แบบคำร้องขอย้าย เค้ก

แบบคำร้องขอยา้ ยของขา้ ราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ตำแหน่งครู สงั กดั สำนกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขัน้ พ้นื ฐาน วันทยี่ ่นื คำร้องขอย้าย 21 มกราคม พ.ศ. 2564 สังกัด  สำนักงานเขตพนื้ ท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษา เขต 42  สำนักบรหิ ารงานการศกึ ษาพเิ ศษ ช่ือ – สกุล นายกฤษดา แกว้ พรม ตำแหน่ง ครู คศ.1 วิทยฐานะ ………..-…………… ขอย้าย  ภายในเขตพื้นท่ีการศกึ ษา  จังหวดั .......................................... เลขประจำตัวประชาชน 1-5499-00281-28-8 สถานศึกษา โรงเรยี นห้วยนำ้ หอมวทิ ยาคาร  ระหวา่ งเขตพน้ื ท่กี ารศึกษา  จังหวัด แพร่ รับเงนิ เดือนอนั ดบั คศ.1 ขัน้ 22,280 บาท (ปงี บประมาณ 2564) หมายเลขโทรศพั ท์ 087-5661596 กรณี  ปกติ  พเิ ศษ กรณี …….........................………….….  เพอื่ ความเหมาะสมและประโยชน์ ของทางราชการ ประวัตสิ ่วนตัว ข้อมลู อน่ื ๆ ขอยา้ ยไปดำรงตำแหนง่ ท่ี เหตผุ ลการขอยา้ ย 1. เกิดวนั ท่ี 29 เดือน มกราคม พ.ศ. 2535 1. การรกั ษาวนิ ยั และจรรยาบรรณ ใหร้ ะบสุ ถานศกึ ษาทขี่ อย้ายโดยเรยี งลำดับตามความ  กรณีปกติ 2. คุณวฒุ ิ เคยถูกลงโทษทางวินยั ประสงค์ (ขอย้ายไดเ้ พยี งเขตพน้ื ทก่ี ารศกึ ษาเดยี ว)ดังนี้ 1. ดแู ลบดิ า-มารดา เน่อื งจากบิดาของขา้ พเจ้า 2.1 ศึกษาศาสตรบณั ฑติ (ศษ.บ) วชิ าเอก ภาคทณั ฑ์ ตดั เงินเดือน ลดข้ันเงินเดอื น 1. หนว่ ยงานการศกึ ษา มคี วามพิการทางดา้ นร่ายกาย มารดาของข้าพเจ้า คณิตศาสตร์ วชิ าโท วิทยาศาสตรส์ ำหรบั ครู(ฟิสกิ ส์) เคยถูกพจิ ารณาเกยี่ วกับการประกอบวชิ าชีพครู (1) โรงเรยี นสองพิทยาคม สพม. 37 มโี รคประจำตัวโดยป่วยเป็นโรคหวั ใจหอ้ งบนสัน่ 2.2 ศึกษาศาสตรมหาบณั ฑติ (ศษ.ม)  ตกั เตือน  ภาคทัณฑ์ (2) โรงเรียนสงู เมน่ ชนปู ถัมภ์ สพม. 37 พล้วิ (atrial fibrillation) เคยมหี ลอดเลอื ดสมอง วิชาเอก การบรหิ ารการศกึ ษา  พักใช้ใบอนญุ าต  เพิกถอนใบอนุญาต (3) โรงเรยี นลองวิทยา สพม. 37 อุดตัน อีกท้ังน้องสาวของข้าพเจา้ กำลังศกึ ษาอยทู่ ี่ 3. ความรูค้ วามสามารถ 2.สภาพความยากลำบากในการปฏิบัติงาน (4) โรงเรียนบา้ นกาศประชานเุ คราะห์ สพม. 37 มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่ จงึ ทำใหบ้ ดิ าและมารดา 3.1 วิทยากรฝึกลูกเสือ เนตรนารี  กนั ดาร/ชายแดน/เสย่ี งภยั 2. ถ้าไม่ไดต้ ามระบุ ของข้าพเจา้ ขาดคนดูแล 3.2 ระบบงานด้านคอมพวิ เตอร์ (สรา้ งระบบ  มเี สียง/กลนิ่ /ฝนุ่ ละออง/มลพษิ  (1) ขอระงับการย้าย 2. กลับภมู ิลำเนา ฐานข้อมูลการใช้ ปพ. 5 บน google drive)  ใชภ้ าษาถนิ่ มากกว่าภาษาไทย  (2) สถานศึกษาใดก็ได้ใน สังกัดสำนักงานเขต 3.3 ติวเตอร์ - วทิ ยากร ด้านคณิตศาสตร์  ยากลำบากในการเดนิ ทาง พ้ืนทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษา เขต 37 จงั หวดั แพร่  กรณีพิเศษ 4. ประสบการณ์  ระยะทางจากสถานศึกษาถึงสว่ นราชการ/เขต กรณีได้รับการพิจารณาได้ย้ายตามข้อ 1 และ ระบุ …………………........……………………………... 4.1 สอนวิชาคณิตศาสตร์ ระยะเวลา 4 ปี พืน้ ท่ีการศึกษา.........70.......กโิ ลเมตร ข้อ 2(2) แล้ว จะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไม่ว่า ……………………….........……………………………... 4.2 สอนวชิ าแนะแนว ระยะเวลา 3 ปี  อ่ืน ๆ (ระบุ).........................-.......................... จะกรณใี ดๆ ทัง้ สนิ้ ……………………….........……………………………... 4.3 ปฏิบตั ิงานหัวหนา้ กลมุ่ งานส่งเสรมิ การ ..................................................................................  กรณีเพื่อความเหมาะสมและประโยชน์ของ .................................................................................. ทางราชการ เรยี นการสอน ระยะเวลา 1 ปี .................................................................................. ระบุ …………………........……………………………... 4.4 ปฏบิ ัตงิ านหัวหนา้ งานพฒั นาหลกั สตู ร .................................................................................. ………………………........…………………..…………... .................................................................................. ………………………........………………..……………... และการเรียนรู้ ระยะเวลา 3 ปี ……………………........…………………………………... 4.5 ปฏิบัติงานหัวหนา้ งานลูกเสอื ระดบั ชั้น มธั ยมศึกษาปีที่ 1 ระยะเวลา 2 ปี 5. ค่สู มรสชอื่ นางสาวเกศกนก ใจสุบรรณ ……………………….........…..…………………………... อาชีพ รบั ราชการครู ทท่ี ำงาน โรงเรยี นห้วยนำ้ หอมวทิ ยาคาร ตำบล ชมุ ตาบง อำเภอ ชมุ ตาบง จังหวัด นครสวรรค์

-2- 6. ปจั จุบนั อยูบ่ า้ นเลขที่ 118 3. ปจั จบุ ันช่วยปฏบิ ัติราชการที่ ขอย้ายสับเปลีย่ นกบั (กรณีสบั เปลยี่ น) ความเหน็ ผู้บังคบั บญั ชาชนั้ ตน้ หมู่ท่ี 6 ตำบล ชมุ ตาบง .....…………………..……-……………………………………. นาย/นาง/นางสาว…………….........-.......……………. ……………….........................………………………… อำเภอ ชมุ ตาบง ……………………………………………………………………….. เลขประจำตัวประชาชน ………………….........................……………………… จังหวดั นครสวรรค์ .................................................................................. ---- ………………….............................…………………… หมายเลขโทรศพั ท์ 087-5661596 ตงั้ แต่วันท่ี ……-....เดือน……..-……พ.ศ…....-..…… ตำแหน่ง…………………………..-.............………………... ……………...........................…………………………… 4. รางวัลท่ีไดร้ บั หรือผลงานทีแ่ สดงถงึ ความรู้ ตำแหน่งเลขที่ …….....-.………อันดบั …….....-.......…... หากข้าราชการครูรายน้ี ได้รับการพิจารณา 7. ท่ีอยู่เมอ่ื ไดร้ บั ย้ายแล้ว บา้ นเลขท่ี 263 ความสามารถ ข้นั ……………-…………..………บาท ถนน เจรญิ เมือง ตำบล ในเวยี ง สถานศกึ ษา.............……........-...…………………………. ย้าย โรงเรยี นตอ้ งการครวู ิชาเอก........................... อำเภอ เมือง 1. ครผู ูส้ อนนักเรียนไดร้ บั รางวัล ระดบั เหรยี ญ ……………………………….........................……………………. ................................................................ทดแทน จงั หวดั แพร่ เงินการแขง่ ขนั ต่อสมการเอแมท (A-math) สงั กัด………………………..-..................…………………….. ประวตั กิ ารรบั ราชการ ระดบั ชนั้ ม.1-3 งานศิลปหตั ถกรรมนกั เรียน ลงชอ่ื ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น ระดบั ชาติ (ภาคเหนอื ) ครัง้ ที่ 69 หลักฐานประกอบการพจิ ารณา (นายเฉลิมชยั สง่ ศรี) 1. เริม่ รับราชการตำแหนง่ ครูผู้ชว่ ย (กรณหี ลักฐานทเ่ี ป็นฉบับสำเนา ให้รบั รองสำเนาทกุ สถานศกึ ษา โรงเรยี นห้วยน้ำหอมวิทยาคาร 2. ครผู ้ฝู ึกสอนนักเรยี น ไดร้ บั รางวัล ระดับ ฉบับ) ตำแหน่ง ผ้อู ำนวยการโรงเรียนห้วยน้ำหอมวิทยาคาร สงั กดั สพม. 42 เหรยี ญเงิน การแข่งขนั โครงงานคณติ ศาสตร์  สำเนา ก.พ.7 หรอื สำเนา ก.ค.ศ.16 ตง้ั แตว่ ันท่ี 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2559 ประเภทบรู ณาการและนำความรคู้ ณิตศาสตร์ไป  สำเนาทะเบียนบ้าน วนั ท่ี..........เดือน มกราคม พ.ศ. 2564 ประยกุ ต์ใช้ ระดบั ชัน้ ม.4-6 งานศลิ ปหตั ถกรรม  สำเนาใบสำคญั การสมรส 2. ปัจจุบนั ดำรงตำแหนง่ ครู คศ.1 นักเรยี น ระดับชาติ (ภาคเหนือ) ครั้งที่ 69  ใบรับรองแพทย์ ความเห็นผู้บงั คบั บญั ชาเหนอื ขึ้นไป สถานศกึ ษา โรงเรยี นห้วยนำ้ หอมวทิ ยาคาร  บนั ทึกประจำวนั ตำรวจ/ฝา่ ยปกครอง ………………….......................…………………… สงั กัด สพม. 42 3. อนุกรรมการดำเนินการจดั การแขง่ ขัน  บนั ทึกขอ้ ตกลงของผขู้ อย้ายสบั เปล่ยี นทุกคน ……………....................…………………………… ตงั้ แต่วันท่ี 1 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2561 กจิ กรรมกล่มุ สาระการเรยี นรู้การงานอาชีพและ  อ่ืน ๆ ระบุ …………………..................……………………… เทคโนโลยี - คหกรรม งานศิลปหตั ถกรรมนกั เรยี น ………………..................………………………… 3. รวมเวลารับราชการท้ังหมด 4 ปี 6 เดือน ระดับเขตพ้นื ท่ี คร้งั ท่ี 69 - สำเนาบตั รประจำตัวคนพกิ ารบิดาผู้ขอย้าย 20 วัน - เอกสารท่ใี ช้ประกอบการพจิ ารณา ลงช่ือ 4. เป็นวิทยากรในกิจกรรม “สอนเสริมเติมพลัง 4. การลาศึกษาตอ่ เตม็ เวลา ความร้”ู ระดับช้นั มัธยมศกึ ษาปที ี่ 6 รายละเอียดตวั ชว้ี ัดในการประเมิน (….……………….................…………………)  ไม่อยรู่ ะหวา่ งลาศกึ ษาตอ่ เตม็ เวลา องคป์ ระกอบการพิจารณายา้ ยข้าราชการครู ตำแหน่ง………………........………………………………  อยู่ระหว่างลาศกึ ษาตอ่ เตม็ เวลา 5. เปน็ วทิ ยากรอบรมค่ายผู้นำสภานักเรยี น และบคุ ลากรทางการศกึ ษา วันท.่ี .........เดือน................................พ.ศ. ............. ระดบั ……..................-................................. ประจำปีการศกึ ษา 2563 ตำแหนง่ ครู (ยา้ ยกรณปี กติ) ปี พ.ศ.2564 สถานบัน...……………-……………….....……….. จำนวน 4 เลม่ ต้งั แตว่ ันท่ี…..-…เดือน……-…….พ.ศ. ……-…... 6. เปน็ วทิ ยากรใหค้ วามรู้โครงการเยาวชนไทย ถงึ วนั ที่…-..เดอื น…….…-.....….พ.ศ……-…….… หวั ใจใสสะอาด ประจำปกี ารศึกษา 2563 7. เป็นวทิ ยากรการอบรมกจิ กรรมพัฒนา ศกั ยภาพเดก็ และเยาวชนสศู่ ตวรรษที่ 21 ประจำปี การศกึ ษา 2563 หมายเหตุ ใหส้ ำนักงานเขตพืน้ ท่ีการศึกษา หรอื สำนกั บริหารงานการศึกษาพิเศษ ปรบั แบบคำร้องไดต้ ามความเหมาะสมและจำเป็น ขอรบั รองว่าขอ้ มูลถกู ตอ้ งและเปน็ ความจรงิ ลงชื่อ ……………….............………..........……………ผขู้ อย้าย (นายกฤษดา แกว้ พรม) วัน 21 เดือน มกราคม พ.ศ. 2564