Airway management

2560 -Airway Management พ.อ.หญงิ ศิริลักษณ ชํานาญเวช ภาควิชาวิสญั ญวี ิทยา วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา

สารบญั หนา 2สารบญั 3แผนการสอน 4แนวทางการพฒั นาการเรยี นรูของนกั ศึกษาแพทย 5แบบทดสอบกอ นเรยี น 6เน้ือหาวิชาที่สอนโดยสังเขป 7พน้ื ฐานกายวิภาคของทางเดนิ หายใจ (Functional airway anatomy) 10แนวทางในการดแู ลผปู วยเกย่ี วกบั การจัดการทางเดินหายใจ ประกอบดวย 10 15 1. การประเมนิ สภาพทางเดินหายใจของผปู วยกอ นการใสทอชว ยใจ 18 2. วธิ กี ารเปด ทางเดินหายใจ 20 3. การเตรียมอปุ กรณต างๆ ในการจดั การทางเดินหายใจและใสทอ ชวยหายใจ 21 4. การชวยหายใจทางหนา กาก 27 5. การใสท อชวยหายใจ 28 6. การใสท อ ชว ยใจในภาวะเรง ดวน (Rapid sequence induction: RSI) 31 7. แนวทางการจัดการทางเดนิ หายใจกรณีการชว ยหายใจยากและการใสทอชวยหายใจยาก 33 8. การถอดทอ ชว ยหายใจ 34เอกสารอางองิ 35สอื่ การเรียนรูแหลง ขอมูลทศี่ กึ ษาเพม่ิ เตมิ

แผนการสอนเรอ่ื ง การจดั การทางเดินหายใจ (Airway Management)วนั เวลา บรรยาย 1 ชว่ั โมง ปฏบิ ัติ 2 ช่วั โมงสถานท่ี หอ งประชุมทานผูห ญิงโฉมศรฯี ชัน้ 9 อาคารเฉลิมพระเกยี รตพิ ระชนมพรรษา 6 รอบผเู รยี น นพท./นศพ.วพม. ช้ันปท ่ี 5อาจารยผ สู อน พ.อ.หญงิ ศริ ิลกั ษณ ชํานาญเวชวตั ถปุ ระสงค เมอ่ื จบการเรยี นการสอน นพท./นศพ.วพม. สามารถ 1.ประเมินสภาพทางเดนิ หายใจของผูปว ยกอนการใสท อชวยใจ จากการซกั ประวตั ิ ตรวจรางกายและตรวจวนิ ิจฉยัเพม่ิ เตมิ เพอ่ื บอกความยากงายของการใสท อชว ยหายใจได 2.เตรยี มอปุ กรณตางๆ ในการใสท อ ชวยหายใจไดอ ยางถกู ตอ ง 3.เลือกชนิดและขนาดของทอทางเดนิ หายใจไดอ ยา งถูกตอ ง 4.บอกขอบง ชี้ ขอควรระวังในการใสท อ ชวยหายใจท้งั ทางปากและจมกู ได 5.ชวยหายใจทางหนา กากและใสท อชว ยหายใจกบั หนุ จาํ ลองไดตามลาํ ดับขัน้ ตอนอยางถูกตอง 6.บอกภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกิดขึ้นจากการใสท อ ชวยหายใจในแตละขน้ั ตอนได ตง้ั แตขณะใสทอ ขณะมีทอ อยู ขณะถอดทอ และหลงั จากการถอดทอ ชว ยหายใจ 7.เลือกอุปกรณและทางเลือกในการแกไ ขปญ หาในสภาวะใสท อ ชว ยหายใจลําบากได 8.อธิบายลําดับขั้นตอนในการใสทอชว ยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI) ได

แนวทางการพฒั นาการเรยี นรูของนักศกึ ษาแพทย ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล1. คณุ ธรรม จรยิ ธรรม 1. บรรยาย เรือ่ ง การจัดการทางเดิน 1. บันทกึ เขา เรยี นและการมสี วนรว ม1.4 มีความตรงตอ เวลา มีวนิ ยั มคี วาม หายใจ (Airway Management) โดย 2. ขอ สอบปรนยัรบั ผดิ ชอบตอผูปวย และงานทไ่ี ดร ับ ใช Power Point ประมาณ 50 นาที 11. การสงั เกตจากการมีสว นรว มในการมอบหมาย และฉายวดิ ีทศั น เรอ่ื ง การชว ยหายใจ ฝกปฏบิ ตั ใิ สทอ ชวยหายใจกบั หุนจําลอง1.7 มีความเขา ใจและสามารถใหก าร ทางหนากากและใสท อ ชวยหายใจบรบิ าลสขุ ภาพโดยมุงเนน คนเปน (Face mask ventilation &ศนู ยกลาง Endotracheal intubation) 10 นาที2. มคี วามรู 3. อภปิ รายซกั ถาม 10 นาที2.2 วชิ าชีพและทกั ษะทางคลินกิ 7. ฝกหัตถการกบั หนุ หรือผูปวยสมมตุ ิเกณฑม าตรฐานแพทยสภา พ.ศ. 2555 ฝก ปฏบิ ตั ิใสท อ ชว ยหายใจกบั หนุ จาํ ลองหมวดท่ี 3 หัวขอท่ี 3.4 การทาํ หตั ถการ ประมาณ 2 ชว่ั โมงทจ่ี าํ เปน หรอื มสี ว นชวยในการแกป ญหาสุขภาพ ระดบั หัตถการที่ 1 หัตถการพน้ื ฐานทางคลนิ ิก ขอ ยอยท่ี 96.04Insertion of endotracheal tube3. ทกั ษะทางปญ ญา3.2 สามารถวางแผนและแสวงหาวธิ ีการสรา งและพฒั นาความรู ทกั ษะเจตคติ และพฤติกรรมเหมาะสม3.3 คิดวเิ คราะหอยางเปน ระบบ โดยใชองคความรทู างวิชาชพี และดา นอ่นื ๆ ที่เกย่ี วขอ ง3.4 สามารถนําขอ มลู และหลกั ฐานทงั้ดา นวิทยาศาสตรการแพทยพ้นื ฐานและทางคลินกิ ไปใชในการอางอิงและแกไขปญหาไดอ ยา งมีวิจารณญาณ4. ทกั ษะความสมั พนั ธร ะหวา งบคุ คลและความรบั ผดิ ชอบ4.1 สามารถปรับตัวเชิงวิชาชพี แพทยและมปี ฏสิ มั พันธอยางสรา งสรรคก บัผูอ่นื

แบบทดสอบกอนเรียน QR Code Moodle Kahoot Pin

เนือ้ หาวิชาท่สี อนโดยสงั เขป1. พน้ื ฐาน Functional airway anatomy ของทางเดินหายใจ2. การตรวจประเมนิ ทางเดนิ หายใจ3. การสงตรวจทางรงั สีวทิ ยาเพื่อการวินิจฉัยภาวะผดิ ปกติของทางเดินหายใจ4. การจัดระดับความยากงา ยของการจัดการทางเดนิ หายใจและการสง ตอ ผเู ชีย่ วชาญ5. แนวทางปฏบิ ตั ติ างๆ ในการจดั การทางเดนิ หายใจ6. การถอดทอ ชว ยหายใจ

การจดั การทางเดนิ หายใจ Airway Management พ.อ.หญงิ พญ. ศิรลิ กั ษณ ชํานาญเวช การจัดการทางเดนิ หายใจ เปน พืน้ ฐานสําคัญอนั ดับตน ๆ ในการดแู ลผูป วย เน่ืองจากหากเกิดภาวะหายใจอดุ กนั้ ข้ึนแลวไมสามารถแกไขไดภ ายในเวลาจํากัด อาจทําใหเ กดิ ภาวะสมองขาดเลือด (Brain anoxia) เกิดสมองพิการถาวร มีโอกาสสูญเสียผปู ว ยและงบประมาณในการดูแลรกั ษาเพมิ่ ขน้ึ ดงั น้ันบุคลากรทางการแพทยค วรมที กั ษะความรคู วามเขาใจเปนอยางดีในดา นการจดั การทางเดินหายใจต้งั แตพ ้ืนฐานกายวภิ าค การประเมนิ สภาพทางเดนิ หายใจ วธิ ีการเปด ทางเดินหายใจการชว ยหายใจทางหนากาก การใสทอ ชว ยหายใจ แนวทางปฏบิ ตั ิกรณกี ารชว ยหายใจและการใสท อ ชวยหายใจอยา งยากตลอดจนการถอดทอ ชว ยหายใจ พน้ื ฐานกายวภิ าคของทางเดินหายใจ (Functional airway anatomy)กายวภิ าคของทางเดนิ หายใจ (1,2) แบง เปน 2 สว น ดังรปู 1 คือ 1. ทางเดนิ หายใจสว นบน ทาํ หนา ทเ่ี ปนทางผานเขาออกของอากาศไปสทู างเดนิ หายใจสวนลา ง โดยไมม กี ารแลกเปลย่ี นกา ซ ประกอบดวย โพรงจมูก (nasal cavity) ชองปาก (oral cavity) ลาํ คอ (pharynx) และกลอ งเสยี ง (larynx)โดยในสวนของลาํ คอ (pharynx) ยงั แบง ยอ ยเปน 3 สว นคอื nasopharynx อยใู นสว นของดานหลงั โพรงจมูกถงึ แนวเสน สมมติหลงั ชอ งคอ, oropharynx อยใู นสวนของโคนลน้ิ ถงึ ฝาปด กลองเสียง(epiglottis), hypopharynx อยูใตฝ าปด กลอ งเสียง(epiglottis) จนถงึ หลอดลม โครงสรางของกลองเสยี ง (larynx) มาจากกระดูกออ น (cartilages) จาํ นวน 9 ชิ้น (ดงั รปู 2) คอื - กระดกู ออ นทม่ี ชี นิ้ เดียว ไดแ ก กระดกู ออ น thyroid, กระดกู ออ น cricoid และกระดกู ออ น epiglottis - กระดกู ออ นท่มี ีอยางละ 2 ชน้ิ ไดแ ก กระดกู ออ น corniculate, กระดกู ออ น cuneiform และกระดกู ออ น arytenoidsความสาํ คญั ทางคลนิ กิ - เนอื้ เย่ือ cricothyro membrane ท่ียดึ ระหวา งกระดกู ออ น cricoid และ thyroid มีความสาํ คัญคือใชส าํ หรับเปดทางเดินหายใจในภาวะฉกุ เฉนิ ได (cricothyroidotomy) - กระดกู ออ น cricoid เปนกระดูกออ นเพียงช้ินเดียวในกลอ งเสยี งท่มี ลี ักษณะครบวงเมื่ออายุมากกวา 8 ปขน้ึ ไป เม่ือทํา Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure ดว ยแรง 30 นวิ ตันคอื กดกระดกู ออ น cricoid ไปทางดานหลงั อยูหนา ตอกระดกู คอท่ี 4-5 จะทําใหหลอดอาหารสวนบนตบี แคบ สามารถปองกนั หรอื ลดการสาํ ลกั อาหารได ใชใ นกรณีใสทอชว ยหายใจอยา งเรง ดวน - ฝาปดกลอ งเสียง (epiglottis) เปน กระดกู ออ นมลี กั ษณะเปน แผน รปู ตวั ยู (U) มรี องตรงกลางดา นบนเรยี กวาvallecula ซึ่งเปน ตําแหนงทวี่ างปลาย blade ของ Mcintosh laryngoscope แบบโคง เมอื่ ยกปลาย blade ขน้ึ บนจะทาํ ใหฝาปด กลอ งเสยี งถกู ยกขน้ึ ดว ย ชว ยใหม องเหน็ ชอ งสายเสียง (vocal cord) ไดชัดเจน ใชในการใสท อชว ยหายใจ หากเกิดการติดเชือ้ (Epiglottitis) จะทําใหบ วมจนปด กลองเสียง เกดิ ภาวะทางเดินหายใจอดุ กัน้ ได - กรณกี ารใสท อ ชวยหายใจทางจมกู ควรเลอื กใสท างชอ ง จมกู ท่หี ายใจไดโ ลงกวา ทาํ การทดสอบโดยใหผ ูปวยอุดรูจมูกทีละขางคอื อดุ รจู มูกขา งหนึง่ แลว หายใจผานรูจมูกอีกขางหนึ่ง แลว เปรยี บเทยี บวา ขา งใดหายใจไดโ ลง กวา 2. ทางเดนิ หายใจสว นลา ง ประกอบดว ย หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) ทาํหนา ทเ่ี ปน ทางผา นเขาออกของอากาศไปสูถงุ ลมปอด โดยจะมกี ารแลกเปลีย่ นกา ซท่ถี งุ ลมปอดเทาน้ัน

รปู 1 : แสดงทางเดนิ หายใจสว นบน เร่มิ ตัง้ แต ชอ งปาก-โพรงจมูก (oral-nasal cavity) ลําคอ (pharynx) [แบง เปน 3 สว นคอื nasopharynx, oropharynx, hypopharynx] และ กลองเสียง (larynx) ทางเดนิ หายใจสว นลา ง เร่มิ ต้ังแต หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) และระบบประสาทท่มี าเลย้ี ง ทม่ี า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015.ระบบประสาทของทางเดนิ หายใจ ดงั รปู 1 แบง ได 2 ระบบ ดงั น้ี คือ 1. ระบบประสาทรบั ความรูสกึ (Sensory nerve supply) มาจากเสนประสาทสมอง (cranial nerves) โดย- เสน ประสาทสมองคทู ี่ 1 (olfactory nerve) เลี้ยงทเ่ี ยื่อบุโพรงจมูกเพ่อื ใชในการรับกลิน่- เสน ประสาทสมองคูท่ี 5 (trigeminal nerve) เลย้ี งทีเ่ ยอื่ บุโพรงจมกู โดยแบง เปน 3 แขนง (ดังรูป1) คือ i. ophthalmic division (V 1 ) ii. maxillary division (V 2 ) iii. mandibular division (V 3 ) โดยมบี างสว นแตกแขนงเปน lingual nerve เลี้ยงท่ี 2 ใน 3 สวนดานหนาของ ลนิ้ เพอ่ื ใชในการรบั รส- เสนประสาทสมองคทู ่ี 7 (facial nerve) มแี ขนงบางสวนมาเลี้ยงที่ล้ินเพอ่ื ใชในการรับรส- เสน ประสาทสมองคูท ี่ 9 (glossopharyngeal nerve) เลีย้ งที่ 1 ใน 3 สว นดา นหลงั ของล้นิ เพ่อื ใชในการรับรส และเลยี้ ง ท่ีเพดานออ น(soft palate) สว นบนของลาํ คอ (pharynx)- เสนประสาทสมองคทู ี่ 10 (vagus nerve) เลย้ี งที่ใตฝาปดกลองเสยี ง(epiglottis) โดยแบง เปน 3 แขนง ดงั รูป1 คอื i. superior laryngeal branch (SL) แบง เปน external (motor) และ internal (IL) branch ii. internal laryngeal nerve (IL) เลี้ยงท่ีฝาปดกลอ งเสยี ง (epiglottis)และสายเสียง (vocal cord) iii. recurrent laryngeal nerve (RL) เลย้ี งทีใ่ ตสายเสียง(vocal cord)จนถงึ หลอดลม(trachea)

2. ระบบประสาทสง่ั การ (Motor nerve supply) สวนใหญม าจาก recurrent laryngeal nerve (RL) ทําหนาท่หี ลกัในการเปดปดสายเสียง ยกเวนท่ี cricothyroid muscle ท่มี าจาก superior laryngeal branch (SL) สว นexternal branchความสาํ คญั ทางคลนิ กิ- เสน ประสาทสมองคูท่ี 9 glossopharyngeal เก่ยี วขอ งกับ gag reflex และ เสนประสาทสมองคทู ่ี 10 เก่ยี วของกับcough reflex (โดยเฉพาะเสน ประสาท recurrent laryngeal) ถาตอ งการลดการตอบสนองขณะใสทอชวยหายใจ ทําไดโ ดยการฉีดยาชาเฉพาะทใ่ี นตําแหนง ท่ีเสนประสาทมาเล้ียงและการฉดี ยาชาผา น cricothyroid membrane- เมือ่ เกดิ การบาดเจ็บตอ เสน ประสาททมี่ าเลย้ี งกลองเสยี ง สงผลตอความผดิ ปกตติ ามตาราง 1 ดังนี้ตาราง 1 : ความผิดปกตติ า งๆท่ีเกิดจากการบาดเจบ็ ตอ เสนประสาท (1)เสนประสาท ความผดิ ปกตจิ ากการบาดเจบ็ ตอ เสน ประสาทSuperior laryngeal nerveUnilateral Minimal effectBilateral เสียงแหบ (Hoarseness), Tiring of voiceRecurrent laryngeal nerveUnilateral เสยี งแหบ(Hoarseness)BilateralAcute Stridor, Respiratory distressChronic ไมม เี สยี ง (Aphonia)Vagus nerveUnilateral เสยี งแหบ (Hoarseness)Bilateral ไมม ีเสียง (Aphonia)ท่มี า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. รปู 2 : แสดงโครงสรา งของกลอ งเสยี ง (larynx) ที่มาจากกระดกู ออ น (cartilages) และกลามเน้ือตา งๆทมี่ า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015.

แนวทางในการดแู ลผปู ว ยเกีย่ วกบั การจดั การทางเดินหายใจ ประกอบดว ย 1. การประเมนิ สภาพทางเดินหายใจของผปู วยกอ นการใสทอชว ยใจ 2. วธิ ีการเปด ทางเดินหายใจ 3. การเตรียมอปุ กรณต างๆ ในการจดั การทางเดนิ หายใจและใสท อ ชวยหายใจ 4. การชว ยหายใจทางหนากาก 5. การใสทอ ชวยหายใจ 6. การใสท อชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI) 7. แนวทางการจดั การทางเดินหายใจกรณกี ารชวยหายใจและการใสท อ ชว ยหายใจอยา งยาก 8. การถอดทอชว ยหายใจ 1. การประเมินสภาพทางเดินหายใจของผูปวยกอนการใสท อ ชว ยใจ ความสําคญั ของการประเมินสภาพทางเดินหายใจคอื เพ่อื บอกความยากงายของการชว ยหายใจทางหนา กาก (maskventilation) และการใสทอ ชวยหายใจ (intubation) โดยนาํ ขอ มูลท่ไี ดมาใชใ นการวางแผน การเตรียมอุปกรณต างๆและการสง ปรกึ ษาลว งหนาหรอื การสงตอ ผูเ ชยี่ วชาญ รวมทัง้ เลือกวิธกี ารใหยาระงับความรสู กึ ท่ีเหมาะสมสาํ หรับผูป ว ยแตล ะราย เพอ่ืเพ่มิ ความปลอดภัยแกผ ปู วยและลดความเสี่ยงตอ การเกิดภาวะแทรกซอ นตา งๆ โดยการประเมินสภาพทางเดินหายใจประกอบดวยการซกั ประวัติ การตรวจรา งกาย โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดนิ หายใจ และการตรวจวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ 1.1. การซกั ประวตั ิ ซกั ประวตั ทิ เ่ี ก่ยี วกับทางเดนิ หายใจท่สี าํ คัญ ไดแ ก - ประวัตไิ อแหง ๆ บอกถงึ มพี ยาธสิ ภาพบริเวณหลอดลม tracheobronchial - ประวัติเสียงแหบ บอกถงึ มพี ยาธิสภาพของสายเสยี ง - ประวัตินอนกรน หายใจเสียงดงั บอกถงึ ความผดิ ปกตใิ นทางเดนิ หายใจสวนบน ทางเดนิ หายใจบวมหรอื ตีบแคบ - ประวัติกลนื ลาํ บาก บอกถงึ มพี ยาธสิ ภาพของหลอดอาหาร - ประวัติอาการกรดไหลยอนบอ ยๆ บอกถงึ มีโอกาสสําลกั เพมิ่ ขน้ึ - ประวตั ฟิ น โยก บอกถงึ ภาวะเสยี่ งตอการเกิดฟนหกั หรือหลุดขณะใสท อชว ยหายใจ - ประวัติเลือดกําเดา บอกถงึ ขอหา มในการใสท อ ชว ยหายใจทางจมูก - ประวตั ิปวดคอหรือเคยผาตัดกระดกู คอ บอกถงึ ความยากในการจดั ทา ขณะชว ยหายใจทางหนา กากหรอื ขณะใสท อ ชว ยหายใจ และตอ งทาํ ดวยความระมดั ระวงั - ประวตั กิ ารไดร ับรังสีรักษาบริเวณหนา และลําคอ บอกถงึ การเกดิ พงั ผืดมโี อกาสเกิดการจดั ทา ยากขณะชว ยหายใจ ทางหนากากหรือขณะใสท อ ชวยหายใจ ทางเดินหายใจบวมหรอื ตบี แคบ - ประวตั กิ ารชวยหายใจหรือใสทอชว ยหายใจยาก บอกถงึ มีโอกาสเกดิ การชวยหายใจทางหนากากและการใสท อชว ย หายใจยาก - ประวัตภิ าวะแทรกซอนที่เกดิ ขน้ึ จากการไดรบั การระงบั ความรูสึกครัง้ กอ น บอกถงึ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ นได อีก และควรใหข อ มลู กบั ผปู ว ยและญาตลิ ว งหนา ดว ย เตรียมพรอ มในการปอ งกนั ภาวะแทรกซอ นท่อี าจเกิดข้ึน - ประวตั กิ ารสบู บหุ ร่ี บอกถึง การมีเสมหะ ไอ ภาวะกลอ งเสยี งตอบสนองไวเกิดกลอ งเสยี งตีบแคบ(laryngospasm) - ประวัตโิ รคทางพนั ธุกรรมหรอื กลมุ อาการท่มี ีความผดิ ปกตขิ องทางเดนิ หายใจรว มดวย (ตาราง 2)

ตาราง 2 : โรคทางพนั ธุกรรมหรอื กลมุ อาการที่มีความผดิ ปกติของทางเดนิ หายใจโรคทางพนั ธุกรรมหรือกลุมอาการ ความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจTrisomy 21, Pierre Robin ล้ินใหญ ปากเล็ก มกั พบภาวะกลองเสยี งตบี แคบ (laryngospasm)Goldenhar (oculoauriculovertebal anomalies) ขากรรไกรลา งเลก็ (mandibular hypoplasia) ความผดิ ปกตขิ อง กระดกู คอ(cervical spine)Klippel-Feil คอแขง็ จากความผดิ ปกตขิ องกระดกู คอตดิ กนั (cervical vertebral fusion)Treacher Collins (Mandibular dysostosis) ทาํ laryngoscopy ยาก1.2. การตรวจรา งกาย- การตรวจรางกายทั่วไป ลกั ษณะที่อาจพบความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ตาราง 3ตาราง 3 : ลกั ษณะรางกายทอี่ าจพบความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ลักษณะรางกาย ความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจโรคอว น คนทอง นาํ้ ในชอ งทอง (ascites) ทางเดินหายใจบวมหรือตบี แคบ เส่ยี งสําลักอาหาร หนาอกหนาหนวด เครา จมูกแบน หนา ใหญ ชว ยหายใจทางหนากากยากคอหนา สั้น ทางเดนิ หายใจบวมหรอื ตบี แคบ จัดทา ชว ยหายใจทางหนากากและใสทอ ชว ยหายใจยากไมม ีฟน หนา ดานบนขางซา ย ใสท อ ชว ยหายใจยากจากการยก laryngoscope ลําบากไมม ฟี น รวมกบั คางสัน้ ชว ยหายใจทางหนา กากยาก ล้ินตกอุดกัน้ ทางเดนิ หายใจคอโต ไทรอยดโต ทางเดินหายใจตบี แคบ กดเบียดหลอดลมแผลเปน จากการเจาะคอ หลอดลมตบี แคบ (tracheal stenosis)- การตรวจประเมินทางเดนิ หายใจ แบง ไดห ลายวธิ ี เชน. การประเมินทางเดนิ หายใจเกี่ยวกบั การชวยหายใจทางหนากากยาก (difficult mask ventilation) :MOANS โดยM คอื Mask seal difficult การครอบหนา กากเขา กับหนา ยาก เชน การมหี นวด เครา คางสั้นO คอื Obesity โรคอว น, คนทองA คือ Age อายุมากกวา57 ปN คือ No teeth ไมมีฟนS คือ Snores or stiff นอนกรน หรอื คอแขง็. การประเมนิ ทางเดินหายใจเกีย่ วกบั การใสท อ ชวยหายใจยาก (difficult intubation) : LEMON โดยL คือ Look externally ลกั ษณะทว่ั ไปภายนอก เชน คางสน้ั คอสน้ั หนา อกใหญผ ิดปกติE คือ Evaluate 3-3-2: ดังรปู 3 ไดแ ก 3 : เมื่อผูปว ยอา ปากสามารถใสน ้ิวได 3 นิ้ว บอกถงึ อาปากไดก วา งพอท่จี ะใส laryngoscope ได 3 : ระยะต้งั แตป ลายคางถงึ รอยตอของคางกบั คอ (mandible-neck junction) วดั ได 3 นว้ิ บอกถงึสามารถปดลน้ิ ขณะใส laryngoscope ได 2 : ระยะตั้งแตรอยตอ ของคางกบั คอ (mandible-neck junction) ถงึ ดา นบนของกระดกู ออ นไทรอยด(thyroid notch) วัดได 2 นิว้ บอกถึงระยะทีเ่ หมาะสมของโคนลนิ้ และกลอ งเสียง

M คอื Mallampati classification เปน การตรวจเพอ่ื เปรยี บเทยี บขนาดของลน้ิ กบั ชอ งปาก วธิ ีการตรวจประเมินทําไดโ ดยใหผ ปู ว ยนั่งหรือยืนแลว อาปากแลบล้ินเต็มท่ี รอ งอาโดยไมต อ งออกเสยี ง ผตู รวจประเมนิ มองในชอ งปากของผปู ว ยสงั เกตวา มองเหน็ อะไรบา ง เพ่ือจดั ระดับความยากงา ยในการใสท อชว ยหายใจ มี 4 ระดับ ดังรูป 4 คือ ระดับ 1 สามารถมองเห็นเพดานออ น (soft palate), ลน้ิ ไก (uvula), fauces และ pillars ระดับ 2 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate), ลน้ิ ไก (uvula) และ fauces ระดับ 3 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate) และลน้ิ ไก (uvula) บางสว น ระดับ 4 สามารถมองเห็นเฉพาะเพดานแข็ง (hard palate) O คือ Obstruction ภาวะทางเดินหายใจอุดกน้ั ประกอบดว ยอาการแสดง 3 อยางไดแก เสยี งออู ้ี (muffledvoice), กลนื ลาํ บาก (difficulty swallowing secretions) และเสียง stridor N คอื Neck mobility การกมเงยของคอเต็มท่ี รปู 3 : การประเมินแบบ 3-3-2 รปู 4 : Mallampati classification โดย ระดบั 1 มองเหน็ อวยั วะในชอ งปากไดหมด นาจะไมม ีปญหาในการใสท อ ชวยหายใจ ระดบั 2 อาจจะมีปญหาในการใสท อ ชว ยหายใจบา ง สว น ระดบั 3 และ 4 อาจจะมีปญ หาใสท อ ชวย หายใจยากได ที่มา: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015.

- การตรวจระยะปลายคางถึงเหนอื กระดกู ออ นไทรอยด (Thyromental distance) ปกติตองมากกวา 3นว้ิ มือหรือ 6.5 เซนตเิ มตร รปู 5 : Thyromental distance - การตรวจการเคล่อื นไหวของกระดกู คอ เชน การกม เงยของคอเตม็ ท,่ี การวัดมุมของกระดูกคอขณะเงยหนาเตม็ ท่ี (Atlanto-occipital (AO) joint extension) ปกตคิ วรวดั มมุ ไดมากกวา 35 องศา ดังรูป 6 หากกม คอไดไมเต็มที่หรอื วัดมมุ ไดนอยกวา 35 องศา บอกถงึ อาจจดั ทา ชวยหายใจทางหนา กากยากและใสทอชว ยหายใจยาก รปู 6 : Atlanto-occipital (AO) joint extension - การวัดรอบคอทร่ี ะดบั กระดกู ออนไทรอยดต ําแหนงลูกกระเดือก (Adam’s apple) โดยคาปกติ ควรนอ ยกวา 40 เซนตเิ มตร หรอื คํานวณไดจาก เสน รอบคอ (เซนตเิ มตร) = นาํ้ หนัก (กโิ ลกรมั ) / 2 - การตรวจ Upper Lip Bite Test เปนการตรวจเพ่ือดกู ารเคลอื่ นไหวของขากรรไกรลา ง โดยใหผูปว ยใชฟ น ลางมาปดริมฝป ากบน มี 3 ระดับ ดังรูป 7 คือ ระดับ 1 ฟน ลางสามารถปดรมิ ฝป ากบนไดห มด ระดับ 2 ฟนลางสามารถปดรมิ ฝปากบนไดเพียงบางสวน ระดับ 3 ฟนลา งไมสามารถปด รมิ ฝป ากบนได

รปู 7 : Upper Lip Bite Test (3) ท่ีมา : Zahid H. Khan, Airway management, Chapter 2: Airway assessment: A Critical Appraisal, 2014. - การประเมินความยากงายของการใสท อ ชวยหายใจดว ย Laryngoscopic view (Cormack andLehane score) โดยการใส Laryngoscope เพือ่ ใหม องเห็นทางเปดของกลองเสียง โดยแบง ระดับความยากงา ยในการใสท อชวยหายใจเปน 4 ระดับ (จดั เรียงลําดบั จากงายไปหายาก) ดงั รปู 8 ระดับ 1 เห็นทางเปด ของกลองเสียงทัง้ หมด ไดแ ก epiglottis, vocal cords และ arytenoids cartilages ระดับ 2 เหน็ epiglottis กบั บางสว นของ arytenoids cartilages ระดับ 3 เหน็ เพยี ง epiglottis ระดับ 4 เห็นเพียงโคนลน้ิ หรอื เพดานออ น มองไมเ หน็ epiglottisถาเหน็ ระดับ III หรอื ระดับ IV มกั จะมโี อกาสใสท อชว ยหายใจยาก รูป 8 : Laryngoscopic view (Cormack and Lehane) ท่ีมา: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. 1.3. การตรวจวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ - การตรวจทางรงั สีวิทยา เชน เอกซเรยป อด (chest X ray) เอกซเรยเ นื้อเย่ือบริเวณลําคอ (soft tissueneck; AP, lateral) เอกซเรยคอมพิวเตอรห รือการตรวจเอกซเรยดวยคลนื่ แมเหลก็ ไฟฟา (Magnetic Resonance Imaging:MRI) ในสวนทส่ี งสัย - การตรวจโดยการสองกลอง เชน direct laryngoscope, fiberoptic bronchoscope

2. วธิ ีการเปดทางเดนิ หายใจโดยสว นใหญสามารถทําได 2 แบบใหญๆ ไดแ ก 1. การจดั ทา เปด ทางเดนิ หายใจ มอี ยู 3 วิธี คอื 1) Head tilt- Chin lift โดยใชฝา มือขางหนง่ึ วางบนหนาผากของผูปวยแลว กดลงเพ่อื ใหศรี ษะแหงนไปทางดา นหลัง รว มกับใชน วิ้ ชีแ้ ละนวิ้ กลางของมอื อกี ขา งหน่ึงดนั ปลายคางใหยกขนึ้ ดงั รูป 9 หา มใชว ธิ นี ้กี ับผูปวยทสี่ งสัยวามีการบาดเจบ็ ทก่ี ระดกู สันหลงั สวนคอ รปู 9 : Head tilt- Chin lift 2) Jaw thrust เหมาะสําหรบั กรณสี งสัยไดร ับบาดเจบ็ ทก่ี ระดูกสนั หลังสวนคอ (C spine injury) โดยใชนวิ้ หวั แมม อื ท้งั สองขางวางทด่ี า นหนาของกระดกู ขากรรไกรลา งของผปู ว ยแลว ออกแรงดันใหปากอาออก สว น น้ิวมือท่ีเหลือทงั้ สองขางจบั บริเวณมุมกระดูกขากรรไกรลาง แลว ออกแรงยกกระดกู ขากรรไกรขน้ึ บนพรอมกับดันไปขา งหนา ใหฟ นลา งย่ืนออกไปมากกวา ฟนบน ดังรปู 10 รปู 10 : Jaw thrust 3) Tripple airway maneuver ประกอบดว ย การทาํ head tilt, jaw thrust และ open mouth โดยใชส นมือทงั้ สองขางประคองศีรษะผูปวยแลว ดนั ใหแ หงนไปขางหลงั พรอ มกับใชน วิ้ หวั แมมือเกย่ี วหรอื ดนั ใหรมิฝปากลา งเปด ออก รว มกับทใ่ี ชนวิ้ มอื ทเ่ี หลือดึงขากรรไกรลา งข้ึนบนพรอ มกับดันไปขางหนา ใหฟน ลางยน่ื ออกไปมากกวา ฟนบน ดังรปู 11

รปู 11 : Tripple airway maneuver 2. การใชอ ปุ กรณเ ปด ทางเดนิ หายใจ มีอยู 2 ชนิด คือ 1. อุปกรณเ ปด ทางเดนิ หายใจทางปาก (oral airway หรอื oropharyngeal airway) มวี ธิ กี ารเลอื กขนาดของอปุ กรณเปดทางเดนิ หายใจทางปากทีเ่ หมาะสมคือ ความยาวของอุปกรณเปด ทางเดนิ หายใจตง้ั แตมมุ ปากถึงหนารหู ูของผปู ว ยดงั รปู 12 วธิ กี ารใสอปุ กรณ oral airway มี 2 แบบคือ วิธีท่ี 1 เปด ปากผูปว ยแลวใส oral airway แบบหงายเขา ไป เมือ่อุปกรณอยใู นชอ งปากแลวใหห มุนทอ 180 องศาเพื่อคว่ําลงใสจนสุด สวนวธิ ที ี่ 2 เปด ปากผูปว ยแลวใส oral airway แบบควาํ่เขาไปจนสดุ ตําแหนง ทีเ่ หมาะสมคอื ปก ของ oral airway อยทู ีร่ มิ ฝป าก 2. อปุ กรณเ ปด ทางเดินหายใจทางจมูก (nasal airway หรือ nasopharyngeal airway) มวี ธิ กี ารเลอื กขนาดของอุปกรณเ ปดทางเดินหายใจทางจมกู ท่เี หมาะสมคือ ความยาวของอปุ กรณเปดทางเดินหายใจต้งั แตร จู มูกถึงหนา รูหูของผูป วยดงั รปู 12 วิธีการใส nasal airway ควรเลอื กใสรูจมูกขางที่ผปู ว ยหายใจไดโลงและสะดวกท่สี ดุ กอ นใสค วรหลอลื่นทอ ดวยเจลหลอ ล่ืนชนิดท่ลี ะลายนํ้าได จากน้ันจบั ทอ ในแนวตง้ั ฉาก หันดา นปลายตดั (bevel) เขาหา septum ดานในของรจู มกู แลวสอดหรือหมุนทอไปมาเลก็ นอ ยใหข นานไปตามแนวโพรงจมกู ถา รูส ึกวาตอ งออกแรงมากไมควรฝน ดันทอ เขาไปอกี เพราะอาจทาํ ใหมีเลอื ดออกทางจมกู ควรเปล่ยี นไปใสร ูจมกู อีกขางหน่งึ หรอื เปลย่ี นใช nasal airway ที่มีขนาดเลก็ ลงอกี รปู 12 : การเลอื กขนาดของอุปกรณเปด ทางเดนิ หายใจแบบทางปาก (oropharyngeal airway) และแบบทางจมกู (nasopharyngeal airway) หลงั จากใสอ ปุ กรณท ง้ั 2 ชนดิ แลว ตาํ แหนงทเ่ี หมาะสมคือปลายทอควรวางอยูเ ลยเพดานออนและโคนลิน้ และอยูเหนือตอฝาปดกลอ งเสยี ง ดงั รูป 13

รปู 13 : ตําแหนง ที่เหมาะสมของอปุ กรณเ ปด ทางเดนิ หายใจแบบทางจมกู

3. การเตรยี มอุปกรณต างๆ ในการจัดการทางเดินหายใจและใสท อ ชว ยหายใจอปุ กรณท ใี่ ช ดงั รูป 14 ไดแ ก - อุปกรณเฝาระวังสัญญาณชพี ไดแก คลนื่ ไฟฟาหวั ใจ ( EKG), ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเลอื ด (Oxygen saturation), ความดนั โลหิต (NIBP) - หนากากและถุงลม (Bag-valve-mask (BVM) resuscitator) - ถงุ เกบ็ ออกซเิ จน (Reservoir bag) - อุปกรณใหอ อกซิเจน - อุปกรณใ นการดดู เสมหะ - กลองสองหลอดลม Laryngoscope & Blade - Stylet - กระบอกฉดี ยา (Syringe) 10 มลิ ลิลติ ร - พลาสเตอรย ดึ ทอ ชวยหายใจ - หฟู ง (Stethoscope) - เจลหลอล่ืนชนดิ นา้ํ (KY jelly) - ยาชาชนิดพน (Topical anesthetic) - คมี Magill forcep (สาํ หรบั ชวยใสท อชว ยหายใจทางจมูก) - ทอ ชว ยหายใจ (Endotracheal tubes) - ผูช าย ใชท อ ขนาด 7.5 - 8 - ผหู ญงิ ใชทอ ขนาด 7 - 7.5 *กรณเี ลอื กทอชว ยหายใจทางจมูก สวนใหญใชข นาดทอท่ใี สเ ลก็ กวา ใสทางปาก ประมาณ 0.5 มม. รปู 14 : อปุ กรณต า งๆ ในการจดั การทางเดินหายใจและใสท อชว ยหายใจ

ลําดบั ข้ันตอนในการจัดการทางเดินหายใจ1. ติดอปุ กรณเฝาระวัง EKG, Oxygen saturation2. ตรวจเชค็ อปุ กรณตางๆพรอ มใช เชน ET cuff วาไมมรี ั่ว, ไฟ Laryngoscope & Bladeสองสวางดี, อปุ กรณใ นการ ดูดเสมหะพรอมใชงาน3. เลอื กขนาดทอ หลอดลมคอท่ีเหมาะสม โดยคาํ นวณจากสูตร Endotracheal tube size = อายุ (ป) + 4 44. ประเมนิ ทางเดินหายใจผูปวย เชน ชองปาก ฟน การเคลอ่ื นไหวของคอ ถา ประเมินวาอาจใสทอหลอดลมคอลําบาก ใหใส Stylet พรอ มท้ังใสเ จลหลอ ลื่นในทอ ใหเรียบรอย5. จัดผูป วยในทา นอนหงาย หนุนหมอนบริเวณทายทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หา มขยบั คอ ผูปวย หามทาํ Hyperextension6. ดูดเสมหะ,เลือดและกําจัดสงิ่ แปลกปลอมในทางเดินหายใจผูปว ยกอ น7. ใหผ ูป ว ยสดู ดมออกซิเจน 100 % นานอยา งนอย 2-3 นาที

4. การชวยหายใจทางหนากากโดยสว นใหญส ามารถทําได 2 วธิ ี ไดแ ก 1. การชว ยหายใจดว ยมอื เดยี ว (one hand technique) วธิ ีการชว ยหายใจดว ยมือเดียวคือใชม อื ซา ยจบั หนากากโดยวางนว้ิ หวั แมมือและน้วิ ช้ี เปนรปู ตวั C กดลงเพอ่ื ครอบหนา กากใหแ นบสนทิ กับใบหนา ของผปู ว ย ใช 3 น้วิ ท่เี หลอื ของมือซายจบั ขากรรไกรลาง เปนรปู ตัว E ยกข้ึนเพอ่ืเปดทางเดินหายใจ หลังจากนัน้ ใชม อื ขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพอ่ื ชวยการหายใจ ดังรูป 15 รปู 15 : การชวยหายใจดวยมอื เดยี ว (one hand technique) 2. การชว ยหายใจดว ย 2 มอื (two hand technique) การชวยหายใจดวย 2 มือจะกระทาํ ในกรณีที่ใชม อื เดยี วไมถ นัดหรอื ครอบหนา กากไดไ มส นิท ไมส ามารถชวยการหายใจได จึงตองใช 2 คนเพอ่ื ชว ยการหายใจ โดยใชส องมอื จบั หนากาก แบง ยอ ยไดเ ปน 2 แบบ ดังรูป 16 คือ 1) แบบคนเดยี วใช 2 มอื ครอบหนากาก คนท่ี 1 ใชสองมอื จบั หนา กากครอบใหแ นบสนทิ กับใบหนา ของผปู ว ย ใชน ว้ิ กลางถงึ นิ้วกอ ยของทง้ั 2 มอื จบัขากรรไกรลางยกขน้ึ เพื่อเปด ทางเดินหายใจ ขณะท่ีคนท่ี 2 ใชม อื บบี ถุงลม (bag) เพ่ือชว ยการหายใจ 2) แบบ 2 คนใชมือคนละขางในการครอบหนา กาก คนท่ี 1 ใชม ือซา ยจับหนากากครอบใหแ นบสนทิ กบั ใบหนา ของผปู ว ย ขณะท่ใี ชมอื ขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพ่อื ชวยการหายใจ โดยทคี่ นท่ี 2 ใชมือขวาชว ยจับหนา กากเพื่อครอบใหแ นบสนทิ กบั ใบหนา เพ่ือไมใ หมลี มรว่ั ขณะชวยการหายใจ รปู 16 : การชว ยหายใจดวย 2 มอื (two hand technique)

5. การใสท อชว ยหายใจ ขอ บง ช้ใี นการใสท อชวยหายใจ SOAP - เพื่อดูดเสมหะ (Suction secretion) - ปอ งกันและรกั ษาการอดุ กั้นทางเดนิ หายใจ (Prevent airway obstruction) - ปองกนั การสําลกั อาหาร (Aspiration) - ชว ยหายใจในผปู ว ยที่หยดุ หายใจหรือมีภาวะหายใจลม เหลว (Positive pressure ventilation) - ไมส ามารถใสท อ หลอดลมคอทางปากไดเชน ขวางการผาตดั ขากรรไกรคาง - ชว ยการหายใจทางหนากากไดย าก (Airway maintainance with mask difficult) - โรคหรอื เนือ้ งอกท่ที างเดินหายใจสวนบน (Disease involving upper airway) ขอควรระวังในการใสท อชว ยหายใจ - เสี่ยงสาํ ลกั อาหาร (Aspiration) จากภาวะ Full stomach - ภาวะท่ีมอี นั ตรายตอ Laryngotrachea, Maxillofacial injury - มกี ารอุดกนั้ ทางเดนิ หายใจเชน เนอ้ื งอก สงิ่ แปลกปลอม - ไมค วรใสทอชวยหายใจทางจมูก ในผปู วยที่มปี ญหา Coagulopathy เพราะจะทําใหเลือดออกมากและหยดุ ยาก ข้ันตอนการใสทอ ชว ยหายใจ1. ขน้ั เตรยี มผปู ว ย . การติดเครือ่ งเฝา ระวังสัญญาณชีพ คือ EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . ตรวจเช็คอุปกรณตา งๆพรอ มใช เชน ทอชวยหายใจ cuff วาไมมีรั่ว, ไฟ Laryngoscope & Blade สองสวางด,ี อปุ กรณใ นการดูดเสมหะพรอมใชงาน, ตอ Ambu-Face mask . ใสถ งุ มอื ท้งั 2 ขางกอ นเร่ิมหตั ถการ . ผปู ฏิบัตจิ ะตอ งยนื อยดู านศีรษะของผปู ว ย ใหความสงู ของเตียงประมาณระดับอกของผูปฏบิ ัติ . จัดผปู วยในทานอนหงาย หนุนหมอนบรเิ วณทา ยทอยสงู ประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หามขยับคอ ผูปวย หามทาํ Hyperextension . ดูดเสมหะ, เลอื ดและกําจัดสิง่ แปลกปลอมในทางเดนิ หายใจผปู วย . เลอื กขนาดหนากากทเ่ี หมาะสมกบั หนา ผปู ว ย . ใหผ ูปวยสูดดมออกซิเจน 100 % นานอยางนอ ย 2-3 นาที เชค็ ทอ ชว ยหายใจวา cuff ไมร่วั , ไฟ Laryngoscope สอ งสวา งดี

จัดผปู วยในทานอนหงาย หนนุ หมอนบริเวณทา ยทอยสงู 8-10 เซนติเมตร2. ขน้ั เปด ทางเดนิ หายใจและชว ยหายใจ . เมอื่ วดั สัญญาณชพี อยใู นเกณฑปกติ เริ่มใหย านาํ สลบจนผปู ว ยหลับและหยดุ หายใจ ทดสอบโดยไมมีปฏิกิริยา ตอบสนองตอ การเขย่ี ขนตา (eyelash reflex) . จัดทาเปด ทางเดนิ หายใจ (Airway maneuver) . ใช face mask ventilation ครอบหนา ผปู วยใหก ระชับ เมือ่ Ventilate เห็นมที รวงอกขยับ (Chest movement) . หากเปดทางเดินหายใจไมเพียงพอ ควรเลอื กใส Oral airway ขนาดท่เี หมาะสม . หลงั จากชว ยหายใจผานทางหนา กากไดแลว จงึ ใหยาหยอนกลามเน้อื เพ่อื ใหม ่นั ใจวา สามารถชว ยการหายใจผูปว ยได ตลอดขณะผูปว ยหยดุ หายใจ3. ขั้นการใสท อ ชวยหายใจ . เลอื กขนาดทอ ชวยหายใจที่เหมาะสมกบั ผปู วย . Cross finger หรือ Scissors maneuver เพื่อเปดปากผปู ว ย สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปด ลิน้ ไปทางซาย . ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมง ดั ฟนหนา . สอดทอชว ยหายใจทางมมุ ขวาของปาก ใสท อชวยหายใจลงไปใหข ดี ดาํ บนทออยูระหวา งสายเสียง (vocal cord) . ผูใสย ดึ ทอ ชว ยหายใจไวขณะผชู วยดงึ Stylet ออก . ให Inflate balloon ของทอ ชว ยหายใจปริมาณ 5-6 ซีซี Cross finger หรอื Scissors maneuver เพ่อื เปด ปากผปู ว ย

สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปดลน้ิ ไปทางซา ย ออกแรงยก Blade ข้ึนโดยไมงัดฟนหนาและระวงั ริมฝป ากบนออกแรงยก Blade ข้ึนในแนว Upward forward ทาํ มุม 45 องศาเม่อื ยกปลาย blade อยทู ี่ valecula ขึ้น จะมองเหน็ vocal cord ชัดเจนสอดทอชวยหายใจทางมุมปากขวา ยึดทอ ชว ยหายใจไวข ณะดงึ Stylet ออก

ใสล มใน balloon ของทอชว ยหายใจปริมาณ 5-6 ซีซี4. ข้นั ยืนยันตําแหนง ทอ ชว ยหายใจ (ETT Confirmation) วา อยูในหลอดลม . ตอ Ambu bag กบั ทอชวยหายใจ (ETT) แลว Ventilate . ฟง ปอด 2 ขางดงั น้ีคอื ไดยินเสียงลมเขาทปี่ อดขวาบนเทยี บกบั ปอดซา ยบน, ปอดขวาลา งเทยี บกบั ปอดซายลาง และฟงท่ี ทอ ง(epigastrium) ตองไมไ ดย ิน ดงั รูป 17 . ถาเขาทองตอ งทราบเชน ฟง ปอดไมไ ดย ินเสียง แตไ ดยนิ เสยี งลมทที่ อง, เมอ่ื ชวยหายใจทรวงอกไมข ยับแตท องปอ งขึน้ และ ตอ งเริ่มใสท อ ชว ยหาใจใหมท นั ที โดยเรมิ่ ตง้ั แตข น้ั ตอนที่ 3 ใหม . ถามเี ครือ่ งวดั กาซคารบ อนไดออกไซดใ นลมหายใจออก (end tidal CO2: ETCO2) สามารถวดั ไดม ากกวา 3 คล่ืนติดกัน โดย ไมม ีคาทล่ี ดตํ่าลง . ตรวจสอบความลกึ ของทอ ชว ยหายใจ (ETT) ทมี่ มุ ปาก ปกติสามารถคาํ นวณไดจ าก ความลกึ ของทอ ชวยหายใจ = ขนาดทอชว ยหายใจ x 3 . ยดึ ทอชว ยหายใจ (ETT) ทม่ี ุมปากดว ยพลาสเตอร ตอ Ambu bag กบั ทอชวยหายใจ แลว บบี ถงุ ลม (bag) เพ่ือชว ยการหายใจ โดยฟง ปอด 2 ขาง บน-ลาง เปรียบเทียบความดังของเสยี งหายใจทไ่ี ดย นิ ซึ่งควรดงั เทากนั และฟง ทท่ี อ ง (epigastrium) ตอ งไมไ ดย นิ เสยี ง รปู 17 : ตาํ แหนงในการฟง เพอ่ื ยนื ยนั ตําแหนงทอ ชวยหายใจ (ETT Confirmation)

ยดึ ทอชวยหายใจที่มมุ ปากดว ยพลาสเตอร โดยเริ่มปด ทข่ี ากรรไกรบนกอ น ภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกิดขึ้นจากการใสท อชว ยหายใจ1. ขณะใสทอ ชวยหายใจ a. Hypoxemia เกิดภาวะขาดออกซเิ จน เนอ่ื งจากใชเวลานานในการใสท อ ชว ยหายใจ b. Hypercarbia เกดิ ภาวะคารบอนไดออกไซดค ั่ง เนอื่ งจากใชเ วลานานในการใสทอชว ยหายใจ c. Aspiration d. ใสทอ ชว ยหายใจเขาหลอดอาหาร (Esophageal intubation) ทําใหไมส ามารถชว ยการหายใจได เปน อนั ตราย รนุ แรงจนทาํ ใหผ ปู ว ยเสยี ชีวิตหากวินจิ ฉัยไมได จึงตอ งรีบแกไ ขอยางรวดเรว็ สามารถวนิ จิ ฉยั ไดจ ากการฟง ปอด แลว ไมไ ดย ินเสยี งลมหายใจ มองไมเห็นการเคลือ่ นไหวของทรวงอก ในขณะที่เห็นทองของผูปวยปอ งข้ึน e. ใสทอ ชว ยหายใจเขา ปอดขวา (Endobronchial intubation) f. หัวใจเตนผดิ จังหวะ g. เพ่มิ ความดนั ในกระโหลกศีรษะ h. อนั ตรายตอฟน เชน โยก หกั และอนั ตรายตอ รมิ ฝป ากเชน แตกเปน แผล ชาํ้ บวม ฉกี ขาด i. Hypertension j. Arytenoid cartilage displacement กรณีตองใสท อหลายคร้ังและออกแรงดนั มากผดิ ปกติ k. อันตรายตอ C spine injury มากขน้ึ2. ขณะมที อชว ยหายใจอยู a. ภาวะแทรกซอ นทเ่ี กดิ กบั ทอ ชว ยหายใจ ไดแ ก ทอเล่ือนหลุด เล่อื นขึน้ หรอื เลอื่ นลงไปในหลอดลมขางใดขางหน่ึง การอดุ ตันของทอชวยหายใจ การหกั งอของทอ การรว่ั ของ balloon cuff b. การฉกี ขาดของถงุ ลมปอดจาก pulmonary barotraumas ทาํ ใหเ กดิ ภาวะ pneumothorax มสี าเหตจุ าก การชว ยหายใจ positive pressure ventilation มากเกนิ ไป c. การร่วั หรอื มีการหลดุ ของขอ ตอ ของ anesthetic breathing circuit d. การขาดเลือดของเย่ือบุหลอดลม (tracheal mucosa ischemia) เกิดจากการใสล มใน balloon ของทอ ชว ย หายใจมากเกนิ ไป3. ขณะถอดทอ ชว ยหายใจ a. Laryngospasm b. Bronchospasm c. ไอ (Coughing) d. กล้ันหายใจ (Breathholding) เขยี ว (Cyanosis) e. Hypertension Tachycardia Arrhythmias f. Aspiration of gastric content

4. หลงั จากการถอดทอ ชวยหายใจ a. Pharyngitis (Sore throat) b. Laryngitis c. Laryngeal edema หรือ Subglottic edema d. Laryngeal ulceration อาจมี granulation e. Tracheitis f. Tracheal stenosis g. Vocal cord paralysis h. Corniculate cartilage หรอื Arytenoid cartilage dislocation

6. การใสทอ ชว ยใจในภาวะเรง ดว น (Rapid sequence induction: RSI) ขอบงชใ้ี นการทาํ RSI 1. การใสทอ ชวยหายใจในภาวะฉุกเฉนิ 2. การใสท อชวยหายใจในผปู ว ยทมี่ ภี าวะ Full stomach เชน คนทอ ง ผปู ว ยท่มี ีนาํ้ ในชองทอง (ascites) ผปู ว ยลาํ ไสอ ุดตนั (gut obstruction) ขอหาม ขอควรระวังในการทํา RSI ไมควรทํา RSI ในผูปวยท่ีอาจมีปญหาการใสทอชว ยหายใจยาก โดยใหพิจารณาทําการใสท อ ชว ยหายใจขณะผปู ว ยรสู ึกตัว (awake intubation) แทน ลําดบั ขั้นตอนในการใสท อชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI)1. ขั้นเตรียมผูปวย . การติดเคร่อื งเฝา ระวงั สัญญาณชีพ คือ EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . เลอื กขนาดทอ ชวยหายใจท่เี หมาะสมกับผูปว ย พรอ มใส stylet ในทอ . จดั ผูปวยในทานอนหงาย หนนุ หมอนบริเวณทายทอยสงู ประมาณ 8 - 10 ซม. . ใหผปู วยสดู ดมออกซเิ จน 100 % นานอยางนอย 2-3 นาที โดยผูชวยใชน ิ้วมือขวาวางทก่ี ระดูกออน Cricoid ออก แรงกด 10 นิวตัน(2)2. ขัน้ เปด ทางเดนิ หายใจพรอ มการนําสลบกบั หยอ นกลา มเนือ้ โดยไมม กี ารชว ยหายใจทางหนากาก . เมื่อวัดสัญญาณชีพอยใู นเกณฑป กติ เริ่มใหย านาํ สลบพรอมกับยาหยอนกลา มเน้อื จนผปู วยหลบั และหยุดหายใจ ทดสอบโดยไมมปี ฏกิ ริ ิยาตอบสนองตอ การเขีย่ ขนตา (eyelash reflex) จงึ ใหผ ชู ว ยออกแรงกด 30 นวิ ตันทนี่ ้วิ มอื ขวาของผูช วยทวี่ างท่ีกระดกู ออ น Cricoid เพ่ือทํา Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure ชว ยในการปอ งกนั การสําลกั ของอาหารลงหลอดลม(2) ดงั รปู 18 รปู 18 : Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure3. ขนั้ การใสท อชวยหายใจ โดยทาํ Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ตลอดเวลา 1. Cross finger หรอื Scissors maneuver เพอื่ เปดปากผปู ว ย สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปดลน้ิ ไปทางซา ย 2. ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมงดั ฟนหนา 3. สอดทอ ชว ยหายใจทางมมุ ขวาของปาก ใสทอ ชว ยหายใจลงไปใหข ดี ดาํ บนทอ อยรู ะหวางสายเสยี ง (vocal cord) 4. ผูใสยึดทอ ชว ยหายใจไวข ณะผชู ว ยดงึ Stylet ออก 5. ให Inflate balloon ของทอชวยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซีซี 6. หลังจากยนื ยนั ตําแหนง ทอชว ยหายใจ (ETT Confirmation) วาอยูในหลอดลม จึงใหผชู วยปลอ ยมือทกี่ ด Cricoid

7. แนวทางการจัดการทางเดินหายใจกรณีการชวยหายใจยากและการใสท อ ชว ยหายใจยาก ปจ จัยเสี่ยงของการเกดิ ภาวะชว ยหายใจทางหนากากยาก (2) ไดแ ก . ภาวะอดุ กน้ั ทางเดินหายใจ (Obstructive sleep apnea) หรอื ประวตั นิ อนกรน . อายุ มากกวา 55 ป . เพศชาย . Body Mass Index (BMI) มากกวา 30 Kg/m2 . Mallapati classification III หรอื IV . มีหนวดเครา . ไมมีฟน แนวทางปฏบิ ตั ิของการจัดการทางเดนิ หายใจในภาวะชวยหายใจทางหนา กากยากหรือใสท อชวยหายใจยาก (2)แบง เปน 2 กรณี ดังรูป 19 คอื 1. กรณที ราบลว งหนา วา ผูป ว ยมภี าวะชวยหายใจทางหนากากยากหรอื ใสทอชว ยหายใจยาก โดยสวนใหญเ รามักจะทราบกอ นจากการซกั ประวัติ ตรวจรางกาย(โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดินหายใจ) และการสงตรวจวนิ ิจฉยัเพิ่มเติม(การตรวจทางรังสวี ิทยาหรอื การตรวจโดยการสองกลอง) แนวทางปฏบิ ตั ิของการจัดการทางเดนิ หายใจคอื การใสท อชวยหายใจขณะผปู ว ยรูสกึ ตัว (awake intubation) โดยอาจใหยาชาพน ในปากและลาํ คอหรอื การฉดี ยาชาเฉพาะท่ีกอ น ซ่งึ สามารถทาํ ได 2 วิธคี อื . การใสท อชวยหายใจขณะผูป วยรสู ึกตัว (awake intubation) หากใสไ มสาํ เรจ็ จะมี 3 ทางเลอื กคือ . ปลกุ ผปู ว ยต่นื งด/เล่อื นการผา ตดั ไปกอ น . เปล่ยี นวธิ ขี องการใหยาระงบั ความรสู ึก เชน การใหยาระงับความรสู กึ เฉพาะสวน . กรณจี ําเปนอาจพิจารณาวธิ ที างศลั ยกรรมคือ cricothyrotomy หรอื tracheostomy . การเจาะคอใสท อชวยหายใจขณะผปู ว ยรสู กึ ตวั (awake cricothyrotomy หรอื tracheostomy) 2. กรณีทราบหลังจากใหยานําสลบ แลว พยายามใสทอ ชว ยหายใจครงั้ แรกไมสาํ เร็จวามภี าวะใสท อ ชวยหายใจยาก ในขน้ั นีอ้ าจรองขอความชว ยเหลอื หรือ ปลอ ยใหผ ปู ว ยหายใจเอง(กรณยี งั ไมไ ดใ หยาหยอนกลา มเนอื้ ) หรือ ปลกุผูปว ยต่ืน โดยระหวางน้ใี หช วยผปู วยหายใจทางหนากากไปดว ย แบง เปน 2 กรณคี ือ . ชวยหายใจทางหนา กากได จดั เปนภาวะไมฉ ุกเฉนิ อาจพยายามใสท อชว ยหายใจอกี โดยผูมีประสบการณ มากกวา หรือดว ยอปุ กรณแ ละทางเลอื กอน่ื ในการแกไ ขปญ หาในสภาวะใสทอ ชว ยหายใจยาก . ชว ยหายใจทางหนากากยากหรือไมไ ด จัดเปน ภาวะฉกุ เฉนิ ใหใ ส Laryngeal mask airway (LMA) เพื่อชว ย หายใจผปู วยไปกอน แบง เปน 2 กรณคี อื o ชว ยหายใจทาง LMA ได อาจพยายามใสท อ ชว ยหายใจอกี โดยผูมีประสบการณมากกวา หรือดว ย อุปกรณแ ละทางเลือกอ่นื ในการแกไ ขปญ หาในสภาวะใสท อ ชวยหายใจยาก o ชว ยหายใจทาง LMA ไมได จดั เปนภาวะฉกุ เฉนิ กรณจี ําเปนอาจพิจารณาวิธีทางศัลยกรรมคือ cricothyrotomy หรอื tracheostomy หรือ อาจเปล่ยี นอุปกรณและทางเลือกอ่ืนในการแกไ ข ปญหาในสภาวะชว ยหายใจทางหนา กากยากเชน Esophageal combitube เพือ่ ชวยหายใจผปู ว ยไป กอ น ในระหวา งนนั้ หากใสทอ ชวยหายใจหรอื cricothyrotomy หรือ tracheostomy สําเร็จจะมี 3 ทางเลอื กคอื . ปลกุ ผปู ว ยตื่น งด/เลื่อนการผาตัดไปกอ น

. เปลี่ยนวธิ ีของการใหย าระงับความรสู กึ เชน การใหยาระงับความรูส กึ เฉพาะสวน . กรณีจําเปน อาจพจิ ารณาวิธีทางศัลยกรรมคอื cricothyrotomy หรือ tracheostomy รปู 19 : แนวทางการจดั การทางเดินหายใจกรณีการชว ยหายใจยากและการใสท อ ชว ยหายใจยาก (2) ที่มา: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015. อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญหาในสภาวะชว ยหายใจทางหนากากยาก. การชวยหายใจทางหนา กากแบบ 2 คน. Esophageal combitube. Oral/Nasopharyngeal airway. Supraglottic airway เชน Laryngeal mask airway (LMA) Cuff oropharyngeal airway (COPA). Laryngeal tube

อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสท อ ชวยหายใจยาก. เปลยี่ นชนดิ และขนาดของ Laryngoscope blades. การใสท อ ชวยหายใจในขณะผูปวยรสู กึ ตัว (awake intubation). Fiberoptic intubation. Intubating stylet. Light wand. Intubating laryngeal mask airway(i-LMA). Retrograde intubation. Surgical airway access เชน Cricothyrotomy Tracheostomy. Blinded nasal intubation

8. การถอดทอ ชว ยหายใจ เกณฑก ารถอดทอ ชว ยหายใจออก (Criteria for extubation) (4)- ไมม ีขอบง ชี้ในการใสทอชวยหายใจ (No indications for intubation)- สัญญาณชพี อยใู นเกณฑป กติ (Stable vital signs)- ผูปว ยตน่ื รสู กึ ตวั (Awake & alert) ทาํ ตามคาํ สง่ั งายๆไดเ ชน อา ปาก แลบล้ิน กาํ มอื ยกศีรษะข้ึน- ไดรับการแกฤทธิ์ของยาหยอ นกลา มเนือ้ (Adequated reversal muscle relaxant) หายใจดี สมํ่าเสมอ- ไมม ฤี ทธิ์ของยาดมสลบ ยาแกป วด (No effect of volatile or narcotic)- รีเฟลกซของทางเดนิ หายใจทํางานปกติ (Protective airway reflexes) เชน การไอ (cough) การกลนื (swallowing) การขยอ น (gag)- คาของกา ซในเลอื ดท่ยี อมรบั ได (Acceptable ABG) คือ PaO2> 80, PaCO2< 50 mmHg- คาของการทํางานของปอดท่ยี อมรับได (Acceptable respiratory mechanic) . Negative inspiratory force (NIF)~25-30 cm.H2O . Vital capacity (VC) > 10-15 ml/kg . Tidal volume (TV) > 5-10 ml/kg ขน้ั ตอนการถอดทอ ชว ยหายใจ 1. ใหผปู วยหายใจดว ยออกซเิ จน 100 % 2. ดูดเสมหะในทอ ชวยหายใจจนหมดกอ น หลงั จากน้นั คอยดูดเสมหะในชอ งปากและลาํ คอ 3. ถอดทอชวยหายใจออกในจังหวะทผ่ี ปู ว ยหายใจเขา หรอื อาจถอดทอออกขณะท่ีชว ยบบี bag เพอ่ื ทํา lung recruitment 4. ดดู เสมหะในชอ งปากและลาํ คออกี ครั้ง 5. ครอบหนากากใหแ นบสนิทกับหนา ผูปวยโดยปลอ ยใหผปู วยหายใจเอง หากผูป วยหยดุ หายใจใหชวยหายใจทาง หนากากตอ ไปกอ น รปู 20 : การดดู เสมหะในทอชว ยหายใจ

รปู 21 : การถอดทอ ชวยหายใจ โดยตะแคงหนาผปู วยไปดา นใดดา นหนึ่งและใสส ายดดู เสมหะคาไวใ นชองปาก

เอกสารอา งองิ(1) John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airwaymanagement. Clinicalanesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340.(2) Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. In: Ronald D. Miller,editor. Miller’s anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier; 2015. p. 1647-1681.(3) Zahid H. Khan. Chapter 2 Airway Assessment: A Critical Appraisal. In: Zahid Hussain Khan, editor. Airwaymanagement: Springer; 2014. p. 15-32.(4) P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. In: David E. Longnecker, editor.Anesthesiology: McGraw-Hill; 2008. p. 685-717.

สื่อการเรียนรูวดี ทิ ัศนOral airway insertion (https://youtube.com/watch?v=H7z81ZFRwOA)Mask ventilation (https://youtube.com/watch?v=-a3zks-4Yi4)Intubation instruction (https://www.youtube.com/watch?v=BRjN3kQZLRI)Endotracheal intubation (https://www.youtube.com/watch?v=10enx5T-2_8)

แหลง ขอ มลู ทีศ่ กึ ษาเพ่มิ เตมิ1. Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. Miller’s anesthesia. 8th ed. Elsevier; 2015. p. 1647-1681.2. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airwaymanagement. Clinical anesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340.3. P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. Anesthesiology: McGraw- Hill; 2008. p. 685-717.4. Airway management, ผศ.พญ.อริศรา เอ่ียมอรุณ, ภาควชิ าวิสญั ญวี ิทยา คณะแพทยศาสตรศริ ิราชพยาบาล