คู่มือการดำเนินงาน ศูนย์พักคอยนครปฐมอุ่นใจ (Community Isolation Complex & One Stop Service)

สารบัญ เร่ือง หนา้ สารบัญ ....................................................................................................................................................ข การดำเนนิ งานศนู ยพ์ ักคอยนครปฐมอนุ่ ใจ (Community Isolation Complex & One Stop Service)........1 การพิสูจน์ตัวตนเพอื่ ยนื ยันเข้ารับการบริการ Authentication Code…………………………………….....................7 เกณฑ์การพิจารณาผ้ปู ว่ ยติดเช้ือโควดิ 2019 (COVID-19) ที่มีผล ATK เป็นบวก เขา้ รับการดูแลในระบบ Community Isolation จงั หวัดนครปฐม........................................................................................................16 แนวทางการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ยมผี ลการตรวจ COVID-19 เปน็ บวก เฉพาะผ้ทู มี ่บี ตั รประชาชน อยู่ในเขตอำเภอเมืองนครปฐม (ATK, Rapid Ag test, RT-PCR ที่ไดร้ บั การรับรองผลจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์).....................................................................................17 แนวทางการดำเนนิ การส่งต่อผู้ป่วย Covid-19 (Rapid Ag Positive) โรงพยาบาลนครปฐม..........................18 แนวทางในการปฏิบตั ิงานเจา้ หนา้ ที่ศนู ย์พักคอยนครปฐมอุ่นใจ (Community Isolation Complex & One Stop Service).........................................................................19 ทะเบยี นรายชื่อผปู้ ว่ ยโควดิ -19 นำเขา้ ศนู ย์พกั คอยนครปฐมอนุ่ ใจ (Community Isolation Complex & One Stop Service)........................................................................................................................................20 แบบบนั ทึกการดแู ลรักษาผูป้ ่วย Covid-19 กรณี Home isolation หรือ Community isolation...............21 QR Code ลงทะเบยี นสำหรับผ้ปู ่วย (สำหรบั ผปู้ ว่ ยท่ัวไป) และ QR Code ลงทะเบียนสำหรบั ผู้ปว่ ย (สำหรับเจา้ หนา้ ที่)..........................................................................23 คมู่ ือบนั ทึกการรกั ษาผตู้ ิดเช้ือท่รี บั ดแู ลโควดิ -19 กรณี Home isolation หรือ Community isolation…..…24 การจา่ ยชดเชยกรณีโรคติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 ปงี บประมาณ 2564 …………………………………………………32 ภาคผนวก Banner คำแนะนำในการปฏิบตั ิตวั สำหรับผปู้ ่วย COVID-19..........................................................................42 Banner เกณฑ์การรบั ผปู้ ่วยยนื ยนั การตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา 2019……………………………………………………………43 Banner ข้อหา้ มเมื่อเข้าพักที่ศูนยพ์ ักคอยอำเภอเมืองนครปฐม...……………………………………………………………43

        1

• สําหรับผปู วยกลมุ สเี ขียว ไมม อี าการหรือมีอาการเล็กนอ ย - ใหก ารรกั ษาตามดุลยพนิ จิ ของแพทย - แนะนาํ ใหฟาทะลายโจร Andrographolide ขนาก 180 mg แบง 3 ครง้ั ให 5 วนั • สําหรับผูปว ยกลุม สเี ขยี ว ทมี่ อี าการไมรนุ แรง ไมมีปอดอกั เสบ - ใหก ารรกั ษาตามอาการ - แนะนาํ สง ตอ - ประเมนิ อาการโดยการวัด SpO2 วนั ละ 2 คร้ัง, ตรวจ Exercise Induce hypoxemia - พิจารณาให Favipiravia ทมี่ า : แนวทางการดูแลรักษาผูปว ยมีผลตรวจ COVID-19 เปนบวก เฉพาะผมู ีบตั รประชาชนอยใู นเขตอาํ เภอเมือง นครปฐม (ATK, Rapid Ag test, RT-PCR ท่ไี ดร บั การรบั รองผลจากกรมวิทยาศาสตรการแพทย ) 2

• การสงตอ เม่อื มีผูปว ยกลุม สเี ขียว เปลี่ยนเปน สเี หลือง - เมื่อผปู วยมอี าการแยลง คือ มีอาการอยางใดอยางหนงึ่ ดังตอ ไปนี้ เชน หอบ เหนอ่ื ย ไขส งู ลอย ไมสามารถปฏิบตั กิ ิจกรรมประจําวนั ได ใหส ง ตอ ขอมลู แจง ตือน ประสาน Community Isolation โดยเร็ว • การจาํ หนายผูปว ยออกจาก Home Isolation - ครบระยะเวลา 14 วนั - ผปู วยมีอาการแยล ง / สง ตอ - เสียชวี ติ เปา หมายการดแู ล Home Isolation “จะตอ งไมมีผปู ว ยโควดิ -19 เสยี ชวี ติ ที่บา น” ท่มี า : แนวทางการดูแลรกั ษาผสู งสัยและผูติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 กรณีจําเปน ตองใหก ารดูแลที่บา นสาํ หรบั แพทยท ่ี ปฏิบตั งิ านในหนว ยบรกิ ารปฐมภมู ติ ามแนวทางของเวชศาสตรค รอบครวั Version 1.0 11 กรกฎาคม 2564 3

Secured Cloud รายงานอณุ หภมู ิรางกาย ประจาํ วนั ผปู ว ย 24/7 วดั อุณหภูมริ า ยกาย SpO2 พรอ มบันทกึ ผล แพทย พยาบาล ดว ยเว็บแอปพลิเคชัน ผา นมือถือไดท กุ วัน สถานทีก่ ักตวั /โรงแรม/โรงพยาบาลสนาม หรอื Home Isolation 4

ดูจํานวนยอดผูปวยตอ วันในระบบ ทําการสงั่ Order อาหาร CI NPRU เวลา 07.00 น. หลักเกณฑก ําหนดอาหาร Admin ครบถว น 5 หมู ไมเปนอาหารรสจดั ผูปวยไดร ับอาหารถูกตอ งตามหลกั เกณฑกําหนดอาหาร 3 ม้อื เนนอาหารเสริมภมู ิตา นทาน จดั อาหารหลากหลายครบถว น 3 มื้อ ขา ว+กับ/อาหารจานเดียว + ผลไม/ขนมหวาน+เคร่ืองด่ืม ปรงุ สุกสะอาด เล่ยี งกง่ึ สุกกึง่ ดิบ งดอาหารมักดอง/แปรรูป เลีย่ งอาหารท่บี ดู เสียงาย 5

6

การพสิ จู นต์ วั ตนเพอื่ ยนื ยนั เขา้ รบั บรกิ าร Authentication Code สานกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหงชาติ เขต 5 ราชบรุ ี กลมุ ภารกจิ บรหิ ารกองทนุ ณ วนั ท่ี 23 กรกฎาคม 2564 งท ปลยน ปลง...!!! 1. ก ร ล กปร ภทก ร ข รบบรก ร - ข รบก รรก ทว ป (OPD/IPD) - บรก รด น ร ง รม ขภ พ ล ป งกน รค (PP) ล บรก ร น 2. ก ร Authentication ดวย Line + QR 7

1 เม.ย. 64 เปิ ดใชง้ านระบบการพสิ จู นต์ วั ตนการเขา้ รบั บรกิ าร (Authen code ) บนระบบการลงทะเบยี น (ERM) ทงั ประเทศ การพสิ จู นต์ วั ตนเพอ่ื ยนื ยนั เขา้ รบั บรกิ าร (Authentication Code) การขอ Authen code ชองทางการขอ Authen code 1. เขา้ รบั การรกั ษาทว่ั ไป (OPD/IPD) 1. Authentication ดว้ ย Smart Card (ERM) >>> สทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหงชาติ (UC) 1. 1 กรณมี บี ตั รประจาตวั ประชาชน 1.2 กรณีไมมบี ตั รประจาตวั ประชาชนแตมญี าตพิ ามา 2. บรกิ ารดา้ นสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและป้ องกนั โรค (PP) 1.3 กรณีไมมบี ตั รประจาตวั ประชาชนไมมญี าตพิ ามา >>> คนไทยทกุ สทิ ธิ 2. Authentication ดว้ ย Line +QR 2.1 หนวยบรกิ ารเป็ นผสู้ รา้ ง QR CODE o คดั กรองโควดิ แบบ Antigen 2.2 ประชาชนเพมิ่ เพอ่ื นในไลนแ์ ละสแกน OR CODE o คดั กรองโควดิ แบบ RTPCR o คดั กรองโควดิ อนื่ ๆ o PP Fee Schedule o ดแู ลรกั ษาในรพ.สนามในชุมชน (Community Isolation) o ดแู ลรกั ษาในทพี่ กั (Home Isolation) 8

การพสิ จู นต์ วั ตนเพอื่ ยนื ยนั เขา้ รบั บรกิ าร (Authentication Code) การขอเลข Authen code คอื การพสิ จู นต์ วั ตนเพอื่ ยนื ยนั การเขา้ รบั บรกิ าร ณ วนั รบั บรกิ าร ไมสามารถขอยอ้ นหลงั ได้ สง่ิ ทเ่ี ปลยี่ นแปลง เขา้ รบั การรกั ษาทว่ั ไป (OPD/IPD) บรกิ ารดา้ นสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและป้ องกนั โรค (PP) 9

10

11

ช จ นท 12

13

14

ข บคณค 17 15

เกณฑ์การพจิ ารณาผู้ป่ วยตดิ เชื้อโควดิ 2019 (COVID-19) ที่มีผล ATK เป็ นบวก เข้ารับการดแู ลในระบบ Community Isolation จังหวดั นครปฐม 1. เปน็ ผทู้ ี่มผี ล ATK เป็นบวกทส่ี บายดหี รือไมม่ ีอาการ (Asymptomatic case) ผา่ นจาก CI อำเภอเทา่ นน้ั 2. มอี ายุระหวา่ ง 5-60 ปบี ริบรู ณ์ 3. มสี ุขภาพร่างกายแข็งแรง 4. O2 sat room air > 96 5. ไม่มภี าวะอว้ น (ภาวะอ้วน หมายถงึ ดชั นีมวลกายมากกวา่ 30 ก.ก./ม.2หรือน้ำหนกั ตัวมากกวา่ 90 กก. 6. ไมม่ ีโรคร่วมดงั ต่อไปนี้ 6.1. โรคปอดอุดกนั้ เรอื้ รงั (COPD) 6.2. โรคไตเร้อื รงั (CKD Stage 3,4) 6.3. โรคหัวใจหรือหลอดเลอื ด 6.4. โรคหลอดเลอื ดสมอง 6.5. โรคเบาหวานที่ควบคมุ ไม่ได้หรอื สามารถควบคมุ อยู่ในระดับดีมาไม่น้อยกว่า 6 เดอื น 6.6. โรคความดันโลหิตสงู ทคี่ วบคมุ ไม่ไดห้ รอื สามารถควบคมุ อยใู่ นระดบั ดมี าไม่นอ้ ยกว่า 6 เดอื น 6.7. โรคหรอื ภาวะอ่ืนๆ ตามดุลยพนิ ิจของทีมแพทย์-พยาบาลประจำหน่วย 7. ไม่มีประวัตกิ ารรักษาโรคจติ เวชมาก่อน 8. ไมม่ ีประวัตกิ ารใช้ยาหรือสารเสพตดิ หรือเข้ารบั การบำบัดรักษายาเสพตดิ หรือผู้ติดยาเสพตดิ เชน่ สุรา กัญชา ยาบ้า เฮโรอนี เป็นต้น 9. ไมเ่ คยมปี ระวัตคิ ิดอยากฆา่ ตวั ตายหรอื เคยทำร้ายตนเอง 10. ไมใ่ ช่พระภกิ ษุ 11. ไม่ใชต่ า่ งด้าว/ต่างชาติ (ยกเวน้ สามารถพูดตดิ ตอ่ หรอื สือ่ สารได)้ 12. Scanเอกสารสง่ ทางกลมุ่ LINE ไดแ้ ก่ 12.1 ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร (ผล Lab) ทมี่ ีการรับรอง 12.2 แบบสอบสวนสำหรับผู้ปว่ ยติดเชือ้ โรคไวรัสโคโรนา 2019 (novelcorona 2) 12.3 สำเนาบตั รประชาชน 13.ประสาน CI Complex โทร 065-940-2375 เวลา 08.00 – 11.00 น. มาส่งผู้ปว่ ยไดต้ ง้ั แต่ 13.00 น. –14.30น. หมายเหตุ- แจง้ แพย้ า อาหาร เตรียมเส้ือผา้ อย่างนอ้ ย 5 วนั พร้อมผงซกั ฟอก QR Code สำหรับ สแกนส่งเอกสาร ตามข้อ 12 16

แนวทางการดูแลรักษาผปู้ ่ วยมผี ลตรวจ COVID-19 เป็นบวก เฉพาะผมู้ ีบตั รประชาชนอยใู่ นเขตอาเภอเมือง นครปฐม (ATK, Rapid Ag test, RT-PCR ท่ไี ดร้ ับการรับรองผลจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ) ATK, Rapid Ag test, RT-PCR เป็นบวก กกั ตวั เองและนาผลการตรวจติดต่อรพ.สต.ใกลบ้ า้ น จนท.หรือผปู้ ่ วยยงิ QR code, link เขา้ google form เพื่อลงทะเบียน เขา้ ระบบการรักษา จนท.หรือผปู้ ่ วยสแกน QR code, link เขา้ google form เพ่ือลงทะเบยี นเขา้ ระบบการรักษา ศูนยด์ ูแลต่อเน่ืองรพ.นครปฐม ประเมนิ เพ่ือคดั แยกกลุ่ม เขา้ หน่วยดูแลรักษา กลุ่มผปู้ ่ วยสีเขียว กลุ่มผปู้ ่ วยสีเหลือง กลุ่มผปู้ ่ วยสีแดง สภาพบา้ นพร้อม แยกตวั รักษาที่บา้ น ประสานผา่ นฝ่ายปฏิบตั ิการ ประสานผา่ นฝ่ายปฏิบตั ิการ (Home Isolation: HI) หรือผปู้ ระสานงานรพ.นครปฐม หรือผปู้ ระสานงาน สภาพบา้ นไม่พร้อม แยกตวั รักษา มีเตียง: รับไวร้ ักษารพ.สนาม รับไวร้ ักษาในรพ.นครปฐม สถานกกั ตวั ชุมชน หรือรพ.ชุมชน (Community Isolation: CI) ไม่มเี ตียง: หนา้ งานลงทะเบยี น เขา้ ระบบแยกตวั รักษาที่บา้ น - ให้เครื่องวดั ออกซิเจนปลายนิ้ว (Home Isolation: HI) - จ่ายยา favipiravir 5วนั กรณีมีไข้ ไอ หรือมปี ัจจยั เสี่ยงตามเกณฑก์ ารรักษา - รอเตียงที่บา้ น ของกรมการแพทย์ - ให้เคร่ืองวดั ออกซิเจนปลายนิ้ว - ใหย้ า favipiravir 5วนั ถา้ ไม่มี ขอ้ ห้าม การประสานงานเขา้ ระบบ HI โดยสแกน QR code, link เขา้ google form ***หรือ อายรุ แพทยท์ ป่ี รึกษาประจา Zone นพ.ธวชั สภณ ธรรมบารุง อายรุ แพทยท์ ป่ี รึกษาประจา Zone พญ.พรรณรัตน์ สายสิริเวชกลุ Zone1 กลมุ่ งานจติ เวช โทร. 095-3293107 อายรุ แพทยท์ ่ปี รึกษาประจา Zone พญ.นุชนารถ โตเหมอื น Zone2 กลุม่ งานกายภาพบาบดั และกลุม่ งานอาชวี เวชกรรม โทร.083-9016359 Zone3 กลุ่มงานการพยาบาลชมุ ชนและกลุ่มงานเวชกรรมสังคม โทร. 064-5044365 17

แนวทางการดำเนินการส.งต.อผ3ปู 5วย Covid-19 (Rapid Ag positive) โรงพยาบาลนครปฐม Rapid test positive จาก ARI/ER Rapid test positive ประเมนิ CXR จาก Drive thru O2 Sat. Rapid test positive Risk factor จาก รพ.สต./สสอ. Pneumonia ร+วมกบั ข2อใดขอ2 หนึ่ง ขอ2 ใดขอ2 หน่ึงดังต+อไปน้ี No pneumonia รว+ มกบั ข2อใดข2อหน่งึ - O2 sat room air < 96% ดงั ต+อไปนี้ -CXR bilateral infiltration 1. Pneumonia ท่ี O2 sat room air -Dyspnea ≥ 96% 1. O2 Sat room air > 96% -มี indication อ่ืนท่ตี Eอง admit 2. อายุ < 5 ปQ 2. อายุมากกวาh 5 ปQ 3. BW > 110 kg. หรือ BMI >35 3. ไมhมีโรคประจำตวั ท่คี วบคมุ อาการไมhไดE ประสานผา@ น OC/Liaison 4. มโี รคประจำตัวทีค่ วบคุมอาการ ไดแE กh DM poor controlled, CKD ไมhไดE เชนh DM poor controlled, stage 4-5, severe COPD, CKD stage 4-5, severe COPD, uncontrolled cardiac disease, uncontrolled cardiac disease 4. ไมตh ั้งครรภq 5. ตั้งครรภq Admit รพ นครปฐม หรือ รพช. ประสานผา@ น OC/Liaison เข5ารพ.สนาม หนาB งานลงทะเบียนเขBาระบบ ผBูปวR ยลงทะเบียนเขาB ระบบ HI HI มีเตียง ไมมh ีเตียง หนาB งานลงทะเบียนเขBาระบบ HI 1.D/C และกกั ตวั ท่ีบา5 น รอเตียงทบี่ าE น 2. จา@ ยยา favipiravir 5 วัน กรณมี ไี ข5 ไอ หรอื มี ใหเE ครือ่ งวัด Sat O2 risk factor ตามกรมการแพทยD ใหEยา Favipiravir 5 วนั ถาE ไมhมีขEอหEาม การประสานเขEา HI โดยลงทะเบยี นตาม google form *** หรือ โทร. 18

แนวทางในการปฏิบัติงานเจ้าหน้าที่ศูนย์พักคอยนครปฐมอนุ่ ใจ (Community Isolation Complex & One Stop Service) 1. รบั แจง้ การส่งผู้ป่วยโควดิ -19 จาก CI อำเภอ (ตามหลักเกณฑ์ทก่ี ำหนด) โดยให้ส่งขอ้ มูลยงั ศนู ย์ ประสานงานที่เบอร์โทรหมายเลข 065-940-2375 หรือกลมุ่ ไลน์ศูนย์ฯ 2. ตรวจสอบขอ้ มลู ผูป้ ว่ ย พร้อมจัดทำทะเบยี นขอ้ มลู ผู้ป่วยในระบบทีก่ ำหนด 3. ตดิ ตอ่ กลับไปยังผปู้ ว่ ยโควิด-19 เพื่อสอบถามรายละเอยี ดและยืนยันการเขา้ รับการดแู ลท่ศี นู ย์ฯ พรอ้ มจดั ทำทะเบยี นและแจ้งใหเ้ จา้ หน้าที่รกั ษาความปลอดภัยทราบ 4. จัดเตรยี ม Set รับใหมพ่ ร้อมป้ายคลอ้ งคอและอปุ กรณ์ 5. เม่ือผ้ปู ว่ ยโควดิ -19 มาถงึ ท่ศี ูนย์ฯ ให้ดำเนนิ การตามข้นั ตอน ดังนี้ 5.1 ประสานเจ้าหน้าทร่ี กั ษาความปลอดภยั ใหท้ ราบ 5.2 รถนำสง่ ผปู้ ่วยมาจอดบริเวณประตหู อพกั (รอให้เจ้าหน้าทรี่ กั ษาความปลอดภยั มาเปิดให้) 5.3 แจง้ การเขา้ ห้องพกั (หมายเลขหอ้ งและเตียง) พรอ้ มรบั วสั ดุอปุ กรณท์ ่ีทางศูนย์ฯ จดั เตรียมให้ ชั้นท่ี 1 สำหรับผูป้ ่วยทีม่ ีอายมุ ากและเดก็ หรือผู้ที่มปี ญั หาเกย่ี วกับการเดนิ หรอื สขุ ภาพ ชนั้ ที่ 2-3 สำหรับผ้ปู ว่ ยเพศหญิง ช้นั 4-5 สำหรบั ผู้ปว่ ยเพศชาย 5.4 ผู้ป่วยโควดิ -19 ดำเนนิ การลงทะเบียนตาม QR Code ท่ีกำหนดบริเวณดา้ นหน้าตึก 6. แจ้งใหผ้ ปู้ ว่ ยโควดิ -19 ตรวจวดั ความดันโลหติ อุณหภูมิ Oxygen Sat ในบริเวณจดุ ทีก่ ำหนด วนั ละ 2 ครงั้ เวลา 06.00 น. และ 14.00 น. 7. Planดูแลเรอื่ งอาหารและยาของผู้ป่วย เวลา 08.00 น. และ 12.00 น. และ 16.00 น. พรอ้ ม ประสาน อบจ.หรือผู้เกี่ยวข้องเร่อื งจำนวนอาหารสำหรบั ผปู้ ่วยและเจ้าหน้าทที่ ่ปี ฏิบตั งิ าน 8. Plan X-ray Day 2 9. Plan CI D/C 10.Check เอกสาร ใบรบั รองแพทย์ ใบ LAB/ใบกกั ตวั (ใบยินยอมตอ้ งเซนต์วนั กลบั ) โดยใบยินยอมใสถ่ ุง ซปิ ลอ๊ คไปพรอ้ มอาหาร 11.กรณีฉุกเฉนิ เรยี กมลู นธิ ธิ ารพทิ ักษ์ เบอรโ์ ทร 034-322-356 12.ทมี ธุรการสรปุ รายชอื่ PT รบั ใหม่ ในแตล่ ะวนั และสรปุ AUTHEN 19

ทะเบียนรายชื่อผู้ป่วยโควิด-19 นาเข้าศูนย์พกั คอยนครปฐมอ่นุ ใจ (Community Isolation Complex & One Stop Service) ณ โรงเรียนเซนตโ์ ยเซฟอนิ เตอร์เทคโนโลยี อาเภอสามพราน จงั หวัดนครปฐม ช่ือหน่วยส่ง สำนกั งำนสำธำรณสุขอำเภอ .......................................................................... จังหวัดนครปฐม ชื่อผปู้ ระสำนงำน : ..................................................................................... เบอร์ตดิ ตอ่ ................................................... ประจำวันท่ี..................เดอื น.........................พ.ศ. 2564 ลำดบั ท่ี คำนำ ช่ือ-นำมสกลุ อำยุ เพศ สถำนภำพ ท่ีอยู่ เบอร์ตดิ ตอ่ นำหนัก ประเภท แพ้ยำ/ อำกำร วันท่ีผลกำร กำร ทะเบยี นรถ เวลำท่ี หนำ้ ชื่อ โรคประจำตวั (กโิ ลกรัม อำหำรที่ อำหำร เบืองตน้ ตรวจ เดนิ ทำง (ระบุให้ จะมำ รับประทำน (ถ้ำมี/ ATK เปน็ มำศนู ย์ฯ ชัดเจน) ถึงศนู ย์ฯ ) (ระบุ) ระบุ) บวก 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 หมำยเหตุ 1. โรคประจำตวั เช่น โรคเบำหวำน โรคควำมดนั โลหติ สูง เปน็ ตน้ 2. ประเภทอำหำรท่ีรับประทำน ให้ระบเุ ช่น อำหำรปกติ อำหำรมงั สวิรัต อำหำรเจ อำหำรอสิ ลำม หรือแพอ้ ำหำร เป็นตน้ 3. อำกำรเบืองตน้ เช่น ไข้ ไอ กำรไดก้ ลิน่ กำรรับรส ถ่ำยเหลว เป็นตน้ 4. ผลกำรตรวจ ATK ระบุวันที่ตรวจพบผลบวก ชื่อหน่วยงำนท่ีตรวจ/สถำนท่ีตรวจ พร้อมใบรับรองผลกำรตรวจหรือเอกสำรยืนยันผลกำรตรวจ 5. กำรเดนิ ทำงมำศนู ย์ฯ ให้ระบุว่ำเดนิ ทำงมำอย่ำงไร เช่น โดยรถยนตส์ ่วนบคุ คล รับรับจ้ำง รถยนตท์ ำงหนว่ ยงำนรำชกำร เป็นตน้ พร้อมระบุประเภทรถ ย่ีห้อรถ สีรถ หมำยเลขทะเบยี น Version 08052564 20

แบบบนั ทกึ การดแู ลรักษาผปู้ ่วย Covid-19 กรณี Home isolation หรือ Community isolation ชื่อหนว่ ยบริการ............................................................................................................รหสั หนว่ ยบริการ.............................วันท่ีรับบริการ............................วันที่จาหน่าย.............................. ชอ่ื -นามสกลุ .........................................................PID…..............................เพศ……..........อายุ.........ปี สิทธิการรักษา □ UC □ ประกนั สงั คม □ กรมบัญชีกลาง □ อน่ื ๆระบุ....................... ที่อยปู่ ัจจุบัน..................................................................................................................................................................เบอร์โทร.........................ID Line (ถ้ามี)…................................... อาการสาคัญ..........................................................................................................................ผบู้ นั ทึกข้อมูล (พยาบาล/แพทย)์ .........................................เลขใบประกอบวิชาชีพ......................... การซกั ประวัติเพ่ืออาการแรกรับ ตรวจร่างกายแรกรับ คาส่งั การรักษา อาการสาคญั ที่บ่งว่านา่ จะเกิดอาการรุนแรง น้าหนกั .................Kg. □ Level 1 (green) □ ไอเยอะ (Severe cough) ส่วนสูง.................cm □ ฟ้าทะลายโจร แคปซูล 9 tabs po tid ac # 135 tabs □ แน่นหนา้ อก (chest tightness) BT…............... ⁰ C □ Paracetamol (500) 1 tab po prn q 6 hrs for fever # 20 tabs □ ทานอาหารไม่ได้ (poor appetite) PR…............./min □ Dextromethorphan 1 tab po tid pc # 20 tabs □ ออ่ นเพลียมาก (fatigue) RR…............./min □ CPM 1 tab po tid pc # 10 tabs □ ไข้ตลอดทกุ วันในช่วงท่ีมีอาการ BP…................................mmHg □ Lorazepam (0.5) 1 tab po prn/hs for insomnia # 10 tabs ปัจจัยเสยี่ งตอ่ การเกดิ อาการรุนแรง ประจาเดอื นคร้งั สดุ ท้าย (LPM)...........................□ ยาคนไข้ที่จาเป็นต้องสงั่ เพิ่ม □ อายุ> 60 ปี Test Exercise Induce Hypoxia test …........................................................................................................................ □ COPD, include chronic lung disease O2 sat…............% (ก่อน) O2 sat…...........% (หลัง) …...................................................................................................................... Test ให้ผลบวก(spO2 drop 3) □ใช่ □ไม่ใช่ □ Level 2 (yellow) □ CKD (โรคไตวายเรอื้ รัง) □ Chronic Heart disease ผล Lab □ Favipiravia (200 mg/tab) 9 tab po bid pc day1, □ CVA (โรคหลอดเลือดสมอง) Chest X-ray □ มี □ ไม่มี then 4 tabs po bid pc x 4 days □ T2DM ถ้ามีผล □ ปกติ □ ผดิ ปกติ…............ If BW > 90 kgs, □ BMI > 30 or BW > 90 kg ผลตรวจคดั กรอง □ Day 1 : 12 tabs po bid pc □ Cirrhosis (โรคตบั แข็ง) □ Rapid antigen test □ Day………….., 5 tabs po bid pc □ Immunocompromise (ภาวะภูมิคมุ้ กนั ต่า) วันที่ตรวจ................. □ Level 3 (Red) □ Absolute lymphocyte < 1000 cell/mm3หนว่ ยท่ีคดั กรอง.......................... □ Refer รพ..................................................................................... การประเมินสภาพจิตใจและภาวะซมึ เศร้า □ RTPCR ผล..................... □ ....................................................................................................................... □ สภาพจิตใจ feeling ……………………………………วัน…ท…ี่ต…ร…วจ…..…............... □ ..................................................................................................................... □- ใผนล2กรสะปั ทดบาขหอ์ทงี่ผคา่ วนามมาเจร็บวมปว่วันยนตท้ี่อช่านีวิตรสู้ปกึรหะจดาหวู่ ัน.ห..น...ว่..ย..ท...ี่ค...ดั ..ก...ร..อ..ง........................... แบบยนิ ยอมเขา้ รับการรักษา เศร้า หรือทอ้ แทส้ นิ้ หวังหรือไม่ □ ใช่ □ การเตรียมอปุ กรณแ์ ละยา ข้าพเจ้ายินยอมรับการรักษา โดยวิธีดแู ลตัวเองท่ีบ้าน (Home isolation /community □ ปรอทวัดไข้ □ เครือ่ งพน่ ยา isolation ไม่ใช่ - ใน 2 สัปดาห์ที่ผา่ นมารวมวันนีท้ า่ นร้สู ึก เบื่อ □ เครอ่ื งวัด O2 ปลายนิ้ว □ ยา ทาอะไรกไ็ ม่เพลิดเพลนิ หรือไม่ □ ใช่ □ □ เครือ่ งผลิตออกซเิ จน □ หนา้ กาก ลงชื่อผปู้ ่วย/ญาติ......................................... ไม่ใช่ อนามัย ลงชือ่ พยาน................................................ □ ถุงแดง วันท.ี่ .............................. ปญั หาและการวินจิ ฉยั อน่ื ๆ Plan 1….......................................................................................................................... 1…................................................................................................................................................ 2….......................................................................................................................... 2…................................................................................................................................................ Day วัน/เดอื น/ปี BT (⁰ C) O2 sat (%) Medication Patient Educate & Psychosocial Support / Progress Note ผูป้ ระเมนิ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 21

Psychological problem Plan support บนั ทึกการรับประทานยาขณะรักษาท่ีบา้ น □ Depression □ ใหค้ าปรึกษาเบ้ืองต้น และวางแผนติดตามอาการ □ ฟ้าทะลายโจร เร่มิ วันที่...................หยดุ วันท่ี....................... □ ความวิตกกงั วล □ รับฟัง ใหก้ าลังใจ สะท้อนความรสู้ ึกคนไข้ □ Favipiravir □ stigma เร่ิมวันท่ี...................หยดุ วันที่....................... □ ….................................................................................................□.....….......................................................................................... □ อนื่ ๆ.................... ตอ้ งการ ปรึกษา □ จิตแพทย์ □ นกั จิตบาบัด อาการแทรกซอ้ น การดแู ลรักษา BT…............... ⁰ C สรุปการรักษากอ่ นจาหน่าย □ เหนือ่ ย □ ไอ □ O2 therapy……………………………................ PR…............./min □ อยคู่ รบ 14 วัน อาการดีข้ึน □ ไข้ □ นอนคว่า 12-16 ชั่วโมง/วัน RR…............./min □ Refer วันที่.............. □ เจ็บหน้าอก □ medication อนื่ ๆ................................................ อาการ…....................... □ O2 sat < 96% □ ประสานสง่ ตอ่ ............................... □ เนือ่ งอาการหนกั รพ................. □ อนื่ ๆ □ อน่ื ๆ.............................................................................. □ กลับไปรักษาภมู ิลาเนา จังหวัด......... □ อนื่ ๆ ระบุ............... Family & Social issues Plan Support □ 1. มีบุคคลอนื่ ในบา้ นที่ตดิ เช้อื จานวน..............คน □1.ประเมินและรับไว้ดแู ลรักษาเปน็ รายใหม่ รวมทั้งให้คาแนะนาเร่ืองการ้ป้องกนั การแพร่กระจายของเช้อื □ 2. บคุ คลในบ้านที่มีปญั หาสขุ ภาพที่เสย่ี งตอ่ การติดเชื้อรุนแรง จานวน..□...ค2น.การสง่ ตอ่ เพื่อประเมินการติดเชื้อ COVID 19 อย่างเร่งดว่ น □ 3. บุคคลอน่ื ท่ีเข้าข่าย PUI จานวน...........คน □3. แนะนา/สง่ ต่อเพ่ือตรวจคดั กรองการตดิ เชื้อรายใหม่ □ 4. บคุ คลในครอบครัวตอ้ งการการรักษาพยาบาล จานวน...........คน □4. ใหก้ ารรักษาพยาบาลเป็นรายใหม่ □ 5. กลมุ่ เปราะบางที่ตอ้ งการการสนบั สนุนการตรวจและการดูแลเป็นพิเศ□ษ5 ส่งตอ่ เพื่อดแู ล □ นักสังคมสงเคราะห์ □ นักจิตวิทยา □ longterm care team ( rehabiliation/community nurse team) □ อน่ื ๆ □ 6. ยากจนมาก □ 6.ประสานการสนบั สนุนสงั คมสงเคราะห์ หรือ ส่งตอ่ นักสังคมสงเคราะห์ ลงชอื่ พยาบาล...............................................เลขที่ใบอนุญาต.....................ลงชอื่ แพทยผ์ ู้รักษา…..............................................เลขใบประกอบวิชาชีพ....................... 22

QR Code ลงทะเบียนสำหรบั ผปู้ ว่ ย (สำหรับผปู้ ว่ ยทัว่ ไป) QR Code ลงทะเบยี นสำหรับผู้ป่วย (สำหรบั เจ้าหนา้ ที่) หรือสามารถเขา้ ใชง้ านระบบได้ท่ลี ง้ิ ด้านล่าง https://nprudev.com/npt_safelife/ci/index.php 23

คู่มอื บนั ทึกการรกั ษาผู้ติดเชื้อท่ีรบั ดแู ลโควดิ -19 กรณี Home isolation หรอื Community isolation คำชี้แจง แบบฟอร์มน้ีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดทำขึ้นเพือ่ ใหห้ น่วยบริการหรือสถานบริการ ใช้ เป็นแนวทางในบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ Covid-19 ที่เข้ารับการรักษาแบบ Home isolation หรือ Community isolation เพื่อให้เป็นแนวทางในการบันทึกเวชระเบียน โดยอ้างอิงข้อมูลมาจากแนวทางฯของราช วิทยาลัยเวชศาสตร์ครอบครัว ทั้งน้ีหากหน่วยบริการมีระบบบันทึกการดูแลรักษากรณีดังกล่าวในรูปแบบอื่น เช่น โปรแกรม หรือสื่ออิเลกทรอนิกส์ เป็นต้น หากมีข้อมูลครบถ้วนตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด ก็สามารถใช้ข้อมูลนั้นเป็น หลกั ฐานประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการสาธารณสขุ และเพ่ือรองรบั การตรวจสอบได้ คำอธบิ ายรายละเอียด ข้อมูล ความหมาย/คำจำกัดความ/แนวทางในการบันทกึ ขอ้ มูลทัว่ ไป ชือ่ หน่วยบรกิ าร หมายถึง ชอ่ื หน่วยบริการที่รบั ผู้ตดิ เชอ้ื ไว้ดแู ลรกั ษา รหสั หน่วยบริการ หมายถึง เลขรหสั สถานพยาบาล 5 หลกั ถ้าไม่มไี มต่ ้องใส่ วันทร่ี บั บรกิ าร หมายถงึ วนั ทร่ี บั ผ้ตู ิดเชือ้ ที่ไวใ้ นความดูแล วันทจี่ ำหนา่ ย หมายถึง วนั ที่ผู้ติดเช้อื ทร่ี บั ดูแลพน้ จากความดแู ล หรอื ส่งตอ่ ช่ือ-นามสกลุ หมายถึง ชอื่ ผ้ตู ิดเชอื้ ท่ีรบั ดูแล PID หมายถึง เลขประจำตัวประชาชน 13 หลักของประชาชนไทย หรอื เลขประจำตัวกรณีต่างด้าว หรอื หมายเลข passport ของชาวต่างชาติของผตู้ ิดเชื้อที่รบั ดูแล เพศ หมายถงึ เพศของผ้ตู ิดเช้อื ทีร่ บั ดแู ล อายุ หมายถึง อายขุ องผตู้ ิดเช้ือทร่ี ับดแู ล ระบเุ ปน็ ปี สิทธิ หมายถงึ สทิ ธิในการรับบรกิ ารสาธารณสุขของผู้ตดิ เชอื้ ทร่ี บั ดูแล การบันทึก ใหใ้ ส่เครอ่ื งหมาย √ ลงใน  หน้าชอ่ งสทิ ธิการรกั ษา ที่อยปู่ ัจจบุ นั □ UC = มสี ิทธิในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ □ ประกันสังคม = มสี ทิ ธปิ ระกันสงั คม □ กรมบัญชีกลาง = มีสิทธกิ รมบญั ชกี ลาง □ อื่น ๆ = มสี ิทธกิ ารรักษาอื่นนอกเหนอื จากท่ีระบุ เชน่ สทิ ธิรฐั วิสาหกจิ ตา่ งชาติ เป็นตน้ หมายถงึ ที่อยู่ปจั จบุ นั ของผตู้ ดิ เชอ้ื ท่ีรับดแู ล ใหร้ ะบุทอ่ี ยู่โดยละเอยี ด (จำเปน็ ตอ้ งระบุ) เบอร์โทร หมายถงึ เบอรโ์ ทรศพั ทข์ องผตู้ ิดเชอ้ื ทร่ี ับดแู ล หรือญาติท่ีสามารถติดต่อได้ (จำเปน็ ต้องระบ)ุ ID Line (ถ้ามี) หมายถงึ ไอดไี ลน์ของผตู้ ิดเชอ้ื ทร่ี บั ดแู ล (ถา้ ม)ี ถา้ ไมม่ ไี ม่ตอ้ งใส่ อาการสำคัญ หมายถงึ อาการทีน่ ำผตู้ ดิ เช้ือทร่ี บั ดูแลมาโรงพยาบาล ผู้บันทกึ ขอ้ มลู (พยาบาล/แพทย)์ หมายถงึ ช่อื ซักประวตั แิ ละบนั ทึกข้อมูล เป็นพยาบาลหรือแพทย์ ใหร้ ะบุชือ่ และนามสกลุ เลขใบประกอบวิชาชีพ หมายถึง เลขใบประกอบวิชาชพี ของแพทย์ หรอื พยาบาลผบู้ นั ทกึ ขอ้ มูล 24

ขอ้ มลู ความหมาย/คำจำกัดความ/แนวทางในการบนั ทกึ การซักประวตั ิเพอื่ ประเมนิ อาการแรกรับ หมายถงึ การซักประวตั ิเพ่ือประเมินอาการผตู้ ดิ เชอ้ื ที่ดูแล แรกรับ อาการสำคัญท่ีบ่งวา่ น่าจะเกดิ หมายถงึ ซักประวตั ิเพ่ือประเมนิ วา่ ผตู้ ิดเชอื้ ทร่ี บั ดูแลมอี าการสำคญั ที่บ่งว่าน่าจะเกิดอาการรนุ แรง อาการรุนแรง โดยใหถ้ ามทกุ ขอ้ ถา้ พบวา่ ข้อใดทีม่ อี าการ วิธีบนั ทึก ใหใ้ ส่เครื่องหมาย √ ในช่อง  หนา้ ขอ้ ท่มี อี าการเทา่ นนั้ โดยสามารถเลือกได้มากวา่ 1 ปัจจยั เส่ียงต่อการเกดิ อาการรนุ แรง อาการ ตัวอยา่ งขอ้ มลู □ ไอเยอะ (sever cough) □ แน่นหนา้ ออก (chest tightness) มอี าการหายใจตดิ ๆ ขัดอยทู่ ค่ี อ หายใจแล้วจกุ ตรงกลาง หรอื หายใจแลว้ สะดุด □ ทานอาหารไมไ่ ด้ (poor appetite) □ ออ่ นเพลียมาก (fatigue) □ ไข้ตลอดทกุ วนั ในช่วงท่มี อี าการ (persistent fever) ตลอด 5-6 วนั ทสี่ งั เกตอาการ หมายถึง ประวัติหรอื อาการของผู้ตดิ เช้อื ท่รี บั ดูแลทเี่ ป็นปัจจัยเส่ยี งต่อการเกดิ อาการรนุ แรง โดยให้ ถามทุกข้อ การบันทกึ ใหใ้ สเ่ ครื่องหมาย √ ในชอ่ ง  หน้าขอ้ ที่มีอาการเท่านน้ั โดยสามารถเลือกไดม้ ากวา่ 1 รายการ ตัวอย่างข้อมลู □ Age > 60 ปี □ COPD (โรคปอดอุดก้นั เร้ือรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,)include chronic lung disease □ CKD (โรคไตวายเร้ือรัง) □ Chronic Heart disease □ CVA (โรคหลอดเลือดสมอง) □ T2DM (โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 (Type 2 Diabetes Mellitus) * สว่ นใหญจ่ ะเกิดอาการ รนุ แรง จะมี pneumonia เกอื บทุกคนในผตู้ ิดเช้อื ทรี่ ับดูแลทีต่ ดิ เช้อื ยกเว้นผู้ตดิ เชอ้ื ทรี่ ับดูแลทมี่ ี T2 DM แตไ่ ด้รับการฉีดวัคซนี □ BMI (ค่าดชั นมี วลกาย) > 30 or BW > 90 kg (มี BMI > 30 กโิ ลกรมั /ตารางเมตร หรอื มี นำ้ หนกั ตวั มากกว่า 90 กิโลกรมั ) □ Cirrhosis (โรคตบั แขง็ ) □ Immunocompromise (ภาวะภูมิคุ้มกันตำ่ ) □ Absolute lymphocyte < 1000 cell/mm3 *ถ้าพบสว่ นใหญจ่ ะมีการเกิดอาการรนุ แรง (หากได้ผลมาก่อนแลว้ ) 25

ข้อมลู ความหมาย/คำจำกดั ความ/แนวทางในการบันทึก การประเมินสภาพจติ ใจและภาวะ ซมึ เศร้า หมายถึง การประเมินสภาพจิตใจโดยการสอบถามความรูส้ กึ และถามคำถาม 2 ข้อเพอ่ื ประเมิน ภาวะซึมเศร้า โดย ตอบ ใช่ หรือ ไมใ่ ช่ ตรวจร่างกายแรกรับ การบนั ทกึ ใหใ้ ส่เครื่องหมาย √ ในช่อง  หน้าขอ้ ประเมินพบ และระบุรายละเอยี ดอาการที่ ประเมนิ ได้ ตวั อยา่ งขอ้ มูล □ สภาพจติ ใจ ความรูส้ กึ เชน่ เครียดมาก โดยระบุอาการทีพ่ บ □ ผลกระทบของความเจ็บป่วยตอ่ ชีวิตประจำวนั เชน่ ขาดรายได้ โดยระบุอาการท่พี บ ตวั อย่างขอ้ มูล 1.ใน 2 สัปดาห์ที่ผา่ นมารวมวนั น้ที า่ นรสู้ ึกหดหู่ เศร้าหรือทอ้ แท้สน้ิ หวังหรอื ไม่ □ ใช่ □ ไม่ใช่ 2. ใน 2 สัปดาหท์ ผ่ี า่ นมารวมวนั นที้ า่ นร้สู กึ เบ่อื ทำอะไรก็ไมเ่ พลิดเพลนิ หรือไม่ □ ใช่ □ ไมใ่ ช่ หมายถงึ การตรวจรา่ งกายครง้ั แรก โดยการชัง่ นำ้ หนกั วัดสว่ นสูง วัดไข้ ชีพจร ความดนั โลหติ การบนั ทึก นำ้ หนกั = นำ้ หนกั ตัวปัจจบุ นั หน่วยเปน็ กโิ ลกรัม สว่ นสงู = สว่ นสูง หน่วยเปน็ เซนติเมตร BT = อุณหภมู ริ ่างกาย หน่วยเปน็ องศาเซลเซียส PR = อตั ราการเต้นของหวั ใจ หนว่ ยเปน็ คร้งั / นาที RR = อัตราการหายใจ หน่วยเปน็ คร้ัง / นาที BP = ความดันโลหิต หนว่ ยเปน็ มิลลเิ มตรปรอท ประจำเดือนครง้ั สดุ ท้าย (LPM) = ระบวุ นั ทป่ี ระจำเดอื นมาวนั แรกของเดอื นลา่ สุด (เฉพาะหญงิ วัยเจริญพันธ์ุ) Test Exercise Induce Hypoxia หมายถึง การทดสอบภาวะออกซิเจนตำ่ ในเลอื ดขณะออกกำลัง อาจนอนหงายแลว้ ปนั่ ขาแบบปน่ั test จักรยาน นาน 3 นาที หรือเดินขา้ งเตยี งนาน 3 นาทขี ึ้นไป แล้ววัด SpO2 ลดลง มากกว่าหรอื เท่ากับ 3 ผล Lab การบันทึก คา่ O2 sat…….…% (ก่อน)) = บันทึกคา่ ทวี่ ัดได้ก่อนทำ คา่ O2 sat….........% (หลัง) = บนั ทกึ คา่ ทว่ี ดั ไดห้ ลงั ออกกำลงั 3 นาที Test ให้ผลบวก (SpO2 drop >= 3) นำค่า O2 sat ทวี่ ดั ได้กอ่ นและหลัง ลบกัน ค่าท่ไี ด้ มากกวา่ หรือเทา่ กบั 3 ใหใ้ สเ่ ครอื่ งหมาย √ ในชอ่ ง  ใช่ ถา้ น้อยกว่า 3 ให้ใส่เครอื่ งหมาย √ ในชอ่ ง  ไม่ใช่ ตัวอย่าง O2 sat 99...% (ก่อน) O2 sat…..96...% (หลัง) Test ให้ผลบวก (SpO2 drop >=3) □ ใช่ □ไมใ่ ช่ หมายถงึ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารของผู้ติดเช้ือท่รี บั ดแู ลทีม่ อี ยูเ่ ดิม หรือตรวจใหม่ ได้แก่ Chest X-ray ผลตรวจภาพรงั สีทรวงอก กรณีที่มีผลตรวจ ให้ระบุ การบันทึก ให้ใสเ่ คร่ืองหมาย √ ในช่อง  ไมม่ ี กรณีไม่มผี ลตรวจ ให้ใสเ่ ครื่องหมาย √ ในชอ่ ง  มี กรณีท่ีมผี ลตรวจ และ ใหใ้ ส่เครื่องหมาย √ ในชอ่ ง  ปกติ กรณมี ีผลตรวจ ปกติ ให้ใส่เครื่องหมาย √ ในชอ่ ง  ผิดปกติ กรณีผลตรวจผดิ ปกติ …(ใหร้ ะบุวา่ ผิดปกติอยา่ งไร) 26

ข้อมูล ความหมาย/คำจำกัดความ/แนวทางในการบนั ทึก ผลตรวจคดั กรอง หมายถงึ การตรวจคัดกรองเพื่อยืนยันวา่ ตดิ เช้ือ Covid ซ่ึงอาจตรวจดว้ ยวธิ ี Rapid antigen test การเตรยี มอปุ กรณ์และยา หรอื RT-PCR หรอื ตรวจทง้ั สองอย่าง โดยใหร้ ะบุวธิ กี ารตรวจ วนั ทีต่ รวจ และชอ่ื หน่วยตรวจ พร้อม คำสั่งการรกั ษา ระบุรายละเอียดผลการตรวจ กรณีตรวจโดยวิธี RT-PCR การบนั ทึก - ให้ใส่เครอื่ งหมาย √ ในช่อง  Rapid antigen test กรณี ตรวจดว้ ยวธิ ี Rapid antigen test และระบุวนั ท่ตี รวจ..................และช่อื หน่วยที่คัดกรอง....... -ใหใ้ ส่เครื่องหมาย √ ในชอ่ ง  RTPCR และใหร้ ะบผุ ลการตรวจในชอ่ ง ผล....เชน่ บวกหรอื ลบ ระบุวันทตี่ รวจ................. และระบุช่อื หน่วยท่ีคดั กรอง............. หมายถึง ยาและอปุ กรณ์ท่หี น่วยบรกิ ารส่งตอ่ ใหผ้ ู้ติดเช้อื ทร่ี ับดแู ล ขณะรักษาตวั ทบี่ า้ น การบนั ทึก ใหใ้ ส่เครอ่ื งหมาย √ ในชอ่ ง  เฉพาะรายการทจ่ี ดั เตรียมใหเ้ ทา่ นน้ั กรณที ่ผี ตู้ ดิ เชอ้ื ที่ รบั ดูแลจดั หาดว้ ยตวั เองไม่ต้องบนั ทึก เลอื กได้มากกวา่ 1 รายการ ตวั อยา่ งข้อมลู □ปรอทวัดไข้ □ เครอ่ื งพ่นยา □ เคร่อื งวดั O2 ปลายนว้ิ □ ยา □ เครอ่ื งผลติ ออกซิเจน □ หนา้ กากอนามยั □ ถงุ แดง หมายถึง คำส่งั ของแพทย์ทสี่ ัง่ การรักษา โดยแพทยต์ ้องประเมนิ ระดับความรนุ แรงของโรคตาม อาการวา่ ผูต้ ดิ เช้อื และสัง่ ยา/การสง่ ตวั ตามระดบั ความรนุ แรงของโรค โดยมีการแบ่งระดบั ความ รนุ แรงดงั นี้ Level 1 (green) = ไมม่ ีปจั จยั เสี่ยง อาการไม่รนุ แรง หรือไม่มอี าการ Level 2 (Yellow) = มปี จั จยั เสย่ี ง หรอื อาการแสดง (ไขส้ งู แน่นหนา้ อก ไอ ไอเปน็ เลอื ด) Level 3 (Red) = ภาวะขาดออกซเิ จน การบันทึก ให้ใส่เคร่ืองหมาย √ ในชอ่ ง  ระดบั ความรนุ แรงของแตล่ ะระดับ และ ใหใ้ สเ่ คร่ืองหมาย √ ในชอ่ ง  รายการยาหรอื การรกั ษาใตช้ ่องของระดับความรุนแรงทปี่ ระเมนิ ได้ ทีแ่ พทยส์ ง่ั การรกั ษา กรณีทีม่ ีรายการยา หรือการส่ังการรกั ษาอ่ืนๆทนี่ อกจากรายการที่กำหนดใหบ้ นั ทกึ ใน  ยาคนไข้ ทจ่ี ำเป็นต้องใชอ้ ื่นๆ พร้อมระบรุ ายละเอียด..........ใน Level 1 (green) หรือ ในช่องว่าง ........ในLevel 3 (Red) ทั้งน้ีสามารถเลอื กระดับความรนุ แรงได้มากกวา่ 1 ระดบั ตามการเปลีย่ นแปลงของผตู้ ดิ เชอื้ ใหใ้ ส่เครื่องหมาย √ ในช่อง □ Refer รพ................................. กรณที ่ีตอ้ งสง่ ตวั ผูต้ ดิ เชอ้ื เขา้ รบั การ รกั ษาในโรงพบาบาลเนอ่ื งจากอาการเปลี่ยนแปลงแยล่ งให้ระบุ โรงพยาบาลทสี่ ง่ ตวั ผู้ตดิ เชื้อเขา้ รบั การรักษา และใหล้ งชื่อแพทยผ์ สู้ ง่ั การรักษาทุกคร้งั ทีม่ กี ารสงั่ หรือเปลยี่ นแปลงการรกั ษา ตัวอยา่ ง □ Level 1 (green) สเี ขียว □ ฟา้ ทะลายโจร แคปซูล 9 tabs po tid ac # 135 tabs □ Paracetamol (500) 1 tab po prn q 6 hrs for fever # 20 tabs □ Dextromethorphan 1 tab po tid pc # 20 tabs □ CPM 1 tab po tid pc # 10 tabs □ Lorazepam (0.5) 1 tab po prn/hs for insomnia # 10 tabs □ ยาผ้ตู ิดเชอ้ื ที่รบั ดูแลทีจ่ ำเปน็ ต้องสั่งเพมิ่ □ Miracid 1 cap po ac # 20 caps 27

ข้อมลู ความหมาย/คำจำกดั ความ/แนวทางในการบันทึก แบบยนิ ยอมเขา้ รบั การรักษา หมายถงึ แบบบันทกึ การรับทราบข้อมลู และยนิ ยอมรบั การรักษาของผู้ติดเช้ือ ดว้ ยวธิ ีดูแลตวั เองที่ บา้ น (Home isolation /community isolation) โดยอาจบนั ทกึ คำยินยอมของผูต้ ดิ เชอ้ื ที่รับ ดูแลผา่ นระบบการส่ือสารทางไกล เช่น โทรศัพท์ หรอื สอ่ื อเิ ล็กทรอนกิ ส์ ผ่าน เบอร์โทรศัพท์ = ผู้ติดเชื้อที่รับดูแลได้รับฟังคำอธิบาย และให้ความยินยอมรักษา ผ่าน ทางโทรศัพท์ สื่ออิเลกทรอนิกส์ = ผู้ติดเชื้อที่รับดูแลได้รับฟังคำอธิบาย และให้ความยินยอมรักษา ผ่านสื่อ อเิ ล็กทรอนิกส์ เชน่ Line VDO call เปน็ ตน้ การบนั ทกึ ลงชอ่ื ผูต้ ดิ เชือ้ ที่รบั ดูแล/ญาติ ......(ระบชุ ่ือตวั และนามสกลุ ทอ่ี ่านออก ของ ผ้ตู ิดเชือ้ ทร่ี บั ดแู ลหรือ ญาติ) ลงชอื่ พยาน.... (ระบชุ ่อื ตัวและนามสกุล ของบุคลากรผใู้ หบ้ รกิ าร) ผ่าน เบอร์โทรศพั ท.์ . (ระบเุ บอรโ์ ทรของผตู้ ิดเชอ้ื ทรี่ ับดแู ล และผใู้ หข้ อ้ มูล และเวลาทโ่ี ทร) หรอื สื่ออิเลกทรอนกิ ส.์ (ระบชุ อื่ สอ่ื ทใ่ี ชต้ ิดต่อ โดยเก็บภาพหน้าจอไว้เปน็ เปน็ หลกั ฐาน) วันท่ี (ระบวุ ันทีท่ ี่ผู้ตดิ เชือ้ ที่รบั ดแู ลใหก้ ารยนิ ยอม) ปญั หาและการวินจิ ฉัยอ่ืน ๆ / Plan หมายถึง ปญั หาและคำวนิ จิ ฉัยอ่นื ๆ เพิ่มเตมิ และการวางแผนใหก้ ารดูแลรกั ษา (ถ้าไม่มไี ม่ตอ้ งใส่) การบนั ทกึ ระบปุ ญั หาและคำวนิ ิจฉัย และบนั ทกึ การวางแผนการดแู ลรกั ษา เปน็ รายข้อ การติดตามประเมนิ อาการรายวนั หมายถงึ การติดตามประเมิน body temperature และ O2 sat การใหย้ า การประเมินและให้ คำแนะนำเกย่ี วกับสุขภาพหรือจิตใจ รวมถึงบันทึก progress note ของแพทย์ หรอื บนั ทกึ การ พยาบาล กรณีที่มอี าการเปลีย่ นแปลง ซง่ึ ต้องประเมินทกุ วนั ตั้งแต่เริ่มตน้ ดูแลวนั ท่ี 1 – 14 หรือ ตามแนวทางท่ีกระทรวงสาธารณสขุ กำหนด การบนั ทึก Day = วนั เรมิ่ ตน้ การรักษา วนั แรก ถึงวนั ที่ 14 วนั /เดือน/ปี = ระบวุ นั ท่ี /เดอื น / ปี พ.ศ. ที่ประเมิน BT (oC) = บันทึกอุณหภมู ริ ่างกาย O2 sat (%) = ระบคุ ่าออกซเิ จนท่ีปลายนวิ้ Medication = ระบชุ ือ่ ยาทผ่ี ตู้ ิดเช้ือท่ีรบั ดแู ลไดร้ บั ในวนั นนั้ ๆ กรณีท่ีไม่มีการสง่ั การรักษาไม่ตอ้ ง บันทึก Patient Educate & Psychosocial Support / Progress Note = บนั ทึกการใหค้ ำแนะนำด้าน สุขภาพ หรือจิตใจ รวมถึง Progress note ของแพทย์ในการณที ี่มีอาการเปลย่ี นแปลง ผปู้ ระเมิน = ลงช่อื ผู้ประเมนิ ในแตล่ ะวนั Psychological problem หมายถงึ ปัญหาทางจติ ใจของผตู้ ิดเชอื้ ท่ีรบั ดแู ลขณะรกั ษาตวั ทบ่ี ้าน การบันทึก ให้ใสเ่ ครอื่ งหมาย √ ในชอ่ ง  หน้าขอ้ ทเี่ ปน็ ปญั หาทางดา้ นจิตใจของผู้ตดิ เช้ือท่ีรบั ดูแล □ Depression (อาการซมึ เศร้า) □ ความวติ กกังวล □ stigma (การถูกตตี รา) □ อนื่ ๆ.....ระบุปัญหาอนื่ ๆ นอกเหนือจากที่มใี ห้เลอื ก......... 28

ข้อมูล ความหมาย/คำจำกัดความ/แนวทางในการบันทกึ ตวั อย่าง □ Depression (อาการซึมเศรา้ ) □ ความวิตกกังวล □ stigma (การถูกตีตรา) □ อน่ื ๆ..... Plan support หมายถึง แผนการดแู ลตามปัญหาทางจติ ใจตามทป่ี ระเมินไดจ้ ากหวั ขอ้ Psychological problem กรณีที่ไม่มไี ม่ตอ้ งบนั ทึก การบนั ทกึ ใหใ้ ส่เครื่องหมาย √ ในช่อง  หนา้ หวั ขอ้ แผนการดูแลทางด้านจิตใจของผตู้ ิดเชอื้ ที่ รบั ดูแล □ ใหค้ ำปรึกษาเบื้องต้น และวางแผนติดตามอาการ □ รับฟงั ใหก้ ำลังใจ สะท้อนความร้สู ึกผู้ติดเชอ้ื ทีร่ บั ดูแล □ ….ให้ระบุคำแนะนำ หรือการดแู ลอืน่ ๆ นอกเหนือจากท่ีมีให้เลือก.............................. ตอ้ งการ ปรกึ ษา □ จติ แพทย์ □ นกั จิตบำบัด (ให้ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง  ) ตวั อย่าง □ ใหค้ ำปรกึ ษาเบ้ืองต้น และวางแผนตดิ ตามอาการ □ รบั ฟัง ใหก้ ำลังใจ สะทอ้ นความรูส้ ึกผ้ตู ิดเชอื้ ทีร่ บั ดแู ล □ …............................... ต้องการ ปรกึ ษา □ จิตแพทย์ □ นักจิตบำบดั บนั ทึกการรับประทานยาขณะรกั ษาที่ หมายถึง บันทกึ การใช้ยาเฉพาะท่ใี ช้สำหรับการรักษาผตู้ ิดเชอื้ Covid โดยระบชุ ่อื ยาทไี่ ดร้ บั วนั บา้ น เร่มิ ตน้ และวันสนิ้ สดุ การบันทกึ ใหใ้ สเ่ ครือ่ งหมาย √ ในช่อง  หน้าช่อื ยาท่ีผู้ติดเชอื้ ทร่ี บั ดูแลไดร้ บั พรอ้ มระบวุ นั ทเ่ี รม่ิ ใกย้ าและวันที่หยดุ การใหย้ า □ ฟา้ ทะลายโจร เร่มิ วนั ท่ี..ระบวุ ันเดอื นปที เ่ี รม่ิ ใหย้ าวันแรก...หยดุ วันท่ี..ระบุวนั เดือนปที หี่ ยุดให้ยา □ Favipiravir เรม่ิ วนั ที่............................หยุดวันท่ี............................ □ …....ระบุชือ่ ยาอน่ื ๆ ทผ่ี ้ตู ดิ เชอ้ื ทร่ี ับดูแลได้รับ วนั เร่ิมต้น และสิ้นสุดการใหย้ า. ตวั อย่าง √ ฟ้าทะลายโจร เริ่มวนั ท่ี..1/7/64...หยดุ วันที่.14/7/64. □ Favipiravir เรม่ิ วนั ท่ี............................หยุดวนั ท่.ี ........................... □ ...Dextromethorphan เริ่มวนั ท.ี่ 3/7/64 ...หยดุ วันที.่ ..8/7/64......... Family & Social issues หมายถงึ ประเด็นปญั หาเฉพาะดา้ นครอบครัวและสังคมของผตู้ ดิ เชอื้ ทร่ี บั ดูแลและคนในครอบครัว เพ่ือนำมาใช้ในการวางแผนการดูแลใหส้ อดคลอ้ งกบั สภาวะของผู้ติดเชอื้ การบันทกึ ให้ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง  หนา้ หัวข้อท่เี ป็นปญั หา และระบจุ ำนวนคน ในหวั ขอ้ ท่มี ีใหร้ ะบุ ตวั อยา่ ง √ 1.มีบคุ คลอ่ืนในบ้านที่ติดเช้อื จำนวน..2......คน √ 2.บุคคลในบ้านที่มปี ญั หาสุขภาพทเ่ี สี่ยงตอ่ การติดเชอ้ื รุนแรง จำนวน.. 1.....คน □3.บุคคลอน่ื ที่เขา้ ขา่ ย PUI จำนวน.......คน □4.บคุ คลในครอบครัวตอ้ งการการรกั ษาพยาบาล จำนวน.......คน √ 5.กล่มุ เปราะบางท่ีตอ้ งการการสนบั สนนุ การตรวจและการดแู ลเปน็ พเิ ศษ □6.ยากจนมาก 29

ข้อมูล ความหมาย/คำจำกดั ความ/แนวทางในการบนั ทึก Plan Support หมายถึง แผนการดแู ลตามปญั หาดา้ นครอบครัวและสงั คมของผูต้ ิดเช้ือท่ีรบั ดูแลตามทปี่ ระเมินได้ ในหัวขอ้ Family & Social issues อาการแทรกซอ้ น การบนั ทกึ ให้ใส่เครื่องหมาย √ ในชอ่ ง  หนา้ หัวข้อท่ีเป็นแผนการดูแลใหต้ รงกบั ปัญหาในแต่ ละข้อ การดูแลรกั ษา ตวั อยา่ ง √ 1.ประเมินและรบั ไว้ดูแลรกั ษาเปน็ รายใหม่ รวมทงั้ ใหค้ ำแนะนำเรอ่ื งการปอ้ งกันการ แพรก่ ระจายของเชอ้ื √ 2.การส่งต่อเพื่อประเมนิ การตดิ เชือ้ COVID 19 อย่างเรง่ ด่วน □3.แนะนำ/สง่ ตอ่ เพือ่ ตรวจคัดกรองการติดเชื้อรายใหม่ □4. ใหก้ ารรกั ษาพยาบาลเป็นรายใหม่ √ 5.ส่งตอ่ เพ่ือดแู ล □ นักสังคมสงเคราะห์ √ นักจติ วิทยา □ long term care team ( rehabilitation /community nurse team) □ อ่ืนๆ □6.ประสานการสนับสนนุ สงั คมสงเคราะห์ หรือ ส่งต่อนักสงั คมสงเคราะห์ หมายถึง อาการแทรกซอ้ นของผู้ตดิ เชอ้ื ท่ีรบั ดแู ลขณะเขา้ รบั การรกั ษาในครงั้ น้ีโดยเปน็ การสรปุ อาการแทรกซอ้ นท่ีเกดิ ขนึ้ ในชว่ งเวลาตัง้ แต่วนั แรกจนถึงวันจำหนา่ ยออกจากการดแู ลตดิ ตาม อาการ การบันทกึ ให้ใส่เคร่ืองหมาย √ ในช่อง  หน้าหัวขอ้ ทเี่ ปน็ อาการแทรกซ้อน หากมีอาการ นอกเหนอื จากนี้ ให้ใส่ √ ในชอ่ ง  อืน่ ๆ แลว้ ระบุอาการน้ันๆ ตวั อย่าง √ เหนื่อย √ ไอ □ ไข้ เจบ็ หนา้ อก √ O2 sat < 96% √ อ่ืนๆ.....คล่นื ไส้ อาเจยี น หมายถงึ การให้การดูแลรักษาอาการแทรกซ้อนของผู้ตดิ เช้อื ทีร่ บั ดูแล ขณะเข้ารับการรกั ษาในครงั้ นี้ที่พบในหวั ขอ้ อาการแทรกซอ้ น การบนั ทึก ใหใ้ ส่เคร่ืองหมาย √ ในช่อง  หน้าหัวข้อทเี่ ปน็ การดูแลรกั ษา หากนอกเหนอื จากนี้ ให้ใส่ √ ในช่อง  อน่ื ๆ แลว้ ระบอุ าการนนั้ ๆ □ O2 therapy (การดูแลให้ออกซเิ จน ระบขุ นาดทใี่ ห)้ □ นอนควำ่ 12-16 ชั่วโมง /วนั □ medication อ่นื ๆ....(ระบชุ อ่ื ยา และขนาดทีใ่ ห)้ □ ประสานส่งตอ่ ....(ระบชุ ่อื โรงพยาบาลทร่ี บั ส่งตอ่ ) □ อ่ืน ๆ........(ใหร้ ะบุการดแู ลอื่นๆ ที่นอกเหนอื จากน้ี)..... ตัวอยา่ ง √ O2 therapy…. 3 LPM □ นอนควำ่ 12-16 ชวั่ โมง/วนั □ medication อ่ืนๆ................................................ √ ประสานส่งต่อ...เชน่ รพ.บุษราคมั □ อน่ื ๆ..................................................................... 30

ขอ้ มูล ความหมาย/คำจำกดั ความ/แนวทางในการบนั ทกึ สรุปการรกั ษาก่อนจำหนา่ ย หมายถงึ การประเมนิ อาการ สญั ญาณชพี และการสรปุ สถานะผู้ตดิ เช้อื ทีร่ บั ดแู ลก่อนพน้ จากการ ลงชอ่ื พยาบาล / เลขทีใ่ บอนญุ าต ดแู ลรักษา รวมถึงการสง่ ตวั ไปรกั ษาตอ่ ลงชอ่ื แพทย์ผ้รู ักษา /เลขใบประกอบ การบันทกึ วิชาชีพ BT = อุณหภมู ริ ่างกาย หน่วยเปน็ องศาเซลเซียส PR = อตั ราการเตน้ ของหัวใจ หน่วยเปน็ คร้งั / นาที RR = อตั ราการหายใจ หนว่ ยเป็นคร้งั / นาที อาการ = บนั ทกึ อาการผู้ติดเชอ้ื ท่ีรับดูแลก่อนจำหนา่ ย ใหใ้ สเ่ คร่ืองหมาย √ ในช่อง  หนา้ สถานะผตู้ ิดเชอ้ื ทีร่ ับดูแล □ อยู่ครบ 14 วัน อาการดีขึ้น ( ผู้ตดิ เชอ้ื ทีร่ บั ดแู ลรกั ษาตวั จนครบ 14 วนั แลว้ อาการดขี ้ึน หรอื หาย) □ Refer วนั ที.่ .....(ส่งตวั ไปรกั ษาต่อ ใหร้ ะบวุ ันเดือนปที ส่ี ่งต่อ) และให้ใส่เครอ่ื งหมาย √ ใน ชอ่ ง  เหตุผลท่ตี ้องสง่ ตอ่ □ เนือ่ งอาการหนัก รพ.....(กรณที ่สี ่งตอ่ เพราะอาการหนกั ให้ระบชุ ่อื โรงพยาบาล และเวลา ทสี่ ง่ ต่อ) □ กลบั ไปรกั ษาภมู ลิ ำเนา จังหวดั ...(กรณีต้องการกลบั ไปรกั ษาตวั ทภี่ ูมลิ ำเนา ใหร้ ะบชุ อื่ จงั หวัด) □ อ่ืน ๆ ระบ.ุ .........(ส่งตอ่ ดว้ ยเหตผุ ลอ่นื ๆนอกจากน้ี ใหร้ ะบ)ุ ตัวอย่าง □ อยคู่ รบ 14 วนั อาการดขี ึน้ √ Refer วนั ท่ี 12/7/64 √ เน่ืองอาการหนัก รพ.บุษราคัม เวลา 15.00 น. □ กลับไปรักษาภมู ลิ ำเนา จังหวัด.......... □ อนื่ ๆ ระบ.ุ ......... หมายถงึ ช่ือ และเลขใบอนญุ าตประกอบวชิ าชพี ของพยาบาลทเี่ ป็นผู้สรุปการดแู ลรกั ษา การบันทกึ ใหล้ งชื่อพยาบาล ในชอ่ งท่รี ะบุ ลงชือ่ พยาบาล........ หากเป็นลายเซน็ ต้องระบชุ ื่อและนามสกลุ ท่ี สามารถระบตุ ัวตนได้ และระบุเลขท่ใี บอนุญาตประกอบวิชาชีพในช่องทีร่ ะบุ เลขทใ่ี บอนุญาต........ หมายถึง ชอื่ และเลขใบประกอบวิชาชีพของแพทยผ์ ดู้ ูแลรักษา การบันทึก ให้ลงชื่อแพทย์ ในชอ่ งทร่ี ะบุ ลงชื่อแพทย์ผรู้ ักษา................... หากเปน็ ลายเซน็ ต้องระบชุ ื่อและ นามสกุลที่สามารถระบุตวั ตนได้ และระบเุ ลขทใี่ บอนุญาตประกอบวิชาชีพในชอ่ งที่ระบุ เลขทใ่ี บอนุญาตประกอบวิชาชพี ........... 31

การจายชดเชยกรณโี รคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 National Health Security Office – NHSO – www.nhso.go.th ปง บประมาณ 2564 ตามหนงั สอื ที สปสช.2.57/ว.2014 ลงวนั ที 23 ม.ี ค.64 เพมิ เตมิ ลา่ สดุ หนงั สอื ที สปสช.6.70/ว.16689 ลงวนั ที 6 ส.ค.64 1 รวมหนงั สอื แจง้ โควดิ -19 รวมหนงั สอืMicrosoft Word Document 32

ภาพรวมการชดเชยคดั กรองคน้ หาผตู้ ดิ เชอื โควดิ -19 หนว ยบรกิ าร/สถานพยาบาลเอกชน คนไทยทกุ สิทธิ ตางดา ว ตางดา วซอื้ บตั รประกัน ตางดาวไมม ี ประกนั สังคม สุขภาพ สทิ ธกิ ารรกั ษา/อนื่ ๆ ระบบ e-Claim สปสช. สํานักงาน กรมควบคมุ โรค สธ. ประกนั สังคม Microsoft Edge Microsoft Edge PDF Document PDF Document แนวทาง HI&CI CPG COVID 33

1.กรณีคดั กรองหาผตู้ ดิ เชอื โควดิ -19 กรณคี ดั กรองสาํ หรบั คนไทยทกุ สทิ ธิ 1. เกณฑก์ ลมุ่ เสยี ง ตามทกี ระทรวงสาธารณสขุ กําหนด 2. การตรวจคัดกรองกอ่ นทําหัตถการ ตามทกี ระทรวงสาธารณสขุ กําหนด 3. แพทยผ์ ตู ้ รวจรักษาประเมนิ วา่ มคี วามจําเป็ นตามดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์ กรณี คัดกรองเชงิ รกุ นอกสถานที ตอ้ งผา่ นความเห็นชอบ หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC คณะกรรมการโรคตดิ ตอ่ จังหวดั /สถานบรกิ ารอนื กรณี Active Case Finding (ACF) ใหใ้ ช้ ATK เป็ นหลกั หากจําเป็ นตอ้ งใชก้ ารตรวจดว้ ยวธิ ี RT-PCR ให ้ เป็ นไปตามแนวทางของคณะกรรมการโรคตดิ ตอ่ จังหวดั การเบกิ จา่ ย Antigen test Kit ชุดตรวจ Antigen Test Kit (ATK) ตอ้ งผา่ น อย. ตอ้ งขอ AUTHEN CODE -Chromatography จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 450 บาท/ครัง ทกุ ครงั ทใี หบ้ รกิ าร -(FIA) จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 550 บาท/ครัง ผตู ิดเช้อื เขา ขา ย หรอื ยนื ยนั ดว้ ย RT-PCR Hospitel (Probable case) ตามดลุ ยพนิ จิ แพทย์ การจา่ ยเป็ นไปตามสทิ ธแิ ตล่ ะกองทนุ รพ.สนาม 2. กรณีบรกิ ารแบบ Home Isolation หรอื Community Isolation Home Isolation Community Isolation หนว่ ยบรกิ ารดาํ เนนิ การไดเ้ ลย ผา่ นความเห็นชอบจาก คคก. โรคตดิ ตอ่ จงั หวดั AUTHEN CODE วนั แรกของการใหบ้ รกิ าร จา่ ยใหห้ นว่ ยบรกิ ารเทา่ นนั จา่ ยลว่ งหนา้ 3,000 บ. จา่ ยแบบ OP/IP กรณีใหบ้ รกิ ารเป็ นประเภท IP จา่ ยตาม DRGs และจา่ ยเพมิ เตมิ ตามรายการทกี าํ หนด 1.RT-PCR 2.คา่ ดแู ลการใหบ้ รกิ ารผปู้ ่ วย 3.คา่ อปุ กรณ์สาํ หรบั ผปู้ ่ วย 4.คา่ ยา  ตรวจLab เบกิ ตามจรงิ ไมเ่ กนิ จา่ ยแบบเหมาจา่ ย ในอตั รา ปรอทวดั ไขแ้ บบดจิ ติ อล เครอื งวดั คา่ ยาทเี ป็ นการรักษาเฉพาะ covid 19 - RT-PCR (2 ยนี ) 1,100 บ. 1,000 บาทตอ่ วนั (คา่ อาหาร 3 มอื Oxygen Sat ตามรายการทใี ชจ้ รงิ จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 7,200 บาทตอ่ ราย - RT-PCR (3 ยนี ) 1,300 บ. ตดิ ตามประเมนิ อาการ ใหค้ ําปรกึ ษา) ไมเ่ กนิ จํานวน 1,100 บาทตอ่ ราย  คา่ อนื ๆในหอ้ ง Lab 300 บาท/ครัง  คา่ เกบ็ Swab 100 บาท /ครัง 5.คา่ รถสง่ ตอ่ 6.คา่ ออกซเิ จน 7. คา่ chest X-ray จา่ ยเฉพาะ OP 8.คา่ ชดุ PPE จา่ ยเฉพาะ CI จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 450 บาทตอ่ วนั จา่ ยในอตั รา 100 บาทตอ่ ครัง จา่ ยตามจรงิ ตามระยะทาง+คา่ ทํา คา่ ชดุ PPE หรอื คา่ อนื ๆเพอื ป้ องกนั การ ความสะอาด 3,700 บาท ตดิ เชอื จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 740 บาท ตอ่ วนั 34

การสนับสนนุ งบประมาณ ในการดูแลและบริหารจดั การผปู้ วยโควิด - 19 คา่ ใชจ้ ่าย การตรวจ คา่ บรกิ ารผู้ปวย ค่าอปุ กรณ์ทางการแพทย์ ค่ายารักษา คา่ รถสง่ ต่อ คา่ บรกิ าร(OP) สาํ หรบั RT-PCR โควดิ -19 chest X-ray ผถู้ กู แยกกกั เหมาจา่ ย 1,000 - ปรอทวดั ไขด้ จิ ิตอล เครืองวดั จ่ายตามคูม่ อื ตรวจLab เบกิ ตามจริงไม่เกิน บาท/วัน ไม่เกิน 14 Oxygen Sat ไมเ่ กิน 1,100 บาท/ จา่ ยตามจริง แนวทางของ 100 บาท/ครัง 1. -RT-PCR (2 ยนี ) 1,100 บ. วนั รวมค่าอาหาร 3 ราย ไมเ่ กิน 7,200 สปสช. ค่าทํา -RT-PCR (3 ยีน) 1,300 บ. มอื การติดตาม - อุปกรณป์ องกัน คา่ ชุด PPE ค่าใช้ ความสะอาดจา่ ย ค่าออกซิเจน ค่าใชจ้ า่ ย - ค่าบรกิ ารตรวจหอ้ งLAB ประเมินอาการ การให้ จา่ ยอืนเพื อปองกันการแพร่กระจาย บาท/ราย ตามจรงิ ไมเ่ กนิ สาํ หรบั สถานที 600 บ./ครัง คาํ ปรกึ ษา เชอื ไม่เกนิ วันละ 740 บาท/ราย (CI) 3,700 บาท/ครัง 450 บาท/ครัง จดั ทาํ HI/CI - ค่าเก็บตัวอยา่ ง 100 บ./ครงั คา่ วัสดุ การคดั 2. คา่ ใช้จา่ ยในการเตรียมการ คา่ ปรับปรงุ สถานที ค่าใชจ้ ่ายอนื ทีจาํ เปนทีเกยี วข้อง ค่าใชจ้ า่ ยจดั การ กรองจดุ เพื อดําเนินการ ขยะติดเชอื เข้า - ออก ค่าใชจ้ า่ ย ใหพ้ ิจารณาใช้งบ คา่ อุปกรณเ์ ครืองนอน ค่าภาชนะจัดใส่ สําหรบั คา่ ใช้จา่ ยในการประชุม ประมาณขององคก์ ร อาหารและนําดืม สาํ หรบั ผตู้ ดิ เชือ ให้ ค่าจ้างเหมาบริการ เครืองตรวจวัด เจา้ หน้าที เตรยี มการ เชน่ ค่าอาหารวา่ ง ปกครองส่วนถินหรือ พิ จารณาใชง้ บประมาณของอปท.หรือ จัดเกบ็ และทาํ ลายขยะ อณุ หภูมิ เครือง คา่ อาหารกลางวัน คา่ วสั ดุ คา่ หนว่ ยอืนทเี กียวขอ้ ง หนว่ ยอนื ทเี กียวข้องกอ่ นเปนลาํ ดับแรก ตดิ เชือ คา่ จ้างเหมา พ่ นนาํ ยาฆา่ เชอื โรค 3. จัดทําเอกสารประกอบการ กอ่ นเปนลาํ ดับแรก กอ่ นใชง้ บ กปท. บริการทําความสะอาด ประชมุ คา่ เบียเลียง คา่ พาหนะ กอ่ นใช้งบ กปท. สถานที คา่ อุปกรณพ์ ่ น เดนิ ทาง ฆ่าเชือโรค คา่ เบียเลยี ง คา่ พาหนะ คา่ ชดเชยนาํ มนั คา่ วัสดุ อปุ กรณ์ ทีจาํ เปนในการ คา่ อาหารสาํ หรบั เจา้ หน้าที กลมุ่ เชอื เพลงิ ปองกนั การตดิ เชอื ส่วนบุคคล อาสาสมัคร บคุ ลากรตา่ ง ๆ ใหเ้ ปนไปตามอตั ราทกี รรมการ กองทุนอนมุ ัติ และระเบยี บของ กรณไี ดร้ บั มอบหมายใหไ้ ป ในสว่ นทไี ม่ซําซอ้ นทีเบิกจา่ ยจาก สปสช. ทีปฏบิ ัตงิ านในสถานทีแยกกักในชมุ ชน หน่วยงานทีรบั งบประมาณของ ปฏิบตั งิ านตามกิจกรรม เชน่ เชน่ หน้ากากอนามัย ถุงมอื เจล (Community Isolation) ต้องไมซ่ าํ ซอ้ น กองทนุ การร่วมออกติดตามอาการผู้ แอลกอฮอล์ กบั คา่ เบียเลียง ตดิ เชอื ทบี า้ นของอาสาสมัคร สาธารณสุข Adobe Acrobat Adobe Acrobat Document Document 3. กรณีบรกิ ารผปู้ ่ วยนอก OP ผปู้ ่ วยใน IP และผสู้ มั ผสั เสยี งสงู หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC 1. คา่ ตรวจ Lab + คา่ เก็บตัวอยา่ ง (RT-PCR, Antibody, Antigen) 2. คา่ ยาทเี ป็ นการรกั ษาเฉพาะผปู ้ ่ วยโรคตดิ เชอื Covid 19 จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 7,200 บาทตอ่ ราย 3.1 กรณี OP สทิ ธิ UC 3. คา่ รถสง่ ตอ่ ระหวา่ งหนว่ ยบรกิ าร, บา้ น , ดา่ น ,SQ + ชดุ PPE +ยาฆา่ เชอื (จา่ ยตามจรงิ ตามระยะทาง+3,700 บาท) **PUI Admit 1. คา่ ตรวจ Lab + คา่ เก็บตัวอยา่ ง (RT-PCR, Antibody, Antigen) 2. **คา่ ยาทเี ป็ นการรกั ษาเฉพาะผปู ้ ่ วยโรคตดิ เชอื Covid 19 จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 7,200 บาทตอ่ ราย หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC 3. คา่ หอ้ ง และคา่ ชดุ PPE หรอื คา่ อปุ กรณ์อนื เพอื ป้องกนั การแพรก่ ระจายเชอื 3.2 กรณี IP สทิ ธิ UC ระดบั อาการ คา ชดุ PPE คาหอ ง หรอื คา ใชจ ายเกี่ยวกบั กระบวนการ หรืออปุ กรณอ่ืน จา่ ยระบบDrgs และจา่ ยเพมิ เตมิ เพ่ือปอ งกันการแพรกระจายเชอื้ เขยี ว จา ยตามจรงิ ไมเ กนิ จายตามจริงไมเ กิน 300 บ./วัน 1,500 บ./วัน 8 “หอผูป้ ่ วยเฉพาะกจิ โควดิ 19 ” สถานทอี นื ของหน่วย เหลือง จายตามจรงิ ไมเ กนิ ชดุ ละ 740 บ.(ตามจริงไมเกิน 15 ชุด/วัน) บรกิ าร ทจี ดั ใหเ้ ป็ นหอผปู ้ ่ วยทอี ยภู่ ายใตก้ ารควบคมุ กาํ กบั ของ 3,000 บ./วัน หรอื ไมเกนิ 11,100 บ./วัน หน่วยบรกิ ารนัน ๆ ตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสขุ กาํ หนด หรอื แนะนํา เชน่ Cohort ward, Camp Isolation, แดง จา ยตามจริงไมเกนิ ชุดละ 740 บ.(ตามจรงิ ไมเกิน 30 ชดุ /วัน) โรงพยาบาลสนาม Hospitel เป็ นตน้ 7,500 บ./วนั หรือไมเ กนิ 22,200 บ./วัน 4.คา่ รถสง่ ตอ่ ระหวา่ งหนว่ ยบรกิ าร, บา้ น , ดา่ น ,SQ + ชดุ PPE +ยาฆา่ เชอื (จา่ ยตามจรงิ ตามระยะทาง+3,700 บาท) หนว่ ยบรกิ ารในระบบ UC ทกุ สทิ ธิ คา่ ใชจ้ า่ ยสําหรับคา่ ดแู ลการใหบ้ รกิ ารสาํ หรบั ผสู ้ มั ผสั ใกลช้ ดิ เสยี งสงู ทใี หบ้ รกิ ารแกป่ ระชาชนไทยทกุ คน รวมคา่ อาหารจํานวน 3 มอื โดยจา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ 3.3 กรณผี สู้ มั ผสั เสยี งสงู จํานวน 1,000 บาทตอ่ วนั ไมเ่ กนิ จํานวน 14 วนั สถานกกั กนั โรคทหี นว่ ยบรกิ ารจดั ให้ ** กรณี PUI admit จะไมส่ ามารถเบกิ คา่ ยารกั ษาCOVID19 ได ้ ** สถานบรกิ ารอนื /หนว่ ยบรกิ ารในระบบ ทตี รวจ RT-PCR หรอื Pool Samples ตอ้ งผา่ นการรับรองจากกรมวทิ ย์ 35

4. รายการอนื ๆ 4.1คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื ป้ องกนั การแพรก่ ระจายเชอื สําหรบั บคุ ลากรทจี ดั การศพผเู้ สยี ชวี ติ ดว้ ยโรคโควดิ -19 หมายถงึ คาใชจ า ยเพ่ือปอ งกนั การแพรก ระจายเชือ้ โรคโควิด-19 ไปยงั บุคลากรทางการแพทย บคุ คลอ่ืน และ ส่งิ แวดลอมภายนอก โดยถือวาเปน บริการสรางเสริมสุขภาพและปอ งกันโรคซงึ่ เกีย่ วของกบั โรคโควิด-19 4.2 คา่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และคา่ บรกิ ารอนื ๆ 4.3 คา่ พาหนะในการรบั - สง่ ตอ่ ผปู้ ่ วย จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ รายการ จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ คา่ บรกิ าร เก็บตวั อยา่ ง 9 (บาท) (บาท) (บาท) RT-PCR (2 ยนี ) 1100 300 100 RT-PCR (3 ยนี ) 1300 300 100 Pooled saliva 320 100 40 Pooled swab 400 75 100 PR-PCR (Pooled ผลบวก) 1600 เหมาจา่ ย 200 บาท Antibody เหมาจา่ ย 350 บาท Antigen 1) chromatography 450 บาท/ครงั 2) FIA 550 บาท/ครงั คมู่ อื การบนั ทกึ ขอ้ มลู Claim และรหสั เบกิ COVID 1.คดั กรองหาผูต้ ดิ เชอื โควดิ -19  Microsoft Edge 2.บรกิ าร Home Isolation &  PDF Document Community Isolation 3.บรกิ ารผูป้ ่ วยนอก & ผูป้ ่ วยใน Microsoft Edge &ผสู้ มั ผสั เสยี งสงู PDF Document 4.รหสั เบกิ โควดิ  Microsoft Edge Microsoft Edge 5.ตวั อยา่ งเวชระเบยี น HI&CI PDF Document PDF Document 6.Authen (ยนื ยนั ตวั ตน)  Microsoft Excel Microsoft Edge Worksheet PDF Document  Microsoft Edge PDF Document  Microsoft Edge PDF Document 36

แนวทางการจดั ทําเวชระเบยี น เพื่อเปนหลกั ฐานประกอบการขอรบั คา ใชจา ยในการบรกิ ารสาธารณสุข สําหรบั การดูแลรักษาผูป วยโรคโควดิ 19 รวมสามกองทนุ กรณีผูป วยทเ่ี ขา รบั รักษาในโรงพยาบาลสนาม หรอื hospitel หนงั สอื ที สปสช.2.57/ว.2679 ลงวนั ที 3 พ.ค.64 11 เอกสารหลกั ฐานทีห่ นวยบริการหรือสถานพยาบาลตองจัดเตรยี มเอกสารหลกั ฐานใหค รบถวน 1.แบบบนั ทึกสรุปการจําหนาย (Discharge summary) ใชแ บบมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข หรือตามท่ี โรงพยาบาลกําหนด 2.คาํ สง่ั แพทยใหส ามารถเขารับการรกั ษาในโรงพยาบาลสนาม หรือ hospitel ได 3.เวชระเบยี นทบ่ี นั ทกึ การซักประวัติ การประเมนิ vital sign และหรือการตรวจรา งกายของ แพทยตามความจําเปน และเหมาะสม รวมท้งั progress note ทค่ี วรมีการบนั ทกึ ในกรณที มี่ ี อาการเปลย่ี นแปลง หรือมกี ารรกั ษาเพม่ิ เติม 4.เวชระเบียนท่บี นั ทึกการคําสง่ั การรักษา การใหย า การตรวจ investigation ตามความจาํ เปน และเหมาะสม ซ่งึ อาจ อยูในรปู แบบ protocol หรอื checklist 5.ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัติการทเี่ ก่ียวของ ไดแ ก ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ RT-PCR ยืนยนั การตดิ เชื้อ COVID 19 6.เวชระเบียนท่บี ันทึกการพยาบาลตามความจําเปน และเหมาะสม รวมถงึ แบบบนั ทกึ สัญญาณ ชีพ (vital signs) และ O2 saturation ซง่ึ ควรมีการบันทึกทกุ วนั หรือตามแนวทางเวชปฏิบัติ ทสี่ มาคมวชิ าชพี หรอื กระทรวงสาธารณสขุ กาํ หนด อาจจะเปน การบันทกึ ดว ยบุคลากรสาธารณสขุ หรอื ตวั ผูปวยเอง 7.เวชระเบยี นทบ่ี นั ทึกการประเมนิ สภาพจิตใจ อยา งนอย 1 ครง้ั ตามแนวทางทก่ี ระทรวง สาธารณสขุ กาํ หนด 12 37

เอกสารหลกั ฐานทีเ่ ก่ียวขอ ง ซึง่ หนวยบรกิ ารควรจัดเตรียม 1.เวชระเบียนทม่ี ีบนั ทกึ การประเมนิ เพือ่ ใหก ารคัดกรองผปู วยเขา รบั การดแู ลรกั ษาตามแนวทางการจดั การผูปวย เพ่อื เขา รับการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานทรี่ ัฐจัดให ตามที่ กระทรวงสาธารณสุขกาํ หนด 2.แบบบนั ทกึ การรับทราบขอมูลและยนิ ยอมรบั การรักษาของผปู ว ย 3.ผลการตรวจทางรงั สวี ินิจฉัยทรวงอก (chest X-Ray) 4. เอกสารหลักฐานการเงิน เชน ใบแสดงรายการคา ใชจายท่สี ง เบกิ ชดเชย และเอกสารอนื่ ๆ ที่ เก่ยี วขอ งกบั การเบกิ ชดเชยคาบรกิ ารทางการแพทยเ พม่ิ เติม อนั เน่ืองมาจากบริการรกั ษาใน โรงพยาบาล เชน กรณกี าร เบิกจา ยอปุ กรณและอวัยวะเทียม (ถา มี) 13 การจดั ทาํ เวชระเบยี นเพอื่ เปนหลกั ฐานประกอบการขอรบั คาใชจายในการ บรกิ ารสาธารณสุขสาํ หรบั การดูแลรกั ษาผตู ดิ เชอ้ื โรคโควิด 19 กรณที เ่ี ปน Home isolation หรือ Community isolation 38

เอกสารหลกั ฐานท่ีหนวยบรกิ ารหรอื สถานพยาบาลตองจัดเตรยี มเอกสารหลักฐานใหค รบถว น 1) แบบบันทกึ สรปุ การจําหนา ย (Discharge summary) ใชแบบมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข หรือ ตามทโี่ รงพยาบาลกําหนด (เฉพาะกรณที ่ีเปนการจา ยชดเชยดว ยระบบDRG.แบบผปู วยใน) 2) เวชระเบียนท่มี ีบนั ทึกการซกั ประวัติ การประเมิน vital sign ของแพทย หรอื บุคคลากรทางการแพทยท อ่ี ยู ภายใตก ารกาํ กับของแพทย เพ่ือประเมิน และคัดกรองผูติดเช้ือเขารบั การดแู ลรักษาแบบ home isolation หรือ community isolation ตามแนวทางการจัดการผูตดิ เชอ้ื ท่กี ระทรวงสาธารณสขุ กาํ หนด และคําสั่งแพทย ใหสามารถเขา รบั การรกั ษาใน แบบ home isolation หรอื community isolation ได 3) แบบบันทกึ การรบั ทราบขอ มูลและยินยอมรบั การรักษาของผูติดเชือ้ ( Inform consent )อาจอยใู นรูปแบบ ไฟลอ ิเล็กโทรนกิ สไ ด 4) เวชระเบียนที่บนั ทึกการคําสงั่ การรักษา การใหยา ตามความจาํ เปนและเหมาะสม ซึ่งอาจอยูใ นรูปแบบ protocol หรอื check list เอกสารหลกั ฐานท่หี นว ยบรกิ ารหรือสถานพยาบาลตองจัดเตรียมเอกสารหลักฐานใหค รบถว น 5) เวชระเบียนท่ีบันทกึ body temperature และ O2 sat และการประเมิน vital sign อื่นทจ่ี ําเปน สําหรบั ผตู ิด เชือ้ รายนั้น ซง่ึ ควรมกี ารบนั ทึกทกุ วันหรือตามแนวทางทก่ี ระทรวงสาธารณสุขกาํ หนด อาจจะเปน การบันทกึ ทมี การ พยาบาล หรือตัวผูติดเช้อื เอง รวมท้ัง progress note ของแพทย หรือบันทกึ การพยาบาลกรณที มี่ ีอาการ เปลย่ี นแปลง หรอื มกี ารรักษาเพิม่ เตมิ ซ่ึงอาจอยูในรปู แบบของ telemedicine หรอื telehealth 6) ผลการตรวจเอกซเรยปอด ( ในกรณีทมี ีการเบิกชดเชย CXR) ผลการตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการทีเ่ กี่ยวขอ ง ไดแก ผลการตรวจทางหอ งปฏบิ ัตกิ ารทยี่ ืนยนั การตดิ เช้อื COVID 19 7) เอกสารหลกั ฐานการเงนิ เชน ใบแสดงรายการคา ใชจ ายท่สี ง เบกิ ชดเชยกรณคี าดแู ลการใหบรกิ ารผตู ดิ เช้ือโควิด 19 หลักฐานการจายอปุ กรณทางการแพทยทจ่ี าํ เปนเพอื่ สนบั สนุนใหแกผตู ิดเช้อื เปนรายบุคคล และหรอื เอกสารอื่นๆ ทเี่ ก่ียวของกบั การเบิกชดเชยคาบริการทางการแพทยเ พิม่ เตมิ 39

เอกสารหลักฐานทเี่ กย่ี วขอ ง ซงึ่ หนวยบริการควรจดั เตรยี ม เพื่อใหเปน ไปตามมาตรฐานในรักษาผูตดิ เช้อื และ ประกอบการขอรับคาใชจายในการบรกิ ารสาธารณสุข เวชระเบียนท่บี ันทกึ การประเมินสภาพจติ ใจ อยางนอ ย 1 ครั้ง ตามแนวทางท่กี ระทรวง สาธารณสขุ กาํ หนด 40

ภาคผนวก