การระงับความรู้สึกในศัลยกรรมสนาม 31012561

2561การระงบั ความรู้สึกในศัลยกรรมสนาม Principles of anesthesia in battlefield พ.อ.หญงิ ศิริลกั ษณ ชาํ นาญเวช ภาควิชาวสิ ญั ญวี ิทยา วทิ ยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา

สารบญั หนา 2สารบญั 3แผนการสอน 4แนวทางการพัฒนาการเรียนรูข องนกั ศึกษาแพทย 6แบบทดสอบกอ นเรยี น 7เนื้อหาวิชาที่สอนโดยสังเขป 8 11 1.อนั ตรายและการบาดเจบ็ ท่พี บบอย 19 2.การประเมนิ สภาพ การคัดแยกผปู ว ยตามความเรงดว น 24 3.การชว ยหายใจดว ยวิธตี างๆ 27 4.วธิ ีการระงบั ความรูส ึกเบื้องตน 30 5.การระงับความเจบ็ ปวดเบ้ืองตน 31เอกสารอา งอิง 32ส่อื การเรียนรูแหลงขอ มูลทศ่ี กึ ษาเพมิ่ เติมการระงบั ความรูส กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 2

แผนการสอนเร่อื ง การระงบั ความรสู กึ ในศัลยกรรมสนาม (Principles of anesthesia in battlefield)วนั เวลา บรรยาย 1 ช่วั โมงสถานที่ หอ งประชมุ ทานผหู ญิงโฉมศรฯีผูเ รียน นพท./นศพ.วพม. ชั้นปที่ 5อาจารยผ สู อน พ.อ.หญงิ ศริ ิลักษณ ชาํ นาญเวชวตั ถปุ ระสงค เมอ่ื จบการเรยี นการสอน นพท./นศพ.วพม. สามารถ 1. บอกอันตรายและการบาดเจบ็ ทพ่ี บบอ ยในศลั ยกรรมสนาม ตลอดจนใหก ารดแู ลรกั ษาเบ้อื งตนได 2. ประเมินสภาพและสามารถคดั แยกผปู วยศัลยกรรมสนามตามความเรงดวนได 3. ชวยหายใจดว ยวิธีตา งๆที่ปลอดภัยและเหมาะสมในศลั ยกรรมสนามได 4. บอกวธิ ีการระงับความรสู ึกเบือ้ งตน ได 5. ใหการดูแลรกั ษาและระงับความเจบ็ ปวดเบื้องตน ไดการระงบั ความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 3

แนวทางการพฒั นาการเรียนรูของนักศึกษาแพทย ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล1. คณุ ธรรม จรยิ ธรรม1.4 มีความตรงตอ เวลา มวี นิ ยั มคี วามรบั ผิดชอบตอ ผปู วย 2.มอบหมายงานบุคคล 1.บนั ทกึ เขา เรียนและการมสี วนและงานท่ไี ดร ับมอบหมาย (ตอบคาํ ถามแบบทดสอบ) รว ม1.7 มีความเขา ใจและสามารถใหก ารบรบิ าลสุขภาพโดย 11.การประเมินโดยเพ่อื นรวมช้นัมุงเนน คนเปน ศนู ยก ลาง เรยี นหรอื กลมุ งาน2. ความรู2.2 วิชาชพี และทักษะทางคลินิก 1.บรรยาย เรื่อง การระงับ 2.ขอ สอบปรนยัเกณฑม าตรฐานแพทยสภา พ.ศ. 2555 ความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม 12.การประเมินผลงานรายบคุ คลหมวดท่ี 2 หวั ขอ ที่ 2.2 โรค/ภาวะ/กลมุ อาการฉุกเฉนิ กลุม โดยใช Power Point (เอกสาร รายงาน)ที่ 1 คือ 2.2.43 Acute poisoning; drugs, food, ประมาณ 50 นาที 18.ประเมนิ ความกา วหนาในการchemicals, substances และ 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ เรยี น (Formative)2.2.45 Injury /accident;head & neck injury, fracture, คาํ ถามแบบทดสอบ)dislocation, body and limb injuries, compartment 6.อภิปรายซักถาม10นาทีsyndrome, falls, serious injury, electrical injury, 8.การเรียนรโู ดยการกาํ กับburns, inhalation injuries, near-drowning & ตนเอง (self-directedsubmersion learning)หมวดท่ี 3 หัวขอ ท่ี 3.4 การทาํ หัตถการที่จาํ เปน หรือมสี ว นชว ยในการแกป ญหาสขุ ภาพระดบั หัตถการที่ 1 หตั ถการพืน้ ฐานทางคลินิกลําดับที่ 17 First aid management of injured patient3. ทกั ษะทางปญ ญา3.2 สามารถวางแผนและแสวงหาวิธกี ารสรางและพัฒนา 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ 2.ขอ สอบปรนยัความรู ทักษะ เจตคติ และพฤติกรรมเหมาะสม คําถามแบบทดสอบ) 12.การประเมนิ ผลงานรายบุคคล3.3 คิดวิเคราะหอ ยา งเปน ระบบ โดยใชองคความรทู าง 8.การเรียนรโู ดยการกาํ กับ (เอกสาร รายงาน)วชิ าชพี และดา นอนื่ ๆ ท่เี กี่ยวของ ตนเอง (self-directed3.4 สามารถนําขอมลู และหลักฐานท้งั ดานวิทยาศาสตร learning)การแพทยพ นื้ ฐานและทางคลนิ ิก ไปใชใ นการอางองิ และแกไขปญ หาไดอยางมีวจิ ารณญาณ4. ทกั ษะความสมั พนั ธร ะหวา งบคุ คลและความรบั ผดิ ชอบ4.1 สามารถปรับตัวเชงิ วชิ าชพี แพทย และมีปฏิสมั พันธ 2.มอบหมายงานบุคคล (ตอบ 1.บันทกึ เขาเรียนและการมสี วนอยางสรางสรรคก ับผูอ่ืน คําถามแบบทดสอบ) รว ม4.3 มคี วามรบั ผิดชอบตอหนา ท่ี ตอ สงั คม และรบั ผดิ ชอบใน 8.การเรยี นรโู ดยการกํากับ 12.การประเมินผลงานรายบคุ คลการพัฒนาวชิ าชพี แพทย องคกร และ สังคม ตนเอง (self-directed (เอกสาร รายงาน) learning) 15.การสังเกตการทาํ งานกลุมการระงบั ความรูสึกในศลั ยกรรมสนาม หนา 4

ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล 12.การประเมนิ ผลงานรายบุคคล5. ทกั ษะการวเิ คราะหเ ชงิ ตวั เลข การสอ่ื สาร และการใชเ ทคโนโลยสี ารสนเทศ (เอกสาร รายงาน)5.6 สามารถคน ควาหาขอ มูลจากแหลง ตา งๆ โดยใช 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ 12.การประเมินผลงานรายบคุ คล (เอกสาร รายงาน)เทคโนโลยสี ารสนเทศ รวมท้งั มวี จิ ารณญาณในการประเมนิ คาํ ถามแบบทดสอบ) 1.บนั ทกึ เขา เรยี นและการมสี วนขอมลู ดวยหลักการของวิทยาการระบาดคลนิ ิก เวชศาสตร 8.การเรียนรูโดยการกํากบั รว ม 2.ขอ สอบปรนยัเชิงประจกั ษและเวชศาสตรทหาร ตนเอง (self-directed5.7 มีทกั ษะในการรบั ขอมูลอยางมีวจิ ารณญาณ และแปลง learning)ขอมูลใหเ ปน สารสนเทศท่มี คี ณุ ภาพ รวมทงั้ สามารถอา นวเิ คราะห และถายทอดขอ มูลขา วสารแกผูอื่นไดอยางเขาใจ5.8 สามารถเลอื กและใชร ปู แบบการนาํ เสนอสารสนเทศตลอดจนใชเทคโนโลยสี ารสนเทศและการสื่อสารไดอยางมีประสทิ ธภิ าพและเหมาะสมกบั สถานการณ5.10 สามารถถายทอดความรู ทกั ษะ และประสบการณ แกผูเกย่ี วของไดอยา งเขา ใจ6. ทกั ษะพสิ ัย : ทักษะพิสยั ที่ตองพฒั นา6.5 มที กั ษะในการใหการดแู ลรกั ษา และทําหัตถการท่ี 8.การเรียนรโู ดยการกาํ กบัจาํ เปน ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา พ.ศ. 2555 ตนเอง (self-directedหมวดท่ี 2 หวั ขอ ที่ 2.2 โรค/ภาวะ/กลุมอาการฉุกเฉนิ กลมุ learning)ที่ 1 คอื 2.2.43 Acute poisoning; drugs, food,chemicals, substances และ2.2.45 Injury /accident;head & neck injury, fracture,dislocation, body and limb injuries, compartmentsyndrome, falls, serious injury, electrical injury,burns, inhalation injuries, near-drowning &submersionหมวดท่ี 3 หัวขอท่ี 3.4 การทาํ หตั ถการทจ่ี าํ เปน หรอื มีสวนชว ยในการแกป ญหาสุขภาพระดับหัตถการท่ี 1 หตั ถการพน้ื ฐานทางคลนิ กิลําดับท่ี 17 First aid management of injured patient7. ดา นการทหารและความมน่ั คงของประเทศ7.4 ความรคู วามสามารถในดา นเวชศาสตรท หาร และ 1.บรรยาย เรอื่ ง การระงับสามารถใหการบริการทางการแพทยส นับสนนุ การ ความรสู ึกในศลั ยกรรมสนามปฏบิ ตั งิ านทางทหาร โดยใช Power Point ประมาณ 50 นาที 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ คาํ ถามแบบทดสอบ)การระงบั ความรูสึกในศัลยกรรมสนาม หนา 5

แบบทดสอบกอนเรียน QR Code Moodle Kahoot Pinการระงบั ความรสู ึกในศลั ยกรรมสนาม หนา 6

เนื้อหาวชิ าทส่ี อนโดยสังเขป1. อันตรายและการบาดเจบ็ ทพ่ี บบอยในศัลยกรรมสนาม2. การตรวจประเมนิ สภาพและการคดั แยกผปู ว ยตามความเรง ดวน3. การชวยหายใจดว ยวิธตี า งๆ4. วธิ ีการระงับความรูสกึ เบอ้ื งตน5. การระงับความเจบ็ ปวดเบ้ืองตนการระงับความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 7

การระงบั ความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม Principles of anesthesia in battlefield พ.อ.หญิง พญ. ศิริลักษณ ชํานาญเวช ความรพู นื้ ฐานในการระงับความรสู กึ ในศัลยกรรมสนามมีสว นสาํ คญั ในการชว ยดแู ลผูป วยใหรอดปลอดภยั เพม่ิ ข้ึนปจ จบุ นั แมไมม ีภยั สงครามแตก ็สามารถนาํ ความรมู าประยกุ ตใ ชใ นกรณที ่ีมกี ารสูร บ ซุมโจมตี ภัยกอ การรา ยและอุบตั ภิ ัยหมูไดชว ยลดโอกาสสูญเสียผปู วยและงบประมาณในการดแู ลรกั ษา ดงั นั้นบุคลากรทางการแพทยค วรมที กั ษะความรูค วามเขา ใจเปนอยา งดีในดานศัลยกรรมสนาม ต้งั แตพ ื้นฐานอันตรายและการบาดเจ็บท่ีพบบอ ย การประเมินสภาพ การคดั แยกผปู ว ยตามความเรงดวน การชวยหายใจดว ยวธิ ตี า งๆเชน ชว ยหายใจทางหนากาก การใสทอชว ยหายใจ แนวทางปฏบิ ตั ิกรณีการชวยหายใจและการใสท อชวยหายใจอยา งยาก ตลอดจนวธิ กี ารระงบั ความรสู ึกและการระงบั ความเจบ็ ปวดเบ้ืองตน 1.อันตรายและการบาดเจบ็ ทพี่ บบอยชนิดของการบาดเจบ็ (Type of Injury) โดยสวนใหญประมาณรอยละ 80 การบาดเจบ็ มกั เกดิ จากแผลทะลุ (Penetrating)ระเบิด (Blast) แผลจากการชนหรอื กระแทก (Blunt) ตามตาราง 1 โดยสาเหตุของการบาดเจ็บแบบแผลทะลเุ กดิ จากถกู มีดแทงหรือถูกยิงดวยปน สวนใหญแบงความรนุ แรงเปน 3 ระดบั คือ- การบาดเจบ็ ทีเ่ กิดจากพลงั งานตาํ่ (Low energy injury) เกดิ จากถกู มดี แทงหรือถูกยิงดว ยกระสุนปนพลังงานตํ่าซึ่งทาํ อันตรายตอ เนอ้ื เย่อื ท่อี ยูในบริเวณทถ่ี ูกยิงหรอื แทงเทานนั้ สว นใหญม ักเกดิ บาดเจ็บไมร นุ แรงแตห ากถูกยิงหรือแทงตออวยั วะสาํ คัญหรือหลอดเลอื ดใหญก็สามารถทําใหเกดิ อันตรายตอชีวิตได- การบาดเจ็บทเ่ี กดิ จากพลังงานปานกลาง (Medium energy injury) เกดิ จากถูกยงิ ดว ยกระสนุ ปน พลงั งานปานกลาง ซง่ึ ทําอันตรายตอ เน้อื เยอื่ ท่อี ยูในบริเวณท่ีถกู ยงิ และเน้อื เยือ่ ขา งเคียงไดม ากข้นึ- การบาดเจ็บท่เี กิดจากพลังงานสูง (High energy injury) เกิดจากถกู ยิงดว ยกระสนุ ปน พลงั งานสูงหรือจรวด ซงึ่ ทําอันตรายตอรา งกายไดแ ละทําลายมากท่สี ุด ข้นึ กับขนาดกระสุน รปู รางกระสุน ความเร็วของกระสุนตาราง 1 ชนดิ ของการบาดเจบ็ (Type of Injury) (1) ชนดิ ของการบาดเจบ็ รอยละของการบาดเจ็บแผลทะลุ (Penetrating) 35.7แผลระเบดิ (Blast) 23.5แผลจากการชนหรือกระแทก (Blunt) 22.7ไมท ราบสาเหตุ (Unknown) 4.6อนื่ ๆ เชน แผลถกู บดขย้ี (Crush) แผลไฟไหม สารเคมีตา งๆ 13.5ทม่ี า: แปลจาก William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: EmergencyResuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.37กลไกของการบาดเจบ็ (Mechanism of Injury) จากการรวบรวมขอมลู ในภาวะสงครามในประเทศอิรักและอาฟกานสิ ถานในระหวา งป พ.ศ. 2546 ถงึ 2547 พบวา กลไกของการบาดเจบ็ โดยสวนใหญม ากกวา รอ ยละ 50 มักเกดิ จากระเบิด(Improvised Explosive Devices: IED) อุบัติเหตทุ างรถยนต (Motor vehicle collision: MVC) และ การบาดเจบ็ จากกระสนุ ปน (Gunshot wound: GSW) ตามตาราง 2การระงบั ความรูสกึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 8

ตาราง 2 กลไกของการบาดเจบ็ (Mechanism of Injury) (1) กลไกของการบาดเจ็บ รอยละของการบาดเจ็บ ระเบดิ (Improvised Explosive Devices: IED) 18.4 อุบตั ิเหตทุ างรถยนต (Motor vehicle collision: MVC) 12.3 การบาดเจ็บจากกระสุนปน (Gunshot wound: GSW) 11.1 ลกู ระเบิดมือ (Grenade) รวมทงั้ จรวดอารพจี ี (RPG) 10.1 เศษกระสนุ (Shrapnel) เศษวสั ดตุ า งๆ (Fragment) 8.3 ไมทราบสาเหตุ Unknown) 7 อื่นๆ เชน รถชน เคร่ืองยนต ตกจากทส่ี ูง ไฟไหม ของมีคม กบั ระเบดิ 32.8ทม่ี า: แปลจาก William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: EmergencyResuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.38ตาํ แหน่งของร่างกายท่เี กดิ การบาดเจบ็ จากแผลทะลุในสงคราม (Anatomical distribution of Penetrating wounds) จากการรวบรวมขอมลู ตง้ั แตใ นสงครามโลกคร้ังที่ 1 และ 2 สงครามเวียตนาม สงครามเกาหลี สงครามหมูเกาะโฟลคแลนด สงครามอาวเปอรเซีย สงครามอาฟกานิสถาน สงครามเชชเนยี จนถงึ สงครามในประเทศโซมาเลีย พบวาตําแหนงของรา งกายทีเ่ กดิ การบาดเจ็บมากท่ีสุดคือแขน ขา พบไดเกอื บรอ ยละ 65 ตามตาราง 3ตาราง 3 ตาํ แหนง ของรางกายท่ีเกดิ การบาดเจบ็ จากแผลทะลใุ นสงคราม (2) ตําแหนงของรางกายที่เกดิ การบาดเจ็บ รอยละของการบาดเจ็บ แขน ขา 64.6 ศีรษะและคอ 15 สวนอก 9.5 ชอ งทอง 7.4 อ่ืนๆ 3.5ที่มา: แปลจาก Andy C. Szul, Lorraine B. Davis, et. al. Chapter 1: Weapons effects. Emergency war surgery.3rd U.S. revision USA: Borden Institute Walter Reed Army Medical Center; 2004. p.2สารชวี ภาพทีพ่ บบอยในการใชเปน อาวุธชีวภาพหรอื อาวุธเคมแี ละการรกั ษาดวยยาปฏชิ ีวนะหรอื ยาแกพ ิษ ตามตาราง 4ตาราง 4 สารชวี ภาพทีพ่ บบอยและการรักษาดวยยาปฏชิ ีวนะหรือยาแกพ ษิสารชีวภาพ โรค ยาปฏชิ ีวนะหรอื ยาแกพษิ (Antibiotic or Antidote)(Biological) (Disease) (Field Decontamination) Ciprofloxacin DoxycyclineBacteria Doxycycline Rifampin DoxycyclineBacillus anthracis Anthrax Standard Doxycycline, ciprofloxacin Streptomycin GentamicinBrucella melitensis Brucellosis Standard Doxycycline Chloramphenicol CiprofloxacinCoxiella bumetti Q fever StandardFrancicella tularensis Tularemia StandardYersinia pestis Plague Mask protection of coworkersการระงับความรสู กึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 9

สารชวี ภาพ โรค ยาปฏิชวี นะหรอื ยาแกพ ิษ (Biological) (Disease) (Field Decontamination) (Antibiotic or Antidote)VirusArenavirus Lassa fever N95 respirators RibavirinFilorvirus Ebola N95 respirators Supportive care Marburg N95 respirators Supportive careHanta virus Hantavirus N95 respirators Ribavirin (under experimentation)(related to Ebola) pulmonary syndromeVariola major Smallpox N95 respirators Cidofivir, supportiveNumerous viral agents Viral encephalitis Standard Virus specific agentToxinsClostridium botulinum Botulism Standard DoD heptavalent antitoxin FDA bivalent antitoxin SupportiveStaphylococcus aureus Staph poisoning Standard Vancomycinenterotoxin B (toxic shock)Ricin (from castor beans) Ricin intoxication Standard No known antidote Supportive careท่ีมา: William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: Emergency Resuscitation,Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.77การระงับความรูส กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 10

2.การประเมินสภาพ การคัดแยกผูปว ยตามความเรงดวนการประเมนิ สภาพผปู ว ยและใหก ารรกั ษาพยาบาลกอ นถงึ โรงพยาบาล ในท่เี กดิ เหตสุ ามารถทําการประเมินสภาพผูปว ยตามลําดับความสาํ คญั รบี ดว น เรียงตามลําดบั อักษร ABCDEs ตามตาราง 5 ซงึ่ ภาวะทางเดินหายใจอดุ ก้นั (Airway obstruction) เปน สาเหตุสาํ คญั ของการเกิดการเสยี ชีวติ กอ นถึงโรงพยาบาลพบไดถงึ รอยละ 85 แตอ ยา งไรกต็ ามในการดแู ลผูปว ยและการเปดทางเดินหายใจตองทาํ ดว ยความระมดั ระวงั และปอ งกนั ภาวะทุพพลภาพที่อาจเกิดตามมาจากการบาดเจ็บทีก่ ระดูกสันหลังสวนคอ จากการศึกษาพบวาในที่เกดิ เหตเุ จาหนา ทท่ี างการแพทย(Paramedics) มีอัตราความสําเรจ็ ของการใสท อ ชว ยหายใจดวยการใหย าหยอนกลา มเนือ้ สูงถึงรอยละ 88 ถงึ 98 ซ่ึงตอ งอาศัยความเชีย่ วชาญในการใสท อชว ยหายใจและประสบการณก ารทํางานรวมดวยตาราง 5 การประเมินสภาพผปู วยกอ นถึงโรงพยาบาล (1)ลาํ ดบั อักษร ABCDEs คําอธบิ ายA : Airway การเปดทางเดินหายใจ (Basic & Advanced airway maneuvers) การบําบัดดว ยออกซเิ จน (Oxygen therapy) การปองกนั ทางเดนิ หายใจไมใหอ ปุ กรณช ว ยหายใจเลอื่ นหลดุ (Secured airway) ดวยการใชย านอนหลับ หรือยาหยอ นกลามเนื้อ (Sedative & Paralytic medication)B : Breathing การใชเข็มเจาะระบายลมร่วั ในปอด (Needle decompression) การใสส ายระบายทรวงอก (Tube thoracotomy)C : Circulation การเปด เสน เลอื ดดาํ (IV access) การใหส ารนาํ้ (Fluid therapy) การใชยาเพ่มิ /รักษาระบบหมนุ เวยี นเลือด (Support circulation drugs)D : Disability ระดบั ความรูตัว (Neurological state) ระวังกระดูกสันหลงั (Spinal precaution) การใหย าสเตยี รอยด (Steroids)E : Extra information and การใหยาตางๆ เชน ยาแกปวด (Pain management)Environmental protection ดามเฝอ ก (Splint) การจัดกระดกู ที่หกั ใหเขา ท่ี (Reduction) ปองกนั อนั ตรายจากสิง่ แวดลอม เชน ความรอน, ความเยน็ , ลมแรงท่ีมา: แปลจาก William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: EmergencyResuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.48การจดั หมวดหมใู นการรายงานผลการประเมนิ สภาพผปู ว ยกอ นถงึ โรงพยาบาล ตามลําดบั อักษร MIVT ตามตาราง 6 ซง่ึ ในการรายงานตอ งรวบรดั ชดั ถอยชดั คาํ และครอบคลุมในรายละเอยี ดทสี่ าํ คญั และจําเปน เพอ่ื ใหเ ปน การส่อื สารอยางมีประสิทธิภาพและแมน ยําในการสง ตอ ผูป ว ยวา ไดม ีการสงตอ ขอมูลครบถวน ไมมกี ารรบกวน ละเวน หรอื เพกิ เฉยตอขอมลู ท่ีสาํ คัญ ทําใหม ีการเตรยี มพรอ มทง้ั ทมี บคุ ลากรและอุปกรณทีส่ าํ คญั และจําเปน บางกรณีอาจจําเปน ตองเตรยี มพรอมหอ งผาตัดเมือ่ ผปู วยมาถึงโรงพยาบาล หรอื การเตรียมการปองกันการปนเปอ นตางๆ ในการส่ือสารโดยสวนใหญจ ะเนนใหม ีการสง ตอ ขอ มูลระหวา งทมี เจาหนาท่ีทางการแพทย (Paramedics) ในรถพยาบาลกบั ทีมแพทยในหอ งฉุกเฉินโดยตรงเพอ่ื ปอ งกันการส่ือสารทผี่ ิดพลาดและซ้าํ ซอ นการระงบั ความรสู กึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 11

ตาราง 6 การจัดหมวดหมใู นการรายงานผลการประเมนิ สภาพผปู วยกอ นถงึ โรงพยาบาลตามลาํ ดับอกั ษร MIVT (1)การจดั หมวดหมตู าม MIVT องคป ระกอบการตดั สนิ ใจM : Mechanism - สาเหตุของการบาดเจ็บ(กลไก) - ดื่มสุราหรอื ใชส ารเสพติดอืน่ ๆ - มีการเสยี ชวี ติ ณ ทเ่ี กิดเหตุI : Injuries - การตรวจประเมนิ เบื้องตน (Primary survey)(การบาดเจ็บ) - แบบประเมนิ ความรูสกึ ตวั ของกลาสโกว (Glasgow Coma Scale) - ระดบั ความรูสึกตวัV : Vital signs - ชีพจร(สัญญาณชีพตางๆ) - ความดันโลหติ - อัตราการหายใจ - ระดับความอ่ิมตวั ของออกซเิ จน - อุณหภมู ิกายT : Treatment - Airway : การจัดการทางเดินหายใจ (Airway management)(การรักษา) - Breathing : การชว ยหายใจ เชน การใหออกซิเจน (Oxygen administration), การใชเขม็ หรอื ใสสายระบายชองอก (Needle or Tube thoracotomy) - Circulation : ระบบไหลเวยี นเลอื ด เชน การเปด เสนเลือด การใหสารนาํ้ - Disability : ความผิดปกตทิ างระบบประสาทและไขสนั หลงั - Extra information : รายละเอยี ดเพิ่มเติมอน่ื ๆ เชน ยา หัตถการท่ใี หผ ปู ว ยท่ีมา: แปลจาก William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: EmergencyResuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.50การคัดแยกผปู ว ย (Triage Categories) (2) Triage มาจากภาษาฝรั่งเศสคอื Trier แปลวา จดั เรยี ง ดังน้นั Triage คอื กระบวนการในการคัดแยกผูปว ยเจ็บท่ีเกิดจากอุบัตภิ ยั หมู ภัยพิบตั ิ โดยแบง ตามความรนุ แรง จดั แบงการใหก ารรกั ษาทเ่ี หมาะสม ตลอดจนถงึ การจดั ลาํ ดับในการขนยา ยผปู ว ยตามความเรง ดวนและเหมาะสม ซง่ึ กระบวนการในการคดั แยกผูป ว ยเปน พลวตั มกี ารเปล่ียนแปลงสภาพของผปู ว ยเสมอหลังไดร ับการรักษา เมอื่ ผปู ว ยมอี าการคงท่ีและดขี น้ึ จงึ ทําใหต องมีการจดั แบง กลมุ ผูปวยใหม เปาหมายหลักในการคัดแยกผปู วยคือ เพอ่ื หลกี เลยี่ งการเสยี ชวี ิตจากสาเหตุท่ีปอ งกันได เพ่ือทําใหมน่ั ใจวา ไดร ับการรกั ษาเบื้องตน ท่ีเหมาะสมในเวลาท่จี าํ กดั และเพอื่ ลีกเล่ียงการใชทรัพยากรที่มอี ยางจาํ กัดในผูป วยที่หมดหวงั จะรอดชีวิตสามารถดาํ เนินการคดั แยกผปู วยไดใ นหลายระดับเชน ในสนามรบ ระดับกองพัน โรงพยาบาลสนาม โดยสวนใหญส ามารถคดัแยกผปู ว ยเปน 4 กลมุ คือ กลมุ ที่ 1 ทนั ทที นั ใด (Immediate category๗ คือ ผูปว ยทต่ี อ งไดร ับการผา ตัดเพ่อื ชวยชวี ติ ทันที (ภายในเวลา 15นาที) โดยใชเวลาผาตดั ไมน าน และมีโอกาสรอดชีวติ สูง เชน ภาวะอุดกั้นทางเดนิ หายใจ (Respiratory obstruction) การบาดเจ็บท่ีทรวงอกหรอื ทองท่มี อี าการไมคงท่ี (Unstable casualties with chest or abdominal injuries) หรอื การตดั แขนหรอื ขาแบบฉกุ เฉนิ (Emergency amputation) ในบางครั้งยงั สามารถแบง ยอ ยเปน กลมุ Urgent category คือ ผูปวยท่ีตองไดร ับการผาตัดภายในเวลา 2-3 ชวั่ โมง กลมุ ที่ 2 รอได (Delayed category) คอื ผปู ว ยท่ตี อ งไดร ับการรกั ษาดวยวธิ ีการผาตัดแตส ามารถรอได เพราะเปนการผาตัดทใ่ี ชเ วลานาน เชน บาดแผลฉกี ขาดของกลามเนื้อขนาดใหญ กระดกู ขนาดใหญห ัก (Fractures of major bones)บาดแผลในชอ งทอ งหรอื ทรวงอก และ แผลไฟไหมท ีน่ อยกวา รอ ยละ 50 ของพน้ื ทีผ่ ิวกายทง้ั หมด (Burns less than 50% ofการระงับความรสู ึกในศลั ยกรรมสนาม หนา 12

total body surface area: TBSA) โดยในระหวางท่ีรอผา ตัดจะใหการรกั ษาท่ัวๆไปกอ น เชน การใหส ารนาํ้ ดามเฝอก(Splint) การจัดกระดกู ทหี่ ักใหเขา ท่ี (Reduction) การใหย าปฏิชวี นะ การใสสายสวนปส สาวะ การใสส ายระบายจากกระเพาะอาหาร (Gastric decompression) และ การลดปวด กลมุ ท่ี 3 เลก็ นอ ย (Minimal category) คอื ผปู วยทีไ่ ดร บั บาดเจบ็ เล็กนอ ย สามารถชว ยเหลอื ตนเองได เชน แผลขนาดเลก็ แผลถลอก (Abrasions) กระดกู ขนาดเลก็ หกั (Fractures of small bones) และ แผลไฟไหมเล็กนอย กลุมท่ี 4 รอดยาก (Expectant category) คือ ผปู ว ยท่ีไดร ับบาดเจบ็ รุนแรงมาก มีโอกาสรอดชีวติ นอยมาก เชนผูป ว ยท่มี ีแผลทะลุที่ศรี ษะขนาดใหญและไมม ีการตอบสนอง (Unresponsive patients with penetrating head wounds)การบาดเจ็บท่ีไขสนั หลังระดับสูง (High spinal cord injuries) แผลจากระเบดิ ทร่ี นุ แรงครอบคลุมหลายตาํ แหนง และหลายอวยั วะ แผลไฟไหมขนั้ ท2่ี และ3 ที่มากกวา รอ ยละ 60 ของพ้นื ท่ผี ิวกายทั้งหมด (Second and Third degree burns inexcess of 60% TBSA) อาการช็อคที่รนุ แรงและมกี ารบาดเจบ็ หลายแหง ในรางกาย (Profound shock with multipleinjuries) และ การหายใจเปนเฮือกๆ (Agonal respiration)การคดั แยกผปู ว ยในทางปฏบิ ตั ิ (Alternative Triage Categories) (2) ในทางปฏบิ ตั ิ นยิ มใชเพื่อคัดแยกผปู ว ยทตี่ อ งไดรบั การรักษาดว ยการผา ตัด แบงเปน 3 กลุมคือ กลุมท่ี 1 ฉกุ เฉนิ (Emergent category) ผปู ว ยกลุมนอี้ าจพบไดประมาณรอ ยละ 10–20 ของผปู ว ยทป่ี ระสบภัยท้ังหมด ซึง่ ตอ งการการดูแลรกั ษาอยา งทันทว งที ไมจําเปนตองแบง เปน แบบทนั ทที นั ใด (Immediate) หรือแบบดว น (Urgent)เพอ่ื หลกี เล่ยี งอนั ตรายตอชวี ิตและความพกิ ารอยา งถาวร สวนใหญต องการการรักษาดวยการผาตดั ทนั ที ชนดิ ของความผิดปกตใิ นกลุม นี้ ไดแ ก - ภาวะอุดกนั้ ทางเดินหายใจ (Airway obstruction) ทง้ั แบบที่มีอาการอุดกนั้ หรือเสีย่ งตอ การเกิดการอดุ ก้นั ในภายหลัง - การเสยี เลือดทค่ี วบคุมไมไ ด (Uncontrolled bleeding) - ภาวะชอ็ ค ความดันซสิ โตลกิ ต่ํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท - การลดลงของระดบั ความรูตัวโดยไมมกี ารบาดเจบ็ ทศ่ี ีรษะ - อาการผูปวยไมคงทเ่ี กดิ จากบาดแผลทะลหุ รอื แผลกระแทกท่ีสว นตางๆของรางกาย เชน คอ ทรวงอก ทอ ง ศีรษะ เชงิ กราน - ภาวะเสี่ยงตอ การสญู เสยี แขน ขา หรือ การมองเห็น - กระดูกขนาดใหญห ักหลายที่ (Multiple long-bone fractures) กลุม ท่ี 2 ไมฉกุ เฉนิ (Nonemergent category) ผปู วยกลุมนมี้ ักไดร บั การรกั ษาแบบประคบั ประคองและอาจไมตองการรกั ษาดวยการผาตัดทันที ซง่ึ ไมเ สี่ยงตอการเสียชีวิต สูญเสียการมองเห็นและพกิ ารแขนขา สามารถทาํ การประเมนิผูปวยไดค รบทง้ั ระดับปฐมภมู แิ ละระดบั ทุติยภมู ิ (Primary and secondary survey) ชนิดของความผดิ ปกตใิ นกลุม นี้ ไดแก - บาดแผลที่ผปู วยยงั เดนิ ได - กระดูกขนาดใหญห ัก - กระดกู หกั แบบไมม บี าดแผลเปด (Closed fractures) - การบาดเจบ็ ของเน้อื เยือ่ แตไมมีแผลเลอื ดออก - กระดกู หนาหัก แตไมมกี ารอดุ ก้ันทางเดนิ หายใจการระงบั ความรสู ึกในศลั ยกรรมสนาม หนา 13

กลมุ ท่ี 3 รอดยาก (Expectant category) ในสภาวะท่ขี าดแคลนบคุ ลากรและทรพั ยากรทางการแพทย ผูปว ยกลุมนี้มีโอกาสรอดชวี ิตนอ ยมาก มักไดร บั การรกั ษาแบบประคบั ประคองอยา งจํากดั ชนิดของความผิดปกติในกลุมน้ี ไดแ ก - ผปู วยทเ่ี มือ่ มาถึงไมมีชพี จรหรืออาการแสดงของการมีชีวติ โดยไมค ํานึงถงึ สาเหตุของการบาดเจบ็ - แผลถกู ยงิ ทะลศุ ีรษะ - กระดกู เชิงกรานหักและไมส ามารถควบคุมการเสียเลือดได มอี าการช็อค - แผลไฟไหมขนาดใหญ (Massive burns) ผปู ว ยกลมุ เฉพาะ (Special categories) คือ กลุมผปู วยทอ่ี ยใู นสถานการณค ับขนั ไมสามารถจดั เขากลุมขางตนและอาจทาํ ใหเ กิดอันตรายแกผ ูอ่นื ท่ีอยแู วดลอ มได เชน - ผปู ว ยท่ีมบี าดแผลปนเปอนอาวุธเคมหี รืออาวุธชวี ภาพ โดยทว่ั ไปตองทาํ การกําจัดสารปนเปอ น (Decontamination)ออกกอ นการใหก ารรกั ษา ยกเวนบุคลากรทางการแพทยท ส่ี วมอปุ กรณป อ งกนั ตนเองพรอมและเหมาะสมแลว กส็ ามารถใหการใหก ารรักษาอยา งรบี ดว นกอ นทาํ การกําจัดสารปนเปอ นได - ผูป ว ยท่ีมรี ะเบดิ ท่ียงั ไมท าํ งานติดตัว ใหทําการแยกผปู ว ยออกนอกพน้ื ท่ี - ผูป วยที่เปน เชลยสงคราม (Enemy Prisoners of War: EPWs) หรือผูถูกกักขงั (Internees) ใหทาํ การรกั ษาฉนั ทมติ ร แตตอ งทําการแยกแยะออกจากกลุมระเบดิ พลชี พี (Suicide bombers) หรอื กบั ดักมนษุ ย (Human booby traps)กอ นยา ยผูป ว ยเขา ไปในสว นการรักษาอน่ื ๆสถานทีเ่ หมาะสมในการดแู ลรักษาผูป วย ควรเปน ทลี่ าดสูงขึ้นหรอื เปนเนนิ กันลม และอยตู น นา้ํ ลําธาร ซึง่ อยหู า งจากบรเิ วณปนเปอ นทใ่ี ชในการคดั แยกผปู วยและการกาํ จดั สารปนเปอ น (Decontamination)แผนภมู กิ ารตดั สนิ ใจในการคดั แยกผูปว ย (ดดั แปลงจาก Andy C. Szul, Lorraine B. Davis, et. al. Chapter 3: Triage.Emergency war surgery. 3rd U.S. revision USA: Borden Institute Walter Reed Army Medical Center; 2004.p.8) คลาํ ชีพจรหรอื หายใจได ไมเรงดวน เอง ตอบสนองตอ การเขยาหรอืผูป วยเดิน เรียก คลาํ ชีพจรไมไ ด หรือ เรงดวน ได ไมห ายใจ ไม ตอบสนองตอ การเขยา หรือไมเ รงดว น เรียก หายใจไดเ อง หรือ ตอ งเปดทางเดนิ หายใจ ให ไมหายใจ รอดยาก หรือ เสยี ชีวิตการระงบั ความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 14

เกณฑก ารคดั แยกผปู ว ย โดยใชตัวเลขและสีในการแบงกลมุ ผปู ว ยตามความเรงดว น ตาราง 7 ดงั น้ีตาราง 7 การแบงกลมุ ผูปว ยตามตวั เลขหรือสหี รอื ตามความเรงดว นตวั เลข กลมุ สี เวลาที่รอพบแพทยผูรักษา (นาท)ี ความหมาย1 Immediate แดง 0 ตองไดรับการรกั ษาชว ยชวี ิตทนั ที2 Very urgent สม 10 ตอ งไดรบั การผาตัดเพ่ือชว ยชวี ิตทันที3 Urgent เหลือง 60 ตอ งไดรบั การรักษาดวยวิธกี ารผาตัดแตส ามารถรอได4 Standard เขยี ว 120 ใหก ารรักษาแบบประคับประคอง5 Non Urgent น้ําเงิน 240 ใหการรักษาแบบประคับประคอง สามารถชวยเหลือตนเองได- Expectant ดาํ - ใกลเสยี ชีวติที่มา: ดดั แปลงจาก Kevin M. Jones, Janet Marsden, Jill Windle. Emergency triage. 3rd ed. Wiley-blackwell;2014. p.2ขอจาํ กดั หรือขอดอยของการทําการคดั แยกผูปวย (Triage) - ตองคํานึงถงึ ความปลอดภยั ของผชู ว ยเหลอื เปนอนั ดับแรก- ขอจํากัดในการขนยายผปู วย เชน การเขา ถึงกระบวนการขนสง ปริมาณของยานพาหนะ สภาพการจราจรตลอดจนขน้ั ตอนการอพยพผูปว ยออกจากท่เี กิดเหตุในขน้ั ตอนการคัดแยกผปู วยมกั ขน้ึ อยกู บั การประเมนิ ขน้ั ตน ประกอบดว ย 3 สวนคอื 1. การหายใจ (Respiration) ประเมินจากอัตราการหายใจ 30 ครัง้ ตอนาที 2. การไหลเวยี นเลือดไปที่เนอ้ื เย่อื (Perfusion) ประเมินจากเวลา Capillary refill นอยกวา 2 วนิ าที 3. ระดับความรสู กึ ตัว (Mental status) ประเมนิ จากความสามารถในการทาํ ตามคาํ สง่ัผูป ว ยที่มอี าการและอาการแสดงอยางหนึ่งอยางใดใน 3 ขอขางตน จัดอยูในกลมุ สีแดง ตองไดรับการรกั ษาชวยชวี ติ ทนั ทีดังนน้ั ในการชวยจาํ คอื “RPM 30–2 ทําได” จะชวยเปนเกณฑตดั สินในการคัดแยกผูปว ยไดภาวะสงคราม ในภาวะสงคราม กระบวนการในการคดั แยกผปู ว ยมคี วามซบั ซอ นมากกวา ภาวะปกติ เน่อื งจากในภาวะปกติไมมีสงคราม เปา หมายของการคัดแยกผปู วยคือการชว ยชวี ติ ผปู ว ยใหไ ดมากท่สี ุดภายใตขอ จํากัดที่เหมาะสมและความปลอดภัยของผูช ว ยเหลอื ขณะทใี่ นภาวะสงครามการคดั แยกผูปว ยมักเปน ไปอยา งเรง ดว นและมเี ปา หมายรองของการคัดแยกผูปว ยคอืการชวยใหผูปวยหายปว ยสามารถกลบั ไปรบได ความแตกตางของภาวะปกตกิ บั ภาวะสงคราม แสดงในตาราง 8ตาราง 8 ความแตกตา งในกระบวนการคัดแยกผูปว ยระหวางภาวะปกตกิ บั ภาวะสงคราม ภาวะปกติ ภาวะสงคราม- การคดั แยกผูปว ยมีความละเอียดถี่ถว น แมนยําและใหก ารรักษาดีท่ีสดุ - การคดั แยกผปู วยมกั เปน ไปอยา งเรงดว นและเผชญิ กับอนั ตราย มี ขั้นตอนทางทหาร- การอพยพ ขนยา ยผปู วยทําไดห ลายทศิ ทาง - การอพยพ ขนยายผปู วย มักจาํ กัด ทําไดทิศทางเดยี ว- การรักษาเบอ้ื งตนใหผปู ว ยมอี าการคงทจี่ ะทาํ กอนการขนยายเสมอ - การใหการรักษาเบื้องตนจะทําไดยากขณะขนยายออกจากสนามรบ- เจา หนา ทใ่ี นการคัดกรองมกั ปฏบิ ตั ิตามมาตรฐาน และใชท รพั ยากร - เจาหนา ทีใ่ นการคัดกรองมกั ปฏิบตั ิตามมาตรฐาน และตระหนักถึงโดยมุงหวงั ใหไดผลการรักษาทด่ี ที ส่ี ดุ ในผูปวยจํานวนมากทีส่ ดุ ทรัพยากรทมี่ จี าํ กดั และขน้ั ตอนการสงตอการรกั ษาที่มีสมรรถนะสงู กวาการระงับความรูส กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 15

ขอ พจิ ารณาในการขนยา ยผปู ว ย- ความเสีย่ งในการขนยา ยผูปวย- ประโยชนท ี่จะไดรบั จากการขนยา ยผูปวย เชน การตรวจวินิจฉยั เพ่มิ เติม การรักษาดวยการผาตดั ควรมากกวาความเสีย่ งท่ีอาจเกิดข้นึ จากการขนยา ย- มาตรฐานในการดูแลรักษาระหวา งขนยาย เชน การเฝาระวังสญั ญาณชพี ควรอยูในระดับเทา กันหรอื มากกวาทีท่ ขี่ นยายผปู ว ยออกมาตาราง 9 วิธีตา งๆในการขนยายผปู ว ย (Modes of Transport) และขอ ดี ขอ ดอ ยของแตล ะวธิ ีวิธตี า งๆในการขนยา ย ขอ ดี ขอดอยรถพยาบาล งายและสะดวกในการใชง านและบาํ รงุ รกั ษา อปุ สรรคจากสภาพภูมปิ ระเทศ เชน ภูเขา แมนาํ้ เหมาะสมกบั ระยะทางสัน้ ๆ เชน 8 -16 กโิ ลเมตร ระยะทางไกลใชเวลานานกวา การขนสงแบบอืน่ เขาถงึ และออกจากทเ่ี กดิ เหตุไดร วดเร็ว ไมปลอดภยั ในดินแดนทีไ่ มเ ปน มิตรเฮลคิ อปเตอร ระยะในการข้ึนลงส้นั ไมตอ งการทางว่งิ (runway) คาใชจ า ยคอนขางสูง เหมาะสมกับระยะทาง 80 - 240 กโิ ลเมตร ยงุ ยากในการใชง านและบํารงุ รักษา สามารถขึน้ ลงไดใ นดนิ แดนที่ไมเ ปนมิตรหรอื สภาพภมู ิ ไมสามารถขนยา ยไดเพียงพอในกรณภี ัยพบิ ัติ ที่มีผปู วย ประเทศที่มอี ุปสรรค เจ็บจาํ นวนมาก ใชประโยชนใ นการคน หาและชวยชีวิตไดเครอ่ื งบนิ ขนาดเลก็ ขนยา ยไดร วดเรว็ คาใชจ ายสูง ตอ งการทางวิง่ (runway) ระยะส้นั ยุงยากในการใชง านและบํารุงรักษา เหมาะสมกับระยะทาง 240 - 480 กโิ ลเมตร สามารถขนยา ยผูปว ยไดในกรณภี ยั พิบตั ิ ทม่ี ผี ปู ว ยเจบ็ จาํ นวนมากเคร่ืองบินขนาดใหญ สามารถใหก ารรักษาบนเคร่อื งบนิ ไดในระหวางขนยาย คา ใชจ า ยสูงมาก สามารถขนยา ยผปู ว ยจํานวนมากได ยงุ ยากในการใชงานและบํารุงรักษา เหมาะสมกับการขนยายระยะทางไกลมากและนานกวา 20 ตองการทางว่งิ (runway) ทยี่ าวและสมบูรณ ชวั่ โมง ตองมีการเตรียมพรอม วางแผนและรายละเอยี ดตา งๆ เชน การนําสง การอพยพ ทมี แพทยท่มี า: William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: Emergency Resuscitation,Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.117การคาํ นวณปรมิ าณการใชอ อกซเิ จนขณะขนยา ยผปู ว ย (Oxygen Utilization Calculation) เนือ่ งจากในระหวางขนยายผูปวยซึ่งตองการออกซิเจนในการรกั ษาตลอดเวลาในการเคล่อื นยา ย จึงตองมีการคาํ นวณปรมิ าณของถงั ออกซเิ จนท่จี ําเปนตองใชในระหวางขนยา ยใหเ พียงพอ ตามขน้ั ตอน ดังน้ี 1. ความตอ งการใชอ อกซเิ จนของผปู ว ย คํานงึ ถงึ - อัตราการใชอ อกซิเจนของผปู ว ย = (FiO2 – 0.21) x minute volume หนว ยลติ รตอ นาที 0.79 - ระยะเวลาในการขนยาย = เวลาทใ่ี ชใ นการเดนิ ทางไปและกลับ - อตั ราการใชออกซิเจนของผปู วย หนว ยลิตรตอ นาที x 60 = หนวยลิตรตอ ชัว่ โมง - ความตองการใชอ อกซเิ จนของผปู ว ยทัง้ หมด = เวลาท่ีใชใ นการเดินทางไปและกลบั x หนวยลิตรตอ ชั่วโมง 2. ปรมิ าณออกซเิ จนทีต่ อ งใช - ออกซเิ จนท่ีถูกอัดในถงัการระงับความรสู ึกในศัลยกรรมสนาม หนา 16

ความดนั ของถงั (ปอนดตอตารางนว้ิ ) x คาคงท่ีของถงั = ปรมิ าตรของออกซเิ จน (ลิตร)- ออกซเิ จนเหลวออกซเิ จนเหลว (ลิตร) x 804 = ปรมิ าตรของออกซเิ จน (ลติ ร)3. ปรมิ าตรของถงั ออกซเิ จนคาํ นวณปรมิ าตรของถงั ออกซเิ จน ขน้ึ กบั ขนาดของถงั ออกซเิ จนและความดนั ของถงั (ปอนดต อ ตารางน้วิ ) ตามตาราง 10ตาราง 10 ขนาดของถงั และความดนั ของถงั ออกซเิ จนขนาดถงั คา คงท่ีของถงั ปริมาตร (ลติ ร) ความดนั ของถงั ปรมิ าตร (ลติ ร) ความดนั ของถงั (ปอนดต อ ตารางนิว้ )ออกซิเจน (เตม็ ถัง) (ปอนดตอ ตารางนิ้ว) (ครง่ึ ถงั ) (ครึ่งถงั )D 0.16 400 1900 200 950E 0.28 660 1900 330 950Q 0.94M 1.56 3450 2200 1725 1100G 2.41H 3.14 6900 2200 3450 1100ทม่ี า: William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: Emergency Resuscitation,Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p.127การระงบั ความรูสึกในศัลยกรรมสนาม หนา 17

การดูแลผูป วยเบือ้ งตนที่ไดร บั บาดเจบ็ ตาม ATLS ประกอบดวย สวนสาํ คัญ 4 สวน คอื 1. การตรวจประเมนิ ผูป ว ยเบอ้ื งตน (primary survey) เปนการประเมินผปู วยเบื้องตนตามหลัก \"ABC's\" คือ • Airway และ cervical spine control • Breathing • Circulation • Disability หรือ neurologic status • Exposure คอื ตรวจรางกายผปู วยโดยไมสวมเสือ้ ผา 2. การชวยชวี ิต (resuscitation) เปน การใหก ารรักษาเบ้อื งตน เพื่อชว ยชีวิตผปู วยพรอ ม ๆ กับการตรวจประเมนิ เบ้อื งตน โดยการควบคุมการเสียเลือด, การให fluid resuscitation 3. การตรวจวินิจฉัยเพ่มิ เตมิ (secondary survey) ไดแ ก การซักประวัตแิ ละการตรวจรางกายเพิม่ เตมิ ตั้งแตศ ีรษะจรด เทา เพ่ือคนหาอาการบาดเจบ็ เพ่มิ เตมิ ตลอดจนการสง ตรวจทางหอ งปฏิบตั กิ าร, การสง ตรวจทางรังสีวทิ ยา และการ สงตรวจพิเศษ เชน CT scan การทาํ peritoneal lavage 4. การรกั ษาเฉพาะเจาะจง (definitive care) เปนการใหการรกั ษาสาเหตทุ เี่ กดิ ขนึ้ ซ่งึ มักจะเปนการรกั ษาในหอ งผา ตดั หรอื ในหออภบิ าลผูปวยหนัก (ICU)การระงับความรูส ึกในศลั ยกรรมสนาม หนา 18

3.การชวยหายใจดว ยวิธีตางๆอปุ กรณใ นการจดั การทางเดนิ หายใจรถเก็บอุปกรณท่ใี ชใ นการจดั การทางเดินหายใจ โดยเฉพาะผปู ว ยฉกุ เฉนิ ประกอบดวยอปุ กรณต า งๆ ตามตาราง 11ตาราง 11 อุปกรณท ่ีใชในการจัดการทางเดินหายใจในรถเก็บอุปกรณ อุปกรณป กติท่ใี ชในการจดั การทางเดินหายใจ อุปกรณท ่ใี ชในการจัดการทางเดินหายใจอยางยากอปุ กรณเ ปด ทางเดินหายใจ Laryngeal ask airway: LMA ขนาด 2 ถงึ 5Oral airway Fiberoptic bronchoscopeNasal airway Cricothyrtomy kitLaryngoscope Light wandแบบตรง (Miller) ขนาด 2 และ 3 Retrograde kitแบบโคง (McIntosh) ขนาด 3 และ 4ทอชวยหายใจ (Endotracheal tubes) ขนาด 5 ถึง 8Styletหนากากชวยหายใจ (Bag-valve-mask) ขนาด 2 ถงึ 4การใสท อ ชว ยใจในภาวะเรง ดว น (Rapid sequence induction: RSI) ขอ บง ชใี้ นการทาํ RSI 1. การใสท อชว ยหายใจในภาวะฉุกเฉิน 2. การใสท อชวยหายใจในผปู ว ยทม่ี ภี าวะ Full stomach เชน คนทอง ผูปว ยทม่ี นี ้าํ ในชอ งทอ ง (Ascites) ผปู วยลาํ ไสอดุ ตัน (Gut obstruction) ขอ หาม ขอควรระวังในการทาํ RSI ไมควรทํา RSI ในผปู วยท่ีอาจมีปญ หาการใสทอ ชว ยหายใจยาก โดยใหพ ิจารณาทําการใสทอชวยหายใจขณะผปู ว ยรูส ึกตัว (Awake intubation) แทน ลาํ ดบั ขน้ั ตอนในการใสทอ ชวยใจในภาวะเรง ดว น (Rapid sequence induction: RSI)1. ข้นั เตรียมผูปว ย . การติดเครอื่ งเฝาระวังสญั ญาณชพี คือ คลน่ื ไฟฟาหวั ใจ (EKG) ความดันโลหิต (NIBP) ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนใน เลือด (O2 saturation) และ คารบ อนไดออกไซดใ นลมหายใจออก (ETCO2) . เลือกขนาดทอชวยหายใจท่เี หมาะสมกบั ผปู ว ย พรอ มใส Stylet ในทอ . จัดผปู วยในทานอนหงาย หนุนหมอนบริเวณทา ยทอยสงู ประมาณ 8 - 10 ซม. . ใหผูปว ยสดู ดมออกซเิ จน 100 % นานอยางนอ ย 2-3 นาที โดยผชู วยใชนิว้ มอื ขวาวางทีก่ ระดกู ออน Cricoid2. ขนั้ เปด ทางเดนิ หายใจพรอ มการนําสลบกับหยอ นกลา มเนื้อ โดยไมม กี ารชวยหายใจทางหนากาก . เมื่อวัดสญั ญาณชพี อยูใ นเกณฑปกติ เริม่ ใหยานาํ สลบพรอมกบั ยาหยอนกลามเนื้อ จนผูปวยหลบั และหยดุ หายใจ ทดสอบโดยไมมีปฏกิ ริ ิยาตอบสนองตอการเขี่ยขนตา (Eyelash reflex) จึงใหผูชวยออกแรงกด 30 นวิ ตนั ทน่ี ้ิวมือ ขวาของผชู วยท่ีวางท่ีกระดูกออน Cricoid เพอื่ ทาํ Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ซ่งึ ชว ยในการ ปอ งกันการสําลกั ของอาหารลงหลอดลมได ดงั รูป 1การระงับความรสู ึกในศัลยกรรมสนาม หนา 19

รปู 1 Sellick maneuver หรือ Cricoid pressure3. ขน้ั การใสทอ ชวยหายใจ โดยทาํ Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ตลอดเวลา 1. Cross finger หรือ Scissors maneuver เพ่ือเปด ปากผปู วย สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปด ลิน้ ไปทางซาย 2. ออกแรงยก Blade แนวยกไปดา นหนา และขน้ึ บน (Upward-forward) แนว 45 องศา โดยไมง ัดฟน หนา 3. สอดทอชว ยหายใจทางมมุ ขวาของปาก ใสทอ ชว ยหายใจลงไปใหข ดี ดําบนทออยรู ะหวา งสายเสยี ง (Vocal cord) 4. ผูใสย ดึ ทอชวยหายใจไวขณะผชู วยดึง Stylet ออก 5. ใหใสลม (Inflate balloon) ของทอ ชวยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซีซี 6. หลงั จากยืนยนั ตําแหนงทอ ชวยหายใจ (ETT Confirmation) วา อยูในหลอดลม จึงใหผูช วยปลอ ยมือทก่ี ดกระดกู ออ น Cricoidการระงบั ความรูสกึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 20

แนวทางการจดั การทางเดนิ หายใจกรณกี ารชวยหายใจยากและการใสท อ ชว ยหายใจยากตาราง 12 ปจ จัยทีม่ ีผลตอการชวยหายใจผานทางหนากากยากหรอื ใสทอชว ยหายใจยากตาํ แหนงของรางกาย ภาวะชวยหายใจยาก ภาวะใสทอชวยหายใจยากกายวิภาคคอ Bull neck Bull neck โรคอวน (Obesity) โรคอวน (Obesity) ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep apnea: OSA) กมคอ เงยหนา ไดล ดลงล้นิ ลิน้ ขนาดใหญ ลน้ิ ขนาดใหญขากรรไกรลาง เคราหนา ขากรรไกรลางสั้น ขากรรไกรลา งขยบั ไดล ดลงฟน ไมม ีฟน ฟน บนยนื่ ออกมาขา งหนาพยาธิสภาพMaxillofacial กระดูกใบหนาหัก กระดูกใบหนาหัก แผลฉกี ขาดบริเวณใบหนา หนา บวม หนาบวมคอหอยสวนปาก บวม บวม(Oropharyngeal) หอเลือด (Hematoma) หอเลือด (Hematoma) อกั เสบ (Inflammation) อกั เสบ (Inflammation) สง่ิ แปลกปลอม (Foreign body) ติดเช้ือ (Infection) หรือ ฝ (Abscess) เน้อื งอกกลอ งเสยี ง (Glottis) บวม บวม อมั พาตของสายเสยี ง (Vocal cord paralysis) อมั พาตของสายเสยี ง (Vocal cord paralysis) เนอ้ื งอก เนื้องอกคอ แผลทะลุหรือแผลกระแทก (Penetrating or blunt injury) อนั ตรายตอ กระดกู ตน คอ ภาวะลมในชัน้ เนอื้ เยอ่ื ใตผ วิ หนงั (Subcutaneous หอเลือด (Hematoma) emphysema) ภาวะลมในชัน้ เนอ้ื เยอื่ ใตผ ิวหนัง (Subcutaneous emphysema) โรคขอ กระดูกสันหลงั อกั เสบยึดติด (Ankylosing spondylitis) โรคขออักเสบรมู าตอยด (Rheumatoid arthritis) แนวทางปฏิบัตขิ องการจดั การทางเดนิ หายใจในภาวะชวยหายใจทางหนา กากยากหรอื ใสทอ ชวยหายใจยากแบง เปน 2 กรณี ดังรูป 19 คอื 1. กรณที ราบลว งหนา วา ผปู วยมภี าวะชวยหายใจทางหนา กากยากหรือใสทอชวยหายใจยาก โดยสว นใหญเ รามกั จะทราบกอ นจากการซกั ประวตั ิ ตรวจรา งกาย(โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดินหายใจ) และการสงตรวจวินจิ ฉัยเพิ่มเติม(การตรวจทางรังสีวิทยาหรอื การตรวจโดยการสองกลอ ง) แนวทางปฏิบตั ขิ องการจัดการทางเดินหายใจคือ การใสทอชวยหายใจขณะผปู ว ยรูสกึ ตวั (Awake intubation) โดยอาจใหย าชาพน ในปากและลาํ คอหรือการฉีดยาชาเฉพาะท่ีกอ น ซง่ึ สามารถทาํ ได 2 วิธีคือการระงับความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 21

. วธิ ีปกติในการใสทอ ชว ยหายใจขณะผปู วยรสู ึกตัว (Awake intubation) หากใสไ มส าํ เรจ็ จะมี 3 ทางเลือกคอื . ปลกุ ผปู วยตนื่ งด/เลือ่ นการผาตัดไปกอ น . เปลย่ี นวธิ ีของการใหย าระงบั ความรูส ึก เชน การใหย าระงับความรสู ึกเฉพาะสว น . กรณจี าํ เปนอาจพิจารณาวธิ ที างศลั ยกรรมคอื Cricothyrotomy หรอื Tracheostomy . วธิ ที างศลั ยกรรมในการเจาะคอใสท อชว ยหายใจขณะผูปวยรสู ึกตัว (Awake cricothyrotomy หรอื Tracheostomy) 2. กรณีทราบหลังจากใหยานําสลบ แลว พยายามใสท อชว ยหายใจครง้ั แรกไมส าํ เร็จวามภี าวะใสทอ ชว ยหายใจยาก ในขัน้ นีอ้ าจรองขอความชวยเหลอื หรอื ปลอ ยใหผูปวยหายใจเอง(กรณยี งั ไมไ ดใ หยาหยอ นกลา มเนือ้ ) หรือ ปลุกผปู วยตน่ื โดยระหวา งนใ้ี หช ว ยผูป วยหายใจทางหนากากไปดว ย แบงเปน 2 กรณคี อื . ชว ยหายใจทางหนา กากได จดั เปน ภาวะไมฉุกเฉนิ อาจพยายามใสท อชว ยหายใจอกี โดยผูมีประสบการณ มากกวา หรือดว ยอปุ กรณแ ละทางเลอื กอืน่ ในการแกไขปญ หาในสภาวะใสทอ ชวยหายใจยาก . ชว ยหายใจทางหนา กากยากหรือไมได จัดเปนภาวะฉกุ เฉนิ ใหใ ส Laryngeal mask airway (LMA) เพ่ือชวย หายใจผูป วยไปกอน แบง เปน 2 กรณีคอื o ชว ยหายใจทาง LMA ได อาจพยายามใสท อ ชวยหายใจอีกโดยผูมีประสบการณมากกวา หรือดวย อุปกรณและทางเลือกอ่นื ในการแกไขปญ หาในสภาวะใสทอ ชวยหายใจยาก o ชว ยหายใจทาง LMA ไมได จดั เปนภาวะฉกุ เฉนิ กรณีจาํ เปนอาจพจิ ารณาวธิ ีทางศลั ยกรรมคอื Cricothyrotomy หรอื Tracheostomy y หรือ อาจเปลีย่ นอุปกรณและทางเลอื กอืน่ ในการแกไ ข ปญ หาในสภาวะชวยหายใจทางหนากากยากเชน Esophageal combitube เพื่อชว ยหายใจผปู วยไป กอ น ในระหวางนน้ั หากใสท อ ชว ยหายใจหรือ Cricothyrotomy หรือ Tracheostomy สาํ เร็จจะมี 3 ทางเลือกคือ . ปลุกผปู ว ยตื่น งด/เลอ่ื นการผา ตดั ไปกอ น . เปลย่ี นวธิ ขี องการใหย าระงับความรสู ึก เชน การใหยาระงับความรูสกึ เฉพาะสวน . กรณจี าํ เปนอาจพิจารณาวิธีทางศัลยกรรมคือ Cricothyrotomy หรอื Tracheostomy อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไขปญหาในสภาวะชวยหายใจทางหนา กากยาก. การชว ยหายใจทางหนากากแบบ 2 คน. Esophageal combitube. Oral/Nasopharyngeal airway. Supraglottic airway เชน Laryngeal mask airway (LMA) Cuff oropharyngeal airway (COPA) อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญ หาในสภาวะใสทอชว ยหายใจยาก. เปลย่ี นชนดิ และขนาดของ Laryngoscope blades. การใสท อชว ยหายใจในขณะผูป ว ยรูสกึ ตวั (Awake intubation). Fiberoptic intubation. Intubating stylet. Light wand. Intubating laryngeal mask airway(i-LMA). Retrograde intubationการระงบั ความรูส ึกในศลั ยกรรมสนาม หนา 22

. Surgical airway access เชน Cricothyrotomy Tracheostomy. Blinded nasal intubationรปู 2 แนวทางการจัดการทางเดนิ หายใจกรณีการชวยหายใจยากและการใสทอ ชวยหายใจยากการระงบั ความรูส ึกในศัลยกรรมสนาม หนา 23

4.วิธีการระงบั ความรสู กึ เบอื้ งตนวธิ ใี นการใหก ารระงบั ความรูสึก เพอื่ ทาํ การผาตดั หรือหตั ถการตางๆ ไดแ ก 1. Local หรือ Topical anesthesia คือ การบริหารยาชาเฉพาะทตี่ รงตําแหนง ทต่ี องการทาํ หัตถการ ไดแ ก การฉดี ยาชารอบ ๆ บาดแผล การพน ยาชาในคอกอนสองกลองตรวจ ทางเดนิ อาหาร เปนตน 2. Regional anesthesia คอื การใหย าระงบั ความรสู กึ เฉพาะสว น ทาํ ใหสว นใดสวนหนง่ึ ของรา งกายหมดความรูสึกชัว่ คราวดว ยยาชาเฉพาะที่ ไดแก การฉีดยาเขาชอ งเหนือไขสนั หลัง (Epidural anesthesia) การฉีดยาชาเขาชองนํา้ ไขสันหลัง(Spinal anesthesia) เปน ตน 3. Peripheral nerve block คือ การระงบั ความรสู กึ ทเี่ สน ประสาท เชน การ ทาํ Brachial plexus block 4. Monitor anesthesia care คอื การเฝา ระวังผูป วยดานวสิ ญั ญี โดยเปนการเฝาระวังผูป ว ยเพียงอยา งเดยี ว โดยอาจใหห รอื ไมใ ห ยาทางหลอดเลือดดาํ เพ่ือ Sedate ผปู ว ย 5. General anesthesia คือ การใหย าระงบั ความรูสึกทั่วไป ทาํ ใหผ ปู วยหลบั (Unconscious) ปราศจากความเจบ็ ปวด (Analgesia) ไมส ามารถจําเหตกุ ารณทเี่ กดิ ขึ้นใน ระหวางการผา ตดั ได (Amnesia) ดวยการใหยาระงับความรูสึกทางหลอดเลือดดํา (Intravenous anesthesia) เพยี งอยางเดยี ว หรือมีการสูดยาดมสลบเขาทางระบบทางเดินหายใจ (Inhalationanesthesia) รว มดว ยเทคนคิ การใหยาระงบั ความรสู ึกท่ีดีนัน้ จะตอ งมีความปลอดภัย ซง่ึ ถาเทคนคิ การใหยาทางวิสญั ญีและชนดิ การระงบั ความรสู กึมีความปลอดภัยพอๆกัน วิสญั ญีแพทยอ าจตองคาํ นึงถงึ ความพงึ พอใจของผปู วย ศลั ยแพทยส ามารถทาํ การผาตดั ไดงา ย ฟนจากภาวะสลบเรว็ และหลีกเล่ยี ง ภาวะแทรกซอ นท่ไี มพงึ ประสงคทีเ่ กดิ จากชนดิ การระงับความรสู กึ เชน อาการคลืน่ ไสอาเจยี นปจ จยั ทมี่ ผี ลตอการพจิ าณาเลอื กเทคนคิ การระงับความรสู กึ - ความรวมมอื ของผปู วย - โรคประจําตวั ของผูปวย ซ่ึงอาจจะสัมพันธ หรือไมสมั พันธก บั การผา ตัด เชน Gastroesophageal reflux โรคเบาหวาน หอบหดื เปนตน - ความชาํ นาญและประสบการณข องวสิ ญั ญแี พทย - ชนดิ และตาํ แหนง การผา ตดั - ทา ของผูปวยระหวางการผา ตดั - ประเภทการผา ตดั ตามตารางนัดหมาย (Elective) การผา ตดฉกุ เฉนิ (Emergency) หรือการผา ตดั แบบผูป วยนอก - การมอี าหารหลงเหลอื ในกระเพาะและโอกาสเกดิ การยอนกลับของอาหารเขา สปู อด - ปญ หาท่อี าจเกดิ กบั การจดั การทางเดนิ หายใจและการใสท อชวยหายใจ - ระยะเวลาการทาํ ผา ตดั /หตั ถการ - ระยะเวลาฟน ตวั - การควบคมุ ความเจ็บปวดหลังการผา ตัดการระงับความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 24

ตาราง 13 ความแตกตางของการระงบั ความรสู กึ ทั่วไปและการระงบั ความรสู กึ เฉพาะที่การระงบั ความรสู กึ ทวั่ ไป การระงบั ความรสู กึ เฉพาะที่- ผปู วยหลบั (Unconscious) ปราศจากความเจ็บปวด (Analgesia) จาํ - ผูปวยรสู ึกตัวตลอดการผา ตดั โดยไดรบั ยาระงบั ความรสู กึ เฉพาะท่ีดว ยเหตกุ ารณที่เกดิ ขน้ึ ระหวา งผาตดั ไมได (Amnesia) ดว ยการใหย าระงบั การฉีดยาชาท่ชี อ งน้าํ ไขสนั หลัง (Spinal anesthesia) หรือ การฉีดยาความรสู กึ ทางหลอดเลอื ดดาํ และ/หรอื ใหยาสูดดมสลบรว มดวย ชาท่ชี องเหนือไขสันหลงั (Epidural anesthesia) และ การฉีดยาชา เสน ประสาทสวนปลาย (Peripheral nerve block)- ยาทใ่ี ชร ะงบั ความรสู กึ ออกฤทธทิ์ วั่ รางกาย - ยาชาที่ใชร ะงบั ความรสู กึ ออกฤทธเ์ิ ฉพาะที่- ระยะเวลาในการออกฤทธร์ิ ะงับความรูสกึ อยูไ ดน าน สามารถทําให - ระยะเวลาในการออกฤทธ์ริ ะงับความรสู ึกมีจํากดั ข้ึนกับชนิดของยาชาหลบั ตลอดเวลาจนสน้ิ สดุ การผา ตดั และวิธกี ารบริหารยาชา- สามารถควบคุมการหายใจไดด ี เหมาะสาํ หรบั การผาตัดทตี่ อ งจดั ทา - ไมสามารถควบคมุ การหายใจหรอื ชว ยหายใจได เหมาะสําหรับการเฉพาะเชน ทาตะแคง ทาควาํ่ ผา ตดั ที่ตองจัดทาผูปวยนอนหงาย หรอื ทาตะแคงและทา ควํา่ ไมนาน- ระงบั ความปวดหลงั ผา ตัดไดน อ ยกวา - ระงบั ความปวดหลงั ผา ตดั ไดม ากกวา ดวยการใหยากลุมโอปอ อยสรวม ดวยขณะฉีดยาชา - ลดการเสยี เลอื ดจากการผา ตดั ดกี วาภาวะแทรกซอน อันตรายหรือผลขา งเคยี งท่อี าจเกดิ ขึน้ จากการระงบั ความรสู กึ มี 2 ประเภท คือ• ภาวะแทรกซอ นทม่ี คี วามรนุ แรงเล็กนอยพบไดบ อ ย ประมาณรอยละ 10-30 แตไมเปนอนั ตรายรนุ แรง ไดแ ก คลืน่ ไส อาเจยี น เจบ็ คอ ปวดหลงัปวดเมื่อยตามตวั และกลามเนอ้ื ฟนโยก ฟนบิ่น แขนขาออ นแรงชั่วคราวหลังการฉีดยาชา และเจบ็ ปวดแผลผา ตดั มากกวา ปกติ• ภาวะแทรกซอ นทม่ี ีความรนุ แรงพบไดน อ ย แตมีอันตรายรนุ แรงอาจถงึ แกช ีวิต เชน การแพย าชา ยาชาเกนิ ขนาดหรอื เปนพษิ (Local anesthetic toxicity)ภาวะอุณหภูมิกายสงู กวาปกติจากยาดมสลบบางชนดิ (Malignant hyperthermia)กรณีศกึ ษาในกรณที ีผ่ ูปว ยถูกนาํ สงดว ยการมวี ตั ถรุ ะเบดิ หรอื กระสุนจรวดฝง ในรา งกายโดยที่ยังไมระเบดิ จากการรวบรวมขอ มลู พบวาผูปว ยสว นใหญม กั รอดชวี ิต ดังนน้ั แนะนาํ ข้นั ตอนในการปฏิบัติ ดังนี้ 1. แจง หนวยเก็บกูว ตั ถรุ ะเบดิ (Explosive ordnance disposal) ทนั ที 2. วางแผนในการขนยายผปู วยอยา งระมัดระวัง ไมก ระแทก 3. ขนยายผปู วยมาอยใู นพน้ื ทีป่ ลอดภัย วางเตียงแยกอยหู างจากผอู ่ืน เชน ลานจอดรถ หลังอาคาร ก้นั เขื่อนกาํ บงั 4. จัดผูป วยอยูในกลมุ ไมฉุกเฉิน (Nonemergent category) ใหก ารรกั ษาแบบประคบั ประคอง และใหก ารรกั ษาดว ย การผา ตัดเปนรายสุดทา ย 5. ข้นั เตรยี มการผาตดั • วางถงุ ทรายกั้นบริเวณโดยรอบ • หลีกเลย่ี งการกระตนุ การจดุ ชนวนระเบดิ เชน คลืน่ แมเ หล็กไฟฟา เครอ่ื งจี้หา มเลอื ด อัลตราซาวนด โลหะ ตา งๆ • ทําเอก็ ซเรยเ พอ่ื ระบุชนิดของวตั ถระเบดิ ได • ศัลยแพทยส วมชุดปอ งกนั ระเบิดและสวมแวนตาปองกันการระงบั ความรสู กึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 25

6. ข้ันการระงบั ความรูสึก • เลือกการฉดี ยาชาเฉพาะทห่ี รอื การระงบั ความรสู ึกเฉพาะท่ี ขึ้นกับสภาพผูป ว ยและอวัยวะที่จะทําการผาตัด • หามวางถงั ออกซเิ จนในพื้นท่ีการผาตดั เพราะอาจทาํ ใหเกดิ ระเบดิ รุนแรงมากขนึ้ • วิสัญญีแพทยค วรออกจากพ้นื ท่ผี า ตัด หลังจากใหการระงบั ความรูสกึ เรยี บรอยแลว เมอื่ ผปู ว ยพรอมและ ปลอดภัย7. ขั้นการผา ตดั (ศลั ยแพทยควรอยตู ามลําพังกบั ผปู ว ย) • ทําการผาตัดอยา งระมดั ระวัง นมุ นวล • หลกี เลยี่ งการจบั ตองวตั ถุระเบดิ ใหม ากที่สุด • หากไมสามารถนําวตั ถรุ ะเบดิ ออกมาได อาจพจิ ารณาการตดั อวยั วะน้ันออกมาพรอ มกับวัตถรุ ะเบดิ8. หลงั จากนําวตั ถรุ ะเบิดออกมาไดใ หสง วัตถุระเบดิ ใหกับหนวยเกบ็ กวู ตั ถุระเบิด (Explosive ordnance disposal) ทนั ทีการระงับความรสู กึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 26

5.การระงบั ความเจ็บปวดเบ้ืองตน การประเมินความรนุ แรงของความปวดเปนพน้ื ฐานท่ีสาํ คัญในการดูแลรักษาผปู วย เพอ่ื ใหสามารถบอกความรนุ แรงของความปวดและการตอบสนองตอ การรักษาวา เพยี งพอหรือเหมาะสมหรือไม เพยี งใด เนอื่ งจากผปู ว ยแตล ะคนมีความปวดและตอ งการยาแกป วดหรอื โอปอ อยด (Opioid) ในขนาดที่ไมเทากัน เคร่ืองมอื ทีน่ ยิ มใชใ นการประเมนิ ความปวด ไดแ ก 1. Verbal descriptor scales ใชการบรรยายถึงความปวด ไดแก ไมป วด เลก็ นอ ย ปานกลาง มาก ปวดทนทกุ ขท รมาน 2. Visual analogue scales ไมป วด ปวดมากจนทนไมไ ด โดยใหผปู ว ยกากบาทหรือชหี้ รือจดุ ลงไปบนเสน ตรงยาว 10 เซนติเมตร เพอื่ บอกระดับความปวด แลวผูป ระเมนิ ใชไมบ รรทดั วัดจากดา นไมปวดมาจนถงึ ตําแหนงทผ่ี ูปว ยทําเครอ่ื งหมายไวซ งึ่ สามารถบอกไดละเอยี ดจนถึงมลิ ลเิ มตร วัดระดับความปวดเปนตวั เลข 2 ตําแหนงได 3. Verbal or Visual numerical rating scale (VNRS) ใชต วั เลขในการบอกระดบั ความรุนแรงของความปวดต้งั แต ไมป วดคือเลข 0 ไลระดับมากขน้ึ ไปเร่ือยๆจนถึงปวดจน ทนทุกขทรมาน มากที่สุดคือเลข 10 โดยสวนใหญแบงระดบั ความปวดกบั ตัวเลขดงั นี้ 0 = ไมป วด (No pain) 1-3 = ปวดเลก็ นอ ย (Mild pain) 4-6 = ปวดปานกลาง (Moderate pain) 7-10 = ปวดมาก (Severe pain) 4. Pain behavior tools ใชสงั เกตอาการตางๆ เชน การแสดงอารมณท างใบหนา การขยับแขนขา การรองไห การหายใจ การกระสับกระสา ย นยิ มใชในเดก็ และผปู วยทีไ่ มสามารถส่อื สารไดยาทใ่ี ชใ นการรกั ษาอาการปวด ไดแ ก1. กลุม Nonsteroid antiinflammatory drugs หรือ NSAIDs มีฤทธติ์ านการอักเสบ หรอื มีคณุ สมบตั เิ ปนยาลดไขแ กปวด แบง เปน 1. Classical NSAIDs สว นใหญออกฤทธ์ิยับยง้ั การทํางานของเอนไซม Cyclo-oxygenase enzyme-1 (COX-1) ยาในกลมุ น้ี ไดแ ก Acetaminophen 2. Cyclo-oxygenase enzyme-2 (COX-2) selective inhibitor คือ NSAIDs ท่ีออกฤทธิย์ ับยงั้ การทํางานของCOX-2 ไดพ อๆกบั COX-1 ยาในกลมุ นีไ้ ดแ ก Meloxicam Nimesulide และ Etodolac 3. Cyclo-oxygenase enzyme-2 (COX-2) specific inhibitor คอื NSAIDs ทอ่ี อกฤทธย์ิ บั ย้งั เฉพาะการทํางานของ COX-2 เทา นน้ั ยาในกลุมน้ี ไดแก Celecoxib Parecoxib และ Etoricoxib2. กลมุ Opiods drugs หรอื Narcotic drugs เปนยาแกป วดทีม่ อี นพุ ันธของฝนหรือสารสกดั จากฝน เปนองคป ระกอบอยู ทําใหเสพติดได แบงตามกลไกการออกฤทธไิ์ ดเ ปน 1. Agonist drug หมายถงึ ยาทจ่ี ับกับตัวรบั โอปอ อยด (Opioid receptor) และกระตนุ ใหเ กดิ การตอบสนองจากตวั รับ (Receptor) ชนดิ นน้ั แบง เปนการระงบั ความรสู กึ ในศลั ยกรรมสนาม หนา 27

• โอปอ อยดท ม่ี ฤี ทธิอ์ อน (Weak opioids) ไดแ ก Codeine และ Tramadol • โอปอ อยดท มี่ ฤี ทธิ์แรง (Strong opioids) ไดแ ก Morphine Pethidine Fentanyl และ Methadone 2. Antagonist drug หมายถงึ ยาท่จี บั กับตัวรบั โอปอ อยด (Opioid receptor) แลว มฤี ทธิ์ยับย้งั การกระตุน ของAgonist drug ยาในกลมุ นีไ้ ดแก Naloxone 3. Partial agonist drug หมายถงึ ยาที่จับกบั ตวั รับโอปอ อยด (Opioid receptor) แลว กระตนุ ใหเ กิดการตอบสนองของตวั รับ (Receptor) นน้ั นอ ยกวา ยา Agonist drug ยาในกลุม น้ไี ดแ ก Buprenorphine 4. Agonist-antagonist drug หมายถงึ ยาทีจ่ บั กบั ตวั รับโอปอ อยด (Opioid receptor) ชนิดหน่งึ มฤี ทธก์ิ ระตุน แตถา จบั กับตัวรับโอปอ อยด (Opioid receptor) อกี ชนดิ หน่งึ จะมีฤทธย์ิ บั ย้งั ยาในกลมุ นีไ้ ดแ ก Nalbuphine Pentazocine3. ยาเสรมิ (Adjuvant drugs) เปน ยากลมุ อนื่ ท่ีมฤี ทธิร์ ะงบั ปวดได เชน 1. Antidepressant drugs ที่นิยมใชในการระงับปวดไดแ ก Amitriptyline และ Imipramine 2. Anticonvulsant drugs ทน่ี ิยมใชในการระงบั ปวดไดแก Carbamazepine Gabapentin และ Pregabalin 3. Benzodiazepines เปนยาทีม่ ีฤทธ์คิ ลายความวิตกกังวล มฤี ทธิร์ ะงับปวดได ไดแ ก Clonazepamการระงับความรูสกึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 28

แนวทางในการใหย าแกป วด ตาม World Health Organization (WHO) แบบบนั ได 3 ขัน้ (3-Step Ladder) ข้ันที่ 3: ปวดมาก (Severe pain) (7-10/10) เริม่ ใหก นิ ยากลมุ โอปออยสท มี่ ฤี ทธแ์ิ รง (Strong opioids) \"ตลอดเวลา (Around the clock)\" -Morpine 5-10 mg ทุก 4 ช่วั โมง ปรับตามความปวด -Fentanyl 25 mcg/h + Morphine 5 mg ทุก 2 ช่วั โมง สาํ หรบั ความปวด เกดิ ฉบั พลัน (breakthrough) ± ยาเสริม (Adjuvants) ข้นั ท่ี 2: ปวดปานกลาง (Moderate pain) (4-6/10) เพิม่ ยากลุม โอปอ อยดที่มฤี ทธ์อิ อน (Weak opioids) \"ตลอดเวลา (Around the clock)\" -Acetaminophen 325 mg + Codeine 30-60 mg ทุก 4 ช่ัวโมง หรอื -Acetaminophen 325/500 mg + Oxycodone 5 mg ทกุ 4 ชั่วโมง หรอื ± ยาเสรมิ (Adjuvants) ขัน้ ท่ี 1: ปวดเล็กนอ ย (Mild pain) (1-3/10)ยากลุมทไ่ี มใ ชสารเสพติด (Non-narcotic) \"ตลอดเวลา (Around the clock)\" -Acetaminophen 650 mg ทุก 4 ชว่ั โมง หรอื -ASA 650 mg ทุก 4 ชัว่ โมง หรอื -Ibuprofen 400 mg ทกุ 4 ช่วั โมง หรอื ± ยาเสริม (Adjuvants)การระงับความรูส กึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 29

เอกสารอา งองิ(1) William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt. Trauma, Volume 1: Emergency Resuscitation,Perioperative Anesthesia, Surgical Management. USA: Informa Healthcare; 2007. p. 28-79.(2) Andy C. Szul, Lorraine B. Davis, et. al. Emergency war surgery. 3rd U.S. revision USA: Borden InstituteWalter Reed Army Medical Center; 2004.(3) Kevin M. Jones, Janet Marsden, Jill Windle. Emergency triage. 3rd ed. Wiley-blackwell; 2014.(4) Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. In: Ronald D. Miller,editor. Miller’s anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier; 2015. p. 1647-1681.(5) Zahid H. Khan. Chapter 2 Airway Assessment: A Critical Appraisal. In: Zahid Hussain Khan, editor. Airwaymanagement: Springer; 2014. p. 15-32.(6) P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. In: David E. Longnecker, editor.Anesthesiology: McGraw-Hill; 2008. p. 685-717.การระงับความรูสกึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 30

สื่อการเรยี นรูการระงับความรูสกึ ในศัลยกรรมสนาม หนา 31

แหลงขอ มลู ท่ศี กึ ษาเพิ่มเตมิการระงบั ความรสู ึกในศัลยกรรมสนาม หนา 32