spinal anes for medical student

1 เอกสารคําสอนหลักสตู รแพทยศาสตรบณั ฑิต วิทยาลยั แพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา วิชาวิสญั ญีวิทยา วพม.ศศ. จํานวน 13 หนา จัดทําป 2557 ปรบั ปรงุ ป 2559 การระงบั ความรูสกึ เฉพาะสวนโดยการฉดี ยาชาเขา ทางชองไขสันหลงั (Spinal anesthesia) พ.ท.สทิ ธาพันธ มนั่ ชูพงศ พบ.วว.วสิ ญั ญวี ิทยา วว.อนสุ าขาระงับปวด วัตถุประสงค เพื่อใหนักเรียนแพทยทหาร/นักศกึ ษาแพทย สามารถ1. ทราบถงึ กายวภิ าคที่เกย่ี วขอ งในการระงบั ความรสู กึ เฉพาะสว น2. ทราบถงึ ขอบง ช้ี ขอ หาม และขัน้ ตอนการทาหตั ถการอยา งละเอียด3. ทราบถงึ การเปลยี่ นแปลงทางสรีระวิทยาท่จี ะเกิดขน้ึ กับผูปว ย และภาวะแทรกซอ นทอี่ าจเกดิ ขึน้4. สามารถปอ งกันและแกไขภาวะแทรกซอนเบ้ืองตน ไดอยา งถกู ตองและทันทวงที ประวตั ิศาสตรของ spinal anesthesia การทาํ spinal anesthesia ในมนุษยค รัง้ แรกเกิดขน้ึ ในป ค.ศ. 1898 โดย August Bierซ่ึงใชยาชาcocaine ฉีดเขา ชองไขสนั หลัง จากน้ันมกี ารใชย าชา procaine, tetracaine, lidocaine, chloroprocaine,mepivacaine, bupivacaine, ropivacaine และ levobupivacaine มาใชส าหรับการทา spinalanesthesia ตามลําดบั (1) นอกจากนี้ Pacoviceanu-Pitesti มรี ายงานการใช morphine ฉีดเขา ชองไขสนัหลงั เปนครั้งแรกในป ค.ศ. 1901 (2) กายวิภาคท่เี กย่ี วขอ ง(3-5) กระดูกสันหลงั (vertebrae) กระดกู สนั หลัง ประกอบดวย กระดกู สว นคอ (cervical; C) 7 ระดบั , กระดูกสว นอก (thoracic; T) 12ระดับ, กระดูกสวนเอว (lumbar; L) 5 ระดับ กระดกู สว นใตกระเบนเหนบ็ (sacral; S) 5 ระดบั และกระดกูสว นกน กบ (coccyx) 4 ระดบั ซง่ึ เชอ่ื มกันเปน 1 ชน้ิ กระดูกสนั หลังแตล ะระดับมลี กั ษณะทางกายวภิ าคแตกตา งกนั ซ่ึงกระดูกสันหลังสวนเอว (lumbar spine) มสี วน vertebral body ทางดานหนา (ventral) มีสวน pedicle และ transverse process อยทู างดา นขา งตอ ไขสันหลัง และมีสวน laminar และ spinousprocess อยูทางดานหลัง (dorsal) กระดกู สนั หลังแตล ะระดบั มีการเช่อื มตอ กนั ดว ยขอ เรียกวา facet jointและสวน vertebral body แตละระดับเช่อื มตอกันโดยมี vertebral disc แทรกตวั อยู การเช่ือมตอของกระดกูสนั หลงั กอ ใหเ กดิ ชองระหวางสว น lamina เรียกวา interlaminar foramen และชอ งระหวางสวน pedicleเรยี กวา intervertebral foramen ซง่ึ เปน ชองทางออกของเสน ประสาทไขสันหลงั (spinal nerve) กระดูกสันหลงั ท้ัง 33 ระดับเรียงตวั กันเปนแนวโคงท่มี สี วนเวา (lordosis) ที่ระดบั กระดกู สันหลงั สว นคอและสวนเอวและมีสว นโกง นูน (kyphosis) ท่ีระดบั กระดกู สันหลังสว นอกและสว นใตก ระเบนเหน็บ

2 เสนเอน็ (ligament)กระดูกสนั หลงั ไดรับการประคับประคองดวยเสนเอ็นจํานวน 5 เสน ดงั แสดงในรปู ท่ี1 ไดแ ก1. Supraspinous ligament อยหู ลัง (dorsal) ตอสวนปลาย (tip) ของ spinous process ตั้งแตระดับกระดูกสันหลังสวนอกลาดบั ท่ี 7 (T7) จนถึงกระดกู สนั หลังสว นใตก ระเบนเหน็บ2. Interspinous ligament เกาะระหวา ง spinous process 2 ระดบั เสน เอน็ นี้เช่ือมตอ กบั supraspinousligament ทีอ่ ยูทางดา นหลังและ ligamentum flavum ท่ีอยูทางดา นหนา3. Ligamentum flavum เปนเสน เอ็นท่อี ยูหนาตอ กระดกู สันหลังสว น lamina โดยทรี่ ะดบั กระดกู สนั หลงั สวนเอวลาดบั ท่ี 2-3 (L2-3) เสนเอ็นนม้ี คี วามหนาประมาณ 3-5 มม. และอยหู า งจากเยือ่ หุม สมองซ่งึ อยูทางดา นหนา ประมาณ 4-6 มม. 3เสน เอน็ อีก 2 เสน ไดแ ก anterior longitudinal ligament และ posterior longitudinal ligament อยูห นาตอ และหลังตอกระดูกสันหลงั สวน vertebral body ตามลาดบั เย่ือหุมไขสันหลงั (meninges) และนาํ้ ไขสันหลัง (cerebrospinal fluid; CSF) เย่ือหุมไขสันหลังมี 3 ชนั้ เรียงลาํ ดบั จากชน้ั ในไปหาชัน้ นอก ดังน้ี pia mater, arachnoid mater และdura mater โดยระหวางเยือ่ หมุ ไขสนั หลงั ชนั้ pia mater และ arachnoid mater มชี อ ง subarachnoidspace หรอื intrathecal space ซง่ึ มนี า้ํ ไขสันหลังอยูภ ายใน บรเิ วณหลงั ตอ เยื่อหุมไขสนั หลังชั้น dura materมชี อ ง epidural space ซง่ึ ถกู ปกคลมุ ทางดานหลังดวยเสนเอน็ ทม่ี ีความยาวต้ังแต foramen magnum ลงมาถึง sacral hiatus เรยี กวา ligamentum flavumนาไขสนั หลังมมี ีความดนั ประมาณ 15 ซม.นํ้าและมีน้ําเปนองคประกอบมากถึงรอยละ 99 สวนประกอบอื่นๆไดแก electrolyte นา ตาล โปรตนี สารสอื่ ประสาทตางๆ ฯลฯ น้ําไขสันหลงั ถกู สรา งที่ choroid plexus ในcerebral ventricleประมาณ 500 มล.ตอ วนั และถูกดดู ซมึ กลบั ท่ี arachnoid villi ใน superior sagittal

3sinus รูปท่ี 1 แสดงกายวิภาคของกระดูกสนั หลังและอวัยวะท่ีเกี่ยวของ(3) ไขสนั หลงั (spinal cord) ไขสันหลังเปนโครงสรา งหน่งึ ของระบบประสาทสวนกลางซง่ึ ตอเนอื่ งลงมาจากกานสมอง (brain stem)และทอดยาวลงมาตามแนวกระดูกสนั หลังภายในชอ ง spinal canal สวนปลายสดุ ของไขสันหลงั เรยี กวาconus medullaris สิน้ สดุ ทร่ี ะดับตา งกันตามชวงอายุ ในเดก็ แรกเกดิ ไขสนั หลงั สิ้นสุดทีร่ ะดบั กระดูกสันหลงัสวนเอวลําดบั ที่ 3 (L3) ในขณะท่ีรอ ยละ 60 ของผใู หญ ไขสันหลังสน้ิ สุดท่ีระดับกระดกู สันหลงั สว นเอวลาดบั ที่1 (L1) ดงั แสดงในรปู ท่ี2 ทง้ั นี้เปน ผลจากอัตราเร็วในการเจรญิ เตบิ โตทีแ่ ตกตา งกนั ของไขสนั หลังและกระดกู สันหลังซง่ึ อยลู อมรอบโครงสรางที่ตอ จาก conus medullaris แบงเปน 2 สวน ไดแก สว นท่ีเปน neural extension เรียกวาcauda equina และสวนทีเ่ ปน fibrous extension เรยี กวา filum terminale ซงึ่ เปนสว นทย่ี ึดไขสันหลงั ไวกับกระดกู สันหลงั สว นกนกบ (coccyx)

4 รูปท2่ี แสดงกายวภิ าคของไขสนั หลงั ซง่ึ จดุ สน้ิ สดุ ของไขสันหลัง(conus medullaris) อยทู ี่ระดับ L1-L2 และจดุ ส้นิ สดุ ของ dural sac อยูทีร่ ะดบั S2(3) ระบบเลอื ดท่ีมาเลย้ี งไขสันหลัง(Blood supply)(3) เสนเลือดทม่ี าเลี้ยงไขสันหลงั ดา นหนามาจาก anterior spinal artery ซึ่งเปน แขนงของ vertebralartery ดานหลังมาจาก posterior spinal arteries ซ่งึ เปนแขนงของ inferior cer ebellar artery ทางดา นขาง segmental spinal arteries ใหแ ขนงไปเลย้ี งรากประสาทและ แขนง medullary ไปเล้ยี ง thespinal cord หน่งึ ในเสนเลอื ดใหญท่สี าํ คัญคือ artery of Adamkiewicz ซ่งึ ตําแหนงไมแ นนอนโดยสวนใหญอยรู ะหวา ง T7 ถงึ L4 และคอ นไปดา นซา ย ซง่ึ เสนเลือดนจี้ ะเลย้ี งไขสันหลังระดับอกสว นลา งและเอวชวงบนสวนเสน เลอื ดดําจะเขาสู longitudinal anterior และ posterior spinal veins ซ่ึงติดตอ กับ segmentalanterior and posterior radicular veins กอ นจะเขาสู internal vertebral venous plexus ทางดา นขางของชองอพิ ดิ ูรัล ไมพ บเสน เลอื ดดําทางดานหลงั ของชองอพิ ิดรู ัลยกเวน ระดบั L5-S1

5ขอ บง ชข้ี องการทาํ spinal anesthesia (3-5) โดยสวใหญมักใชใ นกรณที ่ีตองการระงับใชสําหรบั การผา ตดั ที่ตอ งการระดบั การระงับความรสู ึกความรสู กึ สาํ หรบการการผา ตดั ระดบั ตํา่ กวา เสนประสาทไขสันหลังสวนอกลาํ ดับท่ี 4 (T4) ขอ หามAbsolute contraindications1. ผปู ว ยปฏเิ สธการระงับความรูสึกวธิ นี ้ี2. มีการตดิ เช้อื ของผวิ หนงั บรเิ วณทจ่ี ะแทงเข็ม เพราะอาจเกิดการติดเชือ้ ของเยอ่ื หมุ ไขสันหลงั (meningitis)ได3. แพย าชาทจี่ ะใชสาหรบั การสกดั กั้นเสนประสาท4. ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู เพราะอาจกอใหเ กดิ brainstem herniation ได5. ผูป วยไมส ามารถอยูน ง่ิ ๆ ระหวา งการทา spinal anesthesiaRelative contraindications เปนขอหามที่ตองพจิ ารณาช่งั นา หนกั ระหวางประโยชนแ ละโทษทีอ่ าจเกิดขึน้ 1. ความผิดปกติของการแขง็ ตวั ของเลอื ด (6) การทาํ spinal anesthesia ในผูป วยที่ไดรับยาปองกันภาวะล่มิ เลอื ดอุดตัน (thromboprophylaxis)ซ่ึงตาม guideline ของ American Society of regional Anesthesia and Pain Medicine ป ค.ศ. 2016ไดแนะนาระยะเวลาในการหยุดยาละลายลม่ิ เลือดกอนทําหัตถการและเวลาในการกลบั มาเรม่ิ ใหยาละลายล่ิมเลือดหลงั การผา ตัดไวอ ยา งชดั เจน เชน ผูปว ยทีไ่ ดร บั ยา low molecular weight heparin ขนาดปองกนั ท่ีไดรบั ยาเพียงครงั้ เดยี วตอ วนั (prophylactic single-daily dose) ควรหยุดยาอยา งนอย 12 ชวั่ โมงกอนการแทงเขม็ โดยแนะนาใหกลบั มาเรมิ่ ใหย าอกี คร้งั ทเ่ี วลา 4 ชว่ั โมงหลงั การผาตดั สวนปว ยทไ่ี ดรับยา lowmolecular weight heparin ขนาดทใ่ี ชร ักษา2 คร้ังตอวนั ควรหยดุ ยาอยา งนอ ย 48 ชว่ั โมงกอนการแทงเขม็โดยแนะนาใหก ลบั มาเร่ิมใหยาอกี คร้ังทเ่ี วลา 6 ชว่ั โมงหลงั การผาตัด เปน ตน 2. ภาวะ hypovolemia หรือ hypovolemic shock ทงั้ ทเี่ กิดจากการไดรับสารนา ไมเ พยี งพอกอ นการผาตดั หากทาํ spinal anesthesiaความดนั เลอื ดมีแนวโนมจะลดลงมากขน้ึ จากผลของการขยายตัวของหลอดเลือดแดงและหลอดเลอื ดดํา ทาํ ใหก ารลดลงอยางรวดเร็วของSystemic vascular resistance 3. โรคหัวใจชนิด aortic stenosis ซึง่ มี cardiac output ทค่ี งท่ี 4. ความผิดปกตขิ องระบบประสาทอยูเดิม (preexisting neurological deficit) เชน โรคmyelopathy การทาํ spinal anesthesia อาจเพม่ิ ความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนตอระบบประสาทในผปู วยกลุมนี้ 5. โรคทางระบบประสาทและความผิดปกตขิ องกระดูกสันหลงัโรค multiple sclerosis มคี วามไว (sensitive) ตอ ยาชา จึงอาจมรี ะยะเวลาในการออกฤทธข์ิ องยาท่ีนานขนึ้

6สวนผูปวยทเ่ี คยไดรบั การผา ตัดบริเวณกระดูกสันหลงั มากอ น การทํา spinal anesthesia ไมเ พิม่ ความเสีย่ งตอการเกดิ ภาวะแทรกซอ นตอระบบประสาทแตเพิ่มความยากในการทาหตั ถการเนื่องจากลกั ษณะทางกายวิภาคที่เปลีย่ นแปลงไปและมีสิ่งกีดขวางการแทงเข็ม ไดแก พงั ผดื อุปกรณยดึ กระดกู หรือ bone graft 6. Systemic infection ไมพบความสัมพนั ธของการทําspinal anesthesia กับการตดิ เช้อื ทเี่ ย่อื หมุ ไขสันหลัง (meningitis) หรือ epidural abscess ในผูปว ยทมี่ กี ารตดิ เช้อื ในกระแสเลือด อยา งไรกต็ ามหากผูปวยไดรับยาปฏชิ ีวนะและมกี ารตอบสนองตอ ยาแลวนาจะกอใหเ กดิ ความปลอดภัยมากข้ึน (7) การเตรยี มผูปว ยและอุปกรณส าหรับการทาํ spinal anesthesia 1.ใหขอมลู แกผปู วยเรื่องประโยชน ผลขา งเคียงและภาวะแทรกซอ นที่อาจเกดิ ขน้ึ ข้นั ตอนการทําหัตถการและการดแู ลตวั เองหลงั ผาตดั 2. ตดิ อปุ กรณเฝาระวังระหวา งและหลงั ทาหัตถการ ไดแก เคร่อื งวดั ความดันเลือด คลน่ื ไฟฟา หวั ใจอตั ราการเตนของหวั ใจ และเครอื่ งวัดระดบั ความเขม ขน ของออกซิเจนในเลอื ด 3. เตรยี มอปุ กรณแ ละยา สําหรบั การทาํ spinal anesthesia ไดแก ชุดเครอ่ื งมือสําหรบั การทาํ spinalanesthesia ท่ีปลอดเชือ้ , เข็มสาหรบั ฉดี ยาทางชองไขสันหลัง (spinal needle), ยาชา lidocaine สาํ หรับฉดีระงบั ความรสู กึ บริเวณผวิ หนัง, ยาชา bupivacaine สาหรบั ทา spinal anesthesia, เขม็ และ syringe สาหรบัดดู ยาชา 4. เตรยี มอุปกรณและยา สาํ หรับปอ งกนั และรักษาอาการขางเคียงหรอื ภาวะแทรกซอ นตา งๆ ไดแก สารน้ํา crystalloid, อปุ กรณสาหรับใหออกซเิ จน, อปุ กรณช ว ยหายใจ, อปุ กรณสาหรบั ใสท อ ชว ยหายใจ, ยาสาหรับชว ยชีวิต ไดแก vasopressor, atropine และ epinephrine เปน ตน , ยาระงับอาการชัก เชน thiopentalหรอื diazepam และยาหยอนกลา มเนอื้ succinylcholine การจดั ทา ผูป ว ยระหวางการฉดี ยาชาเขา ทางชอ งไขสันหลงั การทาํ spinal anesthesia ตอ งแทงเขม็ บริเวณหลังของผปู วย จงึ มีทาท่สี ามารถทาได 3 ทา ไดแ ก ทานอนตะแคง (lateral decubitus position) ทา นง่ั (sitting position) และทา นอนควา (prone jackknifepositon) โดยการจัดทาผูป ว ยใหดีมผี ลตอความสาํ เร็จของการฉดี ยาชาเขา ทางชองไขสนั หลงั การจดั ทา ผูป วยในทา นอนตะแคง เปน ทาทีน่ ยิ มมากที่สดุ การจัดทา ควรจัดใหหลงั ของผูปวยอยูทขี่ อบของเตียงและตงั้ ฉากกบัเตียง ใหผ ูปว ยกม ศรี ษะและงอเขาใหชดิ หนาอกเพือ่ เปด ชองระหวาง spinout process ของกระดกู สันหลังซ่ึงทาใหข นาดของ interlaminar foramen กวางขึน้ ดว ย สาํ หรบั การจัดทา อนื่ ๆ มกั เลอื กใชในสถานการณเฉพาะเชน การจัดทา น่ังมกั ทาํ ในกรณผี ูปว ยอวน เนือ่ งจากจะสามารถคลาํ หาแนวกระดูกสันหลงั เพ่ือระบตุ าแหนงmidline ไดงา ยกวา ทานอนตะแคง สวนในกรณที ตี่ องการใหระดับของการระงับความรสู ึกอยเู ฉพาะท่ีบรเิ วณกน (saddle block) สามารถทาํ ไดโดยการเลือกทาํ spinal anesthesia ในทานัง่ และเลือกใชยาชาชนิดhyperbaric หรือหากระหวางการผา ตดั ตองการจัดทา prone jackknife position อยแู ลว อาจทํา spinalanesthesia ในทานอนควาและเลือกใชยาชาชนดิ hypobaric เปน ตน

7 เข็มสําหรบั ฉดี ยาทางชอ งไขสนั หลงั (spinal needle)(3-5) แบงออกเปน 2 ชนิดตามลักษณะของปลายเขม็ ดังนี้ 1. เขม็ ปลายดนิ สอ (pencil-point tip) มรี ูเปดของเขม็ ทด่ี า นขา งของปลายเขม็ ดงั แสดงในรปู ท่ี 6B, 6Cระหวา งแทงเข็มผทู าจะสามารถรับรูความรูส ึกสัมผสั ของความตานทานทเ่ี ปลย่ี นแปลงไดดี แตอาจตองออกแรงมากขึ้นในการแทงเข็มเพ่อื ใหท ะลุผานโครงสรา งตางๆ 2. เข็มปลายตดั (bevel tip) มปี ลายเข็มท่ีแหลม และมรี ูเปดที่ปลายเข็ม ดงั แสดงในรปู ท่ี 6A, 6D เข็มสามารถทะลผุ านโครงสรางตา งๆ ไดดีขนาดของเข็มสาหรับฉดี ยาทางชอ งไขสันหลังมตี ั้งแต 18 gauge ถงึ 29 gauge การใชเ ข็มขนาดใหญม ีความสัมพันธกับการเกดิ ภาวะ post-dural puncture headache (PDPH) มากกวา การใชเขม็ ขนาดเล็กสว นประกอบหนง่ึ ท่สี าคัญของเข็มสาหรับฉดี ยาทางชองไขสันหลงั ไดแกแ ทงแกนกลางท่ีใสไ วป ดรขู องเขม็(stylet) ซงึ่ สามารถถอดออกได การใส stylet ไวภ ายในเขม็ ระหวา งการแทงเข็มชว ยปอ งกนั การอุดตนั ของรูเขม็ ดว ยผิวหนงั ไขมนั หรอื เลือด และปองกันการนาผวิ หนังเขา ไปในชอ ง epidural space หรอืsubarachnoid space ซ่ึงอาจกอ ใหเกดิ dermoid tumor ได การแทงเขม็ เขา หา (approach) ชอ ง subarachnoid space (3-5) การทํา spinal anesthesia ทาไดโดยการแทงเข็มผา นทางรู interlaminar foramen ท่ีอยทู างดา นหลงัของกระดกู สันหลงั และฉีดยาชาเมอื่ ปลายเข็มอยใู นชอง subarachnoid space ซง่ึ ทําได 3 approach ดงั นี้ 1. Midline approach: การแทงเขม็ ระหวา ง spinous process ในแนว midline ทําไดโ ดยแทงเข็มตัง้ฉากกบั หลงั ของผปู ว ย หรอื แทงเขม็ ทามมุ 10-15 องศาไปทางศีรษะของผปู ว ย (cephalad) เขม็ จะผานชั้นผวิ หนัง, ชัน้ ใตผิวหนงั , supraspinous ligament, interspinous ligament, ligamentum flavum,epidural space, เยือ่ หุมไขสนั หลงั ชนั้ dura mater และ arachnoid mater 2. Paramedian approach: เปนวธิ ีที่เลอื กใชในกรณที ไ่ี มส ามารถแทงเขม็ เขาหา interlaminarforamen ผา นทาง midline ได เชน ผูปว ยไมสามารถจดั ทางอตัวไดห รอื มีหนิ ปนู เกาะที่ interspinousligament ดงั แสดงในรปู ท่ี 3 ทําโดยวัดระยะดานขา ง 1 ซม.จากแนว midline โดยปลายเข็มทาํ มุมประมาณ15 องศา สmู idline 3. Lumbosacral (or Taylor) approach: เปนการเขาหาชอ ง subarachnoid space ดว ยวิธีparamedian approach ที่ระดบั ระหวางกระดกู สันหลงั สว นเอวลาดับที่ 5 (L5) กับกระดกู สนั หลงั สวนใตกระเบนเหน็บลาดบั ท่ี 1 (S1) ซง่ึ เปน ชอ ง interlaminar space ทก่ี วางทีส่ ดุ เทคนิคนีส้ ามารถทาไดในทา นอนตะแคง ทานั่ง หรอื ทานอนควา landmark ของ approach นี้ คือปุมกระดกู posterior superior iliac spine(PSIS) ดงั แสดงในรปู ท่ี4

8รูปท3ี่ แสดงการแทงเข็มแบบ Paramedian approach(3) รูปท4่ี แสดงการแทงเข็มแบบ Taylor approach(8)

9 การกระจายของยาชาภายในชอง subarachnoid space และความสงู ของการสกัดกัน้ ไขสันหลัง(block height) (3-5)แบงออกเปน 3 ปจจัย ไดแ ก ปจ จยั ดานยาชา ปจจัยดา นผปู วย และปจ จัยจากเทคนคิ การทาํ spinalanesthesia1. ปจ จยั ดานยาชา (drug factors)(4)ไดแ ก ปรมิ าณ baricity ปริมาตร ความเขมขน และอุณหภูมขิ องยาชาทัง้ นป้ี จ จัยท่มี ีความสาคญั มาก คอื ปริมาณยาชาและ baricity ของยาชาซ่งึ เปนอัตราสว นของความหนาแนน(density) ของยาชาเปรียบเทยี บกับความหนาแนนของนาไขสนั หลงั ที่อุณหภูมิรางกายหรอื 37 องศาเซลเซยี สความหนาแนนของนาไขสันหลงั มีคาเฉล่ียเทา กบั 1.0003 ± 0.0003 กรมั /ลิตร ยาชาชนดิ isobaric มีความหนาแนน เทา กับหรอื ใกลเคยี งความหนาแนน ของนา ไขสันหลงั ในขณะท่ยี าชาชนิด hyperbaric มีความหนาแนน มากกวา 1.0015 กรมั /ลิตร และและ hypobaricมีความหนาแนน นอ ยกวา 0.9990 กรมั /ลติ ร ความหนาแนนของนาไขสันหลังตามลาดับ การเพ่ิมหรอื ลดความหนาแนน ของยาชาทําไดโ ดยการผสมสารละลายท่มี ีความหนาแนน มาก ไดแ ก 5%-8% dextrose หรอื สารละลายทีไ่ มม คี วามหนาแนน ไดแก sterile water2. ปจจยั ดา นผปู วย (patient factors) (3-5) แบงออกเปน ลกั ษณะทางกายภาพของผูปว ย ไดแก ความสูงนาหนัก อายุ และเพศ และคณุ สมบตั ิของนาไขสันหลงั ไดแก ปริมาตร และความหนาแนน2.1 ลกั ษณะทางกายภาพของผปู ว ยความสงู และนํา้ หนักในผใู หญท่มี ีขนาดรางกายในเกณฑมาตรฐานไมมผี ลตอ การกระจายของยาชาในชองไขสันหลัง ผูสงู อายุ (advanced age) มคี วามสมั พนั ธก ับระดบั ความสูงของการสกดั กั้นไขสนั หลงั ทีม่ ากเนอ่ื งจากผูสูงอายุมีปริมาตรของนา ไขสนั หลังนอยและเสน ประสาทตอบสนองไวตอยาชา เพศมผี ลตอการกระจายของยาชาในชอ งไขสันหลงั เลก็ นอ ย โดยผูชายมคี วามหนาแนน ของนา ไขสนั หลังมากทาใหค าสัมพัทธของ baricity ของยาชาลดลงจึงมีการกระจายของยาชาลดลง และจากลกั ษณะไหลท ี่กวางกวาสะโพกของผชู ายพบวา เม่ือผชู ายอยูใ นทา นอนตะแคงแนวของกระดูกสันหลงั จะเอียงในลกั ษณะหวั สงู เลก็ นอ ยจึงอาจจากดั ความสงู ของการสกดั กัน้ ไขสันหลัง ในทางกลับกนั กบั ผหู ญิงซงึ่ มีชวงสะโพกทก่ี วางกวาไหล เมอื่ นอนตะแคง พบวาแนวของกระดูกสันหลังจะเอียงในลกั ษณะหวั ตาเล็กนอ ย2.2 คณุ สมบัตขิ องนา ไขสันหลงัปรมิ าตรของนา ไขสนั หลงั ระดับเอว (lumbar CSF volume) เปนปจ จัยทมี่ ผี ลตอ ความสงู ของการสกดักนั้ ไขสนั หลังโดยปรมิ าตรของนาไขสนั หลังมคี วามสมั พนั ธก ับนาหนักตัว ในกรณีท่ผี ปู ว ยอว นพบวามีการเพิ่มของไขมันในชัน้ เหนอื ดูรา (epidural fat) ซึง่ สงผลทาใหปริมาตรของนา ไขสันหลงั ลดลงทาใหย าชากระจายตวัในชอ งไขสนั หลงั สูงขน้ึ ความหนาแนนของน้ําไขสนั หลงั ของแตล ะคนมคี วามตางกนั ขึ้นอยกู บั เพศและการตง้ั ครรภ โดยผูหญิงมีความหนาแนน ของนา ไขสันหลังนอยกวาผชู าย สว นผูหญงิ ต้งั ครรภมีความหนาแนน ของนาไขสนั หลังนอ ยกวาผูหญิงที่ไมต้ังครรภ ท้งั นคี้ วามหนาแนน ของนา ไขสันหลังทีน่ อ ยลงอาจทาใหคา ความหนาแนน ของยาชาชนดิ isobaric มีคามากกวา คาความหนาแนนของนา ไขสนั หลงั นน่ั คอื ยาชาอาจมคี ุณสมบัติคลายยาชาชนิด hyperbaric ในผูป ว ยกลุมนี้ อยางไรกต็ ามปจ จยั นไี้ มมีผลทางคลนิ กิ ทีช่ ัดเจน

103. ปจจัยจากเทคนิคการทาํ spinal anesthesia (procedural factors) โดยการวภิ าคของกระดกู สนั หลงัในทานอนหงายจะพบวา ระดับตํา่ สุดของไขสนั หลงั จะอยรู ะหวาง กระดกู ทรวงอกขอที่ 5ถงึ 7 (T5-T7) และสงู สดุ ทร่ี ะหวา งกระดูกเอวขอที่2 ถงึ 4 (L2-L4)(5) ซึง่ มีผลตอ การกระจายของยาชาชนิดhyperbaricทาํ ใหการจดัทา ของผูป ว ยหลงั การฉดี ยาชาเปนปจจยัท่ีมีอทิ ธพิ ลมากทส่ี ดุ ตอ การ กระจายของยาชาในชองไขสนัหลัง การเปลย่ี นแปลงทางสรีระวิทยาซ่งึ เปน ผลจากการทา spinal anesthesia (3-5)ผลตอระบบประสาท (Neurophysiology) เสน ประสาท (nerve fiber) แตล ะชนิดมีความไวในการตอบสนองตอการออกฤทธขิ์ องยาชาแตกตา งกัน(differential block) โดยยาชาทีม่ ีความเขมขน นอ ยสามารถสกัดก้ันเสนประสาท sympathetic ได ในขณะท่ีการสกัดกัน้ เสน ประสาทรบั รูความรูสึกปวด เสนประสาทรบั รูความรสู ึกสมั ผัส และเสน ประสาทสง่ั การ ตอ งการยาชาที่มคี วามเขม ขนมากขน้ึ ตามลาดบั นน่ั คอื เสน ประสาททีม่ ีขนาดเล็กมคี วามไวตอการออกฤทธิ์ของยาชามากกวา อยา งไรก็ตามการที่เสน ประสาทแตละชนดิ มคี วามไวตอ การถกู สกัดก้นั ดวยยาชาไมเ ทา กนั นนั้ ยงั ขนึ้ อยูกับปจจัยอื่นๆ เชน การมีหรือไมมี myelin sheath หอ หุม เปนตน นอกจากน้ีความสงู ของการสกัดกั้นเสนประสาทแตล ะชนดิ ก็แตกตางกนั โดยระดับของการสกัดก้ันเสนประสาท sympathetic สงู กวา เสนประสาทรบั รูความรสู กึ ประมาณ 2-6 dermatomes และระดบั ของการสกดั ก้นั เสนประสาทรับรคู วามรูสึกสงู กวาเสนประสาทส่ังการประมาณ 2-3 dermatomes ท้ังนี้เกิดจากความเขมขนของยาชาลดลงเร่ือยๆ ที่ระดบั ไขสนัหลังท่สี งู ขึ้นผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular physiology) กลไกการออกฤทธหิ์ ลกั ทสี่ งผลตอ ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด คอื การสกดั ก้นั เสน ประสาทsympathetic ซ่งึ สง ผลใหเกดิ การลดลงของความดันเลอื ดรอยละ 30-40 และการลดลงของอัตราการเตนของหัวใจรอยละ 10-15 1. การลดลงของความดนั เลือด เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดา สง ผลใหม ีการลดลงของ total peripheral resistance และ cardiac output (จาก venous return ทล่ี ดลง) โดยความเสยี่ งของการเกิดภาวะความดันเลอื ดตา ไดแ ก ผูปวยทีม่ ีภาวะ hypovolemia กอนผาตดั การไดร ับการระงับความรูสึกท่วั รา งกายรวมกบั การทา spinal anesthesia และ คนอว น 2. การลดลงของอตั ราการเตนของหัวใจ มกั มีสมั พันธกับระดบั ความสงู ของการสกดั กั้นไขสนั หลังทีส่ ูง(high spinal block) โดยเกดิ ไดจาก 2 กลไก ไดแก2.1 การสกดั กน้ั เสนประสาท sympathetic ท่เี รงจงั หวะการเตนของหวั ใจ (sympatheticcardioaccelerator fibers) ซึ่งเกิดเม่ือความสูงของการสกัดกัน้ ไขสนั หลังสงู กวาระดบั เสนประสาทไขสันหลงัสวนอกลาดับท่ี 1 (T1) เนอื่ งจากเสน ประสาท sympathetic ดังกลาวน้มี ีตน กาเนดิ มาจากเสน ประสาทไขสันหลงั สว นอกลาดับที่ 1-4 (T1-T4)2.2 การลดลงของการยืดตัวของผนงั หัวใจจาก venous return ทลี่ ดลง สงผลใหเกิดการกระตนุ ของintracardiac stretch receptor ทอ่ี ยูบริเวณผนงั หัวใจหอ งลางซา ยลดลง และกอ ใหเ กิดการลดลงของอตั รา

11การเตนของหัวใจจากผลของ Bezold-Jarisch reflex ความเสยี่ งตอ การลดลงของอัตราการเตนของหัวใจไดแก อายุนอ ยกวา 50 ป, ASA classification I หรอื ผปู วยท่มี ีสขุ ภาพแขง็ แรง และการไดร บั ยา beta-blocker 21ผลตอ ระบบหายใจ (Respiratory physiology) ในผูปวยท่ไี มมโี รคของระบบหายใจ การทา spinal anesthesia ทีม่ ีระดับความสูงของการสกดั กั้นไขสนัหลงั ระดบั midthoracic level มผี ลตอ การทํางานของระบบหายใจคอนขางนอย โดย lung volume,minute ventilation, dead space และ shunt fraction ไมม กี ารเปลี่ยนแปลงหรือเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กนอย ระดับของการสกัดก้ันไขสันหลงั ทีส่ งู (high spinal block) สงผลใหกลามเนือ้ ที่ชวยในการหายใจไดแก intercostal muscle และ abdominal muscle ออ นแรง ทาํ ใหผูปวยสญู เสียความสามารถในการไอคอื มีการลดลงของ expiratory reserve volume และ peak expiratory flow ดงั น้ันตอ งระมัดระวัง ในผูปวยโรคถงุ ลมโปงพองและผูปวยท่พี ึงพากลามเน้ือที่ชวยในการหายใจเพอ่ื maintain ventilation หรือระบายเสมหะดว ยการไอผลตอ ระบบทางเดนิ อาหาร (Gastrointestinal physiology) อวัยวะในชองทองไดรับการเล้ยี งดว ยเสนประสาท sympathetic จากเสน ประสาทไขสันหลงั สวนอกลาดบั ที่ 6 ถึงเสนประสาทไขสันหลงั สวนเอวลาดบั ท่ี 2 (T6-L2) การทาํ spinal anesthesia สงผลใหการทางานของเสน ประสาท parasympathetic เดน ขึน้ ทําใหการบีบตัวของลําไสเพิ่มข้ึนผลตอ ระบบตอ มไรท อ และการเผาผลาญ (Endocrine-Metabolic physiology) ระบบ endocrine และ metabolic มกี ารตอบสนองตอ ภาวะ stress จากการผา ตัด (surgical stressresponse) โดยมีการเพมิ่ ขึน้ ของ protein catabolism และ oxygen consumption รวมถงึ มีการเพิ่มข้ึนของสารตางๆ เชน catecholamines, growth hormone และ glucose เปนตน การทาํ spinal anesthesiaเปน การสกดั ก้นั การสง ขอมลู เขาสรู ะบบประสาทสวนกลาง (afferent sensory information) ทาใหรางกายไมรับรูถ งึ ภาวะ stress จากการผา ตัดและยบั ย้งั การเปล่ยี นแปลงของระบบ endocrine และ metabolicดงั กลาวไดภาวะแทรกซอนจากการฉดี ยาชาเขา ทางชองไขสันหลงัภาวะแทรกซอนทีอ่ าจเกิดขึ้นอาจเปน เพียงอาการหรอื อาการแสดงทีไ่ มกอใหเกดิ อนั ตราย หรอื อาจมคี วามรนุ แรงมากถึงข้ันเสียชวี ิตได 1. ภาวะแทรกซอ นตอ ระบบประสาท1.1 การบาดเจบ็ ตอ เสน ประสาท (nerve injury) มีรายงานอุบตั กิ ารณป ระมาณ 1:100,000 นอกจากนภ้ี าวะparaplegia ยงั อาจเกิดจาก anterior spinal artery syndrome หรือการขาดเลอื ด (ischemia) ไปเล้ียงบริเวณสวนหนา ของไขสนั หลงั ซึง่ เลีย้ งดวยหลอดเลอื ดแดง Adamkiewicz เพียงเสน เดยี ว การลดลงของความดันเลือดอยา งมากหลังการทา spinal anesthesia อาจทาใหเ กดิ ภาวะนี้ โดยผปู วยมกั มอี าการออ นแรงและชาขาท้ัง 2 ขา ง ในขณะทย่ี งั มี proprioception เปนปกติ

121.2 Cauda equina syndrome มอี บุ ัตกิ ารณป ระมาณ 1:100,000 ภาวะน้มี ีความสัมพนั ธก ับการที่เสนประสาท cauda equina หรอื lumbosacral nerve root สมั ผัสกับยาชาท่ีมีความเขม ขน สูงหรือสัมผัสกบั ยาชาเปน ระยะเวลานานจากการใหยาชาอยา งตอ เน่ืองในชอง subarachnoid space1.3 Transient neurological symptom (หรือในอดตี เรยี กวา Transient radicular irritation) ผปู วยมีอาการปวดบรเิ วณกนรา วลงขาขางใดขางหน่ึงหรอื ทง้ั 2 ขา ง มกั เกดิ ขึ้นในชว ง 24 ชว่ั โมงแรกหลงั การทาspinal anesthesia และอาการจะหายไดเ องโดยไมม ีความผดิ ปกติทางระบบประสาทหลงเหลอื อยภู ายใน 72ชวั่ โมงถงึ 1 สปั ดาห ภาวะนี้พบไดห ลงั จากการทา spinal anesthesia ดว ยยาชาทุกชนิด แตเ กิดขน้ึ บอยหลงั จากการใชย าชา lidocaine โดยเฉพาะเมอ่ื ใชยาชาความเขมขน สงู หรือมกี ารผสมยา epinephrine รว มกบัยาชา1.4 Epidural hematoma และ spinal hematoma (9) การทมี่ ีเลอื ดออกภายในชอง vertebral canal อาจกอ ใหเกิดกอนเลือดกดทบั ไขสันหลงั ภาวะนีม้ ีอบุ ัตกิ ารณป ระมาณ 0.6:100,000 มกั เกดิ ใน24 ชม.หลงั ทาํหัตถการ

13ผูปว ยมกั มอี าการปวดหลังแบบ radicular back pain รวมกับการตรวจพบอาการออ นแรงหรอื ชาของขาซ่ึงนานเกินกวาระยะเวลาออกฤทธิข์ องยาชา หรอื อาจมี bowel-bladder dysfunction รว มดวย หากตรวจพบอาการดงั กลาวและสงสยั ภาวะน้ี ตองสง ตรวจ magnetic resonance imaging และปรกึ ษาศลั ยแพทยอยางเรงดว น1.5 Post-dural puncture headache (PDPH)(10) เปนภาวะท่ีพบไดบ อ ย เกดิ จากการสญู เสยี นา ไขสันหลงัออกทางเยอ่ื หุมไขสันหลังชัน้ dura mater ทเี่ ปน รจู ากการแทงเขม็ หลังจากการทา spinal anesthesia หรอืlumbar puncture ผูป ว ยจะมอี าการปวดหวั บริเวณ frontal หรอื occipital ซ่ึงเปน ผลจากการดึงรง้ั ของโครงสรา งในกะโหลกศรี ษะ หรอื จากการขยายตัวของหลอดเลอื ดในกะโหลกศีรษะเพื่อชดเชยการลดลงของความดนั ในกะโหลกศรี ษะ โดยอาการปวดหัวมลี กั ษณะจาเพาะ คอื มอี าการรุนแรงเมอื่ ผูป ว ยอยใู นทา ยืนหรอืนั่ง และอาการบรรเทาลงเมอื่ ผูป วยอยใู นทา นอนราบ อาการรวมอ่นื ๆ ไดแก คลน่ื ไส อาเจียน ปวดตน คอ เวียนศรี ษะ ไดย ินเสยี งในหู เหน็ ภาพซอ น cranial nerve palsy หรอื ชกั เปน ตน อาการดังกลาวมักเกิดขนึ้ ในชว ง48-72 ช่ัวโมงหลังหตั ถการ และสวนใหญมกั หายไดเ องภายใน 7 วนั ปจจัยที่เพม่ิ ความเสีย่ งตอ การเกิด PDPH ไดแ ก1. ชนิดของเข็มสาหรับฉีดยาทางชองไขสันหลงั- เข็มปลายดินสอกอ ใหเ กดิ PDPH นอยกวาเข็มปลายตดั2. ทศิ ทางของปลายเขม็ ขณะแทงผานเยื่อหุมไขสนั หลงั ชน้ั dura mater- การแทงใหปลายเขม็ อยใู นแนวขนานกับ longitudinal fiber ของเยอื่ หมุ ไขสนั หลังกอใหเกิด PDPH นอยกวาการตดั ขวางผานเยือ่ หมุ ไขสนั หลัง3. ขนาดของเข็มสาหรับฉดี ยาทางชอ งไขสนั หลัง- เขม็ ขนาดเล็กกอ ใหเ กดิ PDPH นอยกวา4. จานวนคร้งั ในการแทงเขม็ ผา นเยื่อหุมไขสันหลังชัน้ dura mater- การแทงผา นเยื่อหุมไขสันหลงั หลายครั้งกอ ใหเ กิด PDPH มากกวา5. ปจจัยดา นผปู วย ไดแ ก เพศหญิง อายุนอ ย การตงั้ ครรภ เพ่มิ ความเส่ยี งตอ การเกดิ PDPH 25ปจจัยทไ่ี มสัมพนั ธกับการเพม่ิ ความเสยี่ งตอการเกดิ PDPH ไดแ ก การใสสายในชอง subarachnoid spaceและระยะเวลาที่ผูปวยลุกนัง่ หรือยนื หลงั จากการทา spinal anesthesia หรือ lumbar punctureการรกั ษาภาวะ PDPH อาจเร่มิ ตนจากการรกั ษาแบบ conservative ไดแ ก การใหผ ปู วยนอนราบ การใหส ารนาเพอ่ื เพ่ิมการสรา ง CSF และการใหย าเพื่อลดอาการปวดศีรษะ เชน NSIADs, caffeine, sumatriptan เปนตน หากอาการไมดขี นึ้ หลงั จากการรักษาเบือ้ งตน การทา epidural blood patch หรือการปด รูของเยอ่ื หุมไขสนั หลังชนั้ dura โดยการใสเลอื ดของผปู ว ยเขา สชู น้ั เหนอื dura เปนการรักษาท่ีสาเหตุและใหผ ลการรกั ษาท่ีดี 2. ภาวะแทรกซอนตอระบบไหลเวยี นเลอื ด

142.1 Hypotension การปอ งกนั และรกั ษาการลดลงของความดันเลือดซง่ึ มีกลไกจากการขยายตวั ของหลอดเลือด ไดแก การใหสารนา กอ นและระหวางการทาหตั ถการโดยอาจใหเ ปนสารนาชนิด crystalloid หรอืcolloid ในปริมาณมากหรอื นอ ยตามแตร ะดบั ความสูงของการสกดั กั้นไขสันหลงั และการใหย า vasopressorตามความเหมาะสม2.2 Bradycardia เกิดจากระดบั ความสูงของการสกดั ก้นั ไขสันหลงั ท่ีสูงเกนิ ไป รว มกับความดันเลอื ดทล่ี ดลง จึงควรพจิ ารณาใหก ารรกั ษาดว ยยา atropine, vasopressor และใหสารนาตามความเหมาะสม2.3 Total spinal anesthesia เกดิ จากการกระจายของยาชาทสี่ ูงเกนิ ไปจนสกดั กน้ั ไขสันหลงั ทัง้ หมดและอาจมีการสกดั ก้ันบริเวณกานสมอง (brainstem) ดว ย ทาใหความดนั เลือดลดลงอยา งมาก (profoundhypotension) อัตราการเตน ของหัวใจลดลง และหยุดหายใจเนอื่ งจากกลามเน้ือทีใ่ ชใ นการหายใจออนแรง(paralysis) หรือสญู เสียการควบคุมการหายใจจากการกด respiratory center ซ่ึงอยูบ รเิ วณกานสมอง การรักษาไดแก การประคับประคองระบบหายใจและระบบไหลเวียนเลือดใหเปนปกติจนกวายาชาจะหมดฤทธิ์ 3. ภาวะแทรกซอ นอ่ืนๆ ไดแ ก อาการปวดหลงั อาการคล่นื ไสอาเจียน อาการตัวสนั่ (shivering) และภาวะ urinary retention เปนตน3.1 อาการปวดหลัง มกั มีอาการไมร นุ แรง พบไดประมาณรอยละ 10 หลงั การทา spinal anesthesia ทัง้ น้ยี ังไมทราบสาเหตชุ ัดเจน แตพบความสัมพนั ธก ับการบาดเจบ็ จากการแทงเขม็ หลายครั้ง การหดเกรง็ ของligament และระยะเวลาการผาตัดที่นาน3.2 อาการคลน่ื ไสอ าเจียน มสี าเหตุจากการลดลงของความดันเลอื ดทาใหเ ลอื ดไปเลีย้ งสมองลดลง การหดตวัของลาไสเ พ่มิ ขึ้นจากการทางานของเสน ประสาท parasympathetic ท่เี ดนข้ึน และการใหย ากลมุ opioid ทางชอ งไขสันหลังซงึ่ สามารถกระตุน chemoreceptor trigger zone โดยตรง3.3 อาการตัวสัน่ (shivering) พบไดค อนขา งบอย อาการตวั สนั่ เปน กลไกในการเพมิ่ การสรางความรอ น (heatproduction) ของรา งกายเพื่อชดเชยการสญู เสยี ความรอนจากการขยายตัวของหลอดเลือดหลังจากการทาspinal anesthesia ภาวะนสี้ ามารถปอ งกันไดโดยการใหค วามอบอุนดวยเครอ่ื งเปาลมอุน (forced airwarmer) อยา งนอ ย 15 นาทกี อ นทาหัตถการและหลกี เล่ยี งการใหย าหรอื สารนา ทเี่ ย็นแกผูปวย3.4 ภาวะ urinary retention เกิดจากการสกัดกั้นเสน ประสาทไขสนั หลังสว นใตก ระเบนเหนบ็ ลาดบั ท่ี 2-4(S2-S4) ซงึ่ ทาใหกลามเน้อื detrusor ออ นแรง อาการจะหายไดเ องเมอ่ื ยาชาหรือยา opioid ทใ่ี หท างชอ งไขสันหลงั หมดฤทธิ์ สรปุ การทํา spinal anesthesia เปนหัตถการทตี่ อ งใชความรทู างกายวภิ าค สรีระวิทยา และเภสัชวทิ ยาประกอบกับตอ งมีการฝก ฝนเพอ่ื เพมิ่ พนู ทักษะจึงจะเกดิ ความสาเรจ็ และปลอดภยั ตอ ผูปว ย ในกรณีท่ีการฉดี ยาชาเขาทางชอ งไขสันหลังทาไดยาก ปจจุบันมีการนาเคร่อื งคลน่ื เสียงความถี่สงู มาชว ยดลู กั ษณะทางกายวิภาคของกระดูกสันหลังเพ่ือเพิ่มความสาเรจ็ ในการทาหัตถการ สวนกรณีท่ตี องการหลกี เลีย่ งผลขา งเคียงจากการทาspinal anesthesia การระงับความรสู กึ เฉพาะสวนโดยการสกดั ก้นั เสนประสาทสว นปลาย (peripheralnerve block) เปน อีกทางเลอื กหนึ่งสาหรับการระงบั ความรูสกึ ระหวา งการผา ตัด

15เอกสารอางอิง1. Mandabach MG: Int Cong Ser 1242:163, 2002.2. Franco A, Diz JC: Curr Anaesth Crit Care 11(5):274, 2000.3. Brull R, Macfarlane AJR, Chan VWS. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD, Cohen NH,Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL, editors. Miller's anesthesia. 8th ed. Philadelphia:Elsevier Saunders; 2015. p. 1684-720.4. Bernards CM, Hostetter LS. Epidural and spinal anesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, editors. Clinical anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2013. p. 905-33.5. Kleinman W, Mikhail M. Spinal, epidural, & caudal blocks. In: Butterworth JFt, Mackey DC, Wasnick JD,editors. Morgan & Mikhail's clinical anesthesiology. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2013. p. 937-74.6. Horlocher TT et al. 4th ASRA Practice Advisory for Regional Anesthesia in the PatientReceivingAntithrombotic or Thrombolytic Therapy.American Society of regional Anesthesia and Pain MedicineEvidence Based Guidelines(third edition).Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-1017. Wedel DJ, Horlocker TT. Regional anesthesia in the febrile or infected patient. Reg Anesth Pain Med.2006;31(4):324-33.8. Jindal P, Chopra G, Chaudhary A, Rizvi AA, Sharma JP Taylor's approach in an ankylosing spondylitispatient posted for percutaneous nephrolithotomy: A challenge for anesthesiologists.Saudi J Anaesth ;20099. Horlocker TT. Spinal hematoma. In: Atlee JL, editor. Complications in anesthesia. 2nd ed. Philadelphia:Saunders Elsevier; 2007. p. 235-8.10. Feuer MP, Liu SS. Spinal anesthesia: post-dural puncture headache. In: Atlee JL, editor. Complicationsin anesthesia. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 223-6.