Airway management Ref V2

2560Airway Management พ.อ.หญงิ ศิรลิ ักษณ ชาํ นาญเวช ภาควิชาวสิ ัญญวี ทิ ยา วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา

สารบญั หนา 2สารบัญ 3แผนการสอน 4แนวทางการพฒั นาการเรยี นรูของนักศึกษาแพทย 6แบบทดสอบกอ นเรยี น 7เนอ้ื หาวชิ าที่สอนโดยสงั เขป 8พื้นฐานกายวภิ าคของทางเดินหายใจ (Functional airway anatomy) 11แนวทางในการดูแลผูปวยเก่ยี วกับการจัดการทางเดินหายใจ ประกอบดวย 11 16 1. การประเมินสภาพทางเดินหายใจของผูปว ยกอนการใสทอชว ยใจ 19 2. วิธกี ารเปดทางเดนิ หายใจ 21 3. การเตรยี มอปุ กรณตางๆ ในการจัดการทางเดินหายใจและใสทอชว ยหายใจ 22 4. การชวยหายใจทางหนากาก 28 5. การใสท อ ชวยหายใจ 29 6. การใสท อชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI) 32 7. แนวทางการจัดการทางเดินหายใจกรณกี ารชว ยหายใจยากและการใสทอชวยหายใจยาก 34 8. การถอดทอชวยหายใจ 35เอกสารอางองิ 36สื่อการเรยี นรูแหลง ขอ มูลที่ศกึ ษาเพม่ิ เติมการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 2

แผนการสอนเรอ่ื ง การจดั การทางเดนิ หายใจ (Airway Management)วนั เวลา บรรยาย 1 ชว่ั โมง ปฏบิ ตั ิ 2 ชั่วโมงสถานท่ี หองประชมุ ทานผูห ญิงโฉมศรฯี ชั้น 9 อาคารเฉลมิ พระเกียรตพิ ระชนมพรรษา 6 รอบผูเรียน นพท./นศพ.วพม. ช้ันปที่ 5อาจารยผ สู อน พ.อ.หญิง ศิรลิ ักษณ ชาํ นาญเวชวตั ถปุ ระสงค เมอ่ื จบการเรยี นการสอน นพท./นศพ.วพม. สามารถ 1.ประเมินสภาพทางเดินหายใจของผูปวยกอ นการใสท อชว ยใจ จากการซกั ประวตั ิ ตรวจรางกายและตรวจวนิ ิจฉัยเพม่ิ เตมิ เพ่อื บอกความยากงา ยของการใสทอ ชว ยหายใจได 2.เตรยี มอปุ กรณตา งๆ ในการใสทอ ชว ยหายใจไดอ ยางถูกตอ ง 3.เลือกชนิดและขนาดของทอ ทางเดนิ หายใจไดอ ยา งถกู ตอ ง 4.บอกขอ บง ช้ี ขอควรระวงั ในการใสท อ ชวยหายใจท้ังทางปากและจมกู ได 5.ชวยหายใจทางหนา กากและใสทอชวยหายใจกับหนุ จําลองไดตามลาํ ดับขน้ั ตอนอยา งถูกตอง 6.บอกภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกดิ ขึ้นจากการใสท อ ชว ยหายใจในแตละขั้นตอนได ต้งั แตขณะใสท อ ขณะมที ออยู ขณะถอดทอ และหลังจากการถอดทอ ชวยหายใจ 7.เลือกอปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสท อชวยหายใจลําบากได 8.อธิบายลําดบั ข้ันตอนในการใสทอ ชว ยใจในภาวะเรง ดว น (Rapid sequence induction: RSI) ไดการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 3

แนวทางการพฒั นาการเรียนรูของนักศกึ ษาแพทย ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล1. คณุ ธรรม จรยิ ธรรม1.4 มคี วามตรงตอเวลา มีวินยั มีความ 2.มอบหมายงานบุคคล 1.บันทึกเขา เรยี นและการมสี ว นรวมรบั ผดิ ชอบตอ ผูป ว ย และงานท่ไี ดรบั (ตอบคาํ ถามแบบทดสอบ) 11.การประเมินโดยเพื่อนรว มชนั้ เรียนหรือมอบหมาย กลุมงาน1.7 มีความเขา ใจและสามารถใหการบริบาล 14.การสงั เกตจากการมีสวนรว มในการฝกสขุ ภาพโดยมงุ เนน คนเปนศนู ยกลาง ปฏิบตั ใิ สท อชว ยหายใจกบั หุนจาํ ลองและ ประเมินการปฏิบตั ิงาน(ประเมิน 360 องศา)2. ความรู2.2 วชิ าชีพและทกั ษะทางคลนิ ิก 1.บรรยาย เรื่อง การจดั การ 1.ขอ สอบปรนยัเกณฑม าตรฐานแพทยสภา พ.ศ. 2555 หมวด ทางเดินหายใจ (Airway 3.ขอ สอบอตั นยั /อตั นยั ดดั แปลงที่ 3 หัวขอ ท่ี 3.4 การทาํ หตั ถการท่ีจําเปน Management) โดยใช Power 5.การสอบปฏบิ ตั ิทางคลนิ ิกรายสั้นหรือมีสวนชวยในการแกปญหาสุขภาพ Point ประมาณ 50 นาทแี ละ 12.การประเมนิ ผลงานรายบคุ คล (เอกสารระดับหัตถการที่ 1 หัตถการพืน้ ฐานทางคลินิก ฉายวิดีทศั น เร่อื ง การชวย รายงาน)ขอ ยอยท่ี 96.04 Insertion of หายใจทางหนา กากและใสท อ 18.ประเมินความกา วหนาในการเรยี นendotracheal tube ชว ยหายใจ (Face mask (Formative) ventilation & Endotracheal intubation) 10 นาที 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ คาํ ถามแบบทดสอบ) 6.อภิปรายซกั ถาม10นาที 8.การเรยี นรโู ดยการกํากับ ตนเอง (self-directed learning) 11.ฝก หตั ถการกับหุน หรือผปู ว ย สมมุติ ฝกปฏิบตั ิใสทอ ชวย หายใจกบั หนุ จําลอง ประมาณ 2 ช่วั โมง3. ทกั ษะทางปญ ญา3.2 สามารถวางแผนและแสวงหาวิธีการสรา ง 2.มอบหมายงานบุคคล (ตอบ 1. ขอ สอบปรนยัและพัฒนาความรู ทักษะ เจตคติ และ คําถามแบบทดสอบ) 3. ขอ สอบอตั นยั /อตั นยั ดดั แปลงพฤติกรรมเหมาะสม 8.การเรียนรโู ดยการกาํ กบั 5.การสอบปฏิบัตทิ างคลินิกรายสั้น3.3 คิดวิเคราะหอ ยา งเปน ระบบ โดยใชอ งค ตนเอง (self-directed 12.การประเมนิ ผลงานรายบคุ คล (เอกสารความรทู างวชิ าชพี และดา นอนื่ ๆ ที่เกย่ี วขอ ง learning) รายงาน)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 4

ผลการเรยี นรู วธิ กี ารสอน การประเมนิ ผล3.4 สามารถนําขอ มูลและหลกั ฐานทั้งดา น 11.ฝก หัตถการกบั หุน หรอื ผูปว ยวทิ ยาศาสตรก ารแพทยพ น้ื ฐานและทางคลินิก สมมุติ ฝกปฏบิ ัติใสทอ ชวยไปใชใ นการอา งอิงและแกไ ขปญหาไดอยางมี หายใจกับหุนจาํ - ลอง ประมาณวิจารณญาณ 2 ช่วั โมง4. ทกั ษะความสมั พนั ธร ะหวา งบคุ คลและความรบั ผดิ ชอบ4.1 สามารถปรับตวั เชงิ วชิ าชีพแพทย และมี 2.มอบหมายงานบคุ คล (ตอบ 1. บนั ทกึ เขาเรยี นและการมสี ว นรว มปฏิสมั พันธอ ยา งสรางสรรคก ับผอู ่ืน คาํ ถามแบบทดสอบ) 12. การประเมนิ ผลงานรายบคุ คล4.3 มีความรับผิดชอบตอหนาที่ ตอสงั คม 8.การเรียนรโู ดยการกํากบั (เอกสาร รายงาน)และรับผดิ ชอบในการพัฒนาวิชาชีพแพทย ตนเอง (self-directed 15. การสังเกตการทาํ งานกลุมองคก ร และ สงั คม learning)5. ทกั ษะการวเิ คราะหเ ชงิ ตวั เลข การสอ่ื สาร และการใชเ ทคโนโลยสี ารสนเทศ5.6 สามารถคนควาหาขอมูลจากแหลง ตา งๆ 2.มอบหมายงานบุคคล (ตอบ 5.การสอบปฏบิ ตั ทิ างคลนิ ิกรายส้นัโดยใชเทคโนโลยีสารสนเทศ รวมทั้งมี คาํ ถามแบบทดสอบ) 12. การประเมินผลงานรายบุคคลวจิ ารณญาณในการประเมนิ ขอมูล ดวย 8.การเรียนรูโ ดยการกาํ กับ (เอกสาร รายงาน)หลกั การของวิทยาการระบาดคลนิ กิ เวช ตนเอง (self-directedศาสตรเชงิ ประจักษและเวชศาสตรทหาร learning)5.7 มที กั ษะในการรับขอมลู อยา งมีวิจารณญาณ และแปลงขอ มลู ใหเ ปนสารสนเทศที่มคี ณุ ภาพ รวมทัง้ สามารถอา นวเิ คราะห และถายทอดขอมูลขา วสารแกผูอ นื่ไดอ ยา งเขา ใจ5.8 สามารถเลอื กและใชร ปู แบบการนาํ เสนอสารสนเทศ ตลอดจนใชเทคโนโลยีสารสนเทศและการส่อื สารไดอยา งมีประสิทธิภาพและเหมาะสมกบั สถานการณ5.10 สามารถถา ยทอดความรู ทักษะ และประสบการณ แกผ เู ก่ียวของไดอยางเขา ใจ6. ทกั ษะพสิ ยั : ทักษะพสิ ัย ท่ตี อ งพฒั นา6.5 มีทักษะในการใหการดูแลรักษา และทํา 8.การเรียนรโู ดยการกํากับ 5.การสอบปฏิบตั ิทางคลนิ ิกรายสัน้หตั ถการท่จี าํ เปน ตามเกณฑมาตรฐานแพทย ตนเอง (self-directed 12. การประเมนิ ผลงานรายบคุ คลสภา พ.ศ. 2555 หมวดที่ 3 หัวขอที่ 3.4 การ learning) (เอกสาร รายงาน)ทาํ หัตถการท่ีจาํ เปนหรือมสี วนชว ยในการ 11.ฝกหตั ถการกับหุนหรือผปู วยแกปญหาสขุ ภาพ สมมุติ ฝก ปฏบิ ัติใสท อ ชว ยระดบั หัตถการท่ี 1 หัตถการพ้นื ฐานทางคลนิ กิ หายใจกบั หนุ จาํ - ลอง ประมาณขอยอยท่ี 96.04 Insertion of 2 ชั่วโมงendotracheal tubeการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 5

แบบทดสอบกอนเรียนวธิ กี ารลงทะเบยี นเขา ใชง าน Moodle 1. พมิ พ www.moodle.edupcm.com หรือ สแกน QR Code ดา้ นลา่ ง QR Code เพอ่ื ลงชอ่ื เขา ใชงานใน Moodle เรือ่ ง การจดั การทางเดินหายใจ 2. Username คือ รหัสนกั ศึกษา Password คือ pcmmoodleเมอ่ื นพท./นศพ. สแกน QR Code และลงทะเบยี นเขา ใชงานเรียบรอ ยแลว ใหท าํ แบบทดสอบกอ นเรยี น 2 หวั ขอ ดังนี้ QR code เพื่อเขาใชง าน Kahoot หนา้ 6 (Pin จะไดจ ากอาจารยผูส อนในวนั ทมี่ กี ารบรรยาย)การจดั การทางเดินหายใจ

เนือ้ หาวิชาทีส่ อนโดยสังเขป1. พน้ื ฐาน Functional airway anatomy ของทางเดินหายใจ2. การตรวจประเมนิ ทางเดนิ หายใจ3. การสงตรวจทางรงั สีวิทยาเพ่ือการวินิจฉยั ภาวะผดิ ปกติของทางเดินหายใจ4. การจัดระดับความยากงา ยของการจดั การทางเดนิ หายใจและการสงตอ ผูเชยี่ วชาญ5. แนวทางปฏบิ ัตติ า งๆ ในการจัดการทางเดินหายใจ6. การถอดทอ ชว ยหายใจการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 7

การจดั การทางเดนิ หายใจ Airway Management พ.อ.หญงิ พญ. ศิรลิ ักษณ ชาํ นาญเวช การจัดการทางเดนิ หายใจ เปน พน้ื ฐานสําคญั อนั ดับตน ๆ ในการดแู ลผูปว ย เนอ่ื งจากหากเกดิ ภาวะหายใจอุดกัน้ ข้ึนแลวไมส ามารถแกไ ขไดภายในเวลาจาํ กัด อาจทาํ ใหเ กดิ ภาวะสมองขาดเลือด (Brain anoxia) เกิดสมองพกิ ารถาวร มีโอกาสสูญเสยี ผูปว ยและงบประมาณในการดแู ลรักษาเพมิ่ ข้ึน ดังนน้ั บคุ ลากรทางการแพทยควรมที กั ษะความรูค วามเขาใจเปนอยางดใี นดานการจดั การทางเดนิ หายใจตง้ั แตพ ้นื ฐานกายวิภาค การประเมินสภาพทางเดินหายใจ วธิ กี ารเปดทางเดินหายใจการชว ยหายใจทางหนา กาก การใสทอชว ยหายใจ แนวทางปฏบิ ตั ิกรณีการชวยหายใจและการใสทอ ชว ยหายใจอยางยากตลอดจนการถอดทอ ชว ยหายใจ พืน้ ฐานกายวภิ าคของทางเดินหายใจ (Functional airway anatomy)กายวภิ าคของทางเดนิ หายใจ (1,2) แบง เปน 2 สว น ดังรูป 1 คอื 1. ทางเดนิ หายใจสว นบน ทาํ หนาทเี่ ปน ทางผานเขาออกของอากาศไปสทู างเดนิ หายใจสวนลาง โดยไมม กี ารแลกเปลย่ี นกา ซ ประกอบดวย โพรงจมูก (nasal cavity) ชองปาก (oral cavity) ลําคอ (pharynx) และกลอ งเสยี ง (larynx)โดยในสว นของลําคอ (pharynx) ยงั แบง ยอ ยเปน 3 สวนคือ nasopharynx อยูใ นสวนของดานหลงั โพรงจมกู ถึงแนวเสน สมมติหลงั ชองคอ, oropharynx อยูใ นสวนของโคนลน้ิ ถงึ ฝาปด กลองเสียง(epiglottis), hypopharynx อยใู ตฝาปด กลองเสียง(epiglottis) จนถงึ หลอดลม โครงสรา งของกลองเสียง (larynx) มาจากกระดกู ออ น (cartilages) จาํ นวน 9 ชน้ิ (ดังรูป 2) คอื - กระดกู ออ นท่มี ีช้ินเดียว ไดแ ก กระดกู ออ น thyroid, กระดกู ออ น cricoid และกระดกู ออ น epiglottis - กระดกู ออ นท่ีมอี ยางละ 2 ชน้ิ ไดแ ก กระดกู ออ น corniculate, กระดกู ออ น cuneiform และกระดกู ออ น arytenoidsความสาํ คญั ทางคลนิ กิ - เนอื้ เยื่อ cricothyro membrane ท่ียดึ ระหวางกระดกู ออ น cricoid และ thyroid มคี วามสําคญั คือใชส ําหรบั เปดทางเดินหายใจในภาวะฉุกเฉินได (cricothyroidotomy) - กระดกู ออ น cricoid เปน กระดูกออนเพียงช้ินเดยี วในกลอ งเสยี งทม่ี ลี กั ษณะครบวงเม่อื อายมุ ากกวา 8 ปข ึ้นไป เมื่อทํา Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ดว ยแรง 30 นวิ ตันคอื กดกระดกู ออ น cricoid ไปทางดานหลังอยหู นา ตอกระดูกคอที่ 4-5 จะทาํ ใหหลอดอาหารสวนบนตบี แคบ สามารถปอ งกนั หรอื ลดการสําลักอาหารได ใชใ นกรณีใสท อชวยหายใจอยางเรง ดว น - ฝาปด กลองเสยี ง (epiglottis) เปน กระดกู ออ นมลี กั ษณะเปน แผน รปู ตวั ยู (U) มรี องตรงกลางดา นบนเรยี กวาvallecula ซง่ึ เปนตาํ แหนง ทวี่ างปลาย blade ของ Macintosh laryngoscope แบบโคง เมือ่ ยกปลาย blade ขน้ึ บนจะทาํ ใหฝาปดกลองเสยี งถกู ยกขึน้ ดว ย ชว ยใหม องเหน็ ชอ งสายเสียง (vocal cord) ไดชัดเจน ใชใ นการใสท อ ชว ยหายใจ หากเกดิ การตดิ เช้อื (Epiglottitis) จะทําใหบวมจนปด กลองเสียง เกิดภาวะทางเดินหายใจอดุ กน้ั ได - กรณกี ารใสทอ ชวยหายใจทางจมูก ควรเลอื กใสทางชอง จมกู ที่หายใจไดโลงกวา ทาํ การทดสอบโดยใหผ ปู ว ยอุดรูจมกู ทลี ะขางคอื อดุ รูจมูกขางหน่ึงแลวหายใจผา นรูจมูกอกี ขางหนึ่ง แลว เปรยี บเทยี บวา ขา งใดหายใจไดโลงกวาการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 8

2. ทางเดนิ หายใจสว นลา ง ประกอบดว ย หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) ทาํหนาทีเ่ ปนทางผานเขา ออกของอากาศไปสูถงุ ลมปอด โดยจะมกี ารแลกเปลย่ี นกา ซทถี่ งุ ลมปอดเทานน้ั รปู 1 : แสดงทางเดนิ หายใจสว นบน เรมิ่ ต้งั แต ชอ งปาก-โพรงจมูก (oral-nasal cavity) ลําคอ (pharynx)[แบง เปน 3 สว นคอื nasopharynx, oropharynx, hypopharynx] และ กลองเสียง (larynx) ทางเดนิ หายใจสว นลา งเริ่มตง้ั แต หลอดลม (trachea) จนถงึ ทอ ถงุ ลมปอด (tracheobronchial tree) และระบบประสาททมี่ าเลี้ยง ที่มา: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015.ระบบประสาทของทางเดนิ หายใจ ดังรปู 1 แบง ได 2 ระบบ ดงั น้ี คอื 1. ระบบประสาทรบั ความรสู กึ (Sensory nerve supply) มาจากเสนประสาทสมอง (cranial nerves) โดย- เสนประสาทสมองคูที่ 1 (olfactory nerve) เลี้ยงท่ีเย่อื บโุ พรงจมกู เพอ่ื ใชในการรับกลน่ิ- เสนประสาทสมองคูท ี่ 5 (trigeminal nerve) เลย้ี งทเี่ ยื่อบุโพรงจมกู โดยแบง เปน 3 แขนง (ดงั รูป1) คือ i. ophthalmic division (V 1 ) ii. maxillary division (V 2 ) iii. mandibular division (V 3 ) โดยมบี างสว นแตกแขนงเปน lingual nerve เล้ยี งที่ 2 ใน 3 สว นดานหนา ของ ลน้ิ เพอื่ ใชในการรบั รส- เสนประสาทสมองคูที่ 7 (facial nerve) มแี ขนงบางสว นมาเลยี้ งที่ล้ินเพื่อใชใ นการรบั รส- เสนประสาทสมองคูท ่ี 9 (glossopharyngeal nerve) เลี้ยงที่ 1 ใน 3 สวนดานหลงั ของล้ินเพื่อใชในการรบั รส และเลยี้ ง ทเี่ พดานออน(soft palate) สว นบนของลาํ คอ (pharynx)- เสนประสาทสมองคทู ่ี 10 (vagus nerve) เลย้ี งทีใ่ ตฝาปดกลองเสยี ง(epiglottis) โดยแบง เปน 3 แขนง ดังรปู 1 คอื i. superior laryngeal branch (SL) แบง เปน external (motor) และ internal (IL) branch ii. internal laryngeal nerve (IL) เลีย้ งทฝ่ี าปด กลอ งเสยี ง (epiglottis)และสายเสียง (vocal cord) iii. recurrent laryngeal nerve (RL) เลยี้ งทใี่ ตสายเสยี ง(vocal cord)จนถงึ หลอดลม(trachea)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 9

2. ระบบประสาทสง่ั การ (Motor nerve supply) สว นใหญมาจาก recurrent laryngeal nerve (RL) ทาํ หนา ท่ีหลกัในการเปด ปดสายเสยี ง ยกเวน ท่ี cricothyroid muscle ทมี่ าจาก superior laryngeal branch (SL) สว นexternal branchความสาํ คญั ทางคลนิ กิ- เสน ประสาทสมองคูที่ 9 glossopharyngeal เกี่ยวขอ งกับ gag reflex และ เสนประสาทสมองคูท่ี 10 เกย่ี วขอ งกบัcough reflex (โดยเฉพาะเสน ประสาท recurrent laryngeal) ถา ตอ งการลดการตอบสนองขณะใสท อ ชวยหายใจ ทาํ ไดโ ดยการฉีดยาชาเฉพาะท่ีในตําแหนงทเ่ี สน ประสาทมาเลยี้ งและการฉีดยาชาผาน cricothyroid membrane- เมอ่ื เกดิ การบาดเจบ็ ตอเสนประสาทท่ีมาเลย้ี งกลองเสียง สงผลตอความผิดปกติตามตาราง 1 ดงั นี้ตาราง 1 : ความผดิ ปกตติ างๆทีเ่ กิดจากการบาดเจบ็ ตอเสนประสาท (1)เสนประสาท ความผดิ ปกตจิ ากการบาดเจบ็ ตอ เสน ประสาทSuperior laryngeal nerveUnilateral Minimal effectBilateral เสยี งแหบ (Hoarseness), Tiring of voiceRecurrent laryngeal nerveUnilateral เสียงแหบ(Hoarseness)BilateralAcute Stridor, Respiratory distressChronic ไมมเี สียง (Aphonia)Vagus nerveUnilateral เสียงแหบ (Hoarseness)Bilateral ไมมเี สียง (Aphonia)ทีม่ า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. รปู 2 : แสดงโครงสรา งของกลอ งเสยี ง (larynx) ท่ีมาจากกระดูกออน (cartilages) และกลามเนื้อตา งๆทมี่ า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 10

แนวทางในการดูแลผูป วยเก่ยี วกับการจดั การทางเดินหายใจ ประกอบดว ย1. การประเมินสภาพทางเดินหายใจของผปู ว ยกอ นการใสท อ ชวยใจ2. วิธีการเปดทางเดินหายใจ3. การเตรยี มอปุ กรณตา งๆ ในการจัดการทางเดินหายใจและใสท อ ชว ยหายใจ4. การชวยหายใจทางหนากาก5. การใสท อ ชว ยหายใจ6. การใสท อชว ยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI)7. แนวทางการจัดการทางเดินหายใจกรณกี ารชว ยหายใจและการใสท อ ชว ยหายใจอยางยาก8. การถอดทอชว ยหายใจ 1. การประเมินสภาพทางเดนิ หายใจของผูปวยกอ นการใสทอ ชวยใจ ความสาํ คัญของการประเมนิ สภาพทางเดินหายใจคอื เพื่อบอกความยากงายของการชว ยหายใจทางหนา กาก (maskventilation) และการใสทอ ชวยหายใจ (intubation) โดยนาํ ขอ มลู ท่ีไดม าใชในการวางแผน การเตรียมอุปกรณต างๆและการสง ปรกึ ษาลว งหนา หรอื การสงตอผูเชย่ี วชาญ รวมท้งั เลือกวธิ กี ารใหย าระงบั ความรสู กึ ทีเ่ หมาะสมสําหรบั ผูปว ยแตล ะราย เพอื่เพิม่ ความปลอดภยั แกผ ูปวยและลดความเสีย่ งตอ การเกิดภาวะแทรกซอนตา งๆ โดยการประเมนิ สภาพทางเดนิ หายใจประกอบดว ยการซกั ประวตั ิ การตรวจรา งกาย โดยเฉพาะการตรวจประเมนิ ทางเดินหายใจ และการตรวจวนิ จิ ฉัยเพม่ิ เตมิ 1.1. การซกั ประวตั ิ ซกั ประวตั ทิ ีเ่ ก่ยี วกับทางเดินหายใจท่สี ําคญั ไดแ ก - ประวัตไิ อแหง ๆ บอกถงึ มพี ยาธิสภาพบริเวณหลอดลม tracheobronchial - ประวัติเสียงแหบ บอกถงึ มีพยาธสิ ภาพของสายเสยี ง - ประวตั นิ อนกรน หายใจเสยี งดัง บอกถงึ ความผิดปกติในทางเดินหายใจสวนบน ทางเดินหายใจบวมหรอื ตีบแคบ - ประวัติกลนื ลาํ บาก บอกถงึ มพี ยาธสิ ภาพของหลอดอาหาร - ประวัติอาการกรดไหลยอ นบอ ยๆ บอกถงึ มโี อกาสสาํ ลกั เพิม่ ขึ้น - ประวตั ฟิ น โยก บอกถงึ ภาวะเสยี่ งตอการเกดิ ฟนหักหรอื หลดุ ขณะใสท อชวยหายใจ - ประวัติเลือดกําเดา บอกถงึ ขอ หามในการใสทอชวยหายใจทางจมูก - ประวตั ปิ วดคอหรือเคยผาตดั กระดกู คอ บอกถงึ ความยากในการจดั ทา ขณะชว ยหายใจทางหนากากหรอื ขณะใสท อ ชว ยหายใจ และตองทาํ ดวยความระมัดระวัง - ประวตั กิ ารไดร ับรงั สีรกั ษาบริเวณหนา และลาํ คอ บอกถงึ การเกิดพงั ผืดมโี อกาสเกิดการจดั ทายากขณะชว ยหายใจ ทางหนา กากหรอื ขณะใสท อชว ยหายใจ ทางเดนิ หายใจบวมหรือตบี แคบ - ประวัติการชวยหายใจหรือใสทอ ชวยหายใจยาก บอกถงึ มีโอกาสเกดิ การชว ยหายใจทางหนากากและการใสทอ ชว ย หายใจยาก - ประวัตภิ าวะแทรกซอ นทเี่ กิดขน้ึ จากการไดรบั การระงบั ความรูสึกคร้งั กอ น บอกถงึ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ นได อีก และควรใหขอ มลู กับผปู ว ยและญาตลิ วงหนาดวย เตรียมพรอ มในการปอ งกนั ภาวะแทรกซอ นที่อาจเกิดข้นึ - ประวตั กิ ารสูบบุหร่ี บอกถึง การมีเสมหะ ไอ ภาวะกลองเสยี งตอบสนองไวเกดิ กลองเสยี งตีบแคบ(laryngospasm) - ประวัตโิ รคทางพนั ธุกรรมหรือกลุม อาการทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องทางเดนิ หายใจรว มดว ย (ตาราง 2)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 11

ตาราง 2 : โรคทางพนั ธุกรรมหรอื กลุมอาการที่มีความผดิ ปกติของทางเดนิ หายใจโรคทางพนั ธุกรรมหรอื กลุมอาการ ความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจTrisomy 21, Pierre Robin ลิ้นใหญ ปากเลก็ มกั พบภาวะกลอ งเสียงตีบแคบ (laryngospasm)Goldenhar (oculoauriculovertebal anomalies) ขากรรไกรลา งเล็ก (mandibular hypoplasia) ความผดิ ปกติของ กระดกู คอ(cervical spine)Klippel-Feil คอแขง็ จากความผดิ ปกตขิ องกระดูกคอตดิ กนั (cervical vertebral fusion)Treacher Collins (Mandibular dysostosis) ทํา laryngoscopy ยาก1.2. การตรวจรา งกาย- การตรวจรา งกายท่วั ไป ลกั ษณะทีอ่ าจพบความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ตาราง 3ตาราง 3 : ลักษณะรา งกายทอี่ าจพบความผิดปกตขิ องทางเดนิ หายใจ ลกั ษณะรา งกาย ความผิดปกติของทางเดนิ หายใจโรคอว น คนทอง น้าํ ในชอ งทอง (ascites) ทางเดินหายใจบวมหรือตบี แคบ เส่ียงสาํ ลักอาหาร หนา อกหนาหนวด เครา จมูกแบน หนา ใหญ ชวยหายใจทางหนา กากยากคอหนา สั้น ทางเดนิ หายใจบวมหรอื ตีบแคบ จดั ทา ชวยหายใจทางหนา กากและใสท อ ชวยหายใจยากไมม ฟี นหนา ดานบนขา งซา ย ใสท อชว ยหายใจยากจากการยก laryngoscope ลําบากไมมฟี น รว มกับคางสนั้ ชวยหายใจทางหนากากยาก ลน้ิ ตกอุดกนั้ ทางเดนิ หายใจคอโต ไทรอยดโต ทางเดินหายใจตีบแคบ กดเบียดหลอดลมแผลเปน จากการเจาะคอ หลอดลมตบี แคบ (tracheal stenosis)- การตรวจประเมินทางเดนิ หายใจ แบง ไดหลายวิธี เชน. การประเมินทางเดินหายใจเกยี่ วกบั การชวยหายใจทางหนา กากยาก (difficult mask ventilation) :MOANS โดยM คอื Mask seal difficult การครอบหนากากเขา กบั หนา ยาก เชน การมหี นวด เครา คางสั้นO คอื Obesity โรคอว น, คนทอ งA คือ Age อายุมากกวา 57 ปN คือ No teeth ไมมฟี นS คือ Snores or stiff นอนกรน หรอื คอแขง็. การประเมินทางเดนิ หายใจเกยี่ วกับการใสท อ ชวยหายใจยาก (difficult intubation) : LEMON โดยL คือ Look externally ลกั ษณะทว่ั ไปภายนอก เชน คางสน้ั คอส้นั หนาอกใหญผ ิดปกติE คือ Evaluate 3-3-2: ดงั รปู 3 ไดแ ก 3 : เมื่อผปู ว ยอา ปากสามารถใสน ว้ิ ได 3 น้ิว บอกถึง อา ปากไดกวางพอท่จี ะใส laryngoscope ได 3 : ระยะต้ังแตปลายคางถงึ รอยตอของคางกบั คอ (mandible-neck junction) วัดได 3 นว้ิ บอกถงึสามารถปดล้ินขณะใส laryngoscope ได 2 : ระยะต้ังแตรอยตอ ของคางกบั คอ (mandible-neck junction) ถงึ ดา นบนของกระดกู ออ นไทรอยด(thyroid notch) วดั ได 2 น้วิ บอกถงึ ระยะทเ่ี หมาะสมของโคนลนิ้ และกลองเสยี งการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 12

M คือ Mallampati classification เปน การตรวจเพอ่ื เปรยี บเทยี บขนาดของลน้ิ กบั ชอ งปาก วธิ ีการตรวจประเมินทําไดโดยใหผปู ว ยนงั่ หรอื ยืนแลว อา ปากแลบลน้ิ เต็มท่ี รอ งอาโดยไมต อ งออกเสยี ง ผตู รวจประเมนิ มองในชอ งปากของผปู ว ยสงั เกตวา มองเห็นอะไรบาง เพอื่ จัดระดบั ความยากงายในการใสท อ ชว ยหายใจ มี 4 ระดับ ดงั รปู 4 คือ ระดับ 1 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate), ลน้ิ ไก (uvula), fauces และ pillars ระดับ 2 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate), ลน้ิ ไก (uvula) และ fauces ระดับ 3 สามารถมองเหน็ เพดานออ น (soft palate) และลน้ิ ไก (uvula) บางสวน ระดับ 4 สามารถมองเห็นเฉพาะเพดานแข็ง (hard palate) O คอื Obstruction ภาวะทางเดินหายใจอุดกน้ั ประกอบดวยอาการแสดง 3 อยางไดแ ก เสยี งอูอ้ี (muffledvoice), กลนื ลําบาก (difficulty swallowing secretions) และเสียง stridor N คือ Neck mobility การกมเงยของคอเต็มที่ รปู 3 : การประเมินแบบ 3-3-2รปู 4 : Mallampati classification โดย ระดบั 1 มองเห็นอวยั วะในชอ งปากไดหมด นาจะไมม ปี ญหาในการใสทอชว ยหายใจ ระดบั 2 อาจจะมีปญหาในการใสท อ ชว ยหายใจบาง สว น ระดบั 3 และ 4 อาจจะมปี ญหาใสทอ ชว ยหายใจยากได ที่มา: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 13

- การตรวจระยะปลายคางถึงเหนือกระดูกออ นไทรอยด (Thyromental distance) ปกติตองมากกวา 3น้ิวมือหรือ 6.5 เซนติเมตร รปู 5 : Thyromental distance - การตรวจการเคลื่อนไหวของกระดกู คอ เชน การกม เงยของคอเตม็ ท,่ี การวัดมุมของกระดูกคอขณะเงยหนา เต็มที่ (Atlanto-occipital (AO) joint extension) ปกติควรวัดมุมไดมากกวา 35 องศา ดงั รปู 6 หากกม คอไดไ มเ ตม็ ที่หรอื วัดมมุ ไดน อ ยกวา 35 องศา บอกถงึ อาจจดั ทา ชว ยหายใจทางหนา กากยากและใสทอชว ยหายใจยาก รปู 6 : Atlanto-occipital (AO) joint extension - การวัดรอบคอทร่ี ะดับกระดูกออนไทรอยดตาํ แหนง ลูกกระเดือก (Adam’s apple) โดยคา ปกติ ควรนอยกวา 40 เซนติเมตร หรือคาํ นวณไดจ าก เสน รอบคอ (เซนติเมตร) = น้ําหนกั (กโิ ลกรมั ) / 2 - การตรวจ Upper Lip Bite Test เปน การตรวจเพื่อดกู ารเคล่อื นไหวของขากรรไกรลาง โดยใหผ ูปวยใชฟน ลางมาปดรมิ ฝปากบน มี 3 ระดับ ดงั รปู 7 คอื ระดับ 1 ฟนลางสามารถปด ริมฝป ากบนไดหมด ระดับ 2 ฟน ลา งสามารถปด รมิ ฝปากบนไดเ พียงบางสว น ระดับ 3 ฟน ลา งไมสามารถปด รมิ ฝป ากบนไดการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 14

รปู 7 : Upper Lip Bite Test (3) ท่ีมา : Zahid H. Khan, Airway management, Chapter 2: Airway assessment: A Critical Appraisal, 2014. - การประเมินความยากงายของการใสท อชว ยหายใจดว ย Laryngoscopic view (Cormack andLehane score) โดยการใส Laryngoscope เพื่อใหม องเหน็ ทางเปด ของกลอ งเสยี ง โดยแบง ระดับความยากงา ยในการใสท อชว ยหายใจเปน 4 ระดับ (จัดเรยี งลําดับจากงายไปหายาก) ดงั รปู 8 ระดับ 1 เห็นทางเปดของกลอ งเสยี งทั้งหมด ไดแ ก epiglottis, vocal cords และ arytenoids cartilages ระดับ 2 เหน็ epiglottis กบั บางสว นของ arytenoids cartilages ระดับ 3 เหน็ เพียง epiglottis ระดับ 4 เหน็ เพยี งโคนลนิ้ หรอื เพดานออ น มองไมเห็น epiglottisถา เหน็ ระดบั III หรือ ระดับ IV มกั จะมีโอกาสใสท อชว ยหายใจยาก รูป 8 : Laryngoscopic view (Cormack and Lehane) ทม่ี า: John F. Butterworth, Clinical anesthesiology, Chapter 19: Airway management, 5ed, 2015. 1.3. การตรวจวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ - การตรวจทางรงั สีวทิ ยา เชน เอกซเรยป อด (chest X ray) เอกซเรยเนือ้ เยอื่ บริเวณลาํ คอ (soft tissueneck; AP, lateral) เอกซเรยคอมพิวเตอรห รือการตรวจเอกซเรยดว ยคล่ืนแมเหลก็ ไฟฟา (Magnetic Resonance Imaging:MRI) ในสว นทสี่ งสัย - การตรวจโดยการสอ งกลอง เชน direct laryngoscope, fiberoptic bronchoscopeการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 15

2. วธิ กี ารเปด ทางเดินหายใจโดยสวนใหญส ามารถทาํ ได 2 แบบใหญๆ ไดแ ก 1. การจดั ทา เปด ทางเดนิ หายใจ มอี ยู 3 วิธี คอื 1) Head tilt- Chin lift โดยใชฝ า มอื ขา งหนึง่ วางบนหนา ผากของผูปว ยแลว กดลงเพอ่ื ใหศ รี ษะแหงนไปทางดานหลัง รวมกับใชนิ้วชแ้ี ละน้วิ กลางของมอื อีกขางหนง่ึ ดนั ปลายคางใหยกขน้ึ ดงั รูป 9 หามใชว ธิ ีนีก้ บั ผูป วยท่ีสงสยั วามกี ารบาดเจ็บทีก่ ระดูกสนั หลังสวนคอ รปู 9 : Head tilt- Chin lift 2) Jaw thrust เหมาะสําหรบั กรณสี งสัยไดรบั บาดเจบ็ ที่กระดูกสนั หลังสว นคอ (C spine injury) โดยใชนิ้วหวั แมม ือทงั้ สองขา งวางทดี่ านหนาของกระดกู ขากรรไกรลา งของผูปว ยแลวออกแรงดนั ใหป ากอา ออก สว นนวิ้ มอื ที่เหลอื ทงั้ สองขางจบั บริเวณมมุ กระดกู ขากรรไกรลาง แลว ออกแรงยกกระดกู ขากรรไกรขน้ึ บนพรอมกบั ดันไปขางหนาใหฟ น ลางย่นื ออกไปมากกวา ฟน บน ดังรูป 10 รปู 10 : Jaw thrust 3) Tripple airway maneuver ประกอบดว ย การทาํ head tilt, jaw thrust และ open mouth โดยใชสนมือทั้งสองขา งประคองศรี ษะผูปวยแลวดนั ใหแ หงนไปขา งหลัง พรอมกับใชน ้ิวหวั แมม ือเก่ยี วหรอื ดันใหรมิฝป ากลางเปด ออก รว มกับทใ่ี ชนว้ิ มอื ท่เี หลือดึงขากรรไกรลา งข้นึ บนพรอ มกับดนั ไปขางหนา ใหฟน ลางยื่นออกไปมากกวาฟนบน ดังรูป 11การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 16

รปู 11 : Tripple airway maneuver 2. การใชอ ปุ กรณเ ปด ทางเดนิ หายใจ มอี ยู 2 ชนดิ คือ 1. อุปกรณเ ปด ทางเดินหายใจทางปาก (oral airway หรือ oropharyngeal airway) มวี ธิ กี ารเลอื กขนาดของอุปกรณเ ปด ทางเดนิ หายใจทางปากท่เี หมาะสมคอื ความยาวของอปุ กรณเ ปดทางเดนิ หายใจตง้ั แตม มุ ปากถงึ หนา รูหูของผูป วยดังรูป 12 วธิ ีการใสอ ปุ กรณ oral airway มี 2 แบบคือ วธิ ที ี่ 1 เปดปากผูปวยแลวใส oral airway แบบหงายเขา ไป เมอื่อุปกรณอยใู นชองปากแลวใหหมุนทอ 180 องศาเพือ่ ควํ่าลงใสจ นสดุ สวนวธิ ที ่ี 2 เปดปากผปู วยแลว ใส oral airway แบบควาํ่เขา ไปจนสดุ ตําแหนงทเ่ี หมาะสมคือปก ของ oral airway อยูทีร่ มิ ฝป าก 2. อปุ กรณเปด ทางเดนิ หายใจทางจมูก (nasal airway หรอื nasopharyngeal airway) มวี ธิ กี ารเลอื กขนาดของอปุ กรณเปด ทางเดนิ หายใจทางจมกู ท่เี หมาะสมคอื ความยาวของอปุ กรณเปดทางเดินหายใจต้งั แตร ูจมูกถงึ หนารูหูของผูปว ยดงั รูป 12 วธิ ีการใส nasal airway ควรเลือกใสร ูจมูกขางที่ผปู ว ยหายใจไดโลงและสะดวกทส่ี ดุ กอ นใสควรหลอ ลน่ื ทอ ดวยเจลหลอ ล่ืนชนดิ ท่ีละลายน้าํ ได จากน้นั จบั ทอ ในแนวตง้ั ฉาก หนั ดา นปลายตัด (bevel) เขา หา septum ดานในของรจู มกู แลวสอดหรือหมนุ ทอไปมาเลก็ นอ ยใหข นานไปตามแนวโพรงจมกู ถา รูสกึ วา ตอ งออกแรงมากไมค วรฝนดันทอ เขา ไปอกี เพราะอาจทาํ ใหมเี ลอื ดออกทางจมกู ควรเปลี่ยนไปใสรูจมูกอีกขางหนง่ึ หรอื เปลย่ี นใช nasal airway ทม่ี ขี นาดเลก็ ลงอกีรปู 12 : การเลอื กขนาดของอปุ กรณเ ปด ทางเดนิ หายใจแบบทางปาก (oropharyngeal airway) และแบบทางจมกู (nasopharyngeal airway) หลงั จากใสอปุ กรณท ง้ั 2 ชนดิ แลว ตาํ แหนง ท่ีเหมาะสมคือปลายทอ ควรวางอยูเลยเพดานออ นและโคนลนิ้ และอยูเหนอื ตอฝาปด กลองเสียง ดงั รูป 13การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 17

รปู 13 : ตาํ แหนง ท่ีเหมาะสมของอปุ กรณเ ปด ทางเดินหายใจแบบทางจมกูการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 18

3. การเตรยี มอปุ กรณต างๆ ในการจัดการทางเดินหายใจและใสท อ ชว ยหายใจอุปกรณท่ใี ช ดังรูป 14 ไดแ ก - อุปกรณเ ฝาระวังสัญญาณชีพ ไดแก คล่ืนไฟฟาหวั ใจ ( EKG), ความอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนในเลอื ด (Oxygen saturation), ความดนั โลหิต (NIBP) - หนา กากและถงุ ลม (Bag-valve-mask (BVM) resuscitator) - ถงุ เกบ็ ออกซเิ จน (Reservoir bag) - อุปกรณใหออกซเิ จน - อปุ กรณใ นการดดู เสมหะ - กลองสองหลอดลม Laryngoscope & Blade - Stylet - กระบอกฉดี ยา (Syringe) 10 มลิ ลิลติ ร - พลาสเตอรย ดึ ทอชวยหายใจ - หูฟง (Stethoscope) - เจลหลอล่ืนชนิดนํา้ (KY jelly) - ยาชาชนดิ พน (Topical anesthetic) - คมี Magill forcep (สาํ หรับชวยใสท อ ชว ยหายใจทางจมกู ) - ทอ ชวยหายใจ (Endotracheal tubes) - ผูชาย ใชทอ ขนาด 7.5 – 8 - ผูห ญิง ใชทอ ขนาด 7 - 7.5 *กรณีเลอื กทอชว ยหายใจทางจมูก สว นใหญใ ชข นาดทอ ท่ใี สเ ลก็ กวาใสทางปาก ประมาณ 0.5 มม. รปู 14 : อปุ กรณต างๆ ในการจัดการทางเดนิ หายใจและใสท อชวยหายใจ หนา้ 19การจดั การทางเดินหายใจ

ลาํ ดบั ขั้นตอนในการเตรียมจดั การทางเดินหายใจ1. ตดิ อุปกรณเ ฝาระวัง EKG, Oxygen saturation2. ตรวจเช็คอุปกรณต า งๆพรอมใช เชน ET cuff วา ไมมีร่ัว, ไฟ Laryngoscope & Bladeสอ งสวางด,ี อปุ กรณใ นการ ดูดเสมหะพรอมใชงาน3. เลอื กขนาดทอหลอดลมคอท่ีเหมาะสม โดยคํานวณจากสูตร Endotracheal tube size = อายุ (ป) + 4 44. ถา ประเมนิ วา อาจใสท อหลอดลมคอลําบากใหใส Stylet พรอ มทง้ั ใสเ จลหลอ ลน่ื ในทอ ใหเรยี บรอ ย5. จดั ผูป วยในทา นอนหงาย หนนุ หมอนบริเวณทายทอยสงู ประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หามขยบั คอ ผูปวย หา มทาํ Hyperextension6. ดูดเสมหะ,เลอื ดและกําจัดสิง่ แปลกปลอมในทางเดนิ หายใจผูปวยกอ น7. ใหผูปว ยสดู ดมออกซเิ จน 100 % นานอยางนอย 2-3 นาทีการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 20

4. การชวยหายใจทางหนากากโดยสว นใหญส ามารถทาํ ได 2 วธิ ี ไดแ ก 1. การชว ยหายใจดว ยมอื เดยี ว (one hand technique) วธิ ีการชว ยหายใจดว ยมอื เดียวคอื ใชมือซายจับหนากากโดยวางน้วิ หวั แมมือและนวิ้ ช้ี เปน รปู ตวั C กดลงเพอ่ื ครอบหนา กากใหแ นบสนทิ กบั ใบหนา ของผูป วย ใช 3 น้ิวที่เหลือของมือซา ยจบั ขากรรไกรลาง เปนรูปตัว E ยกขน้ึ เพื่อเปดทางเดินหายใจ หลงั จากน้นั ใชมือขวาบบี ถุงลม (bag)เพื่อชวยการหายใจ ดังรูป 15 รปู 15 : การชว ยหายใจดว ยมือเดยี ว (one hand technique) 2. การชว ยหายใจดว ย 2 มอื (two hand technique) การชวยหายใจดวย 2 มือจะกระทาํ ในกรณีที่ใชม ือเดียวไมถ นัดหรือครอบหนากากไดไมส นิท ไมสามารถชว ยการหายใจได จึงตอ งใช 2 คนเพอื่ ชวยการหายใจ โดยใชส องมือจับหนา กาก แบง ยอ ยไดเ ปน 2 แบบ ดังรูป 16 คอื 1) แบบคนเดยี วใช 2 มือครอบหนา กาก คนท่ี 1 ใชส องมือจับหนา กากครอบใหแนบสนิทกับใบหนา ของผูปวย ใชนว้ิ กลางถงึ นวิ้ กอ ยของทง้ั 2 มือจบัขากรรไกรลางยกขึ้นเพอ่ื เปด ทางเดนิ หายใจ ขณะทคี่ นท่ี 2 ใชมอื บีบถงุ ลม (bag) เพอื่ ชว ยการหายใจ 2) แบบ 2 คนใชม อื คนละขา งในการครอบหนา กาก คนท่ี 1 ใชม อื ซายจับหนากากครอบใหแนบสนทิ กับใบหนา ของผปู ว ย ขณะท่ีใชม อื ขวาบบี ถงุ ลม (bag)เพ่อื ชวยการหายใจ โดยทค่ี นที่ 2 ใชม อื ขวาชว ยจับหนากากเพื่อครอบใหแ นบสนทิ กบั ใบหนา เพอ่ื ไมใ หมีลมรว่ั ขณะชวยการหายใจ รปู 16 : การชวยหายใจดวย 2 มือ (two hand technique) หนา้ 21การจดั การทางเดินหายใจ

5. การใสท อชวยหายใจ ขอ บงช้ีในการใสทอ ชว ยหายใจ SOAP - เพื่อดูดเสมหะ (Suction secretion) - ปอ งกนั และรักษาการอุดกั้นทางเดนิ หายใจ (Prevent airway obstruction) - ปอ งกนั การสําลักอาหาร (Aspiration) - ชวยหายใจในผูป วยท่หี ยุดหายใจหรือมภี าวะหายใจลม เหลว (Positive pressure ventilation) - ไมสามารถใสท อ หลอดลมคอทางปากไดเ ชน ขวางการผา ตัด ขากรรไกรคาง - ชว ยการหายใจทางหนากากไดยาก (Airway maintainance with mask difficult) - โรคหรอื เน้ืองอกที่ทางเดนิ หายใจสว นบน (Disease involving upper airway) ขอควรระวังในการใสทอชวยหายใจ - เส่ยี งสาํ ลักอาหาร (Aspiration) จากภาวะ Full stomach - ภาวะท่มี ีอันตรายตอ Laryngotrachea, Maxillofacial injury - มีการอุดกน้ั ทางเดนิ หายใจเชน เนอื้ งอก สิง่ แปลกปลอม - ไมควรใสทอชวยหายใจทางจมกู ในผูปวยท่ีมปี ญ หา Coagulopathy เพราะจะทําใหเลอื ดออกมากและหยุดยาก ขน้ั ตอนการใสท อชวยหายใจ1. ขน้ั เตรยี มผปู วย . การตดิ เคร่อื งเฝาระวงั สญั ญาณชีพ คอื EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . ตรวจเชค็ อปุ กรณตา งๆพรอมใช เชน ทอชวยหายใจ cuff วาไมมรี ว่ั , ไฟ Laryngoscope & Blade สอ งสวางดี, อปุ กรณใ นการดูดเสมหะพรอมใชงาน, ตอ Ambu-Face mask . ใสถ งุ มอื ทง้ั 2 ขางกอนเริม่ หัตถการ . ผูป ฏิบัตจิ ะตอ งยืนอยดู านศีรษะของผูป วย ใหความสูงของเตยี งประมาณระดับอกของผปู ฏิบัติ . จดั ผูป ว ยในทา นอนหงาย หนนุ หมอนบรเิ วณทา ยทอยสูงประมาณ 8 - 10 ซม. กรณี C spine injury หามขยับคอ ผปู วย หา มทาํ Hyperextension . ดูดเสมหะ, เลอื ดและกาํ จัดสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจผปู วย . เลอื กขนาดหนา กากทเ่ี หมาะสมกับหนา ผปู ว ย . ใหผ ปู วยสูดดมออกซิเจน 100 % นานอยางนอ ย 2-3 นาที ตรวจดไู ฟ Laryngoscope สอ งสวางดี, ตรวจทอชว ยหายใจวา cuff ไมร่ัว หนา้ 22การจดั การทางเดินหายใจ

จัดผูปว ยในทา นอนหงาย หนุนหมอนบริเวณทายทอยสงู 8-10 เซนติเมตร2. ข้นั เปดทางเดินหายใจและชว ยหายใจ . เมือ่ วัดสัญญาณชีพอยูในเกณฑป กติ เริ่มใหยานําสลบจนผปู ว ยหลบั และหยุดหายใจ ทดสอบโดยไมมีปฏิกิริยา ตอบสนองตอ การเขย่ี ขนตา (eyelash reflex) . จดั ทา เปด ทางเดินหายใจ (Airway maneuver) . ใช face mask ventilation ครอบหนาผูปวยใหก ระชบั เม่ือ Ventilate เหน็ มที รวงอกขยบั (Chest movement) . หากเปดทางเดนิ หายใจไมเ พียงพอ ควรเลือกใส Oral airway ขนาดท่เี หมาะสม . หลังจากชว ยหายใจผา นทางหนากากไดแ ลว จงึ ใหย าหยอนกลามเน้ือ เพือ่ ใหมั่นใจวา สามารถชว ยการหายใจผูปว ยได ตลอดขณะผูปว ยหยดุ หายใจ3. ขั้นการใสท อชว ยหายใจ . เลอื กขนาดทอ ชวยหายใจที่เหมาะสมกับผปู วย . Cross finger หรอื Scissors maneuver เพอื่ เปดปากผูปวย สอด Blade เขาทางขวาของปาก ปด ล้ินไปทางซาย . ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมง ดั ฟน หนา . สอดทอ ชว ยหายใจทางมมุ ขวาของปาก ใสท อ ชว ยหายใจลงไปใหขีดดําบนทอ อยรู ะหวา งสายเสียง (vocal cord) . ผใู สยึดทอ ชว ยหายใจไวข ณะผชู ว ยดึง Stylet ออก . ให Inflate balloon ของทอชวยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซีซีการจดั การทางเดินหายใจ Cross finger หรือ Scissors maneuver เพือ่ เปด ปากผูปวย หนา้ 23

สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปด ลิ้นไปทางซาย ออกแรงยก Blade ขน้ึ โดยไมงดั ฟน หนา และระวังริมฝปากบน ออกแรงยก Blade ข้นึ ในแนว Upward forward ทาํ มุม 45 องศาการจดั การทางเดินหายใจ เมื่อยกปลาย blade อยูท่ี valecula ขึ้น จะมองเห็น vocal cord ชัดเจน หนา้ 24

สอดทอชว ยหายใจทางมุมปากขวา ยดึ ทอชว ยหายใจไวข ณะดึง Stylet ออก ใสล มใน balloon ของทอชว ยหายใจปริมาณ 5-6 ซีซี4. ขน้ั ยืนยันตาํ แหนง ทอ ชว ยหายใจ (ETT Confirmation) วาอยูใ นหลอดลม . ตอ Ambu bag กบั ทอ ชว ยหายใจ (ETT) แลว Ventilate . ฟง ปอด 2 ขา งดังนี้คือ ไดย นิ เสียงลมเขาทป่ี อดขวาบนเทยี บกบั ปอดซา ยบน, ปอดขวาลา งเทยี บกบั ปอดซา ยลาง และฟงท่ี ทอ ง(epigastrium) ตอ งไมไ ดยนิ ดังรูป 17 . ถาเขา ทองตองทราบเชน ฟง ปอดไมไดยนิ เสียง แตไ ดย นิ เสยี งลมท่ที อง, เมื่อชวยหายใจทรวงอกไมขยบั แตทองปองขน้ึ และ ตองเร่ิมใสทอ ชวยหาใจใหมทันที โดยเริม่ ตงั้ แตข ้ันตอนที่ 3 ใหม . ถามเี ครือ่ งวัดกา ซคารบอนไดออกไซดใ นลมหายใจออก (end tidal CO2: ETCO2) สามารถวัดไดมากกวา 3 คลนื่ ติดกนั โดย ไมม ีคา ท่ลี ดตา่ํ ลง . ตรวจสอบความลกึ ของทอ ชว ยหายใจ (ETT) ท่ีมมุ ปาก ปกตสิ ามารถคํานวณไดจ าก ความลกึ ของทอชว ยหายใจ = ขนาดทอชวยหายใจ x 3 . ยดึ ทอชว ยหายใจ (ETT) ท่มี ุมปากดว ยพลาสเตอรการจดั การทางเดินหายใจ ตอ Ambu bag กบั ทอชวยหายใจ แลว บบี ถงุ ลม (bag) เพือ่ ชว ยการหายใจ โดยฟง ปอด 2 ขา ง บน-ลาง เปรียบเทยี บความดงั ของเสยี งหายใจทไ่ี ดยิน ซึง่ ควรดังเทา กัน และฟง ทท่ี อ ง (epigastrium) ตอ งไมไดย นิ เสียง หนา้ 25

รปู 17 : ตาํ แหนง ในการฟงเพ่อื ยนื ยนั ตาํ แหนงทอ ชวยหายใจ (ETT Confirmation) ยึดทอ ชวยหายใจทมี่ ุมปากดวยพลาสเตอร โดยเริ่มปด ทข่ี ากรรไกรบนกอ น ภาวะแทรกซอนท่ีอาจเกดิ ข้นึ จากการใสทอ ชว ยหายใจ1. ขณะใสท อ ชวยหายใจ a. Hypoxemia เกดิ ภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากใชเวลานานในการใสท อชวยหายใจ b. Hypercarbia เกดิ ภาวะคารบอนไดออกไซดคั่ง เน่อื งจากใชเวลานานในการใสท อ ชวยหายใจ c. Aspiration d. ใสท อ ชว ยหายใจเขา หลอดอาหาร (Esophageal intubation) ทําใหไมส ามารถชวยการหายใจได เปน อนั ตราย รนุ แรงจนทาํ ใหผ ูปวยเสยี ชีวิตหากวนิ จิ ฉัยไมได จึงตอ งรบี แกไ ขอยางรวดเรว็ สามารถวนิ ิจฉยั ไดจากการฟงปอด แลว ไมไ ดยินเสียงลมหายใจ มองไมเ หน็ การเคล่อื นไหวของทรวงอก ในขณะทเี่ ห็นทองของผปู ว ยปองขึ้น e. ใสทอชว ยหายใจเขาปอดขวา (Endobronchial intubation) f. หัวใจเตนผิดจังหวะ g. เพม่ิ ความดันในกระโหลกศีรษะ h. อันตรายตอ ฟนเชน โยก หัก และอนั ตรายตอริมฝป ากเชน แตกเปนแผล ชาํ้ บวม ฉีกขาด i. Hypertension j. Arytenoid cartilage displacement กรณตี อ งใสทอ หลายครง้ั และออกแรงดนั มากผิดปกติ k. อนั ตรายตอ C spine injury มากขึ้น2. ขณะมที อ ชวยหายใจอยู a. ภาวะแทรกซอ นทเ่ี กดิ กบั ทอชว ยหายใจ ไดแ ก ทอเลือ่ นหลุด เลื่อนขนึ้ หรอื เลื่อนลงไปในหลอดลมขา งใดขา งหนึง่ การอดุ ตันของทอ ชว ยหายใจ การหักงอของทอ การรว่ั ของ balloon cuffการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 26

b. การฉกี ขาดของถงุ ลมปอดจาก pulmonary barotraumas ทําใหเ กดิ ภาวะ pneumothorax มสี าเหตจุ าก การชว ยหายใจ positive pressure ventilation มากเกนิ ไป c. การรว่ั หรือมีการหลดุ ของขอตอ ของ anesthetic breathing circuit d. การขาดเลอื ดของเย่ือบหุ ลอดลม (tracheal mucosa ischemia) เกิดจากการใสลมใน balloon ของทอ ชว ย หายใจมากเกินไป3. ขณะถอดทอ ชว ยหายใจ a. Laryngospasm b. Bronchospasm c. ไอ (Coughing) d. กลน้ั หายใจ (Breathholding) เขยี ว (Cyanosis) e. Hypertension Tachycardia Arrhythmias f. Aspiration of gastric content4. หลงั จากการถอดทอชว ยหายใจ a. Pharyngitis (Sore throat) b. Laryngitis c. Laryngeal edema หรอื Subglottic edema d. Laryngeal ulceration อาจมี granulation e. Tracheitis f. Tracheal stenosis g. Vocal cord paralysis h. Corniculate cartilage หรอื Arytenoid cartilage dislocationการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 27

6. การใสทอ ชว ยใจในภาวะเรง ดวน (Rapid sequence induction: RSI) ขอบง ชใี้ นการทํา RSI 1. การใสทอ ชว ยหายใจในภาวะฉกุ เฉนิ 2. การใสทอชว ยหายใจในผูปว ยทม่ี ภี าวะ Full stomach เชน คนทอง ผูปวยทีม่ นี ้าํ ในชอ งทอง (ascites) ผูปว ยลาํ ไสอดุ ตนั (gut obstruction) ขอหา ม ขอ ควรระวังในการทาํ RSI ไมควรทาํ RSI ในผปู วยท่ีอาจมปี ญ หาการใสท อชวยหายใจยาก โดยใหพิจารณาทําการใสท อ ชวยหายใจขณะผปู ว ยรสู กึ ตัว (awake intubation) แทน ลําดบั ขัน้ ตอนในการใสท อ ชวยใจในภาวะเรงดวน (Rapid sequence induction: RSI)1. ข้ันเตรียมผปู ว ย . การตดิ เครอื่ งเฝาระวังสญั ญาณชพี คอื EKG, NIBP, O2 saturation และETCO2 . เลอื กขนาดทอ ชวยหายใจทเ่ี หมาะสมกบั ผูปวย พรอ มใส stylet ในทอ . จดั ผูปว ยในทา นอนหงาย หนุนหมอนบรเิ วณทา ยทอยสงู ประมาณ 8 - 10 ซม. . ใหผ ปู วยสดู ดมออกซิเจน 100 % นานอยา งนอย 2-3 นาที โดยผชู ว ยใชน้ิวมอื ขวาวางที่กระดูกออ น Cricoid ออก แรงกด 10 นิวตนั (2)2. ขน้ั เปด ทางเดนิ หายใจพรอมการนําสลบกบั หยอ นกลามเนอ้ื โดยไมมีการชวยหายใจทางหนากาก . เมื่อวดั สัญญาณชีพอยูในเกณฑป กติ เรม่ิ ใหยานําสลบพรอ มกบั ยาหยอ นกลา มเนือ้ จนผูปวยหลับและหยุดหายใจ ทดสอบโดยไมมปี ฏิกิรยิ าตอบสนองตอ การเขีย่ ขนตา (eyelash reflex) จึงใหผ ชู วยออกแรงกด 30 นวิ ตันทนี่ ว้ิ มอื ขวาของผูช วยทีว่ างท่ีกระดูกออน Cricoid เพื่อทาํ Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ชว ยในการปอ งกนั การสําลักของอาหารลงหลอดลม(2) ดังรปู 18 รปู 18 : Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure3. ข้นั การใสทอ ชว ยหายใจ โดยทํา Sellick maneuver หรอื Cricoid pressure ตลอดเวลา 1. Cross finger หรอื Scissors maneuver เพือ่ เปด ปากผูป ว ย สอด Blade เขา ทางขวาของปาก ปดลนิ้ ไปทางซา ย 2. ออกแรงยก Blade แนว Upward-forward แนว 45 องศา โดยไมง ดั ฟน หนา 3. สอดทอ ชว ยหายใจทางมุมขวาของปาก ใสทอ ชวยหายใจลงไปใหข ดี ดาํ บนทออยูร ะหวางสายเสียง (vocal cord) 4. ผใู สยดึ ทอ ชวยหายใจไวขณะผูช ว ยดงึ Stylet ออก 5. ให Inflate balloon ของทอ ชว ยหายใจปรมิ าณ 5-6 ซีซี 6. หลงั จากยนื ยันตําแหนงทอชวยหายใจ (ETT Confirmation) วาอยูในหลอดลม จึงใหผ ชู ว ยปลอยมือทก่ี ด Cricoidการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 28

7. แนวทางการจัดการทางเดินหายใจกรณีการชวยหายใจยากและการใสท อ ชว ยหายใจยาก ปจ จัยเสย่ี งของการเกดิ ภาวะชว ยหายใจทางหนา กากยาก (2) ไดแ ก . ภาวะอุดกนั้ ทางเดนิ หายใจ (Obstructive sleep apnea) หรอื ประวตั นิ อนกรน . อายุ มากกวา 55 ป . เพศชาย . Body Mass Index (BMI) มากกวา 30 Kg/m2 . Mallapati classification III หรือ IV . มหี นวดเครา . ไมม ฟี น แนวทางปฏิบัตขิ องการจัดการทางเดนิ หายใจในภาวะชว ยหายใจทางหนากากยากหรือใสทอ ชวยหายใจยาก (2)แบง เปน 2 กรณี ดังรูป 19 คอื 1. กรณที ราบลว งหนา วา ผปู วยมีภาวะชวยหายใจทางหนา กากยากหรอื ใสท อชว ยหายใจยาก โดยสวนใหญเรามักจะทราบกอ นจากการซักประวัติ ตรวจรางกาย(โดยเฉพาะการตรวจประเมินทางเดินหายใจ) และการสง ตรวจวินจิ ฉัยเพิ่มเติม(การตรวจทางรังสีวิทยาหรอื การตรวจโดยการสองกลอ ง) แนวทางปฏิบตั ิของการจัดการทางเดินหายใจคือ การใสทอ ชว ยหายใจขณะผปู ว ยรสู ึกตัว (awake intubation) โดยอาจใหย าชาพน ในปากและลําคอหรือการฉดี ยาชาเฉพาะที่กอ น ซ่งึ สามารถทําได 2 วิธคี ือ . การใสท อ ชวยหายใจขณะผูปวยรูส ึกตวั (awake intubation) หากใสไมส ําเร็จจะมี 3 ทางเลือกคอื . ปลุกผปู วยตน่ื งด/เล่อื นการผาตดั ไปกอน . เปล่ียนวธิ ีของการใหยาระงบั ความรูสึก เชน การใหยาระงับความรูสึกเฉพาะสวน . กรณจี าํ เปน อาจพิจารณาวธิ ที างศลั ยกรรมคือ cricothyrotomy หรอื tracheostomy . การเจาะคอใสท อ ชวยหายใจขณะผูปว ยรูสึกตัว (awake cricothyrotomy หรอื tracheostomy) 2. กรณีทราบหลังจากใหยานําสลบ แลว พยายามใสทอชวยหายใจครั้งแรกไมสาํ เรจ็ วามีภาวะใสทอ ชว ยหายใจยาก ในข้ันนีอ้ าจรอ งขอความชว ยเหลอื หรือ ปลอยใหผปู ว ยหายใจเอง(กรณียงั ไมไดใ หย าหยอ นกลามเนอ้ื ) หรอื ปลุกผปู วยตนื่ โดยระหวา งนใ้ี หช ว ยผูปวยหายใจทางหนากากไปดว ย แบง เปน 2 กรณีคอื . ชวยหายใจทางหนากากได จัดเปนภาวะไมฉุกเฉนิ อาจพยายามใสทอชวยหายใจอกี โดยผูมีประสบการณ มากกวา หรือดวยอุปกรณและทางเลือกอ่นื ในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสทอชว ยหายใจยาก . ชว ยหายใจทางหนากากยากหรือไมไ ด จัดเปนภาวะฉกุ เฉนิ ใหใ ส Laryngeal mask airway (LMA) เพอื่ ชว ย หายใจผูปวยไปกอน แบง เปน 2 กรณีคือ o ชว ยหายใจทาง LMA ได อาจพยายามใสท อชวยหายใจอกี โดยผูมีประสบการณม ากกวา หรือดว ย อปุ กรณแ ละทางเลือกอน่ื ในการแกไขปญหาในสภาวะใสท อชว ยหายใจยาก o ชว ยหายใจทาง LMA ไมได จัดเปนภาวะฉกุ เฉนิ กรณีจาํ เปนอาจพิจารณาวิธที างศลั ยกรรมคือ cricothyrotomy หรอื tracheostomy หรือ อาจเปลยี่ นอปุ กรณและทางเลอื กอ่นื ในการแกไ ข ปญ หาในสภาวะชวยหายใจทางหนา กากยากเชน Esophageal combitube เพ่ือชว ยหายใจผูปวยไป กอน ในระหวา งนัน้ หากใสทอชว ยหายใจหรอื cricothyrotomy หรือ tracheostomy สาํ เร็จจะมี 3 ทางเลือกคอื . ปลุกผูป วยตื่น งด/เล่ือนการผา ตดั ไปกอ นการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 29

. เปล่ียนวธิ ขี องการใหย าระงบั ความรสู ึก เชน การใหย าระงบั ความรูส กึ เฉพาะสวน. กรณีจาํ เปนอาจพจิ ารณาวธิ ที างศัลยกรรมคอื cricothyrotomy หรอื tracheostomy รปู 19 : แนวทางการจดั การทางเดนิ หายใจกรณกี ารชวยหายใจยากและการใสท อ ชว ยหายใจยาก (2) ทีม่ า: Carin A. Hagberg, Miller’s anesthesia, Chapter 55: Airway management, 8ed, 2015. อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญ หาในสภาวะชว ยหายใจทางหนากากยาก. การชว ยหายใจทางหนา กากแบบ 2 คน. Esophageal combitube. Oral/Nasopharyngeal airway. Supraglottic airway เชน Laryngeal mask airway (LMA) Cuff oropharyngeal airway (COPA). Laryngeal tubeการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 30

อปุ กรณแ ละทางเลอื กในการแกไ ขปญหาในสภาวะใสทอชว ยหายใจยาก. เปลย่ี นชนดิ และขนาดของ Laryngoscope blades. การใสทอ ชว ยหายใจในขณะผูปวยรสู กึ ตัว (awake intubation). Fiberoptic intubation. Intubating stylet. Light wand. Intubating laryngeal mask airway(i-LMA). Retrograde intubation. Surgical airway access เชน Cricothyrotomy Tracheostomy. Blinded nasal intubationการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 31

8. การถอดทอ ชว ยหายใจ เกณฑก ารถอดทอ ชว ยหายใจออก (Criteria for extubation) (4)- ไมม ีขอบง ช้ใี นการใสทอ ชวยหายใจ (No indications for intubation)- สัญญาณชีพอยใู นเกณฑป กติ (Stable vital signs)- ผูป วยต่นื รูสกึ ตัว (Awake & alert) ทําตามคําส่ังงา ยๆไดเ ชน อาปาก แลบลิน้ กํามือ ยกศีรษะข้นึ- ไดร ับการแกฤ ทธิ์ของยาหยอนกลามเน้อื (Adequated reversal muscle relaxant) หายใจดี สม่าํ เสมอ- ไมม ีฤทธิ์ของยาดมสลบ ยาแกป วด (No effect of volatile or narcotic)- รเี ฟลกซของทางเดนิ หายใจทาํ งานปกติ (Protective airway reflexes) เชน การไอ (cough) การกลนื (swallowing) การขยอ น (gag)- คา ของกาซในเลือดทยี่ อมรบั ได (Acceptable ABG) คือ PaO2> 80, PaCO2< 50 mmHg- คา ของการทาํ งานของปอดทย่ี อมรับได (Acceptable respiratory mechanic) . Negative inspiratory force (NIF)~ - 25 - 30 cm.H2O . Vital capacity (VC) > 10-15 ml/kg . Tidal volume (TV) > 5-10 ml/kg ขน้ั ตอนการถอดทอ ชว ยหายใจ 1. ใหผ ปู วยหายใจดว ยออกซเิ จน 100 % 2. ดดู เสมหะในทอชว ยหายใจจนหมดกอ น หลงั จากนัน้ คอยดดู เสมหะในชอ งปากและลําคอ 3. ถอดทอชว ยหายใจออกในจังหวะทผ่ี ูปว ยหายใจเขา หรอื อาจถอดทอออกขณะทชี่ ว ยบีบ bag เพอ่ื ทํา lung recruitment 4. ดูดเสมหะในชอ งปากและลาํ คออีกครง้ั 5. ครอบหนา กากใหแ นบสนิทกบั หนา ผปู ว ยโดยปลอ ยใหผูปวยหายใจเอง หากผูป วยหยดุ หายใจใหช ว ยหายใจทาง หนา กากตอไปกอน รปู 20 : การดูดเสมหะในทอ ชว ยหายใจ หนา้ 32การจดั การทางเดินหายใจ

รปู 21 : การถอดทอชว ยหายใจ โดยตะแคงหนาผูปวยไปดานใดดา นหน่งึ และใสส ายดดู เสมหะคาไวใ นชอ งปากการจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 33

เอกสารอา งองิ(1) John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airwaymanagement. Clinicalanesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340.(2) Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. In: Ronald D. Miller,editor. Miller’s anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier; 2015. p. 1647-1681.(3) Zahid H. Khan. Chapter 2 Airway Assessment: A Critical Appraisal. In: Zahid Hussain Khan, editor. Airwaymanagement: Springer; 2014. p. 15-32.(4) P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. In: David E. Longnecker, editor.Anesthesiology: McGraw-Hill; 2008. p. 685-717.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 34

สอื่ การเรียนรูวีดทิ ัศนOral airway insertion (https://youtube.com/watch?v=H7z81ZFRwOA)Mask ventilation (https://youtube.com/watch?v=-a3zks-4Yi4)Intubation instruction (https://www.youtube.com/watch?v=BRjN3kQZLRI)Endotracheal intubation (https://www.youtube.com/watch?v=10enx5T-2_8)Airway management 2017 (https://www.youtube.com/watch?v=8xF5B-hUrWM)การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 35

แหลง ขอมูลทศี่ ึกษาเพิม่ เตมิ1. Carin A. Hagberg, Carlos A. Artime. Chapter 55: Airway Management in the Adult. Miller’s anesthesia. 8th ed. Elsevier; 2015. p. 1647-1681.2. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Chapter 19: Airway management. Clinical anesthesiology. 5th ed.: McGraw-Hill Education; 2015. p. 309-340.3. P. Allan Klock, Andranik Ovassapian. Chapter 35: Airway management. Anesthesiology: McGraw- Hill; 2008. p. 685-717.4. Airway management, ผศ.พญ.อริศรา เอีย่ มอรณุ , ภาควชิ าวสิ ัญญวี ิทยา คณะแพทยศาสตรศ ิรริ าชพยาบาล5. Paul G. Barash, William H. Rosenblatt, Wariya Sukhupragarn, Chapter 27: Airway management. Clinical anesthesia. 7th ed.: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 762-802.การจดั การทางเดินหายใจ หนา้ 36