General Anesthesia

หลักการใหการระงับความรูสึกแบบ General Anesthesia จดุ มงุ หมายสาํ คัญของการระงับความรสู กึ แบบ General Anesthesia คือการทําใหผ ปู วยหมดความรสู ึกตัว หรือหมดสติ (Hypnosis) และมีภาวะลืมเหตุการณ (Amnesia) รวมท้งั ไมมคี วามเจ็บปวด(Analgesia) อยใู นสภาพท่ีเหมาะสมกับการทําผา ตัดหรอื ทําหตั ถการ เชน รางกายนง่ิ ไมเคลอ่ื นไหว หรอืกลา มเน้ือหยอ นตงึ เพยี งพอ เปน ตน โดยมีความปลอดภัยตอ ผูปว ยท้ังรางกายและจิตใจ 1. ขั้นตอนที่ 1 Preoperative Preparation (หารประเมนิ ผปู ว ยกอ นการระงบั ความรูส ึก) 1.1 การประเมินผปู ว ย ผูปว ยตอ งไดร บั การประเมินทุกราย ดงั น้ี - ตรวจทางเดินหายใจ - ซกั ประวตั แิ ละตรวจรา งกายท่ัวไป - การไดร บั ยา - ผลตรวจ Lab ตางๆ รวมทัง้ ผลทางรังสีวิทยา - รายละเอียดในใบปรึกษา (Consultation note) - เวลารบั ประทานอาหารครั้งสุดทาย (NPO time) - อธิบาย Anesthetic Plan ใหผ ปู วย - Informed Consent ผูปวยตอ งไดรบั การประเมินภาวะ Volume deficit หรอื Dehydration และตอ งมี IV Catherเพอื่ ใหส ารน้าํ และเลือด ในกรณีผา ตัดใหญค วรใชขนาด No. 14,10 1.2 การใหยา Preoperative medication (Premedication) โดยทัว่ ไปนิยมใหก รณีผูปวยมีภาวะ Anxiety ไดแก ยา Diazepam, Midazolam, Lorazepam หรอื กลมุ Opioids ยารับประทานสามารถใหพรอ มน้าํ ดืม่ 1 – 2 ชัว่ โมงกอนการระงับความรูสึก สาํ หรบั ยาฉีดควรใหด ว ยความระมดั ระวัง สวนใหญม กั ฉีด IV ในหอ งผา ตดั กอ นการเร่มิ Induction เชน Midazolam 1-2 mg, Morphine 0.1-0.2 mg/kg,Pethidine 1-2 mg/kg หรอื Fentanyl 1-2 ไมโครกรมั /kg โดยตอง monitor กอ นฉดี ยาเสมอ 1.3 การเฝาระวัง(Monitoring) ผปู ว ยทุกรายควรไดร ับ Standard Monitoring ไดแ ก 1.3.1 General Anesthesia - Pulse oxymetry - Capnography - Electrocardiogram (ECG) - Blood pressure (BP) - Oxygen analyzer - Minute ventilation 1.3.2 Regional Anesthesia / Monitored Anesthesia Care 1

- Pulse oxymetry - Respiratory rate - ECG - BP - Temperature (กรณจี ําเปน) 1.4 ICU Care ผูปวยบางรายจาํ เปนตองดแู ลใน ICU หลงั ผาตดั ดังน้นั ควรตรวจสอบใหแนใจวามเี ตยี ง ICU กอ นเร่ิมการระงับความรูส ึก ไดแก - Trauma - Cardiac Surgery - Theracic Surgery - Intracranial Surgery - Major abdominal Surgery 2. ข้นั ตอนที่ 2 Induction of Anesthesia : การทาํ ใหผูปวยหมดสตแิ ละมี Reflex ลดลง 2.1 ผูปวยนอนทา Supine หนุนหมอนหนาประมาณ 10 ซม. ควร Preoxygenation เพ่อื ลดrisk ของ hypoxia ระหวา ง induction โดยให oxygen flow 6-10 ลติ ร/นาที ทาง face mask โดยวางบนใบหนาเบาๆ และควรใหผปู ว ยหายใจเขา ออกสดุ เพอ่ื เพม่ิ ความเร็วของการและเปลีย่ นกา ซ 2.2 Induction Technique 2.2.1IV. Induction ควรชวยหายใจหลงั ผปู ว ยหลบั แลว - Thiopental 3-5 mg/kg - Propofol 2-2.5 mg/kg - Etomidate 0.2-0.4 mg/kg - Ketamine 1-2 mg/kg (5-10 mg/kg IM) 2.2.2 Inhalation induction - Sevoflurane induction ตรวจสอบวา ผปู วยหมดสติ โดยเรยี กผุปวยไมต อบสนองและ Eye lash reflex หมดไป 2.3 Airway management หลงั จาก induction แลว กรณที ว่ี างแผนใสท อชวยหายใจควรใหยาหยอนกลา มเนื้อเพอ่ื ชว ยใหใสท อชวยหายใจไดงา ย โดยตองแนใจกอนวาสามารถชว ยหายใจผูป วยผา นFace mask ไดกอ น จึงใหยาหยอนกลา มเนอื้ ซ่งึ ยาทน่ี ิยมใช ไดแก 2.3.1 Succinylcholine 1-1.2 mg/kg (onset = 1 นาที) 2.3.2 Rocuronium 0.6-1.2 mg/kg (onset = 1-1.5 นาที) 2.4 Laryngoscopy และ intubation อาจทาํ ใหเกดิ ภาวะ Hypertension และTachycardiaได 2

3. Maintenance : การดูแลผปู วยใหป ลอดภัยและมสี ภาวะปกติ พรอ มท่ีจะทาํ ผา ตัดหรอื หตั ถการ 3.1 Depth of anesthesia ตรวจสอบระดับความลึกของการสลบใหแ นใจวาไมม ีภาวะรูต วั(Awareness) หรอื จาํ เหตกุ ารณไ ด ; ภาวะ intraoperative awareness เกิดขึ้นได 0.1-0.2 % 3.2 วิธกี าร Maintenance เทคนคิ สําหรบั การ maintenance มีหลายวธิ ขี ้นึ กับ ปจจัยหลายๆอยาง และการตัดสนิ ใจของวสิ ญั ญีแพทยห รอื วิสญั ญพี ยาบาล 3.2.1 Balanced Anesthesia เปน วธิ ีที่ใชบอยทสี่ ดุ โดยใชยาดมสลบไนตรัสออกไซด (+ออกซิเจน) ในอัตราสวน 50-70% รว มกบั ยาดมสลบ Sevoflurane, Isoflurane หรอื Desflurane อยา งใดอยา งหน่ึงและรว มกบั ยา Opioids (Fentanyl, Pethidine หรือ Morphine) อาจใชย าหยอ นกลามเนือ้ ได 3.2.2 TIVA (Total IV Anesthesia) เปน วธิ ที ี่ใชใ นกรณีผปู วยมขี อหา มใชย าดมสลบหรือเหตุผลอืน่ ๆ โดยใชยา Propofol infusion ในขนาด 100-200 ไมโครกรมั /kg/นาที รว มกบั ยา Fentanylอละยาหยอ นกลา มเน้ือ 3.3 ยาหยอนกลา มเนื้อ (Muscle Relaxant) ในกรณีทีใ่ ชย าหยอ นกลา มเน้ือในการ maintenanceวัตถุประสงคห ลกั เพื่อ Balanced anesthesia และทําใหกลา มเนอ้ื บรเิ วณที่จะผาตัดหยอนตวั งา ยตอการผา ตดั ซ่งึ ยาที่ใชจ ะเปนกลุม Nondepolarizing muscle relaxant ไดแ ก- Rocuronium 0.6-1.2 mh/kg (40-60 นาที) - Atracurium 0.5 mg/kg (30 นาที)- Cisatracurium 0.15-0.2 mg/kg (40 นาที)- Vecuronium 0.1 mg/kg (30 นาท)ี- Pancuronium 0.08 mg/kg (80-100 นาที) 3.4 การหายใจ 3.4.1 spontaneous หรอื assisted ventilation ผูปว ยหายใจเองและชวยหายใจเพอื่ ปอ งกนัhypoventilation กรณนี จ้ี ะไมใ ชยาหยอนกลามเนือ้ 3.4.2 controlled ventilation ใชเ ครื่องชว ยหายใจ (ventilation) กรณีใชย าหยอ นกลามเน้ือโดยตั้ง tidal volume 10 ml/kg และอตั ราหายใจ 8-12 ครั้ง/นาที 3.5 การประเมินผูป ว ย การ maintenance ใหผูป ว ยมีระดบั ความลึกของการสลบเพยี งพอ โดยประเมนิ จากความดนั โลหติ และอัตราการเตนของหวั ใจโดยควบคุมใหอยใู นภาวะทป่ี กตทิ ่สี ุด 4. emergence from general anesthesia คือการใหผูป วยตืน่ จากการสลบ โดยการลดยาดมสลบ และปดในทีส่ ดุ และในกรณีทผ่ี ูปว ยไดร ับยาหยอนกลามเนอ้ื ควรใหยา reversing agents ไดแกneostigmine 0.05 mg/kg (2.5mg) และ atropine 0.02 mg/kg (1.2 mg) เมื่อผูปวยตนื่ ข้ึนและหายใจไดเอง รวมทม่ี ภี าวะทแ่ี ขง็ แรง พรอ มกบั protective reflex กลบั คนื มาครบ ใหพิจารณาถอดทอ ชวยหายใจ(extubation) 5. extubation คือการถอดทอชวยหายใจ โดยพิจารณาจาก criteria ดงั น้ี 3

5.1 awake , stable BP และ HR 5.2 ทาํ ตามคาํ สั่งได 5.3 oxygen saturation ปกติ 5.4 หายใจปกติ 5.5 Vital capacity มากกวา 15-20 ml./kg 5.6 Head lift นานกวา 5 วนิ าที โดยกอ นถอดทอควรใหหายใจดวยออกซิเจน 100% และดดู เสมหะในทอชวยหายใจอยา งนุม นวลและดูดเสมหะในลําคอใหห มด อาจบบี ลมเขาปอดดว ยความดนั 20 ซม.น้ํา กอ นแลวดูดลมออกจาก cuff หลกัจากนน้ั จึงถอดทอชวยหายใจดว ยออกซเิ จน 100% ผาน face mask เม่อื ผปู วยต่นื ดีและหายใจดจี งึ ยา ยผูปวยไปหอ งพกั ฟน (post anesthesia care unit) หมายเหตุ ในการระงับความรูสึกแบบ general anesthesia มีวธิ กี าร airway management หลายแบบ เชน LMA, face mask ซง่ึ เทคนคิ แตกตางกนั ไป ทก่ี ลา วมาท้งั หมดเปนหลกั ของการใส endotrachealtube ในผใู หญเ ทาน้ัน 4