับชนั้ ม.1-6  ระยะทางจากสถานศึกษาถึงสว่ นราชการ/เขต กรณีได้รับการพิจารณาได้ย้ายตามข้อ 1 และ การสื่อสารผิดพลาดบอ่ ยครงั้ 4.2 หวั หน้างานสารบรรณวชิ าการ เอกสาร พ้ืนที่การศึกษา.........70.......กโิ ลเมตร ข้อ 2(2) แล้ว จะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่า 2. กลบั ภูมลิ ำเนา  อ่ืน ๆ (ระบุ).........................-.......................... จะกรณีใด ๆ ทัง้ ส้ิน และส่ิงพมิ พ์ .................................................................................. 4.3 หวั หน้างานกิจกรรมชุมนุมและกจิ กรรม ..................................................................................  กรณีพเิ ศษ .................................................................................. ระบุ …………………........……………………………... เพอื่ สังคมและสาธารณประโยชน์ .................................................................................. ……………………….........……………………………... 4.4 หวั หน้ากจิ กรรมลดเวลาเรยี นเพม่ิ เวลารู้ .................................................................................. ……………………….........……………………………... 4.5 เจ้าหนา้ ท่งี านศูนยเ์ พอ่ื นใจวยั รุ่น/TO BE  กรณีเพือ่ ความเหมาะสมและประโยชน์ของ NUMBER ONE ทางราชการ 5. คสู่ มรสช่ือ นายกฤษดา แก้วพรม อาชีพ รบั ราชการครู ระบุ …………………........……………………………... ทที่ ำงาน โรงเรยี นหว้ ยน้ำหอมวิทยาคาร ………………………........…………………..…………... ตำบล ชมุ ตาบง อำเภอ ชมุ ตาบง ………………………………………………………………. จังหวัด นครสวรรค์

6. ปจั จบุ ันอยู่บา้ นเลขท่ี 118 3. ปจั จบุ นั ช่วยปฏิบตั ิราชการท่ี -2- ขอย้ายสับเปลย่ี นกบั (กรณสี บั เปลีย่ น) ความเหน็ ผ้บู งั คบั บญั ชาช้ันตน้ หมู่ที่ 6 ตำบลชมุ ตาบง .....…………………..……-……………………………………. นาย/นาง/นางสาว…………….........-.......……………. ……………….........................………………………… อำเภอชมุ ตาบง ตั้งแต่วนั ท่ี ……-....เดอื น……..-……พ.ศ…....-..…… เลขประจำตัวประชาชน ………………….........................……………………… จงั หวดั นครสวรรค์ 4. รางวลั ทไ่ี ดร้ บั หรอื ผลงานท่แี สดงถงึ ความรู้ ---- ………………….............................…………………… หมายเลขโทรศัพท์ 091-6983810 ความสามารถ ตำแหนง่ …………………………..-.............………………... ……………...........................…………………………… 7. ท่อี ยู่เมอื่ ได้รบั ยา้ ยแล้ว…บ้านเลขที่ 64 4.1 ครูผู้ฝึกสอนนกั เรียน ไดร้ บั รางวลั ระดบั ตำแหนง่ เลขที่ …….....-.………อันดบั …….....-.......…... หากข้าราชการครูรายนี้ ได้รับการพิจารณา หมทู่ ่ี 7 ตำบลบา้ นถ่นิ เหรียญเงิน การแข่งขันโครงงานคณติ ศาสตร์ ขั้น……………-…………..………บาท ยา้ ย โรงเรยี นตอ้ งการครวู ิชาเอก........................... อำเภอเมอื ง ประเภทบูรณาการฯ ระดับชน้ั ม.4-6 งาน สถานศกึ ษา.............……........-...…………………………. ................................................................ทดแทน จังหวดั แพร่ ศลิ ปหตั ถกรรมนักเรยี น ระดบั ชาติ (ภาคเหนอื ) ……………………………….........................……………………. คร้งั ท่ี 69 สังกดั ………………………..-..................…………………….. ลงชอื่ ผูบ้ ังคบั บญั ชาชัน้ ต้น ประวัติการรับราชการ 4.2 ครูผู้ฝกึ สอนนกั เรยี น ไดร้ บั รางวลั ระดับ หลักฐานประกอบการพจิ ารณา (นายเฉลิมชัย สง่ ศรี) 1. เริ่มรับราชการตำแหนง่ ครผู ชู้ ่วย เหรยี ญทอง การแข่งขันโครงงานคณิตศาสตร์ (กรณีหลักฐานทเ่ี ป็นฉบับสำเนา ใหร้ ับรองสำเนาทุก ประเภทบูรณาการฯ ระดบั ชั้น ม.4-6 งาน ฉบับ) ตำแหน่ง ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี นหว้ ยนำ้ หอมวิทยาคาร สถานศึกษา โรงเรยี นห้วยนำ้ หอมวิทยาคาร ศิลปหตั ถกรรมนักเรียน ระดบั ภาคเหนือ ครง้ั ที่ 67  สำเนา ก.พ.7 หรอื สำเนา ก.ค.ศ.16 สงั กดั สพม.42  สำเนาทะเบยี นบา้ น วนั ที่..........เดือน มกราคม พ.ศ. 2564 ตง้ั แต่วนั ท่ี 1 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ.2559 4.3 ครผู ้ฝู ึกสอนนกั เรยี น ไดร้ บั รางวลั ระดับ  สำเนาใบสำคัญการสมรส 2. ปจั จบุ ันดำรงตำแหน่ง ครู คศ.1 เหรยี ญทอง ชนะเลิศ การแขง่ ขนั โครงงาน  ใบรบั รองแพทย์ ความเห็นผู้บังคับบัญชาเหนือขน้ึ ไป สถานศึกษา โรงเรยี นห้วยน้ำหอมวทิ ยาคาร คณิตศาสตร์ประเภทบรู ณาการฯ ระดบั ช้นั ม.4-6  บนั ทกึ ประจำวัน ตำรวจ/ฝา่ ยปกครอง ………………….......................…………………… สังกดั สพม.42 งานศิลปหตั ถกรรมนกั เรียน ระดบั เขตพ้ืนท่ี ครั้งที่  บนั ทกึ ข้อตกลงของผขู้ อย้ายสบั เปล่ียนทกุ คน ……………....................…………………………… ตั้งแตว่ นั ท่ี 1 เดอื น กรกฏาคม พ.ศ.2561 67 และ 69  อ่นื ๆ ระบุ …………………..................……………………… 3. รวมเวลารบั ราชการท้ังหมด 4 ปี ………………..................………………………… 6 เดอื น 20 วัน 4.4 ครูผูฝ้ ึกสอนนกั เรียน ไดร้ บั รางวัลระดับ - สำเนาใบนดั ผู้ป่วยมารดาผู้ขอยา้ ย 4. การลาศึกษาตอ่ เตม็ เวลา เหรยี ญทอง ชนะเลิศ การแข่งขนั โครงงาน - สำเนาบตั รประจำตัวคนพกิ ารพ่ีชายคนทห่ี นึง่ ลงช่ือ  ไมอ่ ย่รู ะหว่างลาศกึ ษาตอ่ เตม็ เวลา คณิตศาสตร์ประเภทบรู ณาการฯ ระดบั ชั้น ม.1-3  อยรู่ ะหวา่ งลาศึกษาต่อเตม็ เวลา งานศิลปหตั ถกรรมนักเรยี น ระดบั เขตพื้นที่ ครัง้ ท่ี พ่ีสาวคนที่สอง และพช่ี ายคนทส่ี ามของผ้ขู อ (….……………….................…………………) ระดบั ……..................-................................. 66 ย้าย ตำแหนง่ ………………........……………………………… สถานบนั ...……………-……………….....……….. - เอกสารทใี่ ช้ประกอบการพจิ ารณา วนั ที่..........เดือน..............................พ.ศ............. ตั้งแต่วนั ท่ี…..-…เดือน……-…….พ.ศ. ……-…... 4.5 ครผู ฝู้ กึ สอนนกั เรียน ไดร้ ับรางวลั ชนะเลศิ รายละเอียดตัวชวี้ ัดในการประเมนิ ถงึ วันที่…-..เดอื น…….…-.....….พ.ศ……-…….… การประกวด To be number one idol จังหวัด องค์ประกอบการพิจารณายา้ ยข้าราชการครู นครสวรรค์ ประจำปี 2562 และ 2563 และบุคลากรทางการศึกษา ตำแหนง่ ครู (ยา้ ยกรณปี กติ) ปี พ.ศ.2564 4.6 วิทยากร “โครงการพัฒนาวิชาการ ยกระดับ จำนวน 4 เล่ม ผลสมั ฤทธ์”ิ กศน.ชมุ ตาบง ประจำปกี ารศกึ ษา 2562 หมายเหตุ ใหส้ ำนักงานเขตพ้นื ที่การศึกษา หรอื สำนกั บรหิ ารงานการศึกษาพิเศษ ปรบั แบบคำร้องไดต้ ามความเหมาะสมและจำเป็น ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ถกู ต้องและเปน็ ความจริง ลงช่ือ ……………….............………..........……………ผ้ขู อยา้ ย (นางสาวเกศกนก ใจสบุ รรณ) วัน 21 เดอื น มกราคม พ.ศ. 2564