Airway management 2021

2564 Airway Management พ.อ.หญงิ ศิริลกั ษณ์ ชำนาญเวช ภาควิชาวสิ ญั ญีวิทยา วิทยาลัยแพทยศาสตรพ์ ระมงกฎุ เกลา้

สารบญั หน้า 2 สารบัญ 3 แผนการสอน 4 แนวทางการพฒั นาการเรียนร้ขู องนักศึกษาแพทย์ 6 แบบทดสอบกอ่ นเรยี น 7 เนื้อหาวชิ าท่สี อนโดยสงั เขป 8 พืน้ ฐานกายวภิ าคของทางเดนิ หายใจ (Functional airway anatomy) 11 แนวทางในการดแู ลผูป้ ่วยเกี่ยวกับการจดั การทางเดินหายใจ ประกอบดว้ ย 11 16 1. การประเมนิ สภาพทางเดินหายใจของผู้ป่วยกอ่ นการใสท่ ่อช่วยใจ 19 2. วธิ ีการเปด� ทางเดินหายใจ 21 3. การเตรียมอปุ กรณ์ตา่ งๆ ในการจดั การทางเดินหายใจและใสท่ ่อชว่ ยหายใจ 22 4. การช่วยหายใจทางหนา้ กาก 28 5. การใสท่ ่อช่วยหายใจ 29 6. การใส่ท่อชว่ ยใจในภาวะเรง่ ด่วน (Rapid sequence induction: RSI) 32 7. แนวทางการจัดการทางเดนิ หายใจกรณกี ารช่วยหายใจยากและการใส่ท่อชว่ ยหายใจยาก 34 8. การถอดทอ่ ช่วยหายใจ 37 9. การใสท่ ่อช่วยหายใจในผปู้ ่วยโควดิ 19 38 เอกสารอา้ งองิ 39 สอื่ การเรยี นรู้ แหล่งข้อมลู ทศี่ ึกษาเพิ่มเติม การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 2

แผนการสอน เรื่อง การจัดการทางเดินหายใจ (Airway Management) วัน เวลา บรรยาย 1 ชัว่ โมง ปฏบิ ตั ิ 1 ชวั่ โมง สถานท่ี หอ้ งประชมุ ทา่ นผูห้ ญงิ โฉมศรฯี ช้ัน 9 อาคารเฉลิมพระเกียรติพระชนมพรรษา 6 รอบ ผู้เรียน นพท./นศพ.วพม. ช้นั ป�ท่ี 5 อาจารยผ์ สู้ อน พ.อ.หญิง ศิรลิ ักษณ์ ชำนาญเวช วตั ถปุ ระสงค์ เม่อื จบการเรียนการสอน นพท./นศพ.วพม. สามารถ 1.ประเมินสภาพทางเดินหายใจของผปู้ ว่ ยกอ่ นการใส่ทอ่ ช่วยใจ จากการซกั ประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจวินิจฉยั เพิม่ เติม เพ่อื บอกความยากงา่ ยของการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจได้ 2.เตรยี มอุปกรณ์ต่างๆ ในการใสท่ ่อช่วยหายใจได้อย่างถูกตอ้ ง 3.เลือกชนดิ และขนาดของทอ่ ทางเดินหายใจได้อย่างถกู ตอ้ ง 4.บอกข้อบง่ ชี้ ข้อควรระวงั ในการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจท้ังทางปากและจมูกได้ 5.ชว่ ยหายใจทางหน้ากากและใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจกับหุน่ จำลองได้ตามลำดบั ขนั้ ตอนอย่างถกู ตอ้ ง 6.บอกภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดขน้ึ จากการใสท่ ่อชว่ ยหายใจในแต่ละข้ันตอนได้ ตัง้ แต่ขณะใส่ทอ่ ขณะมที ่ออยู่ ขณะ ถอดท่อและหลังจากการถอดท่อชว่ ยหายใจ 7.เลือกอุปกรณ์และทางเลือกในการแกไ้ ขป�ญหาในสภาวะใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจลำบากได้ 8.อธบิ ายลำดบั ข้ันตอนในการใส่ท่อช่วยใจในภาวะเร่งด่วน (Rapid sequence induction: RSI) ได้ การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 3

แนวทางการพฒั นาการเรยี นรู้ของนกั ศกึ ษาแพทย์ ผลการเรยี นรู้ วิธกี ารสอน การประเมนิ ผล 1. คณุ ธรรม จริยธรรม 1.4 มีความตรงต่อเวลา มีวนิ ัย มีความ 2.มอบหมายงานบคุ คล 1.บันทกึ เขา้ เรียนและการมสี ่วนร่วม รบั ผดิ ชอบตอ่ ผูป้ ่วย และงานท่ไี ด้รับ (ตอบคำถามแบบทดสอบ) 11.การประเมินโดยเพ่ือนรว่ มช้นั เรียนหรือ มอบหมาย กล่มุ งาน 1.7 มคี วามเข้าใจและสามารถให้การบริบาล 14.การสังเกตจากการมีส่วนร่วมในการฝ�ก สขุ ภาพโดยมุ่งเน้นคนเปน� ศนู ย์กลาง ปฏิบตั ิใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจกับหนุ่ จำลองและ ประเมนิ การปฏิบัติงาน(ประเมิน 360 องศา) 2. ความรู้ 2.2 วิชาชีพและทักษะทางคลนิ กิ 1.บรรยาย เร่ือง การจดั การ 1.ขอ้ สอบปรนยั เกณฑม์ าตรฐานแพทยสภา พ.ศ. 2555 หมวด ทางเดินหายใจ (Airway 3.ขอ้ สอบอตั นัย/อตั นยั ดัดแปลง ท่ี 3 หัวข้อท่ี 3.4 การทำหตั ถการทจ่ี ำเป�น Management) โดยใช้ Power 5.การสอบปฏบิ ัตทิ างคลนิ ิกรายสนั้ หรอื มีสว่ นช่วยในการแกป้ ญ� หาสขุ ภาพ Point ประมาณ 50 นาทีและ 12.การประเมินผลงานรายบุคคล (เอกสาร ระดับหตั ถการที่ 1 หัตถการพ้ืนฐานทางคลินกิ ฉายวิดีทศั น์ เร่ือง การชว่ ย รายงาน) ขอ้ ย่อยท่ี 96.04 Insertion of หายใจทางหนา้ กากและใสท่ ่อ 18.ประเมินความก้าวหน้าในการเรยี น endotracheal tube ช่วยหายใจ (Face mask (Formative) ventilation & Endotracheal intubation) 10 นาที 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ คำถามแบบทดสอบ) 6.อภปิ รายซักถาม10นาที 8.การเรียนรู้โดยการกำกบั ตนเอง (self-directed learning) 11.ฝ�กหัตถการกับห่นุ หรือผูป้ ว่ ย สมมุติ ฝ�กปฏบิ ัติใสท่ อ่ ชว่ ย หายใจกบั หนุ่ จำลอง ประมาณ 1 ช่ัวโมง 3. ทกั ษะทางป�ญญา 3.2 สามารถวางแผนและแสวงหาวธิ กี ารสร้าง 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ 1. ขอ้ สอบปรนัย และพฒั นาความรู้ ทกั ษะ เจตคติ และ คำถามแบบทดสอบ) 3. ขอ้ สอบอัตนยั /อัตนยั ดดั แปลง พฤติกรรมเหมาะสม 8.การเรยี นรู้โดยการกำกบั 5.การสอบปฏิบัตทิ างคลนิ กิ รายสน้ั 3.3 คิดวิเคราะห์อย่างเปน� ระบบ โดยใชอ้ งค์ ตนเอง (self-directed 12.การประเมนิ ผลงานรายบุคคล (เอกสาร ความรทู้ างวิชาชพี และดา้ นอน่ื ๆ ทีเ่ กี่ยวขอ้ ง learning) รายงาน) การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 4

ผลการเรียนรู้ วธิ กี ารสอน การประเมินผล 3.4 สามารถนำข้อมูลและหลักฐานทง้ั ด้าน 11.ฝก� หัตถการกับห่นุ หรือผู้ป่วย วทิ ยาศาสตรก์ ารแพทยพ์ ้นื ฐานและทางคลินกิ สมมุติ ฝก� ปฏิบตั ิใส่ท่อชว่ ย ไปใชใ้ นการอ้างอิงและแก้ไขป�ญหาไดอ้ ย่างมี หายใจกบั หนุ่ จำ- ลอง ประมาณ วจิ ารณญาณ 1 ช่ัวโมง 4. ทกั ษะความสมั พันธ์ระหว่างบคุ คลและความรบั ผดิ ชอบ 4.1 สามารถปรับตัวเชงิ วิชาชพี แพทย์ และมี 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ 1. บันทกึ เขา้ เรียนและการมสี ว่ นร่วม ปฏิสมั พนั ธ์อยา่ งสรา้ งสรรค์กบั ผอู้ นื่ คำถามแบบทดสอบ) 12. การประเมนิ ผลงานรายบุคคล 4.3 มคี วามรับผิดชอบตอ่ หนา้ ที่ ต่อสงั คม 8.การเรียนรู้โดยการกำกับ (เอกสาร รายงาน) และรับผิดชอบในการพฒั นาวชิ าชีพแพทย์ ตนเอง (self-directed 15. การสังเกตการทำงานกลมุ่ องคก์ ร และ สังคม learning) 5. ทกั ษะการวิเคราะหเ์ ชงิ ตัวเลข การส่ือสาร และการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ 5.6 สามารถคน้ คว้าหาข้อมลู จากแหลง่ ต่างๆ 2.มอบหมายงานบุคคล (ตอบ 5.การสอบปฏบิ ตั ทิ างคลนิ ิกรายสัน้ โดยใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ รวมท้งั มี คำถามแบบทดสอบ) 12. การประเมินผลงานรายบคุ คล วิจารณญาณในการประเมินข้อมูล ดว้ ย 8.การเรียนรู้โดยการกำกับ (เอกสาร รายงาน) หลักการของวทิ ยาการระบาดคลินกิ เวช ตนเอง (self-directed ศาสตร์เชิงประจกั ษ์และเวชศาสตร์ทหาร learning) 5.7 มีทักษะในการรับขอ้ มลู อยา่ งมี วิจารณญาณ และแปลงข้อมลู ให้เป�น สารสนเทศทม่ี คี ณุ ภาพ รวมท้งั สามารถอา่ น วิเคราะห์ และถ่ายทอดขอ้ มูลข่าวสารแก่ผู้อ่นื ไดอ้ ย่างเข้าใจ 5.8 สามารถเลือกและใชร้ ปู แบบการนำเสนอ สารสนเทศ ตลอดจนใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ และการสือ่ สารได้อย่างมีประสิทธภิ าพและ เหมาะสมกับสถานการณ์ 5.10 สามารถถ่ายทอดความรู้ ทักษะ และ ประสบการณ์ แกผ่ ู้เกี่ยวข้องไดอ้ ย่างเขา้ ใจ 6. ทกั ษะพสิ ัย : ทกั ษะพิสยั ท่ตี ้องพฒั นา 6.5 มีทักษะในการใหก้ ารดูแลรกั ษา และทำ 8.การเรียนรู้โดยการกำกบั 5.การสอบปฏบิ ัติทางคลินกิ รายสั้น หตั ถการทจ่ี ำเปน� ตามเกณฑ์มาตรฐานแพทย ตนเอง (self-directed 12. การประเมินผลงานรายบคุ คล สภา พ.ศ. 2555 หมวดท่ี 3 หวั ข้อที่ 3.4 การ learning) (เอกสาร รายงาน) ทำหตั ถการที่จำเปน� หรอื มสี ่วนชว่ ยในการ 11.ฝ�กหัตถการกับหุ่นหรือผู้ป่วย แก้ป�ญหาสุขภาพ สมมุติ ฝก� ปฏบิ ตั ิใส่ท่อชว่ ย ระดบั หตั ถการท่ี 1 หัตถการพน้ื ฐานทางคลินิก หายใจกบั หนุ่ จำ- ลอง ประมาณ ขอ้ ยอ่ ยที่ 96.04 Insertion of 1 ชัว่ โมง endotracheal tube การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 5

แบบทดสอบก่อนเรยี น วิธีการลงทะเบยี นเขา้ ใชง้ าน Moodle 1. พิมพ์ www.moodle.edupcm.com หรือ สแกน QR Code ดา้ นล่าง QR Code เพื่อลงชอื่ เขา้ ใช้งานใน Moodle เร่อื ง การจดั การทางเดินหายใจ Username คอื รหสั นกั ศึกษา Password คอื pcmmoodle เมอ่ื นพท./นศพ. สแกน QR Code และลงทะเบียนเข้าใชง้ านเรียบร้อยแล้ว ให้ทำแบบทดสอบก่อนเรยี น 2 หัวข้อ ดังน้ี QR code เพอื่ เข้าใช้งาน Kahoot หนา้ 6 (Pin จะไดจ้ ากอาจารยผ์ ู้สอนในวันที่มีการบรรยาย) การจดั การทางเดินหายใจ

เนือ้ หาวิชาทีส่ อนโดยสังเขป 1. พืน้ ฐาน Functional airway anatomy ของทางเดินหายใจ 2. การตรวจประเมินทางเดนิ หายใจ 3. การสง่ ตรวจทางรงั สีวทิ ยาเพอื่ การวินิจฉัยภาวะผิดปกตขิ องทางเดินหายใจ 4. การจดั ระดับความยากงา่ ยของการจดั การทางเดนิ หายใจและการส่งตอ่ ผู้เชยี่ วชาญ 5. แนวทางปฏบิ ัตติ า่ งๆ ในการจัดการทางเดินหายใจ 6. การถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 7

การจดั การทางเดนิ หายใจ Airway Management พ.อ.หญิง พญ. ศิริลกั ษณ์ ชำนาญเวช การจดั การทางเดินหายใจ เปน� พ้ืนฐานสำคญั อนั ดับต้นๆ ในการดูแลผปู้ ว่ ย เนือ่ งจากหากเกิดภาวะหายใจ อดุ กั้นขน้ึ แลว้ ไม่สามารถแกไ้ ขได้ภายในเวลาจำกดั อาจทำให้เกดิ ภาวะสมองขาดเลือด (Brain anoxia) เกิดสมองพิการถาวร มี โอกาสสูญเสียผูป้ ่วยและงบประมาณในการดแู ลรักษาเพิ่มข้ึน ดังนั้นบคุ ลากรทางการแพทย์ควรมีทกั ษะความรคู้ วามเข้าใจเป�น อยา่ งดีในดา้ นการจัดการทางเดนิ หายใจต้ังแต่พน้ื ฐานกายวิภาค การประเมนิ สภาพทางเดนิ หายใจ วิธีการเปด� ทางเดินหายใจ การชว่ ยหายใจทางหน้ากาก การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ แนวทางปฏบิ ัติกรณีการช่วยหายใจและการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจอยา่ งยาก ตลอดจนการถอดทอ่ ช่วยหายใจ พืน้ ฐานกายวิภาคของทางเดนิ หายใจ (Functional airway anatomy) กายวภิ าคของทางเดนิ หายใจ (1,2) แบง่ เป�น 2 ส่วน ดงั รูป 1 คือ 1. ทางเดินหายใจส่วนบน ทำหน้าท่ีเป�นทางผา่ นเขา้ ออกของอากาศไปส่ทู างเดนิ หายใจสว่ นลา่ ง โดยไม่มีการ แลกเปล่ยี นกา๊ ซ ประกอบด้วย โพรงจมูก (nasal cavity) ช่องปาก (oral cavity) ลำคอ (pharynx) และกล่องเสียง (larynx) โดยในส่วนของลำคอ (pharynx) ยังแบ่งยอ่ ยเปน� 3 ส่วนคือ nasopharynx อยู่ในส่วนของด้านหลังโพรงจมกู ถงึ แนวเส้นสมมติ หลังช่องคอ, oropharynx อยู่ในสว่ นของโคนลนิ้ ถงึ ฝาป�ดกล่องเสยี ง(epiglottis), hypopharynx อยูใ่ ตฝ้ าป�ดกล่องเสียง (epiglottis) จนถงึ หลอดลม โครงสรา้ งของกลอ่ งเสียง (larynx) มาจากกระดกู อ่อน (cartilages) จำนวน 9 ชิน้ (ดังรูป 2) คือ - กระดกู ออ่ นทมี่ ชี ิ้นเดยี ว ได้แก่ กระดูกอ่อน thyroid, กระดูกออ่ น cricoid และกระดูกออ่ น epiglottis - กระดกู อ่อนที่มอี ยา่ งละ 2 ช้ิน ได้แก่ กระดกู อ่อน corniculate, กระดกู อ่อน cuneiform และกระดูกอ่อน arytenoids ความสำคัญทางคลนิ ิก - เนือ้ เยื่อ cricothyro membrane ทีย่ ึดระหว่างกระดกู ออ่ น cricoid และ thyroid มคี วามสำคัญคอื ใชส้ ำหรบั เป�ด ทางเดนิ หายใจในภาวะฉกุ เฉินได้ (cricothyroidotomy) - กระดูกอ่อน cricoid เปน� กระดกู ออ่ นเพียงชิ้นเดียวในกล่องเสยี งที่มีลกั ษณะครบวงเม่อื อายุมากกวา่ 8 ป�ขึน้ ไป เม่อื ทำ Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure ด้วยแรง 30 นิวตันคอื กดกระดูกอ่อน cricoid ไปทางด้านหลังอยู่หนา้ ตอ่ กระดูกคอที่ 4-5 จะทำให้หลอดอาหารสว่ นบนตบี แคบ สามารถปอ้ งกันหรือลดการสำลกั อาหารได้ ใช้ในกรณใี ส่ทอ่ ช่วยหายใจ อย่างเรง่ ด่วน - ฝาปด� กล่องเสยี ง (epiglottis) เป�นกระดกู อ่อนมีลักษณะเปน� แผ่นรูปตัวยู (U) มรี ่องตรงกลางดา้ นบนเรยี กว่า vallecula ซง่ึ เปน� ตำแหน่งทีว่ างปลาย blade ของ Macintosh laryngoscope แบบโค้ง เม่ือยกปลาย blade ข้นึ บนจะทำให้ ฝาป�ดกลอ่ งเสยี งถกู ยกข้นึ ด้วย ช่วยให้มองเห็นชอ่ งสายเสียง (vocal cord) ไดช้ ดั เจน ใช้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ หากเกิดการ ติดเชอ้ื (Epiglottitis) จะทำใหบ้ วมจนปด� กลอ่ งเสียง เกดิ ภาวะทางเดินหายใจอุดกน้ั ได้ - กรณกี ารใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจทางจมกู ควรเลือกใส่ทางชอ่ ง จมูกที่หายใจไดโ้ ลง่ กวา่ ทำการทดสอบโดยใหผ้ ู้ปว่ ยอุดรู จมูกทลี ะข้างคืออดุ รูจมูกข้างหน่งึ แล้วหายใจผา่ นรูจมูกอกี ขา้ งหน่งึ แลว้ เปรยี บเทียบวา่ ขา้ งใดหายใจได้โล่งกวา่ การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 8

2. ทางเดนิ หายใจส่วนลา่ ง ประกอบดว้ ย หลอดลม (trachea) จนถึงทอ่ ถุงลมปอด (tracheobronchial tree) ทำ หน้าทเี่ ปน� ทางผ่านเข้าออกของอากาศไปสู่ถุงลมปอด โดยจะมกี ารแลกเปลย่ี นก๊าซท่ีถงุ ลมปอดเท่านัน้ รปู 1 : แสดงทางเดนิ หายใจสว่ นบน เร่มิ ต้ังแต่ ช่องปาก-โพรงจมูก (oral-nasal cavity) ลำคอ (pharynx) [แบง่ เปน� 3 สว่ นคอื nasopharynx, oropharynx, hypopharynx] และ กล่องเสียง (larynx) ทางเดินหายใจส่วนลา่ ง เรม่ิ ตัง้ แต่ หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ่ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) และระบบประสาทที่มาเลย้ี ง ทีม่ า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. ระบบประสาทของทางเดนิ หายใจ ดงั รูป 1 แบง่ ได้ 2 ระบบ ดังน้ี คอื 1. ระบบประสาทรับความรสู้ กึ (Sensory nerve supply) มาจากเสน้ ประสาทสมอง (cranial nerves) โดย - เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 1 (olfactory nerve) เล้ียงทเ่ี ย่อื บโุ พรงจมูกเพอ่ื ใช้ในการรับกลิน่ - เสน้ ประสาทสมองคูท่ ี่ 5 (trigeminal nerve) เลี้ยงทีเ่ ยือ่ บุโพรงจมกู โดยแบง่ เป�น 3 แขนง (ดงั รปู 1) คือ i. ophthalmic division (V 1 ) ii. maxillary division (V 2 ) iii. mandibular division (V 3 ) โดยมบี างส่วนแตกแขนงเป�น lingual nerve เลยี้ งที่ 2 ใน 3 ส่วนด้านหนา้ ของ ลิน้ เพือ่ ใช้ในการรับรส - เส้นประสาทสมองคทู่ ่ี 7 (facial nerve) มแี ขนงบางส่วนมาเลยี้ งที่ลน้ิ เพ่อื ใชใ้ นการรับรส - เสน้ ประสาทสมองคทู่ ่ี 9 (glossopharyngeal nerve) เลย้ี งท่ี 1 ใน 3 สว่ นดา้ นหลังของลิ้นเพอ่ื ใช้ในการรับรส และเลี้ยง ทเ่ี พดานอ่อน(soft palate) ส่วนบนของลำคอ (pharynx) - เส้นประสาทสมองคูท่ ่ี 10 (vagus nerve) เลยี้ งท่ีใตฝ้ าปด� กล่องเสียง(epiglottis) โดยแบง่ เปน� 3 แขนง ดงั รปู 1 คือ i. superior laryngeal branch (SL) แบ่งเปน� external (motor) และ internal (IL) branch ii. internal laryngeal nerve (IL) เล้ียงที่ฝาป�ดกลอ่ งเสียง (epiglottis)และสายเสียง (vocal cord) iii. recurrent laryngeal nerve (RL) เลี้ยงทใี่ ตส้ ายเสยี ง(vocal cord)จนถงึ หลอดลม(trachea) การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 9

2. ระบบประสาทส่ังการ (Motor nerve supply) ส่วนใหญ่มาจาก recurrent laryngeal nerve (RL) ทำหน้าท่ีหลัก ในการเปด� ป�ดสายเสยี ง ยกเว้นที่ cricothyroid muscle ทมี่ าจาก superior laryngeal branch (SL) สว่ น external branch ความสำคญั ทางคลนิ ิก - เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 9 glossopharyngeal เก่ียวขอ้ งกับ gag reflex และ เส้นประสาทสมองคูท่ ่ี 10 เก่ียวข้องกบั cough reflex (โดยเฉพาะเส้นประสาท recurrent laryngeal) ถ้าต้องการลดการตอบสนองขณะใส่ท่อช่วยหายใจ ทำไดโ้ ดย การฉีดยาชาเฉพาะทใี่ นตำแหนง่ ท่ีเส้นประสาทมาเลี้ยงและการฉีดยาชาผา่ น cricothyroid membrane - เม่ือเกิดการบาดเจบ็ ตอ่ เสน้ ประสาททมี่ าเล้ียงกลอ่ งเสียง ส่งผลตอ่ ความผดิ ปกตติ ามตาราง 1 ดงั น้ี ตาราง 1 : ความผิดปกตติ า่ งๆที่เกิดจากการบาดเจ็บตอ่ เสน้ ประสาท (1) เส้นประสาท ความผิดปกติจากการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท Superior laryngeal nerve Unilateral Minimal effect Bilateral เสยี งแหบ (Hoarseness), Tiring of voice Recurrent laryngeal nerve Unilateral เสยี งแหบ(Hoarseness) Bilateral Acute Stridor, Respiratory distress Chronic ไมม่ ีเสยี ง (Aphonia) Vagus nerve Unilateral เสยี งแหบ (Hoarseness) Bilateral ไม่มเี สยี ง (Aphonia) ทมี่ า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. รูป 2 : แสดงโครงสร้างของกล่องเสยี ง (larynx) ทีม่ าจากกระดูกออ่ น (cartilages) และกลา้ มเนื้อต่างๆ ที่มา: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015. การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 10

แนวทางในการดแู ลผู้ปว่ ยเกย่ี วกบั การจดั การทางเดนิ หายใจ ประกอบดว้ ย 1. การประเมินสภาพทางเดนิ หายใจของผปู้ ่วยกอ่ นการใสท่ อ่ ชว่ ยใจ 2. วธิ ีการเป�ดทางเดินหายใจ 3. การเตรียมอุปกรณ์ตา่ งๆ ในการจัดการทางเดนิ หายใจและใสท่ ่อช่วยหายใจ 4. การชว่ ยหายใจทางหน้ากาก 5. การใสท่ ่อช่วยหายใจ 6. การใส่ทอ่ ช่วยใจในภาวะเร่งด่วน (Rapid sequence induction: RSI) 7. แนวทางการจดั การทางเดินหายใจกรณกี ารชว่ ยหายใจและการใส่ท่อช่วยหายใจอยา่ งยาก 8. การถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. การประเมนิ สภาพทางเดนิ หายใจของผปู้ ่วยกอ่ นการใสท่ อ่ ช่วยใจ ความสำคัญของการประเมนิ สภาพทางเดินหายใจคือ เพอ่ื บอกความยากง่ายของการชว่ ยหายใจทางหนา้ กาก (mask ventilation) และการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ (intubation) โดยนำขอ้ มูลท่ไี ด้มาใชใ้ นการวางแผน การเตรียมอปุ กรณต์ ่างๆและการ สง่ ปรึกษาลว่ งหน้าหรอื การส่งต่อผู้เชยี่ วชาญ รวมทง้ั เลือกวิธีการใหย้ าระงับความรู้สึกท่ีเหมาะสมสำหรบั ผูป้ ว่ ยแตล่ ะราย เพ่ือ เพ่มิ ความปลอดภยั แก่ผู้ป่วยและลดความเส่ยี งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ โดยการประเมินสภาพทางเดินหายใจประกอบ ดว้ ยการซกั ประวัติ การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดินหายใจ และการตรวจวินิจฉัยเพ่ิมเตมิ 1.1. การซกั ประวัติ ซกั ประวัติทเ่ี กี่ยวกับทางเดินหายใจทส่ี ำคญั ไดแ้ ก่ - ประวตั ิไอแหง้ ๆ บอกถงึ มีพยาธสิ ภาพบรเิ วณหลอดลม tracheobronchial - ประวัตเิ สียงแหบ บอกถงึ มีพยาธิสภาพของสายเสียง - ประวัตนิ อนกรน หายใจเสยี งดงั บอกถงึ ความผดิ ปกติในทางเดนิ หายใจส่วนบน ทางเดินหายใจบวมหรอื ตีบแคบ - ประวตั กิ ลืนลำบาก บอกถึง มีพยาธิสภาพของหลอดอาหาร - ประวตั ิอาการกรดไหลย้อนบ่อยๆ บอกถงึ มโี อกาสสำลกั เพ่มิ ขน้ึ - ประวัตฟิ น� โยก บอกถงึ ภาวะเส่ียงต่อการเกิดฟ�นหักหรอื หลุดขณะใส่ท่อช่วยหายใจ - ประวัตเิ ลอื ดกำเดา บอกถงึ ข้อห้ามในการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมกู - ประวัติปวดคอหรือเคยผ่าตดั กระดูกคอ บอกถงึ ความยากในการจัดทา่ ขณะชว่ ยหายใจทางหนา้ กากหรอื ขณะใสท่ ่อ ชว่ ยหายใจ และต้องทำดว้ ยความระมดั ระวงั - ประวัตกิ ารไดร้ ับรังสีรกั ษาบรเิ วณหนา้ และลำคอ บอกถึง การเกดิ พังผดื มโี อกาสเกิดการจัดท่ายากขณะช่วยหายใจ ทางหนา้ กากหรือขณะใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ทางเดนิ หายใจบวมหรือตบี แคบ - ประวตั กิ ารชว่ ยหายใจหรือใสท่ ่อช่วยหายใจยาก บอกถึง มีโอกาสเกิดการชว่ ยหายใจทางหน้ากากและการใสท่ อ่ ช่วย หายใจยาก - ประวัตภิ าวะแทรกซ้อนท่ีเกดิ ขึ้นจากการไดร้ บั การระงบั ความร้สู ึกคร้ังก่อน บอกถึง มโี อกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ อกี และควรใหข้ ้อมูลกบั ผู้ป่วยและญาติล่วงหน้าด้วย เตรียมพร้อมในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกิดขนึ้ - ประวตั กิ ารสูบบุหรี่ บอกถึง การมีเสมหะ ไอ ภาวะกล่องเสยี งตอบสนองไวเกดิ กล่องเสยี งตีบแคบ(laryngospasm) - ประวัตโิ รคทางพันธุกรรมหรือกลุ่มอาการท่มี คี วามผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจรว่ มดว้ ย (ตาราง 2) การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 11

ตาราง 2 : โรคทางพนั ธกุ รรมหรือกลุ่มอาการทม่ี คี วามผิดปกตขิ องทางเดินหายใจ โรคทางพันธุกรรมหรอื กลุ่มอาการ ความผิดปกติของทางเดินหายใจ Trisomy 21, Pierre Robin ลิ้นใหญ่ ปากเลก็ มักพบภาวะกล่องเสยี งตบี แคบ (laryngospasm) Goldenhar (oculoauriculovertebal anomalies) ขากรรไกรลา่ งเล็ก (mandibular hypoplasia) ความผิดปกติของ กระดูกคอ(cervical spine) Klippel-Feil คอแขง็ จากความผิดปกตขิ องกระดูกคอตดิ กัน (cervical vertebral fusion) Treacher Collins (Mandibular dysostosis) ทำ laryngoscopy ยาก 1.2. การตรวจร่างกาย - การตรวจร่างกายท่วั ไป ลักษณะที่อาจพบความผิดปกติของทางเดินหายใจ ตาราง 3 ตาราง 3 : ลกั ษณะรา่ งกายทอี่ าจพบความผดิ ปกติของทางเดินหายใจ ลกั ษณะรา่ งกาย ความผดิ ปกติของทางเดินหายใจ โรคอว้ น คนท้อง น้ำในชอ่ งท้อง (ascites) ทางเดินหายใจบวมหรือตีบแคบ เส่ียงสำลกั อาหาร หนา้ อกหนา หนวด เครา จมูกแบน หนา้ ใหญ่ ชว่ ยหายใจทางหนา้ กากยาก คอหนา ส้นั ทางเดนิ หายใจบวมหรือตีบแคบ จดั ทา่ ช่วยหายใจทางหน้ากากและใสท่ ่อ ชว่ ยหายใจยาก ไม่มีฟ�นหน้าดา้ นบนขา้ งซา้ ย ใสท่ อ่ ช่วยหายใจยากจากการยก laryngoscope ลำบาก ไมม่ ฟี น� ร่วมกบั คางส้ัน ชว่ ยหายใจทางหน้ากากยาก ลน้ิ ตกอุดกั้นทางเดนิ หายใจ คอโต ไทรอยด์โต ทางเดินหายใจตีบแคบ กดเบยี ดหลอดลม แผลเป�นจากการเจาะคอ หลอดลมตบี แคบ (tracheal stenosis) - การตรวจประเมินทางเดนิ หายใจ แบ่งได้หลายวิธี เชน่ . การประเมินทางเดนิ หายใจเกี่ยวกับการชว่ ยหายใจทางหนา้ กากยาก (difficult mask ventilation) : MOANS โดย M คอื Mask seal difficult การครอบหน้ากากเข้ากบั หน้ายาก เช่น การมีหนวด เครา คางสน้ั O คอื Obesity โรคอ้วน, คนทอ้ ง A คอื Age อายุมากกวา่ 57 ป� N คือ No teeth ไมม่ ีฟน� S คือ Snores or stiff นอนกรน หรือ คอแข็ง . การประเมินทางเดนิ หายใจเก่ียวกับการใส่ทอ่ ช่วยหายใจยาก (difficult intubation) : LEMON โดย L คือ Look externally ลกั ษณะท่ัวไปภายนอก เช่น คางสัน้ คอสนั้ หน้าอกใหญ่ผิดปกติ E คือ Evaluate 3-3-2: ดงั รูป 3 ได้แก่ 3 : เม่ือผ้ปู ว่ ยอา้ ปากสามารถใส่น้วิ ได้ 3 นิว้ บอกถึง อา้ ปากไดก้ วา้ งพอที่จะใส่ laryngoscope ได้ 3 : ระยะตัง้ แตป่ ลายคางถึงรอยต่อของคางกบั คอ (mandible-neck junction) วัดได้ 3 น้ิว บอกถึง สามารถป�ดลิน้ ขณะใส่ laryngoscope ได้ 2 : ระยะต้งั แตร่ อยต่อของคางกบั คอ (mandible-neck junction) ถึงดา้ นบนของกระดกู ออ่ นไทรอยด์ (thyroid notch) วดั ได้ 2 น้วิ บอกถงึ ระยะท่ีเหมาะสมของโคนลิ้นและกลอ่ งเสยี ง การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 12

M คอื Mallampati classification เป�นการตรวจเพือ่ เปรยี บเทียบขนาดของลน้ิ กับช่องปาก วธิ กี ารตรวจประเมินทำ ได้โดยใหผ้ ้ปู ว่ ยน่ังหรือยนื แลว้ อ้าปากแลบลน้ิ เต็มท่ี รอ้ งอาโดยไม่ตอ้ งออกเสียง ผ้ตู รวจประเมนิ มองในช่องปากของผู้ป่วยสังเกต ว่ามองเห็นอะไรบ้าง เพอ่ื จดั ระดับความยากงา่ ยในการใสท่ ่อช่วยหายใจ มี 4 ระดับ ดังรูป 4 คอื ระดับ 1 สามารถมองเหน็ เพดานอ่อน (soft palate), ลนิ้ ไก่ (uvula), fauces และ pillars ระดบั 2 สามารถมองเห็นเพดานอ่อน (soft palate), ลน้ิ ไก่ (uvula) และ fauces ระดบั 3 สามารถมองเห็นเพดานออ่ น (soft palate) และลน้ิ ไก่ (uvula) บางส่วน ระดบั 4 สามารถมองเหน็ เฉพาะเพดานแขง็ (hard palate) O คือ Obstruction ภาวะทางเดินหายใจอุดกัน้ ประกอบด้วยอาการแสดง 3 อย่างได้แก่ เสยี งอู้อ้ี (muffled voice), กลนื ลำบาก (difficulty swallowing secretions) และเสียง stridor N คือ Neck mobility การกม้ เงยของคอเตม็ ที่ รปู 3 : การประเมนิ แบบ 3-3-2 รูป 4 : Mallampati classification โดย ระดับ 1 มองเห็นอวัยวะในช่องปากได้หมด น่าจะไม่มปี �ญหาในการใส่ท่อ ชว่ ยหายใจ ระดับ 2 อาจจะมปี �ญหาในการใส่ท่อชว่ ยหายใจบา้ ง ส่วน ระดับ 3 และ 4 อาจจะมีปญ� หาใสท่ ่อชว่ ย หายใจยากได้ ทีม่ า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015. การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 13

- การตรวจระยะปลายคางถึงเหนือกระดกู อ่อนไทรอยด์ (Thyromental distance) ปกติต้องมากกว่า 3 น้วิ มอื หรือ 6.5 เซนติเมตร รปู 5 : Thyromental distance - การตรวจการเคล่ือนไหวของกระดูกคอ เช่น การกม้ เงยของคอเต็มท่,ี การวัดมุมของกระดกู คอขณะเงย หน้าเตม็ ที่ (Atlanto-occipital (AO) joint extension) ปกติควรวัดมุมได้มากกว่า 35 องศา ดังรปู 6 หากก้มคอได้ไมเ่ ตม็ ท่ี หรอื วัดมมุ ได้น้อยกวา่ 35 องศา บอกถงึ อาจจัดท่าชว่ ยหายใจทางหนา้ กากยากและใส่ท่อช่วยหายใจยาก รูป 6 : Atlanto-occipital (AO) joint extension - การวดั รอบคอที่ระดับกระดูกอ่อนไทรอยด์ตำแหนง่ ลกู กระเดือก (Adam’s apple) โดยค่าปกติ ควร นอ้ ยกว่า 40 เซนติเมตร หรือคำนวณได้จาก เสน้ รอบคอ (เซนติเมตร) = นำ้ หนัก (กโิ ลกรัม) / 2 - การตรวจ Upper Lip Bite Test เป�นการตรวจเพื่อดกู ารเคล่ือนไหวของขากรรไกรล่าง โดยให้ผปู้ ่วย ใชฟ้ �นล่างมาป�ดรมิ ฝป� ากบน มี 3 ระดบั ดังรปู 7 คือ ระดับ 1 ฟ�นล่างสามารถปด� ริมฝ�ปากบนได้หมด ระดับ 2 ฟ�นลา่ งสามารถป�ดริมฝ�ปากบนไดเ้ พยี งบางสว่ น ระดบั 3 ฟ�นลา่ งไม่สามารถปด� ริมฝ�ปากบนได้ การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 14

รูป 7 : Upper Lip Bite Test (3) ท่มี า : Zahid H. Khan, Airway management, Chapter 2: Airway assessment: A Critical Appraisal, 2014. - การประเมนิ ความยากง่ายของการใสท่ อ่ ช่วยหายใจด้วย Laryngoscopic view (Cormack and Lehane score) โดยการใส่ Laryngoscope เพื่อให้มองเห็นทางเปด� ของกล่องเสียง โดยแบง่ ระดับความยากงา่ ยในการใส่ทอ่ ช่วยหายใจเป�น 4 ระดบั (จัดเรียงลำดบั จากง่ายไปหายาก) ดงั รูป 8 ระดบั 1 เห็นทางเป�ดของกล่องเสียงทงั้ หมด ไดแ้ ก่ epiglottis, vocal cords และ arytenoids cartilages ระดับ 2 เห็น epiglottis กับบางสว่ นของ arytenoids cartilages ระดบั 3 เหน็ เพียง epiglottis ระดบั 4 เหน็ เพียงโคนลิ้นหรือเพดานออ่ น มองไมเ่ ห็น epiglottis ถ้าเหน็ ระดบั III หรือ ระดบั IV มักจะมโี อกาสใสท่ ่อช่วยหายใจยาก รูป 8 : Laryngoscopic view (Cormack and Lehane) ทีม่ า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. 1.3. การตรวจวินจิ ฉัยเพ่ิมเติม - การตรวจทางรังสวี ิทยา เช่น เอกซเรย์ปอด (chest X ray) เอกซเรย์เน้ือเยื่อบริเวณลำคอ (soft tissue neck; AP, lateral) เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรอื การตรวจเอกซเรย์ดว้ ยคลื่นแมเ่ หล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging: MRI) ในส่วนท่สี งสยั - การตรวจโดยการส่องกล้อง เช่น direct laryngoscope, fiberoptic bronchoscope การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 15

2. วธิ ีการเปด� ทางเดนิ หายใจ โดยสว่ นใหญส่ ามารถทำได้ 2 แบบใหญ่ๆ ไดแ้ ก่ 1. การจัดทา่ เป�ดทางเดนิ หายใจ มีอยู่ 3 วธิ ี คอื 1) Head tilt- Chin lift โดยใชฝ้ ่ามือขา้ งหนึง่ วางบนหนา้ ผากของผ้ปู ว่ ยแลว้ กดลงเพอื่ ให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลงั ร่วมกบั ใชน้ ้วิ ช้ีและ น้วิ กลางของมืออกี ข้างหนึ่งดนั ปลายคางให้ยกขน้ึ ดังรูป 9 ห้ามใชว้ ิธนี กี้ ับผูป้ ว่ ยท่สี งสัยว่ามีการบาดเจบ็ ท่ีกระดูกสนั หลังส่วน คอ รปู 9 : Head tilt- Chin lift 2) Jaw thrust เหมาะสำหรบั กรณสี งสยั ไดร้ ับบาดเจบ็ ทกี่ ระดกู สันหลังสว่ นคอ (C spine injury) โดยใช้นิ้วหัวแม่มือทง้ั สองข้างวางทด่ี า้ นหนา้ ของกระดูกขากรรไกรล่างของผูป้ ว่ ยแลว้ ออกแรงดันให้ปากอา้ ออก ส่วน นว้ิ มอื ทเี่ หลอื ทง้ั สองขา้ งจับบรเิ วณมมุ กระดูกขากรรไกรล่าง แล้วออกแรงยกกระดกู ขากรรไกรขึ้นบนพร้อมกบั ดันไปข้างหน้า ให้ฟน� ล่างยืน่ ออกไปมากกว่าฟน� บน ดังรปู 10 รูป 10 : Jaw thrust 3) Tripple airway maneuver ประกอบด้วย การทำ head tilt, jaw thrust และ open mouth โดยใชส้ น้ มือทงั้ สองขา้ งประคองศรี ษะผูป้ ่วยแล้วดันใหแ้ หงนไปขา้ งหลัง พร้อมกับใช้นว้ิ หัวแม่มือเกี่ยวหรอื ดนั ใหร้ ิม ฝป� ากลา่ งเปด� ออก รว่ มกบั ที่ใชน้ ้ิวมือที่เหลอื ดึงขากรรไกรล่างขนึ้ บนพร้อมกบั ดนั ไปข้างหนา้ ให้ฟน� ลา่ งยน่ื ออกไปมากกว่าฟน� บน ดังรปู 11 การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 16

รปู 11 : Tripple airway maneuver 2. การใช้อุปกรณเ์ ป�ดทางเดนิ หายใจ มอี ยู่ 2 ชนดิ คือ 1. อุปกรณ์เป�ดทางเดินหายใจทางปาก (oral airway หรือ oropharyngeal airway) มวี ธิ ีการเลือกขนาดของ อุปกรณ์เป�ดทางเดินหายใจทางปากที่เหมาะสมคอื ความยาวของอปุ กรณ์เปด� ทางเดนิ หายใจตัง้ แตม่ ุมปากถึงหนา้ รหู ูของผปู้ ่วย ดงั รูป 12 วิธกี ารใส่อุปกรณ์ oral airway มี 2 แบบคอื วิธีท่ี 1 เป�ดปากผปู้ ว่ ยแล้วใส่ oral airway แบบหงายเขา้ ไป เม่อื อปุ กรณอ์ ยู่ในชอ่ งปากแลว้ ให้หมุนท่อ 180 องศาเพ่ือควำ่ ลงใส่จนสุด สว่ นวิธที ่ี 2 เป�ดปากผู้ป่วยแล้วใส่ oral airway แบบคว่ำ เขา้ ไปจนสุด ตำแหน่งท่ีเหมาะสมคือปก� ของ oral airway อยทู่ รี่ ิมฝป� าก 2. อุปกรณเ์ ป�ดทางเดินหายใจทางจมกู (nasal airway หรือ nasopharyngeal airway) มีวธิ ีการเลือกขนาดของ อุปกรณเ์ ป�ดทางเดนิ หายใจทางจมูกที่เหมาะสมคอื ความยาวของอปุ กรณเ์ ป�ดทางเดนิ หายใจตั้งแตร่ ูจมูกถงึ หนา้ รหู ขู องผปู้ ่วย ดังรูป 12 วิธีการใส่ nasal airway ควรเลอื กใส่รูจมูกขา้ งทผ่ี ปู้ ่วยหายใจได้โลง่ และสะดวกที่สุด ก่อนใสค่ วรหล่อลื่นทอ่ ดว้ ย เจลหลอ่ ลน่ื ชนดิ ท่ีละลายนำ้ ได้ จากนัน้ จับทอ่ ในแนวตัง้ ฉาก หันดา้ นปลายตัด (bevel) เขา้ หา septum ด้านในของรูจมกู แลว้ สอดหรอื หมุนทอ่ ไปมาเล็กน้อยให้ขนานไปตามแนวโพรงจมูก ถา้ รู้สกึ วา่ ต้องออกแรงมากไมค่ วรฝน� ดันท่อเขา้ ไปอกี เพราะอาจ ทำใหม้ ีเลอื ดออกทางจมกู ควรเปล่ียนไปใส่รูจมูกอีกข้างหนึง่ หรอื เปลย่ี นใช้ nasal airway ทีม่ ขี นาดเลก็ ลงอกี รูป 12 : การเลอื กขนาดของอุปกรณเ์ ป�ดทางเดินหายใจแบบทางปาก (oropharyngeal airway) และแบบทางจมกู (nasopharyngeal airway) การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 17

หลงั จากใสอ่ ุปกรณ์ท้งั 2 ชนดิ แลว้ ตำแหนง่ ทีเ่ หมาะสมคือปลายทอ่ ควรวางอยู่เลยเพดานอ่อนและโคนลิ้น และอยู่เหนือตอ่ ฝา ปด� กลอ่ งเสยี ง ดังรปู 13 รปู 13 : ตำแหนง่ ท่ีเหมาะสมของอุปกรณ์เปด� ทางเดินหายใจแบบทางจมกู การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 18

3. การเตรียมอุปกรณต์ ่างๆ ในการจัดการทางเดนิ หายใจและใส่ท่อช่วยหายใจ อปุ กรณ์ทีใ่ ช้ ดงั รูป 14 ไดแ้ ก่ - อปุ กรณเ์ ฝา้ ระวงั สัญญาณชีพ ได้แก่ คล่นื ไฟฟา้ หัวใจ ( EKG), ความอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลอื ด (Oxygen saturation), ความดันโลหติ (NIBP) - หนา้ กากและถงุ ลม (Bag-valve-mask (BVM) resuscitator) - ถงุ เกบ็ ออกซิเจน (Reservoir bag) - อปุ กรณ์ใหอ้ อกซิเจน - อปุ กรณ์ในการดูดเสมหะ - กล้องส่องหลอดลม Laryngoscope & Blade - Stylet - กระบอกฉดี ยา (Syringe) 10 มลิ ลิลิตร - พลาสเตอร์ยึดท่อช่วยหายใจ - หูฟง� (Stethoscope) - เจลหล่อล่นื ชนิดน้ำ (KY jelly) - ยาชาชนดิ พ่น (Topical anesthetic) - คมี Magill forcep (สำหรับช่วยใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจทางจมกู ) - ทอ่ ช่วยหายใจ (Endotracheal tubes) - ผู้ชาย ใชท้ ่อ ขนาด 7.5 – 8 - ผู้หญงิ ใชท้ ่อ ขนาด 7 - 7.5 *กรณีเลือกท่อช่วยหายใจทางจมกู ส่วนใหญ่ใชข้ นาดท่อที่ใส่เล็กกว่าใส่ทางปาก ประมาณ 0.5 มม. รปู 14 : อปุ กรณต์ า่ งๆ ในการจัดการทางเดนิ หายใจและใส่ท่อชว่ ยหายใจ หนา้ 19 การจดั การทางเดินหายใจ

ลำดบั ขั้นตอนในการเตรยี มกอ่ นเรมิ่ จดั การทางเดินหายใจ 1. ตดิ อุปกรณ์เฝา้ ระวัง EKG, Oxygen saturation 2. ตรวจเชค็ อปุ กรณต์ ่างๆพร้อมใช้ เชน่ ET cuff วา่ ไมม่ ีรว่ั (ตามรูปด้านล่าง), ไฟ Laryngoscope ส่องสวา่ งด,ี อุปกรณ์ในการดูดเสมหะพร้อมใช้งาน 3. เลอื กขนาดท่อหลอดลมคอทเ่ี หมาะสม โดยคำนวณจากสูตร Endotracheal tube size = อายุ (ป)� + 4 4 4. ถา้ ประเมินว่าอาจใสท่ ่อหลอดลมคอลำบากให้ใส่ Stylet พรอ้ มทั้งใสเ่ จลหล่อลน่ื ในท่อให้เรียบร้อย 5. จัดผู้ป่วยในทา่ นอนหงาย หนุนหมอนบริเวณทา้ ยทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury ห้ามขยบั คอ ผปู้ ่วย ห้ามทำ Hyperextension 6. ดดู เสมหะ,เลอื ดและกำจดั สงิ่ แปลกปลอมในทางเดนิ หายใจผปู้ ่วยกอ่ น 7. ให้ผปู้ ว่ ยสูดดมออกซิเจน 100 % อตั ราการไหลของออกซิเจน 6-10 ลิตรต่อนาที นานอยา่ งนอ้ ย 2-3 นาที การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 20

4. การชว่ ยหายใจทางหนา้ กาก โดยสว่ นใหญ่สามารถทำได้ 2 วธิ ี ไดแ้ ก่ 1. การชว่ ยหายใจดว้ ยมือเดยี ว (one hand technique) วธิ ีการช่วยหายใจด้วยมือเดียวคอื ใช้มือซ้ายจบั หน้ากากโดยวางนวิ้ หัวแม่มือและน้วิ ช้ี เป�นรูปตวั C กด ลง (Compression) เพ่ือครอบหน้ากากให้แนบสนิทกับใบหน้าของผู้ปว่ ย ใช้ 3 น้ิวทีเ่ หลือของมือซา้ ยจับขากรรไกรลา่ ง เปน� รปู ตวั E ยกขน้ึ (Elevation) เพ่ือเป�ดทางเดนิ หายใจ หลังจากน้ันใชม้ อื ขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพ่ือช่วยการหายใจ ดงั รปู 15 รูป 15 : การชว่ ยหายใจดว้ ยมือเดยี ว (one hand technique) 2. การช่วยหายใจด้วย 2 มือ (two hand technique) การช่วยหายใจดว้ ย 2 มือจะกระทำในกรณีท่ีใช้มือเดยี วไมถ่ นัดหรือครอบหน้ากากได้ไม่สนทิ ไม่สามารถชว่ ยการ หายใจได้ จงึ ต้องใช้ 2 คนเพอื่ ช่วยการหายใจ โดยใชส้ องมือจับหน้ากาก แบง่ ย่อยไดเ้ ปน� 2 แบบ ดังรูป 16 คอื 1) แบบคนเดียวใช้ 2 มอื ครอบหน้ากาก คนที่ 1 ใชส้ องมือจบั หนา้ กากครอบให้แนบสนทิ กับใบหน้าของผู้ปว่ ย ใชน้ ว้ิ กลางถึงนิ้วกอ้ ยของทง้ั 2 มอื จับ ขากรรไกรลา่ งยกขึ้นเพอ่ื เป�ดทางเดนิ หายใจ ขณะท่คี นท่ี 2 ใช้มือบีบถงุ ลม (bag) เพื่อชว่ ยการหายใจ 2) แบบ 2 คนใช้มือคนละข้างในการครอบหนา้ กาก คนท่ี 1 ใชม้ ือซา้ ยจบั หนา้ กากครอบใหแ้ นบสนิทกับใบหน้าของผปู้ ว่ ย ขณะท่ใี ชม้ ือขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพือ่ ช่วยการ หายใจ โดยท่คี นท่ี 2 ใชม้ ือขวาชว่ ยจับหนา้ กากเพ่ือครอบใหแ้ นบสนิทกับใบหนา้ เพื่อไมใ่ ห้มลี มรัว่ ขณะช่วยการหายใจ รปู 16 : การช่วยหายใจด้วย 2 มอื (two hand technique) หนา้ 21 การจดั การทางเดินหายใจ

5. การใสท่ ่อชว่ ยหายใจ ข้อบ่งชใ้ี นการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ SOAP - เพอื่ ดูดเสมหะ (Suction secretion) - ปอ้ งกันและรักษาการอดุ ก้ันทางเดินหายใจ (Prevent airway obstruction) - ป้องกนั การสำลกั อาหาร (Aspiration) - ชว่ ยหายใจในผปู้ ว่ ยที่หยดุ หายใจหรอื มีภาวะหายใจล้มเหลว (Positive pressure ventilation) - ไม่สามารถใส่ทอ่ หลอดลมคอทางปากไดเ้ ช่น ขวางการผ่าตัด ขากรรไกรค้าง - ช่วยการหายใจทางหน้ากากได้ยาก (Airway maintainance with mask difficult) - โรคหรือเนื้องอกทท่ี างเดินหายใจสว่ นบน (Disease involving upper airway) ข้อควรระวงั ในการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ - เสย่ี งสำลกั อาหาร (Aspiration) จากภาวะ Full stomach - ภาวะท่มี อี ันตรายตอ่ Laryngotrachea, Maxillofacial injury - มีการอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจเชน่ เนื้องอก ส่งิ แปลกปลอม - ไมค่ วรใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจทางจมกู ในผปู้ ่วยท่ีมีป�ญหา Coagulopathy เพราะจะทำให้เลือดออกมากและหยุดยาก ข้นั ตอนการใสท่ ่อชว่ ยหายใจ 1. ขัน้ เตรียมผปู้ ่วย . การตดิ เครือ่ งเฝ้าระวงั สญั ญาณชพี คอื EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . ตรวจเชค็ อุปกรณ์ต่างๆพรอ้ มใช้ เช่น ท่อช่วยหายใจ cuff วา่ ไม่มีรั่ว, ไฟ Laryngoscope & Blade ส่องสวา่ งดี, อปุ กรณ์ในการดูดเสมหะพร้อมใช้งาน, ต่อ Ambu-Face mask . ใส่ถุงมอื ท้งั 2 ข้างก่อนเริ่มหัตถการ . ผปู้ ฏบิ ตั จิ ะตอ้ งยืนอยู่ดา้ นศรี ษะของผู้ปว่ ย ใหค้ วามสูงของเตียงประมาณระดบั อกของผู้ปฏิบัติ . จดั ผ้ปู ว่ ยในทา่ นอนหงาย หนนุ หมอนบริเวณท้ายทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หา้ มขยบั คอ ผู้ป่วย ห้ามทำ Hyperextension . ดดู เสมหะ, เลอื ดและกำจัดส่งิ แปลกปลอมในทางเดินหายใจผ้ปู ว่ ย . เลอื กขนาดหน้ากากทเ่ี หมาะสมกับหน้าผูป้ ว่ ย . ให้ผู้ป่วยสดู ดมออกซเิ จน 100 % อตั ราการไหลของออกซิเจน 6-10 ลติ รต่อนาที นานอย่างน้อย 2-3 นาที ตรวจดไู ฟ Laryngoscope ส่องสว่างด,ี ตรวจท่อช่วยหายใจวา่ cuff ไม่ร่ัว หนา้ 22 การจดั การทางเดินหายใจ

จัดผปู้ ว่ ยในทา่ นอนหงาย หนุนหมอนบริเวณท้ายทอยสงู 8-10 เซนติเมตร 2. ข้ันเป�ดทางเดินหายใจและชว่ ยหายใจ . เมอ่ื วดั สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ เร่มิ ใหย้ านำสลบจนผูป้ ว่ ยหลบั และหยุดหายใจ ทดสอบโดยไม่มีปฏิกริ ิยา ตอบสนองต่อการเขี่ยขนตา (eyelash reflex) . จัดทา่ เปด� ทางเดินหายใจ (Airway maneuver) . ใช้ face mask ventilation ครอบหนา้ ผูป้ ว่ ยให้กระชบั เมอ่ื Ventilate เห็นมีทรวงอกขยบั (Chest movement) . หากเปด� ทางเดนิ หายใจไม่เพียงพอ ควรเลือกใส่ Oral airway ขนาดทเ่ี หมาะสม . หลังจากช่วยหายใจผา่ นทางหนา้ กากได้แล้ว จึงให้ยาหยอ่ นกลา้ มเน้ือ เพื่อให้ม่ันใจว่าสามารถชว่ ยการหายใจผปู้ ่วยได้ ตลอดขณะผู้ป่วยหยดุ หายใจ 3. ข้นั การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ . เลือกขนาดท่อช่วยหายใจท่ีเหมาะสมกบั ผปู้ ่วย . Cross finger หรอื Scissors maneuver เพ่ือเป�ดปากผ้ปู ว่ ย สอด Blade เขา้ ทางขวาของปาก ป�ดลนิ้ ไปทางซ้าย . ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไม่งดั ฟน� หน้า . สอดทอ่ ช่วยหายใจทางมุมขวาของปาก ใส่ทอ่ ช่วยหายใจลงไปให้ขีดดำบนท่ออยู่ระหว่างสายเสียง (vocal cord) . ผใู้ ส่ยดึ ท่อช่วยหายใจไวข้ ณะผู้ช่วยดึง Stylet ออก . ให้ Inflate balloon ของทอ่ ช่วยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซซี ี การจดั การทางเดินหายใจ Cross finger หรอื Scissors maneuver เพื่อเป�ดปากผู้ป่วย หนา้ 23

สอด Blade เข้าทางขวาของปาก ป�ดลิน้ ไปทางซา้ ย ออกแรงยก Blade ข้ึนโดยไมง่ ัดฟน� หน้าและระวังรมิ ฝป� ากบน ออกแรงยก Blade ขน้ึ ในแนว Upward forward ทำมุม 45 องศา การจดั การทางเดินหายใจ เมือ่ ยกปลาย blade อยู่ท่ี valecula ขึ้น จะมองเหน็ vocal cord ชดั เจน หนา้ 24

สอดทอ่ ชว่ ยหายใจทางมุมปากขวา ยึดท่อชว่ ยหายใจไว้ขณะดงึ Stylet ออก ใสล่ มใน balloon ของท่อช่วยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซซี ี 4. ขน้ั ยนื ยนั ตำแหน่งทอ่ ชว่ ยหายใจ (ETT Confirmation) วา่ อย่ใู นหลอดลม . ตอ่ Ambu bag กบั ทอ่ ช่วยหายใจ (ETT) แลว้ Ventilate . ฟ�งปอด 2 ขา้ งดงั น้คี ือ ไดย้ ินเสยี งลมเขา้ ทีป่ อดขวาบนเทียบกบั ปอดซา้ ยบน, ปอดขวาลา่ งเทยี บกับปอดซ้ายล่าง และฟง� ที่ ทอ้ ง(epigastrium) ตอ้ งไม่ได้ยิน ดงั รูป 17 . ถ้าเขา้ ทอ้ งต้องทราบเชน่ ฟ�งปอดไมไ่ ดย้ ินเสียง แต่ได้ยินเสียงลมทที่ ้อง, เมอื่ ชว่ ยหายใจทรวงอกไมข่ ยับแต่ท้องปอ่ งขนึ้ และ ตอ้ งเริ่มใส่ท่อชว่ ยหาใจใหม่ทันที โดยเริ่มตง้ั แตข่ น้ั ตอนที่ 3 ใหม่ . ถ้ามีเครอ่ื งวดั ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออก (end tidal CO2: ETCO2) สามารถวัดไดม้ ากกวา่ 3 คลน่ื ติดกัน โดย ไมม่ ีค่าท่ลี ดตำ่ ลง . ตรวจสอบความลึกของทอ่ ช่วยหายใจ (ETT) ทีม่ ุมปาก ปกตสิ ามารถคำนวณได้จาก ความลึกของท่อช่วยหายใจ = ขนาดท่อช่วยหายใจ x 3 . ยดึ ท่อชว่ ยหายใจ (ETT) ท่มี ุมปากดว้ ยพลาสเตอร์ การจดั การทางเดินหายใจ ต่อ Ambu bag กบั ทอ่ ช่วยหายใจ แลว้ บบี ถงุ ลม (bag) เพ่อื ช่วยการหายใจ โดยฟง� ปอด 2 ข้าง บน-ลา่ ง เปรยี บเทียบความดังของเสยี งหายใจทีไ่ ด้ยนิ ซ่งึ ควรดังเทา่ กัน และฟง� ทท่ี ้อง (epigastrium) ต้องไมไ่ ด้ยินเสยี ง หนา้ 25

รปู 17 : ตำแหน่งในการฟง� เพ่อื ยืนยนั ตำแหน่งท่อช่วยหายใจ (ETT Confirmation) ยดึ ท่อชว่ ยหายใจทม่ี มุ ปากดว้ ยพลาสเตอร์ โดยเร่ิมปด� ทข่ี ากรรไกรบนกอ่ น ภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกดิ ข้ึนจากการใส่ท่อชว่ ยหายใจ 1. ขณะใส่ทอ่ ช่วยหายใจ a. Hypoxemia เกิดภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากใชเ้ วลานานในการใส่ท่อช่วยหายใจ b. Hypercarbia เกิดภาวะคาร์บอนไดออกไซดค์ ่ัง เนื่องจากใชเ้ วลานานในการใส่ท่อช่วยหายใจ c. Aspiration d. ใสท่ ่อชว่ ยหายใจเขา้ หลอดอาหาร (Esophageal intubation) ทำใหไ้ มส่ ามารถช่วยการหายใจได้ เป�นอนั ตราย รุนแรงจนทำใหผ้ ้ปู ว่ ยเสยี ชีวิตหากวินิจฉัยไมไ่ ด้ จงึ ตอ้ งรีบแกไ้ ขอยา่ งรวดเร็ว สามารถวนิ ิจฉัยไดจ้ ากการฟง� ปอด แลว้ ไม่ได้ยินเสียงลมหายใจ มองไม่เหน็ การเคลอื่ นไหวของทรวงอก ในขณะที่เหน็ ท้องของผปู้ ว่ ยป่องขึน้ e. ใส่ท่อชว่ ยหายใจเข้าปอดขวา (Endobronchial intubation) f. หวั ใจเต้นผิดจังหวะ g. เพิม่ ความดนั ในกระโหลกศรี ษะ h. อนั ตรายต่อฟน� เชน่ โยก หัก และอันตรายต่อรมิ ฝ�ปากเชน่ แตกเป�นแผล ช้ำบวม ฉีกขาด i. Hypertension j. Arytenoid cartilage displacement กรณีตอ้ งใส่ทอ่ หลายคร้งั และออกแรงดันมากผดิ ปกติ k. อนั ตรายตอ่ C spine injury มากขึ้น 2. ขณะมที ่อช่วยหายใจอยู่ a. ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดกบั ท่อชว่ ยหายใจ ได้แก่ ท่อเล่ือนหลดุ เลอื่ นข้ึนหรอื เลอื่ นลงไปในหลอดลมขา้ งใดข้างหน่งึ การอุดตันของท่อชว่ ยหายใจ การหักงอของทอ่ การรว่ั ของ balloon cuff การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 26

b. การฉีกขาดของถงุ ลมปอดจาก pulmonary barotraumas ทำใหเ้ กดิ ภาวะ pneumothorax มสี าเหตุจาก การช่วยหายใจ positive pressure ventilation มากเกนิ ไป c. การร่วั หรอื มีการหลดุ ของข้อต่อของ anesthetic breathing circuit d. การขาดเลือดของเยื่อบุหลอดลม (tracheal mucosa ischemia) เกิดจากการใสล่ มใน balloon ของท่อช่วย หายใจมากเกินไป 3. ขณะถอดท่อชว่ ยหายใจ a. Laryngospasm b. Bronchospasm c. ไอ (Coughing) d. กลั้นหายใจ (Breathholding) เขียว (Cyanosis) e. Hypertension Tachycardia Arrhythmias f. Aspiration of gastric content 4. หลงั จากการถอดทอ่ ช่วยหายใจ a. Pharyngitis (Sore throat) b. Laryngitis c. Laryngeal edema หรือ Subglottic edema d. Laryngeal ulceration อาจมี granulation e. Tracheitis f. Tracheal stenosis g. Vocal cord paralysis h. Corniculate cartilage หรือ Arytenoid cartilage dislocation การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 27

6. การใสท่ อ่ ชว่ ยใจในภาวะเรง่ ดว่ น (Rapid sequence induction: RSI) ข้อบ่งชี้ในการทำ RSI 1. การใสท่ ่อชว่ ยหายใจในภาวะฉุกเฉนิ 2. การใส่ท่อชว่ ยหายใจในผปู้ ว่ ยที่มีภาวะ Full stomach เชน่ คนท้อง ผปู้ ่วยท่มี นี ้ำในชอ่ งท้อง (ascites) ผู้ปว่ ยลำไส้อุดตัน (gut obstruction) ขอ้ ห้าม ขอ้ ควรระวังในการทำ RSI ไมค่ วรทำ RSI ในผู้ป่วยทอี่ าจมปี �ญหาการใสท่ อ่ ช่วยหายใจยาก โดยใหพ้ ิจารณาทำการใส่ทอ่ ช่วยหายใจขณะผ้ปู ่วย รู้สึกตัว (awake intubation) แทน ลำดับข้นั ตอนในการใส่ทอ่ ชว่ ยใจในภาวะเรง่ ด่วน (Rapid sequence induction: RSI) 1. ขน้ั เตรียมผู้ปว่ ย . การติดเครอ่ื งเฝ้าระวังสญั ญาณชพี คือ EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . เลอื กขนาดทอ่ ช่วยหายใจท่เี หมาะสมกับผ้ปู ่วย พร้อมใส่ stylet ในทอ่ . จัดผู้ป่วยในท่านอนหงาย หนนุ หมอนบรเิ วณทา้ ยทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. . ให้ผูป้ ่วยสดู ดมออกซิเจน 100 % นานอย่างน้อย 2-3 นาที โดยผชู้ ่วยใชน้ ิ้วมือขวาวางทก่ี ระดกู ออ่ น Cricoid ออก แรงกด 10 นิวตัน(2) 2. ขัน้ เป�ดทางเดินหายใจพร้อมการนำสลบกับหย่อนกล้ามเน้อื โดยไม่มีการชว่ ยหายใจทางหน้ากาก . เม่ือวัดสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ เร่มิ ให้ยานำสลบพรอ้ มกบั ยาหย่อนกล้ามเนอื้ จนผ้ปู ่วยหลับและหยดุ หายใจ ทดสอบโดยไม่มีปฏกิ ริ ยิ าตอบสนองต่อการเขีย่ ขนตา (eyelash reflex) จงึ ใหผ้ ้ชู ว่ ยออกแรงกด 30 นวิ ตันทนี่ ิว้ มือ ขวาของผ้ชู ่วยท่วี างทก่ี ระดกู อ่อน Cricoid เพอ่ื ทำ Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure ช่วยในการปอ้ งกนั การสำลักของอาหารลงหลอดลม(2) ดงั รปู 18 รปู 18 : Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure 3. ข้นั การใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ โดยทำ Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure ตลอดเวลา 1. Cross finger หรือ Scissors maneuver เพื่อเป�ดปากผู้ป่วย สอด Blade เขา้ ทางขวาของปาก ป�ดลิน้ ไปทางซา้ ย 2. ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมง่ ดั ฟ�นหนา้ 3. สอดท่อช่วยหายใจทางมมุ ขวาของปาก ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจลงไปให้ขีดดำบนท่ออยู่ระหวา่ งสายเสียง (vocal cord) 4. ผู้ใสย่ ดึ ท่อชว่ ยหายใจไว้ขณะผชู้ ่วยดงึ Stylet ออก 5. ให้ Inflate balloon ของทอ่ ช่วยหายใจปริมาณ 5-6 ซซี ี 6. หลังจากยนื ยันตำแหนง่ ทอ่ ชว่ ยหายใจ (ETT Confirmation) ว่าอยู่ในหลอดลม จึงให้ผู้ชว่ ยปล่อยมือทก่ี ด Cricoid การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 28

7. แนวทางการจดั การทางเดนิ หายใจกรณีการช่วยหายใจยากและการใสท่ ่อชว่ ยหายใจยาก ปจ� จัยเสี่ยงของการเกิดภาวะชว่ ยหายใจทางหนา้ กากยาก (2) ได้แก่ . ภาวะอุดก้นั ทางเดนิ หายใจ (Obstructive sleep apnea) หรอื ประวตั ินอนกรน . อายุ มากกวา่ 55 ป� . เพศชาย . Body Mass Index (BMI) มากกว่า 30 Kg/m2 . Mallapati classification III หรือ IV . มหี นวดเครา . ไมม่ ฟี �น แนวทางปฏบิ ตั ขิ องการจัดการทางเดนิ หายใจในภาวะชว่ ยหายใจทางหน้ากากยากหรอื ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจยาก (2) แบ่งเป�น 2 กรณี ดงั รูป 19 คอื 1. กรณที ราบล่วงหนา้ วา่ ผู้ป่วยมีภาวะช่วยหายใจทางหน้ากากยากหรือใสท่ ่อช่วยหายใจยาก โดยสว่ นใหญเ่ รา มกั จะทราบก่อนจากการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย(โดยเฉพาะการตรวจประเมนิ ทางเดนิ หายใจ) และการสง่ ตรวจวินิจฉยั เพ่มิ เตมิ (การตรวจทางรังสีวทิ ยาหรอื การตรวจโดยการสอ่ งกลอ้ ง) แนวทางปฏบิ ตั ิของการจัดการทางเดินหายใจคือ การ ใสท่ ่อชว่ ยหายใจขณะผ้ปู ว่ ยรสู้ กึ ตัว (awake intubation) โดยอาจใหย้ าชาพน่ ในปากและลำคอหรือการฉีดยาชาเฉพาะท่ี ก่อน ซงึ่ สามารถทำได้ 2 วิธีคือ . การใสท่ อ่ ช่วยหายใจขณะผ้ปู ว่ ยรู้สึกตวั (awake intubation) หากใส่ไม่สำเร็จจะมี 3 ทางเลอื กคือ . ปลกุ ผปู้ ่วยตืน่ งด/เล่ือนการผา่ ตัดไปก่อน . เปลย่ี นวิธขี องการให้ยาระงับความรู้สกึ เช่น การใหย้ าระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน . กรณีจำเปน� อาจพจิ ารณาวธิ ที างศัลยกรรมคอื cricothyrotomy หรอื tracheostomy . การเจาะคอใส่ท่อชว่ ยหายใจขณะผปู้ ่วยรู้สกึ ตัว (awake cricothyrotomy หรอื tracheostomy) 2. กรณที ราบหลงั จากให้ยานำสลบ แล้วพยายามใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจคร้งั แรกไม่สำเร็จวา่ มีภาวะใส่ท่อชว่ ยหายใจ ยาก ในข้ันน้ีอาจรอ้ งขอความชว่ ยเหลือ หรือ ปลอ่ ยใหผ้ ู้ป่วยหายใจเอง(กรณียงั ไม่ได้ให้ยาหย่อนกลา้ มเนือ้ ) หรือ ปลกุ ผ้ปู ่วยตืน่ โดยระหวา่ งน้ีให้ชว่ ยผ้ปู ว่ ยหายใจทางหน้ากากไปด้วย แบง่ เปน� 2 กรณีคือ . ชว่ ยหายใจทางหน้ากากได้ จดั เปน� ภาวะไม่ฉุกเฉิน อาจพยายามใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจอีกโดยผมู้ ีประสบการณ์ มากกว่า หรือด้วยอปุ กรณแ์ ละทางเลอื กอนื่ ในการแกไ้ ขปญ� หาในสภาวะใส่ทอ่ ช่วยหายใจยาก . ช่วยหายใจทางหน้ากากยากหรอื ไม่ได้ จัดเปน� ภาวะฉกุ เฉนิ ให้ใส่ Laryngeal mask airway (LMA) เพอ่ื ช่วย หายใจผู้ปว่ ยไปก่อน แบ่งเปน� 2 กรณคี ือ o ชว่ ยหายใจทาง LMA ได้ อาจพยายามใส่ท่อช่วยหายใจอีกโดยผมู้ ีประสบการณ์มากกวา่ หรอื ดว้ ย อปุ กรณแ์ ละทางเลอื กอืน่ ในการแกไ้ ขปญ� หาในสภาวะใสท่ อ่ ช่วยหายใจยาก o ชว่ ยหายใจทาง LMA ไม่ได้ จัดเปน� ภาวะฉุกเฉนิ กรณีจำเปน� อาจพิจารณาวธิ ีทางศัลยกรรมคือ cricothyrotomy หรือ tracheostomy หรอื อาจเปล่ียนอุปกรณแ์ ละทางเลอื กอืน่ ในการแก้ไข ป�ญหาในสภาวะช่วยหายใจทางหน้ากากยากเชน่ Esophageal combitube เพื่อช่วยหายใจผปู้ ่วยไป ก่อน ในระหว่างนน้ั หากใส่ท่อช่วยหายใจหรือ cricothyrotomy หรอื tracheostomy สำเรจ็ จะมี 3 ทางเลือกคือ . ปลุกผปู้ ่วยต่ืน งด/เล่ือนการผ่าตัดไปก่อน การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 29

. เปลี่ยนวิธีของการให้ยาระงบั ความร้สู กึ เช่น การให้ยาระงบั ความรู้สึกเฉพาะส่วน . กรณีจำเป�นอาจพจิ ารณาวธิ ที างศลั ยกรรมคือ cricothyrotomy หรือ tracheostomy รูป 19 : แนวทางการจดั การทางเดินหายใจกรณกี ารช่วยหายใจยากและการใส่ท่อช่วยหายใจยาก (2) ท่มี า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015. อปุ กรณแ์ ละทางเลอื กในการแก้ไขป�ญหาในสภาวะช่วยหายใจทางหนา้ กากยาก . การช่วยหายใจทางหน้ากากแบบ 2 คน . Esophageal combitube . Oral/Nasopharyngeal airway . Supraglottic airway เช่น Laryngeal mask airway (LMA) Cuff oropharyngeal airway (COPA) . Laryngeal tube การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 30

อปุ กรณแ์ ละทางเลอื กในการแกไ้ ขป�ญหาในสภาวะใสท่ ่อช่วยหายใจยาก . เปลยี่ นชนิดและขนาดของ Laryngoscope blades . การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจในขณะผปู้ ่วยรู้สึกตวั (awake intubation) . Fiberoptic intubation . Intubating stylet . Light wand . Intubating laryngeal mask airway(i-LMA) . Retrograde intubation . Surgical airway access เชน่ Cricothyrotomy Tracheostomy . Blinded nasal intubation การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 31

8. การถอดท่อชว่ ยหายใจ เกณฑก์ ารถอดท่อชว่ ยหายใจออก (Criteria for extubation) (4) - ไม่มขี ้อบง่ ช้ีในการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ (No indications for intubation) - สัญญาณชพี อย่ใู นเกณฑป์ กติ (Stable vital signs) - ผปู้ ว่ ยตืน่ รสู้ ึกตัว (Awake & alert) ทำตามคำส่ังงา่ ยๆไดเ้ ชน่ อ้าปาก แลบลิน้ กำมอื ยกศรี ษะขึน้ - ไดร้ บั การแก้ฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อ (Adequated reversal muscle relaxant) หายใจดี สม่ำเสมอ - ไมม่ ีฤทธ์ิของยาดมสลบ ยาแก้ปวด (No effect of volatile or narcotic) - รเี ฟลกซ์ของทางเดินหายใจทำงานปกติ (Protective airway reflexes) เช่น การไอ (cough) การกลืน (swallowing) การขย้อน (gag) - คา่ ของก๊าซในเลือดที่ยอมรบั ได้ (Acceptable ABG) คอื PaO2> 80, PaCO2< 50 mmHg - คา่ ของการทำงานของปอดทีย่ อมรบั ได้ (Acceptable respiratory mechanic) . Negative inspiratory force (NIF) ~ - 25 - 30 cm.H2O . Vital capacity (VC) > 10-15 ml/kg . Tidal volume (TV) > 5-10 ml/kg ขั้นตอนการถอดท่อชว่ ยหายใจ 1. ให้ผปู้ ่วยหายใจด้วยออกซเิ จน 100 % 2. ดดู เสมหะในท่อชว่ ยหายใจจนหมดก่อน หลังจากนัน้ ค่อยดดู เสมหะในชอ่ งปากและลำคอ 3. ถอดท่อชว่ ยหายใจออกในจังหวะทีผ่ ู้ปว่ ยหายใจเข้า หรืออาจถอดท่อออกขณะทช่ี ว่ ยบีบ bag เพ่อื ทำ lung recruitment 4. ดูดเสมหะในชอ่ งปากและลำคออกี ครั้ง 5. ครอบหนา้ กากใหแ้ นบสนิทกบั หนา้ ผปู้ ว่ ยโดยปล่อยให้ผูป้ ่วยหายใจเอง หากผปู้ ว่ ยหยุดหายใจให้ชว่ ยหายใจทาง หนา้ กากตอ่ ไปก่อน รูป 20 : การดดู เสมหะในท่อช่วยหายใจ หนา้ 32 การจดั การทางเดินหายใจ

รูป 21 : การถอดท่อชว่ ยหายใจ โดยตะแคงหน้าผู้ป่วยไปด้านใดดา้ นหน่งึ และใสส่ ายดดู เสมหะคาไวใ้ นชอ่ งปาก การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 33

9.การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจในผปู้ ว่ ยโควดิ 19 ผ้ปู ่วยทม่ี ผี ลตรวจโควดิ 19 ทางห้องปฏบิ ตั ิการไวรัสวิทยาเปน� บวก เมอื่ จำเปน� ตอ้ งใส่ทอ่ ช่วยหายใจ จะใชว้ ธิ กี าร เหมือนการใสท่ ่อชว่ ยใจในภาวะเร่งด่วน แต่มขี ั้นตอนปฏิบัติท่แี ตกตา่ งจากปกติเพื่อหลกี เลี่ยงการติดเชือ้ และแพร่กระจายเชอ้ื ไปสูผ่ ู้อน่ื และควรมกี ารซกั ซ้อมโดยเฉพาะขัน้ ตอนการใสแ่ ละถอดอุปกรณ์ปอ้ งกนั ทีถ่ กู ต้องของบุคลากรท่เี ก่ียวขอ้ งท้ังหมด ดงั น้ี (5-6) 1.ขัน้ เตรยี มการก่อนใสท่ ่อชว่ ยหายใจ 1.1) การเตรียมหอ้ งแยก (Airborne isolation) ในการใส่ท่อช่วยหายใจ - ควรเป�นห้องท่ีมีมาตรฐานใกล้เคียงกับห้องผา่ ตดั ท่ีใชผ้ า่ ตัดโรคที่มีการแพรก่ ระจายทางระบบทางเดนิ หายใจ ซ่งึ อากาศที่ไหลวนกลบั เขา้ มาใช้ใหม่ในห้องผ่าตัดควรผ่านแผ่นกรองประสิทธิภาพสูง (High-efficiency particulate air filter, HEPA filter) และจัดการควบคมุ ความดันอากาศในหอ้ งเป�นแบบแรงดนั ลบ - ป�ดประตูหอ้ งแยกตลอดเวลา ลดจำนวนการเขา้ ออกห้องแยกให้นอ้ ยทสี่ ุด - เตรียมมาตรการปอ้ งกนั การปนเป�อนระหว่างผปู้ ว่ ยและอุปกรณ์ในหอ้ งแยก เชน่ การใชพ้ ลาสติกคลุม อุปกรณ์ถาวรในห้องเช่น Monitor และทำความสะอาดอุปกรณ์หลงั ใช้โดยใช้ผ้าท่ีชุบน้ำยาฆ่าเชอ้ื โซเดียมไฮโปรคลอไรท์เชด็ พน้ื ผิว 1.2) การเตรียมผ้ปู ่วย - หากไม่เรง่ ดว่ น ใหง้ ดน้ำ-อาหาร อย่างน้อย 6-8 ช่ัวโมง ข้ึนกบั ชนิดของอาหารมื้อสดุ ท้ายทกี่ ินเข้าไป - ให้สวม surgical mask ให้ผู้ปว่ ยตลอดเวลา ตัง้ แต่การเคล่อื นย้ายผู้ป่วย เริ่มเข้าห้องแยกและตลอด กระบวนการใสท่ ่อชว่ ยหายใจ - กรณตี อ้ งให้ออกซิเจน พจิ ารณาใหเ้ ปน� O2 cannula และสวม surgical mask ตลอดเวลา 1.3) การเตรียมตวั ของบุคลากร - บคุ ลากรสวมอุปกรณ์ป้องกนั แบบ enhanced PPE (ประกอบด้วย coverall with head cover/surgical gown, สวมถงุ มอื 3 ช้ัน, N-95 respirator, goggles/face shield, shoe covers) หรือ PAPR (Powered Air Purifying respirator) - ควรใหผ้ ู้ชำนาญเปน� ผู้ใสท่ ่อช่วยหายใจ - จำกดั จำนวนบุคลากรในห้องแยกใหน้ อ้ ยทสี่ ุด เพ่ือลดการเสีย่ งสมั ผสั โดยเฉพาะช่วงการใสห่ รือถอดทอ่ ช่วยหายใจ การจัดกำลังคนตามแนวทางของราชวิทยาลัยวสิ ัญญีแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย ทมี ผู้ใสท่ ่อช่วยหายใจ ประกอบด้วย บคุ ลากรอยา่ งนอ้ ย 2 คน คอื บคุ ลากรคนที่ 1 เปน� ผูท้ ่ีจะสัมผัสผู้ปว่ ยโดยตรง ทำหนา้ ที่ 1. ตดิ อุปกรณ์เฝา้ ระวงั ผ้ปู ่วย ดูแล และนำส่งผปู้ ว่ ยกลบั หอผปู้ ว่ ย หรอื ไอ ซี ยู 2. ชว่ ยหายใจและใส่ท่อหายใจ บุคลากรคนท่ี 2 เป�นผู้ที่จะสมั ผสั กบั ผ้ปู ว่ ย โดยให้การดแู ลและสนบั สนุนคนที่ 1 ทำหน้าท่ี 1. เตรียมยา อปุ กรณ์ สำหรับการใส่ทอ่ หายใจ 2. บนั ทึกขอ้ มูลการใช้ยาในการใส่ท่อหายใจ 3. หลังเสรจ็ การใส่ท่อหายใจ ทิง้ พลาสติกคลุมเคร่ืองมือและอปุ กรณใ์ ส่ในถังขยะติดเชือ้ ทำความ การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 34

สะอาด เช็ดเครื่องเฝา้ ระวงั พื้นผวิ ต่างๆ ด้วยผ้าชบุ นำ้ ยาฆ่าเช้ือ (disinfectant wipes) เช่น 0.1 ถึง 0.5% โซเดียมไฮโปคลอ ไรท์ 1.4) การเตรียมยาและอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจ - ควรเตรยี ม C-MAC laryngoscope หรือ Video laryngoscope ชนดิ blade พลาสตกิ ท่สี ามารถเปลีย่ น blade ได้ แบบสวมปลอกใชค้ รงั้ เดียวทง้ิ - จัดอุปกรณ์ครุภัณฑ์ให้เหลือเพียงสิ่งท่ีจำเป�นในการใส่ท่อช่วยหายใจเท่านั้น เช่น Clamp หนีบท่อช่วย หายใจ, HEPA Filter, สาย Suction - จดั เตรียมยาท่ีใช้ในการใสท่ ่อช่วยหายใจแบบใชค้ รัง้ เดยี ว (disposable) ดงั น้ี - Propofol (10mg/ml) จำนวน 20 ml จำนวน 2 syringe - Succinyl choline (dose 1-1.5 mg/kg) กรณไี มม่ ีขอ้ ห้ามใช้ - Rocuronium (dose 1.2-1.5 mg/kg) กรณีไม่มีป�ญหาใส่ท่อช่วยหายใจยาก และต้องมียา Sugammadex เป�นขวดไม่ต้องดดู เตรียมไว้ดว้ ยเสมอ - Atracurium 10 mg/ml หรือ Cisatracurium 2 mg/ml จำนวน 5 ml - Atropine 0.1 mg/ml จำนวน 6 ml - Ephedrine 6 mg/ml จำนวน 5 ml - NSS 10 ml จำนวน 1 syringe 2.ขนั้ ตอนการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ 1) ติดอปุ กรณ์วัด BP, EKG, oxygen saturation ใหก้ ับผู้ป่วย 2) Pre-oxygenation โดยการครอบหน้ากากแบบแนบสนทิ ด้วยออกซิเจน 100% นาน 5 นาที 3) ใชเ้ ทคนิค rapid sequence induction (RSI) หลีกเล่ยี งการ ventilate ทุกราย 4) ฉดี ยา induction และยา muscle relaxant ตดิ ต่อกนั 5) ใช้ C-MAC laryngoscope หรือ Glidescope ใส่ท่อหายใจและทิง้ ปลอก ลงในถังขยะติดเชื้อ หลังจากดึง stylet ออกให้ใช้ Clamp หนีบท่อช่วยหายใจทันที จากนั้น Blow cuff 5-6 ซีซี และทิ้ง stylet, syringe blow cuff ลงในถัง ขยะติดเชื้อ ผู้ช่วยส่งท่อ corrugate ที่ส่วนปลายต่อกับ HEPA Filter เรียบร้อยแล้ว เพื่อต่อกับท่อหายใจ แล้วช่วย ventilate เมื่อเห็นกราฟ ETCO2 ให้ต่อเข้าเครื่องช่วยหายใจ และให้ยา Atracurium หรือ Cisatracurium เพิ่มเติมเพื่อ หย่อนกล้ามเนื้อผู้ป่วยต่อ (อาจให้ยาหยดต่อเนื่องทางหลอดดำนาน 1-2 วัน) ลงบันทึกข้อมูลการใช้ยาและสัญญาณชีพ ผปู้ ว่ ย 6) กรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจไม่สำเร็จและจำเป�นต้องช่วยหายใจผ่านหน้ากากควรใช้ tidal volumes ปริมาตรน้อย โดยใช้ 2 มอื ครอบหน้ากาก ชว่ ย ventilation (Two hand technique) 7) ในกรณีจำเป�นตอ้ งใช้เคร่อื งช่วยหายใจตอ่ การเคลอ่ื นยา้ ยผ้ปู ว่ ยออกจากหอ้ งแยกจะมีทมี บคุ ลากรอกี ทมี ทส่ี วม standard PPE รอรับผู้ป่วยทป่ี ระตดู ้านนอกห้องแยก (corridor) ช่วยเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยงั ห้องผู้ปว่ ย โดยขณะเคล่ือนย้าย ตอ้ งมี HEPA filter ตอ่ กับเครอ่ื งช่วยหายใจก่อนปล่อยลมออกสู่ภายนอกเสมอ 8) กรณีทีค่ าทอ่ ช่วยหายใจ ให้ใชช้ ุด Closed suction เปน� ระบบป�ด เพ่ือใช้ต่อที่หอผปู้ ว่ ยได้ การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 35

3.ข้ันหลงั จากใส่ท่อช่วยหายใจ 1) บคุ ลากรต้องตระหนกั เร่อื ง Hand hygiene โดยทำความสะอาดมือทกุ ครงั้ ก่อนและหลงั สัมผสั ผูป้ ว่ ย แมจ้ ะมกี าร สวมถงุ มือป้องกัน 2) การทำความสะอาดและการดูแลหอ้ งแยกให้ทำตามมาตรฐานทั่วไป โดยหลังเคล่อื นย้ายผู้ปว่ ยออกจากห้องแยก ใหป้ �ดประตูห้องและเปด� ระบบระบายอากาศทง้ิ ไวอ้ ย่างน้อย 30 นาที ก่อนทำความสะอาดห้องแยก จากนนั้ จงึ เรมิ่ กระบวนการ ทำความสะอาด เชน่ ทง้ิ พลาสติกคลมุ ฯลงในถงั ขยะติดเชอ้ื สีแดง - ทำความสะอาดอุปกรณห์ ลงั ใช้ โดยใช้ผา้ ทมี่ นี ำ้ ยาฆา่ เช้อื (disinfectant wipes) ทำความสะอาดทกุ ครง้ั - ทำความสะอาดพื้นผวิ โดยเน้นพื้นผวิ แนวระนาบ (horizontal Surface) โดยเฉพาะบรเิ วณใกลผ้ ู้ป่วย ใหเ้ ชด็ ทำ ความสะอาดอุปกรณ์ด้วย 70% แอลกอฮอลล์ ทุกครง้ั หลงั เสร็จหัตถการ - หากมีเลือดหรือสารคัดหลง่ั เปรอะเป�อนชัดเจนให้เช็ดออกใหม้ ากที่สุดด้วยกระดาษชำระ แลว้ ใชส้ ารละลาย โซเดียมไฮโปคลอไรต์ 5,000 ppm. ราดท้ิงไว้ 15 นาที แล้วจงึ เช็ดถดู ้วยน้ำผสมผงซักฟอกทำความสะอาดตามปกติ หลงั จาก เช็ดแหง้ แล้วใหใ้ ช้ 70% แอลกอฮอลล์สเปรยบ์ รเิ วณท่เี ป�อนซ้ำอกี คร้ัง - มลู ฝอยในห้องผู้ป่วยทั้งหมดให้ถอื เปน� มลู ฝอยติดเช้อื ต้องท้ิงลงในถังขยะตดิ เชอ้ื 3) บุคลากรทุกคนต้องอาบนำ้ ชำระรา่ งกาย เปล่ยี นเคร่ืองแต่งกายทนั ทหี ลงั จากเสร็จส้ินกระบวนการใส่ท่อช่วย หายใจผู้ปว่ ย 4. ข้ันเตรยี มถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1) บคุ ลากรสวมอุปกรณ์ป้องกันแบบ enhanced PPE 2) เมอื่ ไม่มีข้อบ่งชใี้ นการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจแล้ว เตรียมถอดท่อชว่ ยหายใจโดยให้ผู้ปว่ ยท่ีมีท่อชว่ ยหายใจอยู่หายใจดว้ ย ออกซิเจน 100 % ผปู้ ว่ ยอยู่ในห้องแยก (Airborne isolation) 3) ดูดเสมหะในทอ่ ชว่ ยหายใจจนหมดก่อน โดยตอ่ Closed suction เปน� ระบบป�ด หลังจากนนั้ ใชส้ าย Suction อีก อัน ค่อยดูดเสมหะในชอ่ งปากและลำคอ (ผ้ปู ่วยยังมีทอ่ ชว่ ยหายใจอยู่) 4) ถอดท่อชว่ ยหายใจออกในจังหวะท่ผี ู้ป่วยหายใจเขา้ ไม่ทำ lung recruitment 5) พจิ ารณาให้เป�น O2 cannula และผูป้ ว่ ยสวม surgical mask ตลอดเวลา 6) หากผปู้ ว่ ยต้องการออกซเิ จนเปอร์เซนตส์ ูง ชว่ งแรกใหค้ รอบหน้ากากใหแ้ นบสนิทกับหน้าผปู้ ว่ ยโดยปล่อยใหผ้ ู้ปว่ ย หายใจเองด้วยออกซเิ จน 100 % ทม่ี ีการต่อ HEPA Filter ระหวา่ งหน้ากากและทอ่ ออกซเิ จนเรียบร้อยแล้ว การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 36

เอกสารอ้างองิ (1) John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airwaymanagement. Clinical anesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340. (2) Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. In: Ronald D. Miller, editor. Miller’s anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier; 2015. p. 1647-1681. (3) Zahid H. Khan. Chapter 2 Airway Assessment: A Critical Appraisal. In: Zahid Hussain Khan, editor. Airway management: Springer; 2014. p. 15-32. (4) P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. In: David E. Longnecker, editor. Anesthesiology: McGraw-Hill; 2008. p. 685-717. (5) กรมการแพทย.์ แนวปฏบิ ตั ิการทำหัตถการและการผ่าตดั ในสถานการณก์ ารระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019. 2563: 1-50. (6) ราชวิทยาลัยวสิ ญั ญแี พทย์แหง่ ประเทศไทย. แนวทางปฏบิ ตั ิการดูแลผปู้ ว่ ยทตี่ ิดเชอ้ื หรอื สงสัยว่าติดเช้ือ COVID-19 ใน การระงับความรสู้ กึ . 2563: 1-8. การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 37

สอ่ื การเรยี นรู้ วีดทิ ศั น์ Oral airway insertion (https://youtube.com/watch?v=H7z81ZFRwOA) Mask ventilation (https://youtube.com/watch?v=-a3zks-4Yi4) Intubation instruction (https://www.youtube.com/watch?v=BRjN3kQZLRI) Endotracheal intubation (https://www.youtube.com/watch?v=10enx5T-2_8) Airway management 2021 (https://youtu.be/oXBjzNHuArE) 1 หนา้ 38 การจดั การทางเดินหายใจ

แหล่งข้อมลู ท่ีศกึ ษาเพ่ิมเติม 1. Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. Miller’s anesthesia. 8th ed. Elsevier; 2015. p. 1647-1681. 2. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airway management. Clinical anesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340. 3. P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. Anesthesiology: McGraw- Hill; 2008. p. 685-717. 4. Airway management, ผศ.พญ.อรศิ รา เอีย่ มอรุณ, ภาควิชาวสิ ัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 5. Paul G. Barash, William H. Rosenblatt, Wariya Sukhupragarn, Chapter 27: Airway management. Clinical anesthesia. 7th ed.: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 762-802. 6. กรมการแพทย.์ แนวปฏบิ ตั ิการทำหัตถการและการผา่ ตัดในสถานการณก์ ารระบาดของโรคตดิ เชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019. 2563: 1-50. 7. ราชวทิ ยาลัยวสิ ัญญแี พทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางปฏบิ ตั ิการดแู ลผปู้ ว่ ยท่ตี ดิ เชื้อ หรือสงสัยว่าติดเช้ือ COVID-19 ในการระงับความรู้สึก. 2563: 1-8. การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 39