คำร้อง-ขอกู้เงินฉุกเฉิน

คำเตือน ผ้ขู อกตู้ ้องกรอกข้อความตาม รายการทกี่ าหนดไว้ในแบบคาขอกู้นดี้ ว้ ยลายมอื ของ ตนเองโดยถกู ตอ้ งและครบถว้ น  สาหรับสมาชกิ กรณีการเปล่ยี นคานาหน้านาม จาก นางสาว เปน็ นาง หรือเปล่ยี นช่ือ นามสกุล ให้ แนบหนังสอื รบั รองของนายทะเบียนดว้ ย มฉิ ะนน้ั สหกรณฯ์ จะไม่รับพจิ ารณา คำขอและหนังสือกู้เงินเพอื่ เหตุฉกุ เฉนิ ทำทีส่ หกรณอ์ อมทรัพย์ครบู งึ กำฬ จำกัด วนั ท่ี .............. เดอื น ...................................... พ.ศ. ................ เรียน คณะกรรมกำรดำเนนิ กำรสหกรณอ์ อมทรพั ยค์ รูบงึ กำฬ จำกดั ข้าพเจ้า........................................................................................... สถานภาพปจั จุบนั ( ) โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) หมา้ ย อาย.ุ ............. ปี ตาแหน่ง............................................. เลขทะเบยี นท.ี่ ......................... โรงเรยี น/หนว่ ยงาน.............................................. อาเภอ........................... จังหวัดบงึ กาฬ โทรศัพท์ (มอื ถือ)................................................. โทรศัพท์(บา้ น).......................................... เลขบตั รประจาตัวประชาชน............................................................. ไดร้ ับเงนิ เดือนอตั รา........................................... บาท ขอเสนอคาขอกเู้ พ่อื เหตฉุ กุ เฉินดงั ตอ่ ไปนี้ ขอ้ 1. ข้าพเจา้ ขอกเู้ งินจากสหกรณจ์ านวน.......................................... บาท (................................................................................) โดยจะนาไปใช้เพอื่ การดังต่อไปนี้ (ชี้แจงเหตุฉกุ เฉนิ ทท่ี าใหจ้ าเป็นตอ้ งขอกู้เงนิ ) ................................................................................................. ขอ้ 2. ถ้าขา้ พเจา้ ไดร้ บั เงินกู้ ข้าพเจา้ ขอสง่ เงนิ ก้คู นื ภายในวันสนิ เดือน................. พ.ศ. ............ ถึงวันสน้ิ เดือน................. พ.ศ. .................ขอชาระ หน้ีแบบ (กำเคร่อื ง √ หนำ้ ขอ้ ทต่ี อ้ งกำร) ( ) แบบสหกรณ์ ส่งต้นเงินเทา่ กนั ทกุ งวด และดอกเบ้ยี คิดจากตน้ เงนิ แห่งน้ีคงเหลือแตล่ ะงวด ( ) แบบธนำคำร ส่งต้นรวมดอกเบยี้ จานวนเงินงวดรายเดือนเท่ากนั ทุกงวดจนกว่าจะหมดหนี้ เงินทีช่ าระหนจี้ ะหกั สว่ นหนง่ึ เป็นดอกเบ้ีย กอ่ น สว่ นท่เี หลือจงึ นาไปหกั ต้นเงนิ ขอ้ 3. ในกรณีทส่ี หกรณ์ประกาศเปลี่ยนแปลงอัตราดอกเบ้ียเงินกู้ ผูก้ ตู้ กลงยนิ ยอมใหส้ หกรณ์ฯเปลย่ี นแปลงอัตราดอกเบ้ียได้ตามประกาศของ สหกรณ์ฯทัง้ น้ี สหกรณ์ฯ ไมจ่ าเปน็ จะตอ้ งแจ้งให้ผู้ก้ทู ราบลว่ งหนา้ ข้อ 4. เมอ่ื ข้าพเจา้ ได้รบั เงินกู้แล้ว ขา้ พเจ้ายอมรบั ผกู พันตามขอ้ บงั คบั ระเบยี บ และมตขิ องสหกรณฯ์ ดงั น้ี (1) ยินยอมให้ผู้บงั คบั บญั ชา หรอื เจ้าหนา้ ที่จ่ายเงินเดือนของขา้ พเจา้ ท่ไี ดร้ บั มอบหมายจากสหกรณห์ กั เงนิ เดือนของข้าพเจา้ ตามจานวนงวด ชาระหนี้ ข้อ 2 เพอื่ ส่งตอ่ สหกรณฯ์ (2) ยอมให้ถอื ว่าในกรณีใดๆ ดังกล่าวในขอ้ บงั คับขอ้ 14 ใหเ้ งนิ กูท้ ่ีขอกไู้ ปจากสหกรณ์เป็นอนั ถงึ กาหนดสง่ คืนโดยสนิ้ เชงิ พร้อมดอกเบี้ย ในทันที โดยมพิ กั คานึงถงึ กาหนดเวลาท่ตี กลงไว้ (3) หากขา้ พเจา้ ประพฤตผิ ดิ สัญญากู้ฉบับนขี้ อ้ หนึ่งขอ้ ใด หรือส่วนหนงึ่ สว่ นใด ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหถ้ อื ว่าสญั ญานีเ้ ปน็ อนั ยกเลิกและหนี้ถึง กาหนดชาระคืนในทันที โดยผกู้ ู้จะไมย่ กเหตุขอ้ อ้างใดๆ มาเปน็ ขอ้ ต่อสกู้ บั สหกรณ์ฯอกี และตกลงยนิ ยอมรบั ผิดในอัตราดอกเบยี้ ของตน้ เงินท่คี ้างชาระตาม ประกาศของสหกรณฯ์ ณ วันที่คณะกรรมการดาเนนิ การมีมตใิ ห้ผกู้ อู้ อกจากสหกรณ์ฯ จนกวา่ จะชาระหนท้ี ง้ั หมดเสรจ็ สน้ิ (4) ในกรณที ่ีขา้ พเจ้าขาดจากสมาชิกภาพตามขอ้ บังคบั ของสหกรณ์ฯหรอื ประสงค์จะขอลาออกขา้ พเจา้ ตกลงจะชาระหน้ที คี่ ้างอยู่กบั สหกรณ์ฯใหเ้ สร็จส้นิ เสียก่อน และขา้ พเจ้าตกลงยนิ ยอมให้เจา้ หนา้ ท่ีผจู้ า่ ยเงินเดอื น เงินค่าเงนิ สะสม เงินบานาญ เงินทุนเลีย้ งชีพ หรอื เงนิ อืน่ ใดตามสทิ ธทิ ี่ พึงไดร้ บั หักส่งชาระหนีพ้ ร้อมดอกเบยี้ แก่สหกรณฯ์ ให้เสรจ็ สน้ิ ได้ (5) ข้าพเจ้าตกลงยินยอมนาเงนิ ค่าหุ้นที่มีอยู่ในสหกรณ์ฯ ณ ปจั จบุ นั ตามทะเบยี นหุ้น และทจ่ี ะมีต่อไปในอนาคตกบั สหกรณ์ฯมาคา้ ประกนั การกู้เงนิ ของขา้ พเจา้ ในกรณีเงนิ กเู้ ปน็ อนั ถึงกาหนดส่งคนื ไมว่ ่ากรณีใดๆ ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมให้นาเงนิ คา่ หุ้นของขา้ เจา้ มาหักกลบลบหนข้ี องข้าพเจา้ ทม่ี อี ยกู่ บั สหกรณฯ์ ได้ (ลงช่ือ).........................................................ผ้กู ู้ (................................................) (ลงชอ่ื )................................................................พยาน (ลงชือ่ )......................................................................พยาน (................................................................) (สมาชิกสหกรณ)์ (....................................................................) (สมาชิกสหกรณ)์ โปรดพลกิ

หนา้ 2 บัตรประจำตวั ผูก้ ู้ ( ) ขา้ ราชการ ( ) บตั รท่หี นว่ ยงานออกให้ ( ) ประชาชน เลขท่ี........................................................ หมดอาย.ุ ................................... ผรู้ ับมอบอำนำจ ( ) ขา้ ราชการ ( ) บตั รที่หนว่ ยงานออกให้ ( ) ประชาชน เลขท.่ี .................................................. หมดอายุ.............................. กำรรบั เงิน (มี 2 ขอ้ โปรดเลอื ก 1 ขอ้ ) ข้อ 1. ผูก้ รู้ บั เงนิ ด้วยตนเอง ขอ้ 2. ผกู้ มู้ อบอำนำจรับเงิน โปรดให้เคร่อื งหมำย √ หน้ำขอ้ ท่ตี อ้ งกำร และลงช่ือรับเงิน ขา้ พเจ้าขอมอบอานาจใหส้ มาชกิ สหกรณ์ฯ ตามรายชื่อตอ่ ไปน้ีเป็นผู้รับ ( ) 1. รบั เงินสดที่สำนกั งำนสหกรณ์ เงินตามหนงั สอื กู้แทนขา้ พเจา้ (ลงชอื่ ) ........................................................... ผู้รบั เงิน 1.ช่อื ...................................................... สมาชิกเลขที่...................... (.............................................................) ร.ร./หนว่ ยงาน............................................... อาเภอ................................... (ลงชอ่ื ) ........................................................ ผจู้ า่ ยเงิน (............................................................) 2. ช่ือ.................................................... สมาชิกเลขท.่ี ...................... ร.ร. /หน่วยงาน............................................... อาเภอ.................................. ( ) 2. รบั เงินโดยโอนเข้ำบญั ชเี งนิ ฝำก ( ) ธนาคาร................................................. สาขา....................................... ลงชื่อ............................................................. ผ้กู ู/้ ผูม้ อบอานาจ เลขท่ีบัญชี........................................................................................................ (...................................................................) ( ) สหกรณ์ เลขที่บญั ชี.............................................................................. ลงชอ่ื ............................................................. ผูร้ บั มอบอานาจ/ผู้รับเงนิ (...................................................................) ลงชื่อ.............................................................ผู้รบั เงิน ลงชอื่ ............................................................. ผรู้ บั มอบอานาจ/ผรู้ ับเงนิ (.............................................................) (...................................................................) ลงชอ่ื ............................................................ผู้จ่ายเงิน ลงชือ่ ...............................................................ผจู้ า่ ยเงิน (.............................................................) (....................................................................) ลงชื่อ............................................................พยาน ลงชอ่ื ...............................................................พยาน (สมาชิกสหกรณ)์ (.............................................................) (....................................................................) ลงชอื่ ...........................................................พยาน ลงชื่อ...............................................................พยาน (สมาชกิ สหกรณ์) (.............................................................) (....................................................................) อนึง่ กรณฝี ากเงินเข้าบัญชธี นาคาร ข้าพเจ้ายินยอมผกู พันตนเปน็ หมำยเหตุ 1. กรณมี อบอานาจให้เพอ่ื นสมาชิกรับแทนระบุชอ่ื เพียงคนเดยี ว ลูกหนต้ี อ่ สหกรณฯ์ ตั้งแต่วันทีส่ หกรณ์ฯ ได้จ่ายเงินกเู้ ข้าบัญชีดงั กลา่ ว 2. กรณมี อบอานาจใหเ้ จ้าหน้าท่ีการเงิน สพท.เขต รับเงินแทน เรยี บรอ้ ยแล้วและกรณีธนาคารเรียกค่าธรรมเนยี มฝากเงินขา้ พเจา้ ยินยอมให้ หักเงนิ ไดต้ ามอตั ราของธนาคาร ระบชุ ือ่ รับเงนิ 2 คน กำรรบั เงนิ ขอใหแ้ สดงบตั รประจาตวั ผกู้ ู้ และผรู้ บั มอบอานาจ/ผูร้ บั แทน ควำมเห็นของเจ้ำหนำ้ ท่ีสหกรณ์ ( ) ควรอนุมัติให้กจู้ านวน ......................................................... บาท (...........................................................................................................) ( ) ไมค่ วรอนุมตั ิ (ขอ้ ชแ้ี จง) ............................................................................................................................................................................. ( ) อนุมตั ิ ( ) ไม่อนุมัติ (ลงชอ่ื ) ................................................................... เจ้าหนา้ ท่ี ................../............................../................... (ลงชือ่ ) .................................................................... ผ้อู นมุ ัติ (......................................................................)