Post operative pain for medical student

เอกสารคาํ สอนหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต วทิ ยาลยั แพทยศาสตรพ ระมงกฎุ เกลา วชิ าวสิ ัญญีวทิ ยา วพมศศ. จํานวน 14 หนา จดั ทําป 2557 ปรบั ปรงุ ป 2559 หลกั การบําบัดความปวดหลังผาตัด (Principles of post operative pain management ) พ.ท.สทิ ธาพันธ ม่นั ชูพงศ พบ.วว.วสิ ญั ญีวิทยา วว.อนุสาขาระงับปวดวัตถุประสงค เพอ่ื ใหน กั เรียนแพทยท หาร/นกั ศกึ ษาแพทย สามารถ1. อธิบายความแตกตา งระหวา งอาการปวดเฉียบพลนั (acute pain)กบั อาการปวดเรื้อรังได (chronic pain) ได2. อธบิ ายกระบวนการนาํ สญั ญานความปวด (pain pathway) ได3. ประเมินความปวดไดอยา งเหมาะสม4. อธบิ ายแนวทางรกั ษาอาการปวดตามแนวบนั ไดสามข้ันของ World Federation of Society of Anesthesiologist (WFSA) และ WHO analgesic ladder pattern ได5. เลอื กใชย ารักษาอาการปวดไดอยางเหมาะสม ความปวดเปนอาการที่พบบอ ยในเวชปฏบิ ตั ิ โดยองคก ารอนามัยโลกถือวาเปนสญั ญาณชพี ที่ 5 อาการปวดสง ผลใหมีผูปวยจํานวนมากตองทนทกุ ขทรมาน โดยการทจ่ี ะสามารถรักษาอาการปวดไดดีน้ัน แพทยท กุทา นตอ งมคี วามเขา ใจถึงประเภทของอาการปวดและหลกั การบาํ บดั อาการปวดแตล ะประเภท การประเมินและ วธิ ีการบาํ บัดอาการปวดอยางถูกตองประเภทและหลักการบําบัดอาการปวด อาการปวดแบงออกเปน 2 ประเภทใหญๆ โดยแตล ะประเภทมหี ลกั การรักษาตา งกนั ดงั น้ี1. อาการปวดเฉยี บพลนั (acute pain) เปน สญั ญาณเตอื นวามีการทําลายเนื้อเย่ือ อาการปวดประเภทนี้จะยังคงเกดิ ขนึ้ ตราบเทาทีส่ าเหตขุ องการทาํ ลายเนอื้ เย่ือยังคงอยู โดยทัว่ ไปมกั ไมเกิน 3 เดือน หลกั การรกั ษาคอื คนหา แกไ ขสาเหตุ และใหก ารบําบดั ความปวดอยา งมีประสิทธภิ าพ เพ่อื ลดความทกุ ขทรมานของผปู วย ลดภ าวะแทรกซอนจากอาการ และปองกนั การเปลย่ี นแปลงจากความปวดเฉยี บพลันอาการปวดเรือ้ รัง2. อาการปวดเรอื้ รัง (chronic pain) คอื ความปวดทค่ี งอยูนาน แมวา พยาธสิ ภาพไดหายไปแลว (Pain beyond healing process ) หรือความปวดทไ่ี มพบพยาธสิ ภาพ หรือมพี ยาธิสภาพทไ่ี มส ามารถรักษาใหหายขาดได หลกั การรกั ษาคอื การรกั ษาอาการปวดโดยคํานึงถึงคณุ ภาพชีวติ ของผปู วย โดยทาํ ใหผ ูปว ยสามารถ ใชชวี ติ ไดอ ยางมีความสุขและมคี ุณภาพชวี ติ ที่ดแี มว า ความปวดจะไมสามารถรกั ษาใหหายได หน้า 1

อาการปวดหลังผาตัด หมายถึง อาการ ปวดทเ่ี กิดจากการผา ตัดหรือเกยี่ วเน่ืองกับการผาตดั (1) ซ่ึงมกัปวดในระยะเวลาอนั สนั้ แตถ าหากนานกวานี้ จะตองคน หาสาเหตุของอาการ ปวด เชนแผลผาตดั ไสติง่ มกั มีความปวดเพยี ง 1-2 วัน ถา ผูปวยยังมอี าการปวดแผลมากและนานกวาระยะเวลานี้ อาจตอ งหาสาเหตุอนื่ เชนเกดิ หนองที่แผลผา ตดั (stitch abscess) หรอื ภาวะลําไสขาดเลือด (bowel gangrene) หลกั การบําบัดอาการปวดหลงั ผาตดั คอื หลกั การเดียวกับการรกั ษาอาการปวดเฉี ยบพลัน โดยมงุรกั ษาความปวดอยา งมีประสทิ ธภิ าพเพ่ือลดผลขางเคียงจากความปวดและการลดโอกาสทจี่ ะเปล่ยี นเปนอาการปวดเรื้อรงั อุบตั ิการณ การศกึ ษาอุบตั กิ ารณข องอาการปวดหลงั ผาตัดในผูปว ยหลังการผาตัด 20,000 คน แสดงรอยละ 30ของผูปว ยมคี วามปวดในระดับปานกลางถึงรุนแรงและรอยละ10 มคี วามปวดระดบั รุนแรง(2) ซึ่งสะทอนใหเ หน็วา การรักษาความปวดหลังผาตัดไมมปี ระสิทธิภาพเพียงพอ ดงั นน้ั เราควรมคี วามเขา ใจถึงกลไกการนํากระแสประสาทปวดเพ่อื นําไปสคู วามเขาใจในกลไกการออกฤทธ์ขิ องยาระงับปวดชนดิ ตา งๆการนํากระแสประสาทความปวดมี 2 ทศิ ทาง(3) คอื 1. Ascending pain pathway คือ การสงกระแสประสาทปวดจากเนอ้ื เยื่อสวนปลายเขาสูระบบ ประสาทสวนกลาง ดังรปู แสดงที่ 1(4)รูปท1่ี แสดงการนํากระแสประสาทความปวด( Physiologic pathways involved in pain sense are composed of transduction,conduction, transmission, modulation, projection, perception) หน้า 2

ประกอบดว ย 4 ข้นั ตอนคอื1.1. Transduction เรม่ิ จากการที่ nociceptors (peripheral sensory receptors) ทม่ี อี ยทู ่วั รางกายถกู กระตุ นดว ยnoxious stimuli จะมีการปลอยสารส่อื ประสาทหลากหลายออกมาในบรเิ วณทถี่ กู กระตุนและมีการเปล่ียนแปลงเปนสัญญาณไฟฟา สง ไปยังไขสนั หลังและสมอง ตามลําดบั สารสือ่ ประสาทท่ีหลัง่ ออกมาบรเิ วณสว นปลายประสาทประกอบไปดว ย Substance SerotoninBradykinin Histamine Prostaglandins เปน ตน สารเหลาน้จี ะรวมเรยี กวา inflammatory soup ในกรณที ่ีมกี ารกระตุน อยางตอเน่อื งจะมผี ลทําใหความไวของ nociceptors เพ่มิ ขนึ้ threshold ของการกระตนุ ลดลงภาวะนีเ้ รยี กเปน peripheral sensitization ซึง่ จะทําใหเ กดิ ความปวดรนุ แรงกวา ปกติตรงแผลหรือตําแหนงท่ีมกี ารกระตุน เรยี กวา primary hyperalgesia1.2. Transmissionสญั ญาณความปวดจะสง ไปตาม small myelinated A delta fibers (fast conduction, first pain) และunmyelinated C fibers (slow conduction, second pain) เขา สู primary afferent neuron ใน dorsalroot ganglion ซึง่ จะสงสญั ญาณความปวดไปยงั secondary neuron ท่ี lamina I และ lamina ของ dorsalhorn ของไขสนั หลงั และไปยงั lamina (wide dynamic range neuron ) ดังรูปแสดงท่ี 2(4) หน้า 3

รูปท่ี2 แสดงการสง สญั ญาณความปวดจะสง ไปตามเสนประสาทขัน้ ตอน Transmitteion (lightly myelinated high-threshold Aδ fiberssynapse at laminae I and V, and non-myelinated high-threshold C fibers terminate in lamina I,II,V)1.3. Modulation สว นปลายประสาท terminal primary afferent neuron ทบี่ รเิ วณ dorsal horn จะมีการปลอ ยสารสอื่ ประสาทหลากหลายชนดิ เปน excitatory amino acids เชน glutamate neurokinins substanceP calcium รวมถงึ prostaglandins การกระตุน ที่ตอเน่อื ง ทําใหเ พิ่มความไวของเส น ประสาทใน dorsalhorn จน เกิดภาวะ central sensitization1.4. Perception การสง ตอ สัญญาณความปวดจากไขสันหลังขึน้ สูสมอง ผานทาง spinothalamic pathway ไปยังsomatosensory cortex ทาํ ใหร า งกายรับรูรายละเอียดเกยี่ วกบั อาการปวด เชน ตาํ แหนงทป่ี วด ความรนุ แรงของอาการปวด ลกั ษณะที่ปวด เปนตน 2. Descending inhibitory pain pathway คือ คือสมองท่จี ะ สง การยบั ยง้ั การสงสญั ญาณใหออ นลงผา นทางสารสอื่ ประสารอีกกลุม หน่งึ คือ serotonin norepinephrine dopamine มายบั ย้ังการทํางานของเซลลป ระสาทท่บี รเิ วณ dorsal horn ของไขสนั หลงัความสําคัญของการรักษาความปวด 1. เพ่ือลดผลกระทบทางสรีรวิทยาอันไมพ งึ ประสงค (adverse physiological effects of pain)ความปวดเปน สญั ญาณเตือน ซึง่ กลไกในการปองกนั ตัว และ ยังกระตนุ ใหเกิดการตอบสนอง และซอ มแซมสว นท่ีไดรบั อนั ตราย การตอบสนองท่ีวา นี้เกดิ ขึน้ โดยเพิม่ การผลติ ฮอรโมน catabolic ไดแ ก ACTH, cortisol,ADH, growth hormone, catecholamines, angiotensin II, aldosterone, glucagons, IL-1, TNF, IL-6และลดฮอรโ มน anabolic ไดแก insulin, testosterone แมผ ลของฮอรโ มนเหลานี้ชว ยปอ งกนั หลกี หนแี ละซอมแซมสว นที่ไดรับอนั ตราย ทาํ ใหเ กดิ ผลกระทบทางสรีรวิทยาอันไมพ งึ ประสงคต อระบบตางๆของรางกายและเพิม่ ความเสี่ยงตอ ภาวะแทรกซอน ดงั แสดงในตารางท่ี 1(5) โดยเฉพาะในผูป วยท่ี มโี รคประจําตัวหลายโรคและเขา รบั การผาตัดใหญ(6)ตารางที่ 1 : แสดงการเปล่ียนแปลงทางสรีรวทิ ยาตอความปวด(5)ระบบ อาการและอาการแสดง ภาวะเส่ียงหัวใจและหลอดเลือด เพิ่มการทาํ งานของระบบประสาทอัตโนมตั ิ sympathetic หัว กลา มเนื้อหวั ใจตาย (myocardial infarction)ทางเดินหายใจ ใจเตน เร็วทําใหห วั ใจตอ งการออกซิเจนเพิม่ ขนึ้ ในขณะท่ีทางเดินอาหาร ออกซเิ จนไปเล้ยี งกลามเนอ้ื หัวใจลดลง ถุงลมแฟบ (atelectasis) ความผดิ ปกตขิ อง ventilation-perfusion ลดความสามารถในการไอ และ functional residual ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) capacity (โดยเฉพาะหลังการผาตัดในชองอก และ ชองทอง ทอ งอดื (ileus) สวนบน) เพม่ิ การทํางานของระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic ลดการเคลอ่ื นไหวของลาํ ไส หน้า 4

ทางเดินปสสาวะ เพ่มิ sphincter tone และลด smooth muscle tone ปสสาวะไมอ อก (urinary retention)ภูมคิ ุมกัน ลด cellular และ hormonal immune function ติดเชื้องาย (infection)ความแข็งตัวของเลอื ด เกร็ดเลือดทํางานเพ่ิมขน้ึ กระตนุ ขบวนการแข็งตัวของเลอื ด ลด เลือดแข็งตัวงา ย (hypercoagulable state fibrinolysis 2. ลดอุบัติการณเกิดความปวดเร้อื รัง พบภาวะน้ใี นผูปว ยหลงั ผา ตดั หรื อเรียกวา chronic post-surgical pain syndrome ซ่งึ มีความแตกตางในแตล ะการผา ตัด ดงั ตารางท่ี 2(7,8) การรักษาอาการปวดหลังผา ตดั ไดไมดี สามารถเพ่ิม อบุ ตั กิ ารณการเกิดอาการปวดเรื้อรงั ได ดังแสดงในตารางที่ 3(7)ตารางที่ 2 : อุบตั กิ ารณของการ(7,8) ตารางที่ 3 : ปจ จยั เส่ียงตอการเกดิ ความปวดเร้ือรงั หลงั ผา ตัด(7)ชนิดของการผา ตัด อุบัติการณการเกิด ปจ จยั เสย่ี งกอ นผาตัด มคี วามปวดระดบั ปานกลางถึงรนุ แรงนานกวา1 เดอื น ภาวะ post-surgical เคยผา ตดั มากอ น pain syndrome(%) มคี วามผดิ ปกตทิ างจติ วิทยา เชน ภาวะซึมเศรา ภาวะวิตกกังวลการตดั แขน ขา น้วิ (amputation) 30-85 อยใู นชวงการไดรับคาตอบแทนการทํางานการผา ตดั เปดชองอก (thoracotomy) 5-67 ปจ จัยเสย่ี งขณะผาตัด การผา ตัดทเ่ี สยี่ งตอ การกระทบกระเทือนเสน ประสาทการตัดเตา นม (mastectomy) 11-57 ปจ จัยเสี่ยงหลงั ผา ตดั มคี วามปวดเฉยี บพลนั ระดบั ปานกลางถงึ รนุ แรงการผา ตดั ถุงน้ําดี (cholecystectomy) 3-56 การไดรบั รงั สีรักษาการผาตัดไสเ ล่อื นขาหนีบ 0-63 การไดร ับเคมีบาํ บดั ที่มีผลขา งเคียงตอระบบประสาท(inguinal hernia) มคี วามผดิ ปกตทิ างจิตวิทยา เชน ภาวะซมึ เศรา ภาวะวิตกกังวลทาํ หมนั ชาย (vasectomy) 0-37การผา ตดั ทันตกรรม (dental surgery) 0-13การประเมนิ ความปวด (pain assessment) การประเมนิ ความปวด มวี ตั ถุประสงคใหแพทยมีความเข าใจความปวดของผปู วย เพ่ือเปน แนวทางตอการรกั ษาตอ ไป โดยสามารถแบงเปน 2 วธิ ี ดังน้ี 1. การประเมินความปวดดานเดียว (unidimensional pain assessment) คือ การประเมนิ เฉพาะระดบั ความปวด (pain intensity) คอื ใหผ ปู ว ยรายงานระดับความปวด (self-report pain intensity) ซึง่ มีหลายวิธี ดงั ตารางท่ี 4(5) นิยมใชใ นการประเมินความปวดเฉียบพลนั เน่ืองจาก เปนความปวด ทีไ่ มมปี จ จยั ดานอารมณแ ละพฤติกรรมเขามาเกยี่ วของ การรักษาความปวดเฉียบพลันมงุ ลดระดับความปวดใหอ ยูในระดับท่ไี มทาํ ใหเ กิดผลเสียและภาวะแทรกซอ นตอ ระบบตา งๆของรา งกายตารางที่ 4 : วธิ ีประเมินความรุนแรงของความปวด(5) Scale วิธกี าร ขอ ดี ขอ เสียNumerical rating scale บอกคะแนนปวด 0-10 (0 = ไมปวด, ใชงานงา ย รวมถึงการติดตามทางโทรศพั ท ไมส ามารถใชใ นผูปวยเดก็ อายนุ อย ผูปว ยสูงอายุ(NRS) 10 = ปวดมากทส่ี ดุ ) งา ยในการเปรียบเทยี บ และเปน การวดั ทใ่ี ช ผูท ่ีสูญเสียการไดยนิ หรือสญู เสียความสามารถใน มากทสี่ ดุ การตัดสินใจVisual analog scale ใหชร้ี ะดับปวดในไมบรรทัดความยาว(VAS) 10 cm ประสทิ ธภิ าพสงู ใชเ วลานาน ใชยากในการประเมินผปู ว ยทีม่ ี ใชไ ดในเด็กอายมุ ากกวา 5 ป ปญ หาในการสอ่ื สาร หน้า 5

Verbal rating scale บอกระดบั เปน ปวดนอ ย ปวดปานกลาง ใชง านงา ย โดยเฉพาะในผปู ว ยทไี่ มสามารถให ประสทิ ธภิ าพตาํ่ ไมส ามารถแยกความปวดได(VRS) ปวดมาก คะแนนความปวด ละเอียดFacial pain scale ใหช ีภ้ าพใบหนา ที่แสดงถึงระดบั ใชงานงาย ไมมผี ลของวัฒนธรรมตอการ ประสทิ ธภิ าพตาํ่ ไมส ามารถแยกความปวดได ความปวด ประเมิน ละเอียด 2. การประเมินความปวดหลายดาน (multidimensional pain assessment) คอื การประเมนิความปวดดา นอน่ื ๆ นอกเหนอื จากระดับความปวด เชน การประเมินทางดา นอารมณ (affective dimensionof pain) ดา นการรบั รูค วามปวด (sensory dimension of pain) ผลของความปวดตอ คุณภาพชีวิต ตวั อยา งแบบสอบถามเชน SF-36, McGill pain questionnaire (MPQ) เปนตนวธิ ีการบําบัดความปวด แบงเปน 2 วธิ ี คือ 1. การบาํ บดั ความปวดดวยยา (pharmacological approach) ในการรักษาอาการปวดหลังผาตดัสว นใหญม กั จะใชวธิ ีการนี้ คือการใหย าระงบั ปวดในกลุมตา งๆ ไดแก opioids, weak opioids (codeine,tramadol), NSAIDs, COX-2 inhibitor, และ paracetamol 2. การบําบดั ความปวดโดยไมใชยา (non-pharmacological approach) มักใชก รณที มี่ ีอาการปวดเร้อื รัง ไดแ ก 2.1 การรกั ษาดว ยวิธีทางเวชศาสตรฟ น ฟู ไดแ ก การบรหิ ารกลา มเน้อื และขอ ก ารรักษาดวยความรอ นหรอื ความเย็น และการกระตุนไฟฟา เปน ตน 2.2 การบําบดั ทางจติ วทิ ยา (psychotherapy) เชน การเบี่ยงเบนความสนใจออกจากความปวด ไดแ ก กจิ กรรมบาํ บดั รอ งเพลง สะกดจติ สมาธิ เปน ตน 2.3 การผา ตดั เชน การตดั เสนประสาทบริเวณท่ปี วด ซง่ึ จะไมกลา วรายละเอยี ดในที่น้ีหลักการเลือกใชยารักษาอาการปวดทั่วๆไป การรกั ษาอาการปวดทว่ั ๆไปใหป ฏบิ ัตติ ามแนวทางปฏบิ ัตทิ เ่ี รยี กวา“บนั ไดสามข้นั ขององคก ารอนามยัโลก (WHO analgesic ladder)”ดงั แสดงในรปู ท่ี3(9) บันไดขัน้ ท่ี 1: ผปู ว ยที่มคี วามปวดระดบั นอ ย (VAS นอ ยกวา 4) ผปู ว ยท่เี ขา รบั การผา ตัดขนาดเล็ก เชนการถอนฟน ใหใชย าในกลมุ NSAIDs หรอื paracetamol บนั ไดขั้นที่ 2: ผูปวยท่ีมคี วามปวดระดับปานกลาง (VAS = 4-7) ผูปวยท่เี ขารบั การผาตัดขนาดกลางที่ทําใหเ กิดความปวดระดับปานกลาง เชน ผาตัดกอนทเี่ ตานม หรอื ผูปว ยท่ียงั ปวดอยหู ลงั ไดรบั ยาในบันไดข้ันท่ี 1แนะนําใหใ ชยาในกลมุ weak opioids ซ่งึ ไดแ ก tramadol และ codeine หน้า 6

บนั ไดข้ันที่ 3: ผูป ว ยที่มีความปวดระดับรุนแรง (VAS มากกวา 7) ผูปว ยท่เี ขา รบั การผาตดั ใหญทท่ี ําใหเกิดความปวดรุนแรงได เชน ผา ตดั ทรวงอก ผา ตดั ทอ งสว นบน หรอื ผปู ว ยทยี่ ังปวดอยู หลงั ไดร ับยาในบันไดขั้นที่ 2 แนะนาํ ใหใชย าในกลมุ strong opioids โดยในทุกขน้ั บันได สามารถเพิม่ ยาเสรมิ (adjuvant drug) ได ซงึ่ จะไมกลา วรายละเอยี ดในทีน่ ี้รปู ที่ 3(9) แสดงบันไดสามขนั้ ขององคก ารอนามัยโลก (WHO analgesic ladder) และ World Federation of Society of Anesthesiologists(WFSA) สวนหลักการอาการปวดหลังผาตดั แนะนําใหปฏบิ ตั ติ ามบนั ไดของ World Federation of Societyof Anesthesiologists (WFSA) หรอื WFSA analgesic ladder คือ ใหใช strong opioids บริหารทางหลอดเลอื ดดํา อาจรวมกับการบรหิ ารยาชาเฉพาะทีท่ ่บี ริเวณแผลผา ตัด หรือรว มกับการระงับความรสู ึกเฉพาะสว น(regional analgesia) หลงั จากน้นั เม่อื ผูปว ยเร่ิมรบั ประทานไดแ นะนาํ ใหเปลี่ยนเปน opioids ชนิดรับประทาน และในวนั ตอ มาอาจเปล่ยี นเปน ยาในกลุม NSAIDs ชนิดรับประทาน จะเหน็ วา การระงบั ปวดที่กลาวมา เปน แนวทางทตี่ รงกันขามกับการรกั ษาตามขนั้ บันไดขององคก ารอนามยั โลก (WHO analgesic ladder) ซง่ึ ใชอ ยา งแพรห ลายในการบาํ บดั ความปวดเรื้อรงั หรอื ปวดจากมะเร็งขอแตกตางอีกประการคอื ไมน ิยมใชยาเสรมิ (adjuvant drug) ในการบาํ บัดความปวดหลังผาตัด เนอื่ งจากยาเสริมใชเวลานานจงึ จะออกฤทธิ์ คือ 2-3 วัน ซง่ึ เมอื่ ถึงเวลานนั้ ความปวดหลังผาตัดมกั บรรเทาลงแลวทางบรหิ ารยาระงบั ปวด แบง เปน 1. การบริหารแบบ systemic (systemic administration) ไดแ ก ยารบั ประทาน การบรหิ ารยาเขาหลอดเลอื ดดาํ กลามเน้ือ หรือชัน้ ใตผ ิวหนงั เปนวธิ ที ีน่ ยิ มใชม าก เนอ่ื งจากใหย าไดงาย ขอเสีย คอื มีผลขางเคียงอันไมพ งึ ประสงค ไดแ ก ยามฤี ทธิก์ ดการหายใจ คลืน่ ไส อาเจยี นและคัน เปนตน หลกั การ คอื ใหม รี ะดับยาในเลือดอยใู นระดบั การรกั ษา (therapeutic window) วิธีบริหารยาทาง systemic แบง เปน หน้า 7

1. การใหย าเมือ่ ผปู วยตองการยา (prn) ขอดี คือ ระดบั ยาในเลือดไมสงู จนทาํ ใหเกิดผลขางเคยี งหรอืพษิ จากยา (toxicity) ขอเสยี คอื ผูปว ยอาจไดรบั ยาไมเพียงพอ อาจเปนผลจากผปู วยไมกลาขอยา หรอื ดแู ลผปู ว ยไมไดถ ามหรอื ประเมนิ ผปู ว ย ณ เวลาทมี่ คี วามปวด 2. การใหยาตามเวลาท่กี ําหนด (around the clock) โดยตอ งประเมนิ ผปู วยกอนใหยาทกุ ครงั้ คือประเมินวาผูป วยจําเปน ตองไดรับยาหรอื ไม หรอื มีอาการแสดงเนือ่ งจากยาเกนิ ระดบั การรักษา เชน งวงซมึอตั ราการหายใจลดลงหรือไม ถามอี าการดงั กลา วใหงดการใหย าขนาด นั้นๆ และประเมินผปู วยอยางใกลช ิดเปนระยะๆ 3. การใหยาตามเวลาทีก่ าํ หนดรวมกบั การใหยาเม่อื ผูปวยตองการยา (around the clock และ prn)ซงึ่ เปน วธิ ีทใ่ี หประสิทธิภาพการรักษาสูงสดุ แตต อ งมีการประเมินผูป วยกอนใหย าทกุ ครั้งเชนเดียวกัน 4. การใหย าโดยผปู ว ยกดใหย าดว ยตนเองทาํ ไดโ ดยใชเ คร่อื ง PCA (patient-controlled analgesia)ทําใหลดอุบัติการณของผลขางเคยี ง จาก opioids โดยนิยมตง้ั คา 2 แบบ คือ 4.1 PCA only คอื ผูปว ยจะไดรบั ยาเม่ือกดเคร่ืองเทาน้ัน แนะนาํ ใหเ รม่ิ ดว ยการตง้ั คา แบบPCA only กอน จากนั้นประเมนิ ผูปว ย 2-4 ชม. หลงั เรม่ิ ใชเ คร่ือง ถา ผูปวยกดขอยามากกวา 3 ครง้ั ใน 1 ชม.และผูป วยไมง วงซึม จึงพจิ ารณาเพิ่มการหยดยาอยางตอ เน่อื ง หรือ continuous infusion 4.2 Continuous infusion และ PCA คอื การใหย าระงบั ปวดแบบหยดทางหลอดเลอื ดอยางตอเน่อื ง รว มกับ ผูป ว ยกดบริหารยาเอง เมื่อมอี าการ ปวด ตามตอ งการ แตควรตองมีการประเมินเปน ระยะๆ 2. การบริหารยาแบบเฉพาะสวน (regional administration) แบง เปน 2.1 การใหยาทางระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system) หรือเรียกวาneuraxial analgesia ไดแก การให opioids และ/หรอื ยาชาเฉพาะท่บี รหิ ารเขาในชอ งไขสนั หลงั หรอื เขาในชอ ง epidural ขอ ดคี อื สามารถระงับปวดขณะเคลอื่ นไหวไดดีกวาการใหท าง systemic โดยเฉพาะในการผาตดั ทมี่ โี อกาสมีความปวดรุนแรง เชน การผาตัดในชอ งอก แตตองปฏบิ ตั ิโดยผชู าํ นาญ คือ วสิ ัญญแี พทย 2.2 การใหย าชาเฉพาะท่ีท่เี สน ประสาทท่ไี ปเลีย้ งบริเวณทีผ่ า ตดั หรือ peripheral analgesiaขอ ดคี ือ สามารถลดขนาดของยา opioids ทใ่ี หท าง systemic ลดอาการปวดขณะทํากายภาพบําบัด แตต อ งปฏบิ ตั ิโดยผทู มี่ ีความชํานาญ เชน วสิ ญั ญีแพทย 3. การบริหารยาแบบเฉพาะที่ (local administration) ไดแก การฉดี ยาชาเฉพาะท่ีบริเวณแผลผาตดัซงึ่ ทาํ ไดงา ย แตมีฤทธิ์ระงับปวดไมนาน การระงับปวดหลงั ผาตดั สามารถใช 2 วธิ ี รว มกนั เชน การฉดี ยาชาท่ีแผลผา ตดั หรือการทาํperipheral nerve block รวมกบั การฉดี morphine เขา ทางหลอดเลอื ดดํา เพ่ือลดขนาดแล ะผลขา งเคียงท่ีเกดจาก morphineปญ หาทพ่ี บบอยทางเวชปฏบิ ัตแิ ละแนวทางการแกไข 1.ปญหาจากบคุ ลากรทางการแพทย คอื เมื่อใหก ารรักษาแลว แพทยไมติดตามผลของการรกั ษาน้นัและไมป รบั การรักษาเมือ่ ผปู ว ยยังมคี วามปวดอยู หน้า 8

แนวทางแกไข คอื จดั การฝก อบรมเปน ระยะๆ เกี่ยวกับ ความรูพื้นฐานเรื่องการบาํ บัดความปวดหลักการและวธิ ีการบําบดั ความปวดแตละประเภท การประเมนิ ความปวดและการเฝาระวังผลขางเคียงจากการบาํ บดั น้ันๆ 2. ปญหาทผ่ี ปู วย คอื ไมเขา ใจลกั ษณะของความปวด เชน การปวดหลงั ผา ตัดมักปวดมากเมอ่ืเคลือ่ นไหว แตไมปวด หรอื ปวดนอยเมื่อไมเคล่อื นไหว ผูป ว ยบางรายคาดวา ตอ งไมปวดเลยขณะขยบั ทําใหตอ งการยาระงับปวดมากจนมีอาการหลบั ลกึ เมอื่ ไมเ คลอ่ื นไหว หรือมีอาการคลื่นไสอาเจียนมาก แนวทางแกไ ข คอื แพทยแ ละพยาบาลใหค วามรแู กผ ปู ว ยทจ่ี ะเขารับการผาตดั ถึงลักษณะของความปวดทคี่ าดวาจะเกิดข้ึน ส อนวธิ ีการรายงานความปวด วธิ บี ําบดั ปวดแบบตางๆ และผลขางเคียงทอ่ี าจเกดิ ขึ้นจากวธิ บี ําบดั นัน้ ๆStrong opioids ในประเทศไทยนิยมใช strong opioids บรหิ ารทางหลอดเลือดดาํ (ตารางท่ี 5 )สาํ หรับการบาํ บัดความปวดเฉียบพลัน เชน ความปวดหลงั ผาตัด สวนการรกั ษาความปวดจากมะเร็งนยิ มใชยาในรูปแบบรับประทาน(ตารางท่ี 6) การใช Strong opioids ใหไดผลดีตอ งประเมินผปู วยเปน ระยะๆทั้งน้ีเนือ่ งจากการตอบสนองของผปู ว ยตอ opioids มีความแตกตางในแตละบุคคล(inter-individual variability)ตารางที่ 5: การบรหิ ารยา opioids ทางหลอดเลอื ดดําเขากลา มและช้นั ใตผวิ หนงัopioids Morphine Equivalent dose ขนาดของยา ความถี่ของยาท่ี ขนาดของยาทจ่ี ัดทาํ ใหMorphine (เทียบกบั MO 10 มก.บรหิ ารทาง 0.1-0.2 มก./กก. 10 มก./มล.pethidine 1-2 มก/กก. ทกุ 4-6 ชม. 50 มก/มล.Fentanyl หลอดเลอื ดดาํ ) 1-2 มก/กก. ทกุ 4-6 ชม. ชนดิ Trasdennal:Duragesic 12.5,25,50,100 มก./ชม.Tramadol 0.5-1 มก./กก. ทกุ 30 นาท-ี 1ชม. 50 มก./มล. บริหารทางหลอด รบั ประทาน ทุก 4-8 ชม. เลอื ดดาํ 10 มก. 30 มก. 100 มก. 300 มก. 100 มก. - --ตารางที่ 6: ขนาดของยา opioids ชนดิ รบั ประทาน opioids มก./เมด็ หรอื แคปซลู ความถี่ของการให ขนาดสูงสุดที่ใหCodeine:TWC (Tylenol with codeine) Paracetamol 375 มก. และ Codeine 15 หรือ 30 มก. ทุก 6-8 ชม. Codeine<500-1000 มก.Tramadol: Paracetamol 375มก.และTramadol 37.5มก. ทกุ 6-8 ชม. Paracetamol<4000มก./วันUltracet® 50 มก. ทุก 6-8 ชม. Tramadol<400มก./วนัTramal® 100 มก. ทกุ 12-24 ชม.Tramadol XR® หน้า 9

Morphine: ไมม ขี นาดสูงสดุ ทีใ่ หMST® 10 ,30, 60 มก. ทกุ 8-12 ชม.Kapanol® 20, 50 มก. ทุก 12-24 ชม. กลไกการออกฤทธ์ิ: ยาจะจับกับ opioid receptors ไดแ ก mu, delta และ kappa ใน ascendingand descending pain pathway (10) เม่ือจบั กับ opioid receptorsทาํ ใหเกดิ กลไกระงับปวดดงั น้ี I. Central opioid receptor มกี ลไกคอื1.1. ยบั ย้ัง calcium influx บริเวณ presynaptic ทาํ ใหเกดิ hyperpolarization ลดการหลั่งneurotransmitters/neuropeptides ใน synaptic cleft1.2. เพมิ่ การเคล่อื นของโปตัสเซียมออกจากเซลล บรเิ วณ postsynaptic ทาํ ใหเ กิด hyperpolarization ลดการนํากระแสประสาทปวด1.3. ยับย้ัง GABAergic transmission ท่ี brainstem ทาํ ใหเ พิม่ กาทํางานของ descending inhibitory painsignal II. Peripheral opioid receptor ท่ี ระดบั primary afferent neurons หรอื ทเ่ี น้อื เย่อื สว นปลายกอนถึงระบบประสาทสว นกลาง มกี ลไก คือยบั ย้ังการหลงั่ pro-nociceptive substance เชน substance P ชนดิ ของ Strong opioids:ที่นิยมใช ไดแ ก morphine, meperidine และ fentanyl เมอ่ื อายุเพม่ิ ขน้ึ ความตอ งการ opioids จะลดลง Morphine เปนยาทีน่ ยิ มใชม ากทส่ี ดุ เนือ่ งจากมีฤทธ์ริ ะงบั ปวดนาน ถูกสลายได morphine-6-glucuronide (M6G) ซ่ึงขับออกทางไต M6G นี้มฤี ทธิร์ ะงับปวด ทําใหงว งซึมและกดการหายใจได ดงั นัน้ ควรระมดั ระวังการใช morphine ตอเนอ่ื งเปนเวลานานหรือใชแบบหยดเขาหลอดเลือดดาํ แบบตอ เนอ่ื งในผปู วยท่ีมีภาวะไตวาย Meperidine (pethidine ) เปน opioids ชนิดสังเคราะหท แี่ พทยส ว นใหญเ ช่ือวาสามารถลด อาการปวดจากนิว่ ในไต (renal colic) ไดดกี วา opioids ตวั อนื่ ๆจนกระท่ังในป 2000 มกี ารศึกษาพบวาไมมีความแตกตา งในการระงบั ปวดนิ่วในไตระหวาง morphine และ meperidine สว นผลของการหดตวั ของsphincter of Oddi มีการศกึ ษาพบวา meperidine ไมเพมิ่ การหดตัวของ sphincter of Oddi เม่ือเทยี บกับmorphine ซง่ึ มฤี ทธ์ิแรงกวา(11) แตประสิทธิภาพในการระงบั ปวดจากนว่ิ ในถุงนํา้ ดี(biliary colic) พบวา ไมแตกตา งกนั (12) Meperidine มเี มตาบอไลทท่ี active คอื normeperidine ซง่ึ ถกู ขับออกทางไตและมีผลกระตุนระบบประสาท (neuroextatory effect) ไดแ ก สัน่ (tremors) กระตกุ (twitches) multifocal myoclonusและ ชัก (seizures) ดงั นัน้ ควรใช meperidine ดวยความระมดั ระวัง โดยเฉพาะในผปู ว ยไตวาย Fentanyl เปน ยาทอี่ อกฤทธิ์เรว็ และไมม ีเมตาบอไลทท ่ี active แตเนื่องจากยาละลายในไขมันไดดีการให fentanyl หยดเขาหลอดเลือดดาํ หลงั ผาตัดเปนเวลานาน อาจทาํ ใหม ีการสะสมของยามาก ซ่ึงตอ งใชเวลาถึง 3-6 ช่วั โมงในการกําจัดยา (10) หน้า 10

Neuraxial opioids คอื การบริหารยา opioids เขา ชองไขสันหลังหรือชอง epidural ซง่ึ แตล ะวธิ ใี ชขนาดยาท่ีใหแตกตา งกัน ดงั แสดงในตารางท่ี 7 neuraxial opioids ท่ใี ชในปจจุบันมี 2 ชนดิ คอื morphineและ fentanyl นิยมใช morphineมากกวา เนือ่ งจากออกฤทธิ์ยาวนาน 16-24 ชว่ั โมง กลไกการออกฤทธ์ิแตกตางจาก systemic opioids คือ ออกฤทธโ์ิ ดยตรงทร่ี ะบบประสาทสว นกลาง(CNS) จงึ สามารถใชยาในขนาดตํา่ การใหย าทาง epidural พบวา fentanyl ซง่ึ ละลายไดด ใี นไขมันจะออกฤทธ์ิไดทั้งสองทาง คือ ทาง central opioid receptor ที่บริเวณ dorsal horn ของไขสนั หลัง และทางการถกู ดูดซึมเขา systemic circulation กอน จงึ ไปออกฤทธท์ิ ่ี CNS สวน morphine จะออกฤทธ์ริ ะงับปวดโดยการกระจายของยาในชอ งนา้ํ ไขสันหลงั ขน้ึ ไปออกฤทธท์ิ ี่ central mu-receptor ที่บรเิ วณสมองสว นบน ทาํ ใหเ ร่ิมออกฤทธช์ิ าแตม ฤี ทธิ์นานกวาตารางท่ี 7: Intrathecal/Epidural opioidsopioids ขนาดของยาท่ใี หท างชองไข ขนาดยาทใ่ี หท างชอ งเหนอื ไข ระยะออกฤทธิ์ ผลขา งเคยี ง(%)Fentanyl สนั หลัง(spinal dose) สนั หลังMorphine (epidural dose) 10-25 มก./ครัง้ 25-100 มก./คร้งั 60-90 นาที การกดการหายใจ (<1%) 0.1-0.5 มก./ครงั้ 2-5 มก./ครง้ั 16-24 ชม. ภาวะงว งซมึ อาการคลื่นไสอาเจียน (20-40%) ภาวะปสสาวะลําบาก(พบบอ ยกวาเม่อื เทียบ กบั ผูปวยที่ไดร ับ opiodsทางหลอดเลอื ดดาํ ) อาการคัน (20-100%) ผลขา งเคยี งจาก neuraxial opioids พบอาการปส สาวะลาํ บากไดบอยกวาการใหย าทาง systemicไมพบ ความแตกตา งในการกดการหายใจ อาการงวงซึม และอาการคลื่นไสอาเจียน ผลขางเคียงจาก opioids(13) :ผลขางเคยี งทพี่ บบอ ยโดยไมขึน้ อยกู ับทางทีบ่ ริหารยา (route ofadministration) ไดแก การกดความรูสกึ ตัว(sedative effect) อาการคนั คลน่ื ไสอาเจียน การกดการทํางานของลําไสแ ละทางเดินปสสาวะ โดยผลขางเคยี งจะเกิดขึน้ เมอ่ื ระดับของยาเกินระดบั การรักษา โดยสัมพันธก ับขนาดของยาท่ีเกินระดับการรักษา (dose-related) จะทําใหเกดิ ผลขา งเคยี งได ดังนี้ 1. การกดการหายใจ: เปน ผลขา งเคยี งที่อันตราย ซง่ึ อาจทาํ ใหผ ปู ว ยเสียชวี ติ ได แตอุบัติการณพบนอยกวา รอ ยละ1 โดยไมข น้ึ กบั ทางในการใหยา ไมแ ตกตางในแตล ะชนดิ ของ opioids ท่ขี นาดเทียบเทากัน อาการเร่มิ ตนของการกดการหายใจจาก opioids คือ ผูปว ยจะมอี าการซมึ ลงซ่ึงเกิดขนึ้ กอ นอั ตราการหายใจจะลดลงผูปวยท่เี ส่ียงตอ การเกิดการกดการหายใจจาก opioids ไดแ ก ผปู ว ยสงู อายุ อว น โรค sleep apnea และ หน้า 11

ผปู วยท่ีใชยากดระบบประสาท (sedative drugs) หรือยาระงบั ปวดอ่ืนๆรวมดว ย วิธกี ารรักษาคอื ใหย าnaloxone ซ่งึ ออกฤทธ์ิ opioid antagonist โดยใหย า naloxone ทางหลอดเลอื ดดาํ ขนาดนอยๆจนผูปว ยตื่นและหายใจเปนปกติ 2. อาการคลืน่ ไสอาเจียน: พบไดบ อยในชว งหลงั ผาตัด ถึงรอยละ 20-40 โดย ไมข ึ้นกบั วิธกี ารบรหิ ารยาอาการคลื่นไสอาเจียนสามารถลดดวยการใหย า ondansetron หรอื dexamethasone ซ่ึงมฤี ทธร์ิ ะงบัอาการคล่นื ไสอ าเจียนไมแตกตา งกัน 3. อาการคัน: เปน ผลขางเคียงทพ่ี บบอ ยที่สดุ ถึงรอ ยละ 20-100 กลไกเชื่อวาเกิดจากการกระตุน mu-receptor อาการคันท่ใี บหนาเกิดจากการกระตุน mu-receptor ที่ trigeminal nucleus เชอื่ วาไมส มั พันธกับการหล่งั สารhistamine เนอื่ งจาก opioids ทไี่ มท าํ ใหหลง่ั histamine เชน fentanyl กท็ ําใหเกิดอาการคันดว ยเชนกนั นยิ มใชย า antihistamine ในการรกั ษา ซงึ่ เช่อื วา ทําใหผปู วยมอี าการงวงมากกวา ลดอาการคัน มีการศกึ ษาใช naloxone, nalbuphine ซง่ึ เปน mu-receptor antagonist พบวาสามารถลดอาการคนั ได แตขนาดของยาทีเ่ หมาะสมยงั ไมท ราบแนช ดั ถา ใหย ากลุมน้ีมากเกนิ ไป อาจลดฤทธิร์ ะงับปวดของopioids ลงได 4. อาการปส สาวะลาํ บาก: พบมากเมอื่ ใหยา opioids ทางไขสนั หลงั กลไกเกิดจากการกระตนุ mu-receptor ทําใหย ับย้งั ระบบประสาทอตั โนมัติ parasympathetic ทําใหกลา มเนอื้ detrusor หยอนตวั และเพ่มิ ความจขุ องกระเพาะปส สาวะWeak opioids คือ ยาทีอ่ อกฤทธิท์ ี่ opioids receptor เพยี งบางสว น และระงับปวดดวยกลไกอ่นื ๆ ไดแก 1. Tramadol ถกู จดั เปน weak opioidsโดย WHO เมอื่ 1996 เนือ่ งจากพบวามฤี ทธิ์กระตุน mu-receptor นอกจากนยี้ งั ออกฤทธิย์ บั ยั้งการดูดกลบั ของ serotonin และ norepinephrine มีขอเดน คือ กดการหายใจนอยกวา strong opioids ไมก ด hypoxic ventilator response และมผี ลตอ gastrointestinalmotor function oนอ ยกวา ทาํ ใหเกิดอาการทอ งผกู นอ ยกวา รวมทั้งมผี ลตอ gastric emptying time และการฟน ตัวของลําไสหลังผา ตดั นอ ยกวาเมือ่ เปรยี บเทยี บกบั morphine อาการคล่ืนไสอาเจียนเปนผลขา งเคยี งท่ีพบบอย แตไ มแตกตา งจาก opioids ตวั อ่ืน 2. Codeine จะถูกเปลยี่ นเปน morphine ท่ีตบั ประมาณรอ ยละ 2-10 โดยเอนไซมไ ซโตโครม P450-2D6 ซ่ึงรอยละ 9 ของคนผวิ ขาว (Caucasians) ขาดเอนไซมน ี้ ทําใหใ ชยา codeine ไมไดผล ปจ จุบันมีการใชcodeine รวมกับ paracetamol คอื TWC (Tylenol with codeine) ในรูปยารับประทาน (ตารางที่ 2)Non opioidsAcetaminophen (paracetamol) กลไกการออกฤทธ์ิ: ยังไมทราบกลไกการระงับปวดทีแ่ ทจริง ปจจบุ นั เชือ่ วา ออกฤทธิ์ผา นSerotonergic pathway โดยยับยงั้ เอนไซม COX ในสมอง ทาํ ใหก ารสรา ง prostaglandins ลดลง นอกจากนี้ยงั พบวายังสามารถออกฤทธก์ิ ระตุน receptor อื่นๆ ไดแ ก TRPV-1 (Transient Receptor Potential หน้า 12

Vanilloid type 1) และ CBI (Cannabinoid receptor type 1) ทาํ ใหมี endogenous cannabinoidเพม่ิ ข้นึ (14) ซ่งึ เชอ่ื วาเปนกลไกทีท่ าํ ใหเ กดิ อาการงว งในผปู วยบางราย ประสิทธิภาพในการระงับปวด : paracetamolเปน ยาท่ใี ชร ะงบั ความปวดทไี่ มร ุนแรง เมือ่ ใชร วมกับopioidsความสามารถลดความตองการ opioids ไดถ ึงรอ งละ 20 -30 และยงั สามารถใชรว มกบั NSAIDs เพอ่ืเพิม่ ประสิทธภิ าพการรักษา ขนาดแนะนํา : รบั ประทานสูงสุด 4 กรมั ตอ วนั ตดิ ตอกันไมกิน 4 สปั ดาห หากตอ งรับประทานนานถงึ2 ปใ หร ับประทานไมเ กิน 2,600 มลิ ลกิ รมั ตอ วนัNSAIDs และ COX-2 inhibitors กลไกการออกฤทธิ์ : NSAIDs เปน non-selective cyclooxygenase (COX) inhibitors ซ่ึงจะยับยั้งการทํางานของท้ัง COX-1 และ COX-2 เอนไซมแ บบไมถาวร ทําใหล ดการเปล่ยี น arachidonic acid เปนProstaglandins ท่เี น้ือเยือ่ ตางๆ รวมท้งั เสน ประสาทและระบบประสาทสวนกลางโดยเอนไซม COX มี 3 ชนิดไดแก COX-1, COX-2 และ COX-3(15)Aspirin ทําใหเ กดิ acetylation และยบั ย้งั การทํางานของ cyclooxygenase อยางถาวร สวน COX-2inhibitorsยบั ยัง้ เฉพาะ COX-2 เอนไซม ประสิทธภิ าพในการระงับปวดไมแตกตางกัน เอนไซม COX-1 ควบคุมการสรา ง Prostaglandins ในอวัยวะตางๆ ไดแก gastric mucosalprotection,ผลตอไต (ควบคมุ การทาํ งานของไตและขยายหลอดเลือดในไต) หลอดลมขยายตัว เพิ่มการสรางendothelial prostacyclin ทําใหหลอดเลือดขยาย ยับย้งั การเกาะตวั ของเกร็ดเลือด และกระตนุ plateletthromboxane (ทําใหเกิดการจับตวั กันของเกรด็ เลือดและหลอดเลอื ดหดตัว) ดังนนั้ ยาในกลมุ NSAIDs ซ่งึ กดการทาํ งานของเอนไซม COX-1 ทําใหล ดการสรา ง Prostaglandins ในอวัยวะตางๆ สง ผลใหเ กดิ ผลขางเคยี งไดแ ก แผลในกระเพาะอาหาร การทาํ งานของไตลดลง หลอดลมตบี ตวั และลด platelet thromboxane ซึ่งลดการจบั ตัวของเกร็ดเลือด เอนไซม COX-2 มี 2 รูปแบบ แบบแรกถกู สรางขึน้ เฉพาะเม่อื เนอ้ื เยื่อถูกทาํ ลาย เชน หลังผา ตัดหรอือบุ ตั ิเหตุเรยี กวา inducible form ซึ่งเปล่ยี น arachidonic acid เปน Prostaglandins ทําใหเกดิ การกระตุนnociceptor และอาการปวด แบบที่ สอง จะสรางขน้ึ ใน ภาวะปกตเิ รยี กวา constitutional from ในบางอวยั วะ เชน ไต ดังน้ันจะเหน็ ไดวา การยบั ยงั้ เอนไซม COX-2 มผี ลตอการผลิต Prostaglandins ท่ีไต ซึง่ สง ผลใหก ารทํางานของไตลดลงตารางที่ 8 : ขนาดของ NSAIDs และ COX-2 inhibitor(16)ยา การบรหิ ารยา คา ครึง่ ชวี ติ ขนาดยา (มก.) ขนาดสงู สดุ ใน24 ชม. ( ชม. )Propionic acid รบั ประทานIbuprofen รบั ประทาน 2 400 มก. ทกุ 4-6 ชม. 2,000 มก.Naproxen รบั ประทาน 12-15 250-500 มก. ทกุ 8-12 ชม. 1,500 มก.Ketoprofen 2.1 25-50 มก. ทุก 6-8 ชม. 300 มก.Indolacetic acid หน้า 13

Indomethacin รับประทาน 2 25 มก. ทุก 8-12 ชม. 200 มก.Pyrrolacetic acidKetorolac บรหิ ารทางหลอดเลอื ดดาํ 6 30 มก.ครง้ั แรก ตามดวย 15- 120 มก. 30 มก. ทุก 6-8 ชม.หามให ลดขนาดยาในผปู ว ยสงู อาย(ุ >65ป)และผปู วยไตวาย. ตดิ ตอ กนั เกนิ 5 วันPhenylacetic acidDicolfenac potassium รบั ประทาน 2 50 มก. ทกุ 8 ชม. 150 มก.Enolic acidMeloxicam รบั ประทาน 15-20 7.5-15 มก. ทุก 24 ชม. 15 มก.Piroxicam รบั ประทาน 50 20-40 มก. ทกุ 24 ชม. 40 มก.COX-2 inhibitorEtoricoxib รบั ประทาน 22 60-120 มก. ทกุ 24 ชม. 120 มก.celecoxib รบั ประทาน 11 200 มก. ทกุ 12 ชม. 400 มก.หลกี เลีย่ งในผปู วยทม่ี ปี ระวัตแิ พ SulfomamidesParacoxib บรหิ ารทางหลอดเลอื ดดาํ 8 20-40 มก. ทุก12-24 ชม. 80 มก. ลดขนาดยาในผปู ว ยสงู อายุ (>65ป) และผปู วยไต วาย.หลีกเลี่ยงในผูปว ยทีม่ ีประวัตแิ พ Sulfomamides ประสิทธิภาพในการระงับปวด: NSAIDs และ COX-2 inhibitor ไมมคี วามแตกตางในประสิทธภิ าพในการระงับปวดระดับนอ ยถึงปานกลาง ไดผ ลดใี นการระงับปวดท่เี กิดจากกลามเนอ้ื และกระดูก แตไมเพียงพอในการรกั ษาความปวดระดับรุนแรง แนะนาํ ใหใ ชรวมกับ opioids ในการระงับปวดระดับรุนแรง โดยส ามารถลดปริมาณ opioids ทตี่ องการ แตไมล ดผลขางเคยี งท่เี กิดจาก opioids นอกจากนี้ นิยมใชร ว มกับ paracetamol เพือ่ เพ่มิ ประสทิ ธภิ าพในการบาํ บัดปวดไดด กี วาการใชย าระงับปวดเพยี งตัวใดตวั หน่ึง COX-2 inhibitors ไมม ผี ลตอ การทาํ งานของเกร็ดเลอื ด ขอ ควรระวงั คือ พบ อบุ ัติการณข องภาวะแทรกซอ นของระบบหลอดเลอื ดและหวั ใจ (cardiovascular events) ไดแ ก กลามเน้อื หวั ใจตาย และหัวใจลม เหลวสงู ในผปู ว ยทไี่ ดร บั COX-2 inhibitorเพ่ือลดปวดหลงั ผาตัด โดยเฉพ าะการผาตัดตอหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ (CABG) ผลขางเคียง (adverse effects) : ผลขา งเคียงจาก NSAIDs พบไดบอยเมอ่ื ใชใ นระยะยาว แมก ารใชNSAIDs ชว งหลงั การผา ตัดในระยะส้นั กอ็ าจทําใหเ กดิ ผลขา งเคียงได ภาวะท่พี บบอย ไดแ ก ภาวะไตทํางานลดลง การรบกวนการทํางานของเกร็ดเลอื ด แผลในกระเพาะอาหาร และหลอดลมตีบโดยเฉพาะผปู ว ยท่มี ีaspirin- exacerbated respiratory disease (AERD) โอกาสเสย่ี งของการเกดิ ผลขา งเคยี งจาก NSAIDs จะเพมิ่ ขน้ึ เมือ่ อายุเพิม่ ขึ้น 1. ผลตอการทํางานของไต: ผลของ NSAIDs และ COX-2 inhibitor ตอ ไตไมแ ตกตางกนั โดยลดการผลิต Prostaglandins ในไต ซึง่ ทาํ หนา ทค่ี วบคุม glomerular filtration rate ( GFR) การทาํ งานของทอไตควบคุมเลือดทีม่ าเลยี้ งไต ผปู ว ยบางรายแมไ มมโี รคไตเสื่อมแตการทํางานของไตตองขึ้นกับความสามารถในการผลติ prostaglandin ไดแก ภาวะพรอ งสารนํ้า ภาวะขาดนา้ํ ภาวะที่มสี ารตีบหลอดเลอื ดในกระแสเลอื ดสูงไดแ ก มรี ะดับ angiotensin II,noradrenalin และ vasopressin สงู ดงั นน้ั การใช NSAIDs แมจะเปนระยะสั้นก็อาจทําใหเ ส่ียงตอ การเกดิ ภาวะไตวายได โดยสรปุ ควรระมดั ระวังการใช NSAIDs ในผปู ว ยทีม่ ีภาวะเส่ียงตอ หน้า 14

การเกดิ ไตวาย ไดแ ก มโี รคไตเสอื่ ม (preexisting renal impairment) ภาวะขาดนํ้า ภาวะความดันเลื อดตํ่าผูปวยที่ไดรบั ยาที่มีพษิ ตอ ไต และไดรับยา ACE inhibitors รวมดว ย 2. ผลตอการทาํ งานของเกร็ดเลอื ด : NSAIDs ยับยั้งการผลิต thromboxane ซงึ่ ทาํ ใหล ดการเกาะรวมตัวของเกรด็ เลอื ด เสย่ี งตอ การเสียเลอื ดขณะผา ตดั หรือหลังการผา ตดั COX-2 selective inhibitors ไมมผี ลตอการทํางานของเกรด็ เลือด เนื่องจากเกร็ดเลือดผลติ แต COX-1 เอนไซม ในทางกลับกัน COX-2 inhibitorอาจทําใหเ กิดลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั (thrombosis) โดยลดการผลติ endothelial prostacyclin (ทาํ ใหลดการขยายตวั ของหลอดเลือดและลดการจับตัวของเกรด็ เลือด) แตไมม ผี ลตอ platelet thromboxane ผลคือทาํ ใหหลอดเลอื ดหดตัวและเกรด็ เลอื ดจับตัวกัน 3. ผลตอการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร: การใช NSAIDsในระยะสั้นอาจทําใหเ กดิ แผลหรือเลอื ดออกในระบบทางเดนิ อาหารเฉียบพลัน โดยมปี จ จัยเสยี่ งไดแ ก ใชยาขนาดสงู ผปู วยทีม่ ปี ระวัติแผลในกระเพาะอาหารใชยา steroid หรือยาตา นการแขง็ ตวั ของเลอื ด และในผูป วยสงู อายุ จากการศกึ ษาพบวา COX-2inhibitor มผี ลทาํ ใหเกดิ แผลในกระเพาะอาหารนอ ยกวา NSAIDs มกี ารศกึ ษาในผปู ว ยสงู อายทุ แี่ ขง็ แรงหลงัไดรับ naproxen และketorolac เปนเวลา 5 วัน ตรวจพบแผลในกระเพาะอาหารรอยละ 20 ในกลุมnaproxen และรอ ยละ 31 ในกลุม ketorolac เมื่อคาํ นวณแลวพบวา ผูไดรับยา NSAIDs มีความเสยี่ งตอ การเกิดแผลในกระเพาะอาหารมากกวา กลมุ ทไี่ มไดร ับ NSAIDs ถงึ 2.7 เทา 4. ผลตอ การเกิดภาวะหลอดลมตบี : การเกิดภาวะหลอดลมตบี จาก aspirins (aspirin-exacerbated respiratory disease:AERD) พบไดใ นผปู วยโรคหอบหืด โพรงจมูกอกั เสบเร้ือรัง และ nasalpolyps ซึ่งอาจมี cross-sensitivityกบั NSAIDs แตไมพบเมอ่ื ไดร ับ selective COX-2 inhibitors ดังนั้นควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ในผูป ว ยทม่ี ี AERD 5. ผลการสมานของกระดกู : (bone healing): prostaglandin มคี วามสําคัญตอ bone healingโดยในสัตวท ดลองพบวา NSAIDs และ COX-2 inhibitor ยับย้งั bone healing แตยงั ไมปรากฏหลกั ฐานในคนสรปุ การบาํ บดั ความปวดไดอ ยางมปี ระสิทธิภาพนั้น แพทยต องมีความเขา ใจถึงชนดิ ของความปวด หลกั การรกั ษาความปวดนั้นๆ การป ระเมนิ ความปวด และเทคนคิ ในการบําบัดความปวด ทั้งวิธีการใชย าและไมใชย าเพ่อื เออ้ื ประโยชนในการวางแผนการรกั ษา รวมทัง้ เฝาระวงั ผลขา งเคียงหรอื ภาวะแทรกซอ นจากการรักษาน้นั ๆ หน้า 15

References1. Practice guideline of acute pain management in the postoperative setting: an update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2004;100(6):1573-81.2. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002;89(3):409-23.3. Raja SN, Patrick MD. Anatomy and physiology of somatosensory and pain processing. In: Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM. editors. Essentials of pain medicine and regional anesthesia. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p. 1-144. Ra IH, Min WK.J Korean Soc Spine Surg. 2015;22(1):13-195. Australian & New Zealand College of Anaesthetists, Faculty of Pain Medicine. Acute pain management: scientific evidence.2nd ed. {Online}. Melboune: Australia and New Zealand Collage of Anaesthetists;2005 {cited 2008}. Available from: http://www.anzca.edu.au/resources/books-and-publications.6. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362(9399):1921-8.7. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000;93(4):1123-33.8. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001;87(1):88-98.9. Kazi M Iqbal.The ORION Medical Journal 2009 Jan;32(1):623-628 Available from:www.orion-group.net/journals www.orion- group.net/medicaljournal 10. Coda Ba. Opioids. In: Barash PG, Cullen BF , Stoelting RK, editors. Clinical anesthesia 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilking;2009.p.345-7611. Wu SD, Zhang ZH,jin JZ, Kong j, Wang W, Zhang Q,et al. Effects of narcotic analgesic drugs on human Oddi’s sphincter motility World j Gastroenterol 2004;10(19):2901-0412. Latta KS, Ginslberg B,Barkin RL.Meperidine: a clinical.Am I Thcr. 2002;9(1):53-68.13. Fukuda K. Opioids. In: Miller RD, editor Miller’s anesthersia.7th ed.Philadelphia Livingstone;2009.p.456-9714. สมบรู ณ เทียนทอง แนวทางพฒั นาการระงับการปวดเฉยี บพลนั พิมพครง้ั ที่ 1 กรุงเทพ: สมาคมการศึกษาเรอื่ งความปวดแหงประเทศไทย; พ.ศ.2552 หนา 16-715. Australian & New Zealand College of Anaesthetists, Faculty of Pain Medicine Acute pain management scientific evidence.2 nd ed.[Online]. Melbouren : Australia and New Zealand College of Anaesthetists, 2005 [Cited 2008 ]. Available from: http://www.anzca.edu.au/resources/books-and-publications16. Maores SM,Moore PG,Fishman SM.Acute pain management.In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,editors.Clinical anesthesia.6thed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2009.p. 1473-504 หน้า 16

หน้า 17