การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic Pregnacy 2010[1] E-LEARNING

การต้งั ครรภน์ อก 1/2มดลูก7 การต้งั ครรภ์นอกมดลูก (Ectopic Pregnancy) พ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จุลยามิตรพร หน่วยเวชศาสตร์การเจริญพนั ธุ์ ภาควชิ าสูติศาสตร์ นรีเวชวทิ ยา วทิ ยาลยั แพทยศาสตร์พระมงกฎุ เกลา้วตั ถุประสงค์ 1. อธิบายความสาคญั การความชุกของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกได้ 2. อธิบายความเสี่ยง ตน้ เหตุของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกได้ พร้อมท้งั แนะนาการคดั กรองในผทู้ ีมีความ เสี่ยง 3. อธิบายชนิด และตาแหน่งของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก 4. อธิบายอาการ อาการแสดง การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ เพื่อการวนิ ิจฉยั ได้ และวนิ ิจฉยั ได้ 5. อธิบายการรักษาการต้งั ครรภน์ อกมดลูกโดยเฉพาะในท่อนาไข่ไดท้ ้งั แบบ conservative และ radical ท้งั การผา่ ตดั และการใชย้ า 6. สามารถคน้ ควา้ หาความรู้เพ่มิ เติมต่อการวนิ ิจฉยั และการรักษาการต้งั ครรภน์ อกมดลูกท่ีพบนอ้ ยได้บทนาคาจากดั ความ และการจาแนกชนิด การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (ectopic pregnancy) หมายถึงการต้งั ครรภท์ ี่มีการฝังตวั ท่ีใดก็ตามนอกเหนือจากเยอ่ื บุโพรงมดลูกการจาแนกการต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะจาแนกตามตาแหน่ง ดงั รูปที่ 1 ดงั น้ี 1. ทอ่ นาไข่ ประมาณ 95% 1.1 Ampullar 70% 1.2 Isthmic 12% 1.3 Interstitial และ cornual 2-3% 2. ท่ีอื่นๆ อีก 5% ไดแ้ ก่ท่ีรังไข่ประมาณ 3%, .ท่ีช่องทอ้ ง, ที่ปากมดลูก การต้งั ครรภภ์ ายใน broad ligament (ligamentous pregnancy) และการต้งั ครรภร์ ่วมกนั ท้งั ใน-นอกมดลูก (combinedพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 2/27 pregnancyหรือ heterotopic pregnancy)หรือ การต้งั ครรภน์ อกมดลูกมากกวา่ หน่ึงตาแหน่ง ซ่ึง เป็นผลจากการรักษาการมีบุตรยากโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การรักษาดว้ ยเทคโนโลยช่ี ่วยการเจริญพนั ธุ์ (Assisted reproductive technology: ART) รูปท่ี 1 ตำแหน่งของกำรฝังตวั จำกกำรตงั้ ครรภ์ จำกกำรศกึ ษำฐำนขอ้ มูลประชำกร 10 ปี . (ขอ้ มลู จำก Callen, 2000; Bouyer และคณะ, 2003.)ความสาคัญ และความชุก แมว้ า่ จานวนของการต้งั ครรภไ์ ดล้ ดลงในระยะ 30 ปี หลงั น้ี แต่วา่ อตั ราการเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกยงัเพิ่มข้ึนอยา่ งต่อเนื่องโดยเฉพาะส่วนใหญ่ของชาติตะวนั ตก ในอเมริกาการต้งั ครรภน์ อกมดลูกน้ีเพิ่มข้ึนจาก4.5 ตอ่ พนั ของการต้งั ครรภใ์ นปี 1970 เพมิ่ เป็ น 19.7 ต่อการต้งั ครรภ์ พนั คนในปี 1992 เพิม่ เป็ น 2.1 % ในแคลิฟอรเนียเหนือ ในปี 1997 ถึง 2000ส่วนในประเทศนอร์เวยม์ ีการเพ่ิมข้ึนของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกจาก12.5 เป็ น 18.0 ตอ่ การต้งั ครรภพ์ นั คนในปี 1976 ถึง 1993 ท้งั น้ีอาจเพราะมีปัจจยั การเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกมากข้ึน รวมท้งั การเพ่ิมความสามารถในการวนิ ิจฉยั ไดด้ ีข้ึน เหตุผลของการเพ่ิมข้ึนของอตั ราการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ไดแ้ ก่ 1. ความชุกของโรคติดเช้ือทางเพศสมั พนั ธ์ที่เพ่ิมข้ึน โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ เช้ือ Chlamydia trachomatis 2. การวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกไดต้ ้งั แต่ระยะแรกรวมท้งั รายท่ีจะมีจะฝ่ อไปเองพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 3/2มดลูก7 3. การเพ่มิ ความนิยมของการคุมกาเนิด ชนิดท่ีจะเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกไดเ้ มื่อการคุมกาเนิด ลม้ เหลว4. เทคโนโลยช่ี ่วยการเจริญพนั ธุ์5. การผา่ ตดั ท่อนาไข่ เช่น salpingotomy สาหรับการต้งั ครรภท์ ีทอ่ นาไข่ และ tuboplasty ในการ รักษาการมีบุตรยาก การต้งั ครรภนอกมดลูกยงั คงเป็นสาเหตุนาการเสียชีวติ ที่สัมพนั ธ์กบั การต้งั ครรภใ์ นอายคุ รรภน์ อ้ ยๆ ในปี2007องคก์ ารอนามยั โลกรายงานวา่ การต้งั ครรภน์ อกมดลูกเป็น 5% ของการตายของมารดาในประเทศที่พฒั นาแลว้ ในอเมริกาแมว้ า่ ปัจจุบนั การวนิ ิจฉยั และการรักษาในปัจจุบนั ทาใหอ้ ตั ราการเสียชีวติ ลดลง 10 เทา่ในระยะ 35 ปี หลงั โดยอตั ราตายลดจาก 35.5 ต่อการต้งั ครรภน์ อกมดลูก 1,000 ราย ในปี 1970 เป็ น 3.8ต่อการต้งั ครรภน์ อกมดลูก 1,000 ราย ในปี 1989 และลดลงเร่ือยมา ในระหวา่ งปี 1991-1999 ประมาณอตั ราการเสียชีวติ จากการต้งั ครรภน์ อกมดลูกประมาณ 32 ตอ่ การคลอด 100,000 ราย เม่ือเปรียบเทียบอตั ราการเสียชีวติ ของมารดา 7 ต่อ 100,000 ของการคลอดมีชีพ ท้งั ๆท่ีอุบตั ิการณ์การเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกเพมิ่ ข้ึน 5 เทา่ จาก 17,800 รายในปี 1970 เป็ น 108,000 รายในปี 1992 และผทู้ ี่ไมใ่ ช่ชาวผวิ ขาวจะมีอตั ราการเสียชีวติ มากกวา่ ชาวผวิ ขาว 3.4 เท่า ท้งั น้ีอาจจะการเขา้ ถึงการใหก้ ารดูแลทางนรีเวชและการดูแลขณะต้งั ครรภไ์ ม่เพยี งพอปัจจยั เสี่ยง การเขา้ ใจปัจจยั เสี่ยงน้นั มีความสาคญั ต่อการช่วยในการวนิ ิจฉยั ไดใ้ นระยะเริ่มตน้ และแนะนาให้ผปู้ ่ วยไดเ้ ขา้ มารับการรักษาไดเ้ ร็ว ปัจจยั เส่ียงและอตั ราความเสี่ยง ดงั ตารางที่ 1 อยา่ งไรกต็ ามอาจจะแบง่ปัจจยั เสี่ยงไดห้ ลกั ๆ ดงั น้ี1. ความผดิ ปกติทางกายภาพที่ทาใหม้ ีการเดินทางของตวั อสุจิ ไข่ หรือไข่ท่ีปฏิสนธิแลว้ ผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ ทอ่ นาไขท่ ีมีความเสียหาย ท่ีมีผลจากการอกั เสบ การติดเช้ือ และการผา่ ตดั ในการอกั เสบและการ ติดเช้ืออาจทาใหเ้ กิดการเสียหายโดยปราศจากการตีบตนั อยา่ งสมบูรณ์ การตีบตนั ของท่อนาไขอ่ ยา่ ง สมบูรณ์อาจเกิดจากท่อนาไข่อกั เสบ การทาหมนั ท่ีท่อนาไข่อยา่ งไมส่ มบูรณ์ การผา่ ตดั แกไ้ ข ภาวะการมีบุตรยากท่ีเกิดจากทอ่ นาไข่ การเสียหายท่ี mucosa ของทอ่ นาไข่หรือที่ fimbria เป็ น สาเหตุใหเ้ กิดการต้งั ครรภท์ ี่ท่อนาไขไ่ ดถ้ ึงคร่ึงหน่ึง Tubal diverticula จะทาใหม้ ีการดกั blastocyst หรือขดั ขวางการขนส่ง การต้งั ครรภอ์ าจเกิดจากจากการอุดตนั ท่อนาไขข่ า้ งตรงขา้ มทา ใหต้ วั อสุจิเดินทางขา้ มช่องทอ้ งจากขา้ งท่ีทอ่ นาไขท่ ่ีมีตนั ไปปฏิสนธิกบั ไขท่ ่ีตกมาจากขา้ งท่ีตนัพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 4/27 การมีพงั พืดจากการติดเช้ือ (โดยเกิดจากการติดเช้ือทางเพศสมั พนั ธุ์ จากการคลอด การแทง้ การใส่ห่วงคุมกาเนิด) ทาใหก้ ารขดั ขวางการเดินทางของไขท่ ี่ปฏิสนธิ บางการศึกษาพบวา่ การผา่ ตดั ในอุง้ เชิงกรานอาจทาใหก้ ารต้งั ครรภน์ อกมดลูกเพมิ่ ข้ึน เช่น การผา่ ตดั เอาถุงน้ารังไข่ออก การผา่ ตดั wedge resection ที่รังไข่ แมว้ า่ เป็ นท่ียอมรับการทวั่ ไปวา่ ไส้ติ่งแตกจะมีความสัมพนั ธ์กบั การ ต้งั ครรภน์ อกมดลูก แต่มีการวจิ ยั หน่ึงไมส่ นบั สนุนความสัมพนั ธ์ดงั กล่าวตารางท่ี 1 ปัจจยั เสี่ยงการต้งั ครรภน์ อกมดลูก อตั ราเสี่ยงปัจจยั เสี่ยงเคยเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกมาก่อน 3-13การผา่ ตดั ตกแต่งท่อนาไข่ 4ภาวะมีบุตรยากจากท่อนาไข่ 9ห่วงคุมกาเนิด 1-4.2พยาธิสภาพที่ทอ่ นาไขท่ ่ีไดร้ ับการพิสูจน์ 3.8-21ภาวะการมีบุตรยาก 2.5-3เทคโนโลยชี่ ่วยการเจริญพนั ธุ์ 2-8เคยติดเช้ือระบบสืบพนั ธุ์ 2-4 Chlamydia 2 Salpingitis 1.5-6.2 1.7-4การสูบบุร่ีเคยแทง้ บุตรมาก่อน 0.6-3คู่นอนหลายคน 1.6-3.5เคยผา่ ตดั คลอดบุตร 1-2.1ขอ้ มูลจาก Bakken (2007); Barnhart (2006); Bouyer (2003); Gala (2008); Karaer (2006); Virk (2007),2. Myoelectrical activity มีผลตอ่ การเคลื่อนไหวของการของท่อนาไข่ ทาใหก้ ารเคล่ือนท่ีของตวัพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 5/27 อสุจิและไขเ่ ขา้ หากนั และขบั เคลื่อน zygote เขา้ ภายในมดลูก ส่ิงท่ีมีอิทธิพลดงั กล่าวไดแ้ ก่ estrogen จะเพิม่ การทางานของกลา้ มเน้ือเรียบ progesterone จะลดความตึงของกลา้ มเน้ือ ความ สูงอายทุ าใหม้ ีการ myoelectical activity ของท่อนาไข่ลดลงเร่ือยๆ นามาสู่การต้งั ครรภท์ อ่ นาไข่ ในระยะใกลห้ มดประจาเดือน อิทธิพลของฮอร์โมนต่อกลา้ มเน้ือของท่อนาไขท่ าใหส้ ามารถอธิบาย ถึงอุบตั ิการณ์การต้งั ครรภท์ อ่ นาไข่เพ่ิมในกรณีที่ผทู้ ่ีลม้ เหลวจากยาคุมกาเนิดฉุกเฉิน ยารับประทาน คุมกาเนิดชนิด progesterone อยา่ งเดียว ห่วงคุมกาเนิดท่ีมี progesterone ยาคุมกาเนิดชนิดฝังใต้ ผวิ หนงั รวมท้งั การกระตุน้ ไข่ ภาวะ salpingitis isthmica nodosa (SIN) เป็ นพยาธิสภาพของทอ่ นาไข่ที่ไมใ่ ช่การ อกั เสบ แต่เกิดจากเซลลช์ ้นั เยอ่ื บุท่อนาไข่ (tubal epithelium) แทรกเขา้ ไปในช้นั กลา้ มเน้ือท่อนา ไข่ เกิดเป็ น true diverticulum ความชุกของภาวะน้ีประมาณ 1 ใน 146 ถึง 11 ใน 100 ภาวะน้ีมกั ทาใหเ้ กิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูก เพราะ myometrial electrical activity บริเวณ diverticula ผดิ ปกติ อยา่ งไรก็ตาม SIN เป็นสาเหตุของการเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูก หรือเป็นเพยี งสิ่งที่พบ ร่วมกไ็ ด้ 3. สาเหตุอื่นๆ ไดแ้ ก่ สตรีที่มีมดลูกผดิ ปกติจากการไดร้ ับ diethylstibestrol (DES) ต้งั แต่อยใู่ นครรภ์ มารดาจะพบภาวะการต้งั ครรภน์ อกมดลูกได้ 13% ส่วนรายที่ไดร้ ับสารดงั กล่าวแตม่ ีมดลูกปกติจะมี ความเส่ียงเพยี ง 4% นอกจากน้ีการสูบบุหรี่กพ็ บวา่ มีผลต่อการต้งั ครรภท์ ี่ท่อนาไข่มากกวา่ 2 เท่า ผทู้ ี่ สูบบุหรี่มากกวา่ 20 มวนต่อวนั จะอตั ราเสี่ยง 2.5 เทา่ ถา้ สูบ 1-10 มวนต่อวนั จะมีความเสี่ยง 1.3 เทา่ ของผไู้ มส่ ูบบุหรี่ การเปลี่ยนแปลงของการเคล่ือนไหวของทอ่ นาไข่ การเคล่ือนไหว cilia และ การฝังตวั ของ blastocyst จะมีความสมั พนั ธ์กบั การรับสารนิโคติน รายละเอียดของอตั ราความเสี่ยงการเกิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกน้นั จะแตกต่างกนั ข้ึนกบั การศึกษาท่ีแตกต่างกนั ระยะเวลาที่ทาการศึกษา รวมท้งั เทคนิคในการผา่ ตดั ซ่ึงสามารถหาอ่านเพ่ิมเติมไดจ้ ากตารามาตรฐานทวั่ ไป จึงไมก่ ล่าวในรายละเอียดพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 6/2มดลูก7ลกั ษณะทางพยาธิสภาพ การพบ chorionic villi ภายในรูของท่อนาไข่เป็ นส่ิงท่ีบง่ บอกถึงการต้งั ครรภใ์ นท่อนาไขอ่ ยา่ งชดั เจนการพบตวั อ่อนท้งั ระดบั เห็นดว้ ยตาหรือดว้ ยกลอ้ งจุลทศั น์น้นั พบไดเ้ พยี ง 2 ใน 3 ของผปู้ ่ วยเทา่ น้นั ในรายการต้งั ครรภท์ ่ีทอ่ นาไข่ยงั ไมแ่ ตกจะพบท่อนาไขข่ ยาย ไมเ่ รียบ มีสีคล้าท่ีเกิดจากมีเลือดในท่อนาไข่(hematosalpinx) ดงั รูปที่ 2 แตใ่ นขณะน้นั ในทอ่ นาไข่อาจไม่พบการต้งั ครรภภ์ ายใน เลือดท่ีพบในการ รปู ท่ี 2 กำรตงั้ ครรภท์ ที่ อ่ นำไขท่ ยี่ งั ไมแ่ ตกต้งั ครรภท์ อ่ นาไข่ส่วนใหญ่ออกท่ีภายนอกรูท่อนาไข่ (extraluminal) แตอ่ าจออกภายในรูทอ่ นาไข่(intraluminal) และเลือดถูกผลกั ออกมาจากปลาย fimbria กอ้ นเลือดมกั พบรอยส่วนปลายของท่อนาไข่ผปู้ ่ วยท่ีหายไดเ้ องและที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา methotrexate มกั พบวา่ กอ้ นการต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะขยายใหญ่สมั พนั ธ์กบั กอ้ นเลือดและถูกผลกั ออกมาจาก fimbria ส่วนการพบเลือดในช่องทอ้ ง(hemoperitoneum) จะพบไดเ้ กือบทุกรายแตจ่ ะอยภู่ ายใน cul-de-sac เท่าน้นั นอกเสียจากเกิดการแตกของท่อนาไข่ ระยะต่อมาของการต้งั ครรภท์ ี่ทอ่ นาไขจ่ ะถูกผลกั ออกมาจาก fimbria หรือไม่ก็การต้งั ครรภจ์ ะฝ่ อลง หรือไมก่ เ็ กิดการแตกซ่ึงมกั เกิดข้ึนประมาณสปั ดาห์ที่ 8 ของการต้งั ครรภ์ ในบางรายอาจเกิดเป็นกอ้ นอกั เสบเร้ือรังร่วมกบั การกลบั มาของประจาเดือนทาใหย้ ากแก่การวนิ ิจฉยั ในกรณีน้ีจาเป็ นตอ้ งตรวจชิ้นเน้ืออยา่ งมากจึงจะพบส่วนของรกที่ฝ่ อ (ghost villi) เพยี งเล็กนอ้ ยลกั ษณะทางจุลทศั น์ที่พบในการต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะพบลกั ษณะของทอ่ นาไขอ่ กั เสบและ SIN การอกั เสบจะทาใหเ้ กิดพงั พดื ท่ีเป็นผลใหเ้ กิด fibrin สะสม เม่ือเกิดการหายของการอกั เสบจะพบวา่ มีแผลเป็นถาวรระหวา่ งรอยพบั ของท่อนาไข่ แผลเป็ นน้ีอาจทาให้ตวั อสุจิผา่ นไดแ้ ต่ blastocyst ท่ีใหญก่ วา่ ไม่สามารถผา่ นได้ ประมาณ 45% ของการต้งั ครรภท์ ี่ทอ่ นาไข่จะมีหลกั ฐานทางพยาธิวา่ เคยมีท่อนาไขอ่ กั เสบมาก่อนพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 7/27 ส่วนสาเหตุของ SIN ยงั ไม่ทราบแตส่ นั นิษฐานวา่ มีขบวนการคลา้ ย adenomyosis เป็ นไปไดม้ ากกวา่ขบวนการอกั เสบ ภาวะน้ีพบไดน้ อ้ ยมากก่อนถึงวยั สาวซ่ึงทาใหท้ ราบวา่ ไม่น่าใช่ความผดิ ปกติแตก่ าเนิดประมาณคร่ึงหน่ึงของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะพบ tubal diverticula ได้ แตพ่ บไดเ้ พียง 5% ในสตรีท่ีไม่พบการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ลกั ษณะทางพยาธิอีกอยา่ งที่พบคือ Arias-Sella reaction ซ่ึงมีลกั ษณะ hyperplasia ของendometrial glands ซ่ึงมีการสร้างสร้างสารคดั หลง่ั มากข้ึน เซลลจ์ ะมีนิวเคลียสใหญ่ ติดสีเขม้ และขอบไม่เรียบ อยา่ งไรก็ตาม Arias-Sella reaction ไมใ่ ช่ลกั ษณะท่ีไม่จาเพาะในการต้งั ครรภน์ อกมดลูก แต่ยงั พบได้ในการต้งั ครรภภ์ ายในมดลูก รูป Arias-Stella reaction สามารถหาดูไดใ้ นตารามาตรฐานการวนิ ิจฉยั การวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกค่อนขา้ งซบั ซอ้ นเพราะสิ่งท่ีแสดงออกทางคลินิกไดก้ วา้ งขวางมาก มีไดต้ ้งั แตไ่ มม่ ีอาการ อาการปวดทอ้ งเฉียบพลนั จนถึงภาวะช็อคจากการเสียเลือด การวนิ ิจฉยั ท่ีเหมาะสมและต้งั แต่เร่ิมตน้ จะมีความสาคญั ตอ่ ผปู้ ่ วย ในกรณีที่การต้งั ครรภน์ อกมดลูกการวนิ ิจฉยั จะช่วยทาใหน้ าไปสู่การหา้ มเลือด ส่วนการวนิ ิจฉยั ไดก้ ่อนการแตก หรือก่อนท่ีจะซ่อมแซมความเสียหายของท่อนาไข่ไมไ่ ด้ การดูแลที่เหมาะสมจะก่อใหม้ ีภาวะการเจริญพนั ธุ์ในอนาคตท่ีดีการซักประวตั ิ การซกั ประวตั ิประกอบดว้ ย ประวตั ิประจาเดือน การต้งั ครรภท์ ี่ผา่ นมา ประวตั ิภาวะการมีบุตรยาก การใชก้ ารคุมกาเนิด การประเมินปัจจยั เส่ียง และอาการท่ีเกิดข้ึน กลุ่มอาการแบบด้งั เดิม 3 ประการ (classic symtom triad) ของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ไดแ้ ก่ อาการปวด ขาดประจาเดือน เลือดออกทางช่องคลอด แต่อาการกลุ่มน้ีพบไดเ้ พยี ง 50%ของผปู้ ่ วยเท่าน้นั และมกั พบในผปู้ ่ วยท่ีต้งั ครรภน์ อกมดลูกแตก อาการปวดทอ้ งเป็นอาการท่ีพบไดม้ าก แต่ความรุนแรงและ ธรรมชาติของการปวดมีไดก้ วา้ งขวาง ไม่มีอาการปวดท่ีมีลกั ษณะจาเพาะของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก อาการปวดอาจเป็นขา้ งเดียว หรือ 2 ขา้ งกไ็ ด้ เกิดท่ีทอ้ งดา้ นบนหรือดา้ นล่างก็ได้ อาการปวดต้ือๆ หรือ แหลมๆ หรือบีบๆ ปวดตลอดเวลาหรือเป็ นพกั ๆ ในผปู้ ่ วยที่กาต้งั ครรภน์ อกมดลูกแตกจะรู้สึกปวดลดลง ชวั่ คราว เพราะการยดึ ของ serosa ของทอ่ นาไข่อยลู่ ง ส่วนอาการปวดไหล่และหลงั คาดวา่ เกิดจากการ ระคายเคืองจากเลือดออกในช่องทอ้ ง ซ่ึงอาการน้ีอาจช่วยบ่งถึงเลือดออกจากช่องทอ้ งพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 8/2มดลูก7การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายจะประกอบดว้ ยสญั ญาณชีพ ร่วมกบั การตรวจทอ้ งและอุง้ เชิงกราน ก่อนการต้งั ครรภน์ อกมดลูกแตกและมีการเสียเลือดอาการจะยงั ไม่มีอาการแสดงท่ีจาเพาะและสญั ญาณชีพปกติการตรวจหนา้ ทอ้ งอาจไมม่ ีการกดเจบ็ หรืออาจกดเจบ็ เล็กนอ้ ย อาจมีหรือไม่มี rebound กไ็ ด้ มดลูกอาจโตเลก็ นอ้ ย ตรวจพบคลา้ ยกบั การต้งั ครรภป์ กติ การโยกปากมดลูกเจบ็ หรือไม่กไ็ ด้ จะมีการตรวจพบกอ้ นที่ปี กมดลูกได้ 50% กอ้ นที่พบจะมีความแตกตา่ งไดม้ ากท้งั ขนาด ความนุ่มแขง็ ความกดเจบ็ กอ้ นที่คลาไดอ้ าจเป็ น corpus luteum แทนท่ีจะเป็ นการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ในกรณีท่ีการต้งั ครรภน์ อกมดลูกแตกและมีเลือดออกในช่องทอ้ ง ผปู้ ่ วยจะมี หวั ใจเตน้ เร็วตามดว้ ยความดนั โลหิตต่า เสียงลาไส้ลดลงหรือหายไป มีอาการกดเจบ็ และ rebound tenderness ที่รุนแรง จะมีอาการโยกปากมดลูกเจบ็ โดยทว่ั ไปการตรวจภายในอาจกระทาไมค่ ่อยไดด้ ีเพราะความเจบ็ ป่ วยและgaurding การซกั ประวตั ิ-ตรวจร่างกายอาจจะมีประโยชนต์ ่อการวนิ ิจฉยั หรือไมก่ ไ็ ด้ ความแม่นยาในการประเมินทางคลินิกนอ้ ยกวา่ 50% การทดสอบเพ่มิ เติมมีความจาเป็นในการวนิ ิจฉยั แยกระหวา่ งการต้งั ครรภท์ ี่มีชีวติ ภายในมดลูกหรือการต้งั ครรภน์ อกมดลูกหรือการต้งั ครรภใ์ นมดลูกที่ผิดปกติการทดสอบทางห้องปฏบิ ัตกิ ารSerum β-hCG การตรวจหาปริมาณ β-hCG เป็นส่ิงสาคญั ในการวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูก การตรวจดว้ ยวธิ ีenzyme immununoassay ที่มีความไว 25 mIU/mL เป็ นการคดั กรองการต้งั ครรภน์ อกมดลูกที่แมน่ ยาReference Standards การตรวจ β-hCG น้นั จะมี reference standards 3 ประเภทซ่ึงมีความสาคญั ตอ้ งเขา้ ใจเพราะค่าท่ีไดใ้ นแต่ละมาตรฐานไม่เท่ากนั การนาค่าที่ไดจ้ ากมาตรฐานหน่ึงในการวจิ ยั หน่ึงๆ มาใชใ้ นขณะท่ีโรงพยาบาลท่ีท่านปฏิบตั ิงานอาจทาใหก้ ่อให้เกิดการผิดพลาดในการรักษาได้ องคก์ ารอนามยั โลกไดน้ าreference standards ประเภท First International Standard (1st IS) ใชใ้ นปี 1930 ตอ่ มามีการพฒั นาการตรวจเรื่อยมา ไดม้ ีการนา Second International Standard (2nd IS) มาใชใ้ นปี 1964 แต่มาตรฐานน้ีพบวา่ หาปริมาณ β -hCG และ β subunits ไดค้ าดเคลื่อน และขณะน้ีไดม้ ีการเตรียม β-hCGบริสุทธ์ิได้ ดงั น้นั ในปัจจุบนั น้ีจึงใชก้ ารทดสอบแบบ Third International Standard (3rd IS) แมว้ า่ แตล่ ะพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 9/27มาตรฐานจะมีมาตราส่วนท่ีต่างกนั แตโ่ ดยกฎเกณฑโ์ ดยทวั่ ไป 2nd IS จะประมาณคร่ึงหน่ึงของ 3rd ISตวั อยา่ งเช่น คา่ ที่รายงานวา่ 500 mIU/mL (2nd IS) จะมีค่าเท่ากบั 1,000 mIU/mL (3rd IS) ในการวจิ ยั เม่ือไมน่ านมาน้ีไดพ้ บวา่ มี ปัญหา phantom hCG ซ่ึงเกิดจาก heterophile antibodies (antibodies ท่ีกระตุน้ใหเ้ กิดจาก antigens ภายนอก และมีปฏิกิริยากบั เน้ือเยอ่ื อ่ืนของตวั เอง) หรือ proteolytic enzymes เป็ นสาเหตุใหเ้ กิดผลบวกลวง ได้ เนื่องจาก antibodies เป็ น glycooproteins ขนาดใหญ่ antibodies จานวนมากจะไม่ถูกขบั ออกมาทางปัสสาวะ ในผปู้ ่ วยที่มีระดบั hCG นอ้ ยกวา่ 1,000 mIU?mL ควรจะไดร้ ับการตรวจปัสสาวะดูการต้งั ครรภเ์ พือ่ เป็นการยนื ยนั ผลบวกก่อนท่ีจะใหก้ ารรักษาSingle hCG Level การตรวจระดบั hCG เพยี งคร้ังเดียวน้นั ยงั มีประโยชน์จากดั เพราะคา่ hCG ในผทู้ ่ีต้งั ครรภป์ กติและผดิ ปกติน้นั มีค่าท่ีทบั ซอ้ นกนั อยใู่ นแต่ละอายคุ รรภ์ ตาแหน่งของการต้งั ครรภน์ อกมดลุกไมไ่ ดส้ ัมพนั ธ์กบัระดบั ของ hCG ผปู้ ่ วยหลายรายท่ีวนิ ิจฉยั วา่ เป็นการต้งั ครรภน์ อกมดลูกอาจเป็นจากวนั ประจาเดือนไม่แน่นอน การตรวจค่า hCG เพยี งคร้ังเดียวจะมีประโยชน์เม่ือใหผ้ ลเป็นลบจะสามารถบอกไดว้ า่ ไม่มีการต้งั ครรภ์ และสามารถช่วยบอกการทานายผลลพั ธ์การต้งั ครรภห์ ลงั จากการปฏิสนธิดว้ ยการรักษาช่วยการเจริญพนั ธ์ ถา้ ระดบั hCG มากกวา่ 300 mIU/mL ในวนั ท่ี 16 - 18 หลงั จากฉีดอสุจิ จะมีโอกาสไดท้ ารกคลอดมีชีพ 88% ถา้ ระดบั hCG นอ้ ยกวา่ 300 mIU/mL จะมีโอกาสไดท้ ารกคลอดมีชีพเพียง 22% อีกกรณีที่การตรวจ hCG เพียงคร้ังเดียวมีประโยชนใ์ ชร้ ่วมกบั การทาอลั ตราซาวด์ คือ ค่า hCG มากกวา่ ระดบัdiscriminatory zone (ระดบั hCG ที่สูงสุด ท่ีตรวจอลั ตราซาวดจ์ ะตอ้ งพบการต้งั ครรภใ์ นมดลูก) แลว้ ไม่พบการต้งั ครรภใ์ นมดลูกน่าจะบ่งถึงการต้งั ครรภน์ อกมดลูก อยา่ งไรก็ตามการตรวจ hCG เป็นระยะมีความจาเป็นต่อการแยกระหวา่ งการต้งั ครรภน์ อกมดลูกและการแทง้ ครบ และจาเป็ นตอ้ งตรวจ hCG ซ้าในรายท่ีอลั ตราซาวดท์ ่ียงั สรุปไมไ่ ดแ้ ละ hCG ยงั ต่ากวา่ ระดบั discriminatory zoneDoubing Time คา่ hCG จะมีความสมั พนั ธ์กบั อายคุ รรภอ์ ยบู่ า้ ง ในระหวา่ ง 6 สปั ดาห์แรกของการขาดประจาเดือนระดบั serum hCG อยา่ งรวดเร็วมาก ในระยะน้ี doubling time ของ hCG (ระยะเวลาท่ีระดบั hCG เพอ่ืเป็น 2 เทา่ จากค่าเริ่มตน้ ) จะมีค่าค่อนขา้ งคงท่ี แต่เมื่อหลงั จากสัปดาห์ที่ 6 ไปแลว้ ซ่ึงระดบั hCG ที่สูงกวา่6,000 – 10,000 mIU/mL พบวา่ ระดบั hCG จะเพิ่มข้ึนชา้ ลงและไมค่ งที่ ค่า hCG doubling time สามารถช่วยในการแยกระหวา่ งการต้งั ครรภน์ อกมดลูกและในมดลูกได้กล่าวคือ การเพ่มิ hCG ข้ึน 66% ใน 48 ชวั่ โมง (ดว้ ยระดบั ความเชื่อมน่ั ท่ี 85%) เป็ นค่าจากดั ข้นั ต่าของคา่ปกติของการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ียงั มีชีวติ กล่าวคือ ประมาณ 15% ของผปู้ ่ วยที่มีการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ียงั มีพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 10/27ชีวติ จะมีการเพมิ่ ข้ึนของระดบั hCG นอ้ ยกวา่ 66% ใน 48 ชวั่ โมง และเช่นเดียวกนั กบั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกท่ีมีการเพมิ่ ข้ึนของระดบั hCG มากกวา่ 66% ใน 48 ชว่ั โมง แต่ถา้ การเจาะเลือดตรวจมีระยะเวลาห่างกนั 24 ชง่ั โมงจะมีระดบั hCG ของการต้งั ครรภท์ ี่ปกติและผดิ ปกติทบั ซอ้ นกนั มากยงิ่ ข้ึน ผปู้ ่ วยที่มีการต้งั ครรภป์ กติในมดลูกมกั จะมีการเพ่มิ ข้ึนของ hCG 50% ในระยะเวลา 48 ชว่ั โมงเมื่อคา่ เร่ิมตน้ นอ้ ยกวา่2,000 mIU/mL แบบแผนของ hCG ที่มีผลทานายไดแ้ ม่นยาตอ่ การต้งั ครรภน์ อกมดลูกไดแ้ มน่ ยาคือ มีค่าคอ่ นขา้ งคงท่ี (คือ doubling time มากกวา่ 7 วนั ) ในกรณีที่คา่ hCG ตกลง ถา้ คา่ คร่ึงชีวติ ท่ีต่ากวา่ 1.4 วนัมกั จะสัมพนั ธ์กบั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกนอ้ ยมาก ในขณะที่คา่ คร่ึงชีวติ มากกวา่ 7 วนั จะทานายวา่ เป็นการต้งั ตครรภน์ อกมดลูกไดถ้ ูกตอ้ งมาก การตรวจติดตามระดบั hCG มีความจาเป็นถา้ ในการดว้ ยอลั ตราซาวดเ์ ร่ิมแรกยงั ใหก้ ารวนิ ิจฉยั ยงัไม่ได้ (คือ เม่ืออลั ตราซาวดไ์ มพ่ บการต้งั ครรภภ์ ายในมดลูกหรือเห็นการเตน้ ของหวั ใจทารกนอกมดลูกซ่ึงเขา้ ไดก้ บั การต้งั ครรภน์ อกมดลูก) เม่ือระดบั hCG นอ้ ยกวา่ 2,000 mIU/mL คา่ doubling time จะช่วยแยกระหวา่ งการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ีมีชีวติ (การเพม่ิ ข้ึนอยใู่ นเกณฑป์ กติ) กบั การต้งั ครรภท์ ี่ผดิ ปกติ (การเพ่มิ ข้ึนต่ากวา่ ปกติ) ในกรณีท่ีมีการเพ่ิมข้ึนของ hCG อยา่ งปกติใหท้ าอลั ตราซาวดค์ ร้ังท่ี 2 เม่ือคาดวา่ (โดยเทียบสดั ส่วน) วา่ ถึงประมาณ 2,000 mIU/mL ส่วนการเพ่มิ ข้ึนที่ผดิ ปกติ (นอ้ ยกวา่ 2,000 mIU/mL และการเพม่ิ ข้ึนที่นอ้ ยกวา่ 50% ในระยะเวลา 48 ชว่ั โมง) ส่วนกรณีที่มีการเพมิ่ hCG ที่ผดิ ปกติ (นอ้ ยกวา่ 2,000mIU/mL และการเพ่มิ ข้ึนนอ้ ยกวา่ 50% ในระยะเวลา 48 ชวั่ โมง) จะบ่งถึงการต้งั ครรภท์ ี่ไมม่ ีชีวติ การระบุตาแหน่งการต้งั ครรภใ์ นกรณีหลงั น้ีจะตอ้ งทาโดยหตั ถการ คือ โดยการผา่ ตดั ส่องกลอ้ ง (สาหรับ โรงพยาบาลท่ีผา่ ตดั ส่องกลอ้ งไม่ไดก้ ็ตอ้ งผา่ ตดั ทางหนา้ ทอ้ ง) หรือการขดู มดลูก ในกรณีท่ีอลั ตราซาวดไ์ มส่ ามารถหาความผดิ ปกติไดแ้ ละ hCG นอ้ ยกวา่ 2,000 mIU/mL จะใหก้ ารวนิ ิจฉยั วา่ เป็ นการต้งั ครรภท์ ่ีไม่มีชีวติ ซ่ึงเป็ นการต้งั ครรภน์ อกมดลูกหรือการแทง้ ครบ โดยทวั่ ไปแลว้ หากระดบั hCG ตกลงอยา่ งรวดเร็ว (50% ใน 48ชวั่ โมงน่าจะเป็นการแทง้ ครบ ในขณะท่ีการต้งั ครรภน์ อกมดลูกมกั จะมีระดบั hCG เพ่ิมข้ึนหรือคงที่ การเปล่ียนแปลงของค่า hCG ข้นั ต่าท่ีปกติของการต้งั ครรภใ์ นมดลูกในแต่ละช่วงห่างของเวลาตา่ งๆกนั สามารถดูไดจ้ ากตารางที่ 2 ซ่ึงจะมีส่วนช่วยในการประมาณการหากไมส่ ามารถตรวจเลือดได้ในช่วงห่าง 48 ชว่ั โมงได้ตารางท่ี 2 Lower Normal Limits for Percentage of Serum β-hCG during Early Uterine Pregnancyระยะห่างของการตรวจเลือด (วนั ) การเพิ่มข้ึนจากค่าเริ่มตน้ (%)1 24-292 53-66พ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 11/2มดลูก7 114 3 175 255 4 5 ขอ้ มลู จาก Barnhart และคณะ (2004) และ Kadar (1981)Serum Progesterone โดยทวั่ ไปคา่ เฉลี่ยของ progesterone ในผปู้ ่ วยท่ีต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะต่ากวา่ ผทู้ ่ีต้งั ครรภใ์ นมดลูกปกติ ในการศึกษาผปู้ ่ วย 5,000 รายในไตรมาสแรกของการต้งั ครรภพ์ บวา่ ประมาณ 70% ของผตู้ ้งั ครรภใ์ นมดลูกที่มีชีวติ จะมีระดบั serum progesterone มากกวา่ 25 ng/mL ขณะท่ีเพียง 1.5% ของผปู้ ่ วยต้งั ครรภ์นอกมดลูกจะมีคา่ serum progesterone มากกวา่ 25 ng/mL และส่วนใหญข่ องผปู้ ่ วยจะเห็นหวั ใจทารกเตน้ ได้ การใชร้ ะดบั serum progesterone อาจมีประโยชน์ในการคดั กรองการต้งั ครรภน์ อกมดลูกได้โดยเฉพาะหากอยใู่ นที่ไม่สามารถตรวจ hCG และอลั ตราซาวดไ์ ด้ ถา้ serum progesterone ต่ากวา่ 5ng/mL จะมีโอกาสเป็นการต้งั ครรภท์ ่ีผดิ ปกติไดส้ ูงมาก และโอกาสที่เป็นการต้งั ครรภท์ ี่ปกติเพียง 1 ใน1,500 ในผทู้ ี่มี serum progesterone นอ้ ยกวา่ 5 ng/mL แต่อยา่ งไรก็ตามการใช้ serum progesteroneเพียงอยา่ งเดียวไมส่ ามารถจะใชใ้ นการทานายการต้งั ครรภท์ ่ีไมม่ ีชีวติการตรวจ Endocrinologic Markers อื่น ไดม้ ีการพยายามพฒั นาการตรวจหาการต้งั ครรภน์ อกมดลูกใหไ้ ดต้ ้งั แต่เร่ิมตน้ ดว้ ยฮอร์โมน และprotein marker ต่างๆ อยา่ งไรก็ตาม การตรวจ estradiol, serum creatine kinase, Schwangerschaftsprotein 1 (SP1 หรือที่รู้จกั กนั วา่ pregnancy-associated plasma protein C : PAPP-C หรือpregnancy-specific β glycoprotein : PSBS), relaxin, prorenin และactive renin, CA125, α-fetoprotein, C-reactive protein กาลงั มีการศึกษาอยใู่ นขณะน้ีแต่ยงั ไม่เป็ นท่ีนิยมนามาใชใ้ นปัจจุบนั สารท่ีอาจจะมีประโยชน์ในอนาคต เช่น maternal serum creatine kinase จะมีระดบั สูงอยา่ งมีนยั สาคญั ในผปู้ ่ วยต้งั ครรภท์ ี่ทอ่ นาไข่ทุกคนเมื่อเปรียบเทียบกบั ผปู้ ่ วยแทง้ คา้ งหรือต้งั ครรภป์ กติ ส่วนprorenin และ active renin จะสูงอยา่ งมีนยั สาคญั ในการต้งั ครรภ์ คือ ถา้ มีค่ามากกวา่ 33 pg/mL จะแยกการต้งั ครรภน์ อกมดลูกออกไปได้ การใช้ α-fetoprotein ร่วมกบั β-hCG, progesterone, และ estradiolจะมีความจาเพาะ 98.5% และความแมน่ ยา 94.5% accuracy ในการทานายการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ส่วนvascular endothelial growth factor (VEGF) ที่มากกวา่ 200 pg/mL สามารถแยกระหวา่ งการต้งั ครรภ์พ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 12/27นอกมดลูก และการต้งั ในมดลูกท้งั ที่ปกติและผดิ ปกติไดด้ ว้ ยความไว ความจาเพาะและ positive predictivevalue 60%, 90% และ 86% ตามลาดบัการตรวจอัลตราซาวด์ การพฒั นาคุณภาพของอลั ตราซาวดท์ าใหส้ ามารถวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภใ์ นมดลูกและนอกมดลูกได้ต้งั แต่ระยะเริ่มตน้ แต่ความไวของการตรวจ β hCG ทาใหส้ ามารถวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภไ์ ดต้ ้งั แตก่ ่อนท่ีจะสามารถตรวจพบไดด้ ว้ ยอลั ตราซาวด์ การตรวจท่ีสมบูรณ์จะตอ้ งตรวจอลั ตราซาวดท์ ้งั หนา้ ทอ้ งและช่องคลอด ความใกลช้ ิดกบั อวยั วะในอุง้เชิงกรานของหวั ตรวจอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดทาใหใ้ ชค้ วามถ่ีไดส้ ูงข้ึน (5-7 mHz) ซ่ึงจะไดภ้ าพที่มีความละเอียดสูงข้ึน การตรวจการต้งั ครรภใ์ นมดลูกดว้ ยหวั ตรวจทางช่องคลอดจะตรวจไดเ้ ร็วกวา่ การตรวจทางหนา้ ทอ้ ง 1 สัปดาห์ แมว้ า่ การตรวจพบวา่ มดลูกวา่ งเปล่า พบกอ้ นท่ีปี กมดลูก และของเหลวในช่องทอ้ งและอาการแสดงของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกโดยตรงดว้ ยการตรวจอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดไดด้ ีกวา่ แต่การตรวจอลั ตราซาวดท์ างหนา้ ทอ้ งจะทาใหเ้ ห็นท้งั อุง้ เชิงกรานและช่องทอ้ ง จาเป็ นตอ้ งตรวจดว้ ยกนั ท้งั สองทางเพ่ือประเมินไดท้ ้งั กอ้ นที่ปี กมดลูกและเลือดออกในช่องทอ้ ง ลกั ษณะทางอลั ตราซาวดท์ ี่พบการต้งั ครรภต์ ้งั แตเ่ ริ่มแรกสุดถุงการต้งั ครรภ์ (gestational sac) และช่องเลก็ ๆ ท่ีเป็ นของเหลว ลอ้ มรอบดว้ ยวงแหวนทึบเสียง (echogenic ring) ที่หนาตวั ข้ึนท่ีอยลู่ อ้ มรอบภายในโพรงมดลูก gestational sac ท่ีปกติจะเร่ิมตน้ พบไดจ้ ากการตรวจอลั ตราซาวด์ทางหนา้ ทอ้ งเม่ือ 5สัปดาห์ และทางช่องคลอดเมื่อ 4 สปั ดาห์ หลงั จากน้นั จะพบถุงไข่แดง (yolk sac), ตวั อ่อน (embryo) และการเตน้ ของหวั ใจตามลาดบั ลกั ษณะของถุงต้งั ครรภท์ ่ีปกติมีลกั ษณะคลา้ ยกบั การมีของเหลวสะสมภายในมดลูกซ่ึงเรียกวา่ ถุงการต้งั ครรภเ์ ทียม (pseudogestational sac) ซ่ึงพบไดใ้ นผปู้ ่ วยที่มีการต้งั ครรภน์ อกมดลูกประมาณ 8% - 29%ลกั ษณะที่พบทางอลั ตราซาวดท์ ่ีเห็นเป็นส่วนใสๆ อยบู่ ริเวณตรงกลาง อาจจะเป็นท่ีมีเลือดออกจาก decidualcast เขา้ ไปในโพรงมดลูก กอ้ นเลือดในบริเวณใสๆ จะดูคลา้ ยตวั ทารก (fetal pole)การตรวจพบลกั ษณะ double decidual sac sign (DDSS) ดงั รูปท่ี 3 จากอลั ตราซาวดเ์ ป็ นสิ่งท่ีดีในพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 13/2มดลูก7ใชแ้ ยกระหวา่ งถุงการต้งั ครรภจ์ ริงและเทียมรูปท่ี 3 ภาพอลั ตราซาวดแ์ สดง double decidual sac sign และ yolksac การพบถุงไข่แดง (yolk sac) ภายในถุงการต้งั ครรภจ์ ะยนื ยนั การต้งั ครรภไ์ ดด้ ีกวา่ DDSS ถุงไข่แดงน้ีจะสามารถมองเห็นไดด้ ว้ ยอลั ตราซาวดท์ างหนา้ ทอ้ งเม่ือพบวา่ ถุงการต้งั ครรภม์ ีขนาด 2 เซนติเมตร และดว้ ยทางช่องคลอดเมื่อถุงการต้งั ครรภข์ นาด 0.6 – 0.8 เซนติเมตร ถา้ พบถุงการต้งั ครรภใ์ หญโ่ ดยปราศจากDDSS หรือถุงไขแ่ ดงน่าจะเป็นการต้งั ครรภใ์ นมดลูกที่ลม้ เหลว หรือการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ส่วนกรณีท่ีถุงของการต้งั ครรภท์ ี่พบเลก็ กวา่ 1 เซนติเมตร ดว้ ยอลั ตราซาวดท์ างหนา้ ทอ้ ง และเลก็ กวา่ 0.6 เซนติเมตรดว้ ยอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดจะถือวา่ ไมส่ ามารถใหก้ ารยนื ยนั ได้ ถา้ พบการเตน้ ของหวั ใจภายในมดลูกจะถือวา่ เป็นหลกั ฐานสาคญั วา่ เป็นการต้งั ครรภใ์ นมดลูก การพบเช่นสามารถท่ีจะแยกการต้งั ครรภน์ อกมดลูกออกไปไดถ้ า้ เป็นการต้งั ครรภโ์ ดยธรรมชาติ เพราะอุบตั ิการณ์ของการเกิดการต้งั ครรภใ์ นและนอกมดลูกพร้อมกนั เป็ น 1:30,000 การพบถุงการต้งั ครรภท์ ี่ปี กมดลูกพร้อมดว้ ยตวั ทารกและการเตน้ ของหวั ใจจะเป็ นความจาเพาะมากท่ีสุด แต่ความไวในการวนิ ิจฉยั นอ้ ยในการวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูก ปรากฏการณ์เช่นน้ีเกิดข้ึนไดเ้ พยี ง10% - 17% ของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ดงั รูปที่ 4 การพบลกั ษณะอื่นที่จะมีความไวในการวนิ ิจฉยั โดยอลัตราซาวดเ์ พ่ิมข้ึน ไดแ้ ก่ วงแหวนท่ีปี กมดลูก (adnexal rings คือถุงน้าที่ลอ้ มรอบดว้ ยวงแหวนหนาที่ทึบอลั ตราซาวด์ fluid sacs with thick echogenic rings) ที่มีถุงไขแ่ ดงหรือมีตวั อ่อนที่ไร้ชีวติ ก็ยอมรับวา่ เป็ นพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 14/27ลกั ษณะทางอลั ตราซาวดท์ ีจาเพาะตอ่ การต้งั ครรภน์ อกมดลูก ลกั ษณะน้ีพบได้ 22% เม่ืออลั ตราซาวดท์ างหนา้ ทอ้ ง และ 38% เม่ือตรวจดว้ ยอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอด แต่อยา่ งไรกต็ ามวงแหวนท่ีปี กมดลูกอาจไม่เห็นเสมอไปเพราะการมีเลือดออกรอบถุงการต้งั ครรภท์ าใหเ้ ห็นกอ้ นท่ีปี กมดลูกท่ีไมม่ ีลกั ษณะจาเพาะ รูปท่ี 4 แสดงถงุ การต้งั ครรภท์ ี่ปี กมดลกู พร้อมดว้ ยตวั ทารกในการต้งั ครรภท์ ี่ท่อนาไข่ซา้ ย กอ้ นที่ปี กมดลูกที่เห็นเป็ น complex หรือ solid มกั จะสัมพนั ธ์กบั การต้งั ครรภน์ อกมดลูก อยา่ งไรก็ตามกอ้ นเหล่าน้ีอาจเป็ น corpus luteum, endometrioma, hydrosalpinx, ovrian neoplasm (เช่นdermoid) หรือ pedunculated fibroid การตรวจพบมีของเหลวใน cul-de-sac มกั พบไดก้ บั การต้งั ครรภ์นอกมดลูกโดยปราศจากการแตกของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกได้ แต่ถา้ มีของเหลวในช่องทอ้ งจะทาใหเ้ พิ่มความตระหนกั ถึงการต้งั ครรภท์ ี่ทอ่ นาไข่แตก ความแม่นยาในการแปลผลจากอลั ตราซาวดม์ ีความจาเป็ นท่ีจะตอ้ งใชร้ ะดบั serum hCG(discriminatory zone) ร่วมดว้ ย การต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ีมีชีวติ สามารถเห็นไดจ้ ากอลั ตราซาวดท์ างหนา้ทอ้ งเมื่อ hCG สูงกวา่ 6,500 mIU/mL เมื่อไม่สามารถพบการต้งั ครรภภ์ ายในมดลูกในขณะท่ีระดบั ดงั กล่าวจะบ่งถึงการต้งั ครรภผ์ ดิ ปกติ คือการต้งั ครรภภ์ ายในมดลุกลม้ เหลวหรือการต้งั ครรภน์ อกมดลูก แตใ่ นกรณีท่ีพบถุงการต้งั ครรภโ์ ดยมีระดบั hCG ต่ากวา่ ระดบั discriminatory zone กแ็ สดงวา่ ผดิ ปกติเช่นกนั แสดงถึงการต้งั ครรภใ์ นมดลูกที่ลม้ เหลวหรือถุงการต้งั ครรภเ์ ทียมของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก ถา้ ไมพ่ บถุงการต้งั ครรภข์ ณะที่ระดบั hCG ต่ากวา่ discriminatory zone การวนิ ิจฉยั แยกโรคมีไดด้ งั น้ีพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 15/2มดลูก7 การต้งั ครรภใ์ นมดลูกปกติท่ีอายคุ รรภน์ อ้ ยมากกวา่ ท่ีจะเห็นได้  การต้งั ครรภใ์ นมดลูกปกติ เพง่ิ แทง้ ไมน่ าน การต้งั ครรภน์ อกมดลูก ผปู้ ่ วยไมไ่ ดต้ ้งั ครรภ์ ในระยะหลงั เมื่อการพฒั นาการของความละเอียดของเคร่ืองอลั ตราซาวดด์ ีข้ึนจะพบวา่ ค่าdiscriminatory zone จะลดลง discriminatory zone สาหรับการตรวจอลั ตราซาวด์ทางช่องคลอดจะอยทู่ ่ีระดบั 1,000 – 2,000 mIU/mL ระดบั hCG ของ discriminatory zone จะแตกต่างไปตามความเชี่ยวชาญของผตู้ รวจและความสามารถของเคร่ืองมือDoppler Ultrasonography การใช้ doppler ultrasound พบลกั ษณะสญั ญาณเป็ น high-velocity และ low-impedence ท่ีบริเวณท่ีจะพฒั นาไปเป็ นท่ีจุดที่เกาะของรก ลกั ษณะที่เห็นไดใ้ กลเ้ ยอ่ื บุโพรงมดลูกซ่ึงสมั พนั ธ์กบั การต้งั ครรภใ์ นมดลูกท้งั ปกติและผดิ ปกติที่เรียกวา่ peritrophoblastic flow การใช้ doppler ร่วมกบั อลั ตราซาวด์ 2 มิติจะช่วยใหแ้ ยกระหวา่ งมดลูกที่วา่ งเปล่ากบั การต้งั ครรภใ์ นมดลูกท้งั ท่ีปกติและผดิ ปกติ และในกรณีที่ไมม่ ีการต้งั ครรภน์ อกมดลูกกจ็ ะพบวา่ มีความเส่ียงต่อการต้งั ครรภน์ อกมดลูก การใช้ doppler ในการประเมินในรายที่สงสยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกทาใหค้ วามไวในการวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกจาก 71%เป็น 87% การวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกท่ีลม้ เหลวจาก 24% เป็น 59% ส่วนการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ีปกติจาก 90% เป็ น 99% การใช้ color doppler ดว้ ยอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดในการแยกการต้งั ครรภน์ อกมดลูก corpusluteum cyst ไดด้ ว้ ยการพบการไหลของเลือดของรกโดยรอบกอ้ นท่ีปี กมดลูกทาใหเ้ ห็น “วงแหวนไฟ” (thering of fire) ดงั รูปที่ 5พ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 16/2มดลูก7การขดู มดลูก รูปที่ 5 ภาพ color doppler ที่ตรวจจากอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดจะ เห็นการไหลของเลือดท่ีรกลอ้ มรอบกอ้ นท่ีปี กมดลูก เห็นเป็น the ring of การขดู มดลูกจะกระทาเมื่อการต้งั ครรภไ์ ดร้ ับการยนื ยนั วา่ ไม่มีชีวติ แลว้ และไมส่ ามารถบอกตาแหน่งของการต้งั ครรภไ์ ดด้ ว้ ยอลั ตราซาวด์ แต่การตดั สินใจขดู มดลูกจะตอ้ งระวงั ไม่ขดู ในการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ีชีวติ แตก่ ารใชอ้ ุปกรณ์ endometrial sampling ตา่ งๆ (เช่น Novak curettage หรือ Pipelle หรือendocell) ยงั ไมไ่ ดม้ ีการศึกษาความเช่ือถือในการนาเอาการต้งั ครรภใ์ นมดลูกออก เครื่องมือเหล่าน้ีอาจทาใหไ้ มพ่ บรกท่ีอยภู่ ายในมดลูกทาใหก้ ารวนิ ิจฉยั ผดิ เป็นการต้งั ครรภน์ อกมดลูกได้ เม่ือขดู มดลูกออกมามีความจาเป็ นที่จะตอ้ งรีบยนื ยนั วา่ มีเน้ือเยอ่ื trophoblast หรือไม่ เพื่อจะการรักษาตอ่ ไป เมื่อไดเ้ น้ือเยอ่ื จากการขดู มดลูกใหใ้ ส่ในน้าเกลือ ถา้ เป็ น trophoblast จะลอยน้า แต่เน้ือเยอ่ืdecidual จะจม ลกั ษณะของ chorionic villi จะเห็นเหมือนใบไมท้ ี่แยกเป็ นส่วนเล็กๆ ดงั รูปท่ี 6 ความไวและ ความจาเพาะของวธิ ีน้ีไดถ้ ึง 95% เมื่อใช้ dissecting microscope ช่วย ความแมน่ ยาในการนาเน้ือเยอื่ท่ีไดจ้ ากการขดู มดลูกในการแยกระหวา่ งการต้งั ครรภใ์ นมดลูกและนอกมดลูกไมไ่ ดถ้ ึง 100% การยนื ยนั ดว้ ยการตรวจทางเซลลว์ ทิ ยาดว้ ย frozen section เพ่อื ประเมินไดร้ วดเร็วซ่ึงหลีกเลี่ยงการรอผลการตรวจเน้ือเยอ่ืถาวร ในสถานท่ีท่ีไมม่ ีบริการ frozen section การประเมินระดบั hCG เป็ นระยะ หลงั จากการขดู มดลูกการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ีผดิ ปกติจะพบวา่ ระดบั hCG ลดลงมากกวา่ 15% ภายใน 12 – 24 ชวั่ โมง ถา้ การลดระดบั ยงั ไมช่ ดั เจนควรตรวจ hCG ซ้าใน 24 – 48 ชวั่ โมงเพ่ือยนื ยนั การลดลง ถา้ หลงั การขดู มดลูกแลว้ ยงั พบระดบั hCG ยงั คงที่หรือเพ่มิ ข้ึนต่อจะบง่ ถึงวา่ เป็นการต้งั ครรภน์ อกมดลูกพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 17/2มดลูก7 รูปท่ี 6 chorionic villi ที่ไดร้ ับการขดู มดลกู นามาลอยน้ีน้าเกลือCuldocentesis Culdocentesis เคยถูกนามาใชใ้ นการวนิ ิจฉยั สาหรับการต้งั ครรภน์ อกมดลูกแตกอยา่ งกวา้ งขวางแต่เม่ือมีการใช้ hCG และการตรวจอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดทาใหก้ ารใช้ culdocentesis นอ้ ยลงมากวตั ถุประสงคข์ องวธิ ีน้ีเพอื่ ตรวจดูวา่ มีเลือดที่ไม่แขง็ ตวั (nonclotting blood) หรือไม่ ซ่ึงเพิ่มโอกาสที่จะพบการต้งั ครรภน์ อกมดลูกแตก วธิ ีการโดยการใส่ bivalve vaginal speculum และจบั ปากมดลูกดา้ นหลงั ดว้ ยtenaculum เพอ่ื เปิ ดให้เห็น posterior vaginal fornix ใชเ้ ขม็ แทงหลงั (spinal needle) เบอร์ 18 – 20 ท่ีติดกบั syringe แทงผา่ น posterior vaginal fornix เขา้ สู่ cul-de-sac แลว้ ดูดส่ิงท่ีอยใู่ นช่องทอ้ ง ดงั รูปท่ี 7ถา้ ไดเ้ ลือดที่ไมแ่ ขง็ ตวั จะแปลผลวา่ ใหผ้ ลบวก ถา้ ไดเ้ ป็ น serous fluid แปลผลเป็ นลบ ถา้ ไม่มีของเหลวออกมาหรือเป็ นเลือดท่ีแขง็ ตวั จะไมส่ ามารถวนิ ิจฉยั ได้ (nondiagnostic) รูปท่ี 7 แสดงการทา culdocentesisแมว้ า่ ในอดีตถา้ culdocentesis ใหผ้ ลบวก ก็จะผา่ ตดั เขา้ ช่องดว้ ยการใหก้ ารวนิ ิจฉยั วา่ การต้งั ครรภ์พ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จุลยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 18/27นอกมดลูกแตก อยา่ งไรกต็ ามผลจากการ culdocentesis ไมจ่ าเป็ นจะสมั พนั ธ์กบั สถานะของการต้งั ครรภ์แมว้ า่ ประมาณ 70% - 90% ของผปู้ ่ วยท่ีต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะมีเลือดออกในช่องทอ้ งที่สามารถตรวจพบได้โดย culdocentesis แตม่ ี 50% ท่ีการต้งั ครรภท์ ี่ทอ่ นาไข่แตก รวมท้งั ประมาณ 6% ที่ culdocentesis ให้ผลบวกจะไม่พบการต้งั ครรภน์ อกมดลูกเม่ือนาไปผา่ ตดั ในกรณีท่ีผลเป็ น nondiagnostic สามารถเกิดได้10% - 20% ในผปู้ ่ วยต้งั ครรภน์ อกมดลูก การตรวจดงั กล่าวจึงไม่เป็นการวนิ ิจฉยั ท่ีชดั เจน แตก่ ็อาจนามาใช้ในกรณีฉุกเฉินท่ีสันนิษฐานวา่ มีการแตกของต้งั ครรภน์ อกมดลูกและอยใู่ นสถานท่ีท่ีไมส่ ามารถทาอลั ตราซาวดไ์ ด้การตรวจด้วยกล้องส่องตรวจช่องท้อง Laparoscopy การตรวจดว้ ยกลอ้ งส่องตรวจช่องทอ้ งเป็ นมาตรฐานในวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูก โดยทวั่ ไปแลว้ ท่อนาไข่จะสามารถมองเห็นและประเมินไดง้ ่าย ทอ่ นาไข่ที่มีการต้งั ครรภน์ อกมดลูกอยจู่ ะเห็นท่อนาไข่ผดิ รูปไป ดงั รูปท่ี 2 แมว้ า่ วนิ ิจฉยั พลาดดว้ ยวธิ ีน้ีได้ 3% - 4% ในผปู้ ่ วยต้งั ครรภน์ อกมดลูกที่มีขนาดเล็กมากกรณีที่มีพงั พดื ในอุง้ เชิงกรานหรือท่อนาไข่เคยเสียหายมาก่อนทาใหก้ ารประเมินท่อนาไขไ่ ดย้ าก การเกิดผลบวกเทียมเมื่อพบทอ่ นาไข่โปงพองและสีเปล่ียนไป ทาใหม้ ีการกรีดผา่ ท่อนาไขแ่ ละทาใหเ้ สียหายโดยไม่จาเป็ นลาดบั ขนั้ ตอนในการวนิ จิ ฉัย ในขณะที่ผปู้ ่ วยมีอาการช็อคควรไดร้ ับการผา่ ตดั ทนั ที แต่เนื่องจากอาการและอาการแสดงท่ีพบในผปู้ ่ วยการต้งั ครรภน์ อกมดลูกที่ยงั ไม่แตกบางทีเหมือนกบั ผทู้ ่ีต้งั ครรภใ์ นมดลูกปกติได้ เม่ือสงสัยวา่ ต้งั ครรภ์นอกมดลูกควรจะเร่ิมตน้ ดว้ ยการซกั ประวตั ิ ประเมินความเสี่ยง และตรวจร่างกาย ผปู้ ่ วยท่ีไม่มีอาการอาจให้การประเมินแบบผปู้ ่ วยนอกก็ได้ถา้ หากสามารถยนื ยนั วนิ ิจฉยั ไดโ้ ดยไมต่ อ้ งผา่ ตดั ไดจ้ ะเป็ นส่ิงท่ีดี เพราะ ประการแรกจะหลีกเล่ียงผลเสียจากการผา่ ตดั และการดมยาสลบ ประการท่ีสองการใชย้ าในการรักษากเ็ ป็นทางเลือกท่ีไดผ้ ล อีกท้งั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกหลายรายที่เกิดข้ึนในท่อนาไขป่ กติ และมีการฝ่ อหายไปเองโดยไม่ตอ้ งผา่ ตดั จะรักษาทอ่นาไข่เอาไวโ้ ดยไม่ไดม้ ีการชอกช้าเพิม่ ข้ึนและลดปัญหาการมีบุตรยากในอนาคต จากวิจยั แบบสุ่มพบวา่ลาดบั ข้นั ตอนในการวินิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกดงั รูปท่ี 8 โดยไมต่ อ้ งพิสูจนด์ ว้ ยกลอ้ งส่องตรวจในช่องทอ้ งไดด้ ว้ ยความแมน่ ยา 100% ลาดบั ข้นั ตอนในการคดั กรองน้ีประกอบดว้ ยการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกายการตรวจระดบั serum hCG เป็ นระยะ การตรวจดว้ ยอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอด และการขดู มดลูก กรณีท่ีอลั ตราซาวดค์ ร้ังแรกยงั ไม่พบการต้งั ครรภท์ ้งั ในและนอกมดลูก และการตรวจ hCG ต่ากวา่discripminatory zone (1,000 – 2,000 mIU/mL ข้ึนกบั reference standard คุณภาพเครื่องพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 19/27อลั ตราซาวด์ และความชานาญของผทู้ าอลั ตราซาวด์ แต่ในที่ใชค้ ่า 2,000 mIU/mL) ใหต้ รวจอีกทุก 24-48ชว่ั โมงเพ่ือตรวจ hCG และอลั ตราซาวดท์ างช่องคลอดจนกวา่  ตรวจพบการต้งั ครรภภ์ ายในมดลูก หรือ  ตรวจไมพ่ บการต้งั ครรภภ์ ายในมดลูก เม่ือระดบั hCG มากกวา่ 2,000 mIU/mL จะใหก้ าร วนิ ิจฉยั วา่ มีการต้งั ครรภน์ อกมดลูก  ตรวจพบการเตน้ ของหวั ใจท่ีปี กมดลูก ซ่ึงถือวา่ เป็นการวินิจฉยั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกท่ี ชดั เจน  กอ้ นท่ีท่อนาไขท่ ี่มีขนาด 1 เซนติเมตรสามารถตรวจพบดว้ ยอลั ตราซาวด์ เม่ือกอ้ นท่ีมีขนาด3.5 เซนติเมตรร่วมกบั พบการเตน้ ของหวั ใจ หรือกอ้ นที่โตกวา่ 4 เซนติเมตรโดยไมม่ ีการเตน้ ของหวั ใจ จะไมส่ ามารถรักษาดว้ ยยา เมื่อการเพ่ิมของ hCG เพมิ่ ข้ึนนอ้ ยกวา่ 50% ใน 48 ชว่ั โมง ร่วมกบั hCG ยงั นอ้ ยกวา่ 2,000mIU/mL และอลั ตราซาวดไ์ มพ่ บสิ่งผดิ ปกติ น่าจะเป็ นการต้งั ครรภท์ ี่ไมป่ กติ กรณีเช่นน้ีการขดู มดลูกจะสามารถช่วยแยกระหวา่ งการต้งั ครรภใ์ นมดลูกท่ีไร้ชีวติ จากการต้งั ครรภน์ อกมดลูก และยงัเป็ นการหลีกเล่ียงการใช้ methotrexate ในผปู้ ่ วยท่ีเป็ นการต้งั ครรภใ์ นมดลูก แต่จะมีปัญหาท่ีอาจเกิดข้ึนจากการขดู มดลูกเพราะอาจพลาดจากผทู้ ่ีต้งั ครรภใ์ นมดลูกไร้ชีวติ ที่อายคุ รรภน์ อ้ ยมาก หรือในกรณีท่ีมีการพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 20/2มดลูก7ต้งั ครรภร์ ่วมกนั ท้งั นอกและในมดลูกรูปที่ 8 ลาดบั ข้นั ตอนการตรวจและรักษาการต้งั ครรภน์ อกมดลูกที่ไมแ่ ตกพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 21/2มดลูก7การรักษา การรักษามีไดท้ ้งั การใชย้ า และการผา่ ตดั แลว้ แตก่ รณี และสามารถเริ่มไดต้ ้งั แตย่ งั ไมม่ ีการแตกของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก เพราะจะทาใหล้ ดภาวะที่เป็นอนั ตรายและการตายได้การรักษาด้วยการผ่าตดั ในบางประเทศการรักษาดว้ ยการผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งเป็ นท่ีนิยม ส่วนในประเทศไทยยงั คงทาไดใ้ นวงจากดั แต่ถา้ ผปู้ ่ วยอยใู่ นภาวะช๊อคก็ไมค่ วรผา่ ตดั ดว้ ยวธิ ีน้ี จาก Hajenius และคณะ (2007) ไดส้ รุปการทาCochrane Database review ไวด้ งั น้ี1. ไม่มีความแตกต่างของการไม่ตนั ของท่อนาไข่ดว้ ยการผา่ ตดั salpingostomy ซ่ึงพสิ ูจน์ ดว้ ยการผา่ ตดั ส่องตรวจช่องทอ้ งในคร้ังท่ี 22. การผา่ ตดั แต่ละวธิ ีจะมีจานวนการต้งั ครรภใ์ นมดลูกในภายหลงั ไดใ้ กลเ้ คียงกนั3. การผา่ ตดั ดว้ ยกลอ้ งจะทาใหเ้ กิดการต้งั ครรภน์ อกมดลูกใหม่ในภายหลงั ไดล้ ดลง แต่ยงั ไมม่ ี นยั สาคญั ทางสถิติ4. การผา่ ตดั ผา่ กลอ้ งจะใชเ้ วลาการผา่ ตดั ส้นั กวา่ เสียเลือดนอ้ ยกวา่ ตอ้ งใชย้ าแกป้ วดนอ้ ยกวา่ อยโู่ รงพยาบาลต่ากวา่5. การผา่ ตดั ผา่ กลอ้ งส่องช่องทอ้ งจะทาใหก้ ารฝ่ อลงของการต้งั ครรภท์ ่ีทอ่ นาไข่สาเร็จนอ้ ยลง เลก็ นอ้ ย แตม่ ีนยั สาคญั ทางสถิติ6. คา่ ใชจ้ า่ ยจากการผา่ ตดั ดว้ ยกลอ้ งส่องช่องทอ้ งจะนอ้ ยกวา่ อยา่ งมีนยั สาคญั แมว้ า่ บางคนจะ โตแ้ ยงวา่ ค่าใชจ้ ่ายจะเท่ากนั ในกรณีท่ีตอ้ งเปล่ียนการผา่ ตดั เป็นการผา่ ตดั เขา้ ช่องทอ้ ง แบบเดิม อยา่ งไรกต็ าม ในดา้ นความเป็ นจริงอาจไมไ่ ดเ้ ป็นไปตามท่ีสรุปเสมอไป เพราะข้ึนกบั ความสามารถของผผู้ า่ ตดั สถาบนั ท่ีผา่ ตดั เช่น ในประเทศไทยการผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งยงั มีค่าใชจ้ ่ายสูง เป็นตน้ เม่ือประสบการณ์ในการผา่ ตดั ดีข้ึน ในรายท่ีเคยจาเป็ นตอ้ งรักษาดว้ ยการผา่ ตดั เขา้ ช่องทอ้ ง เช่น การต้งั ครรภน์ อกมดลูกท่ีแตก การต้งั ครรภท์ ี่ interstitial ปัจจุบนั สามารถผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งส่องช่องทอ้ งได้ การผา่ ตดั ท่อนาไข่ที่ยงั ไม่เสียหายไดด้ ว้ ยวธิ ีอนุรักษ์ (conservative) เช่น salpingostomy,salpingotomy และ fimbrial expression การผา่ ตดั อยา่ งถึงราก (radical) ไดแ้ ก่ salpingectomy การผา่ ตดั แบบอนุรักษอ์ าจจะช่วยเพ่มิ อตั ราการในมดลูกตอ่ ไป แต่จะมีอตั ราการเกิด trophoblast ที่ยงั คงทางานพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 22/2มดลูก7ไดเ้ หลืออยู่Salpingostomy การผา่ ตดั น้ีจะใชเ้ มื่อการต้งั ครรภท์ ี่ท่อนาไข่ยงั ไมแ่ ตกท่ีมีความยาวเล็กกวา่ 2 เซนติเมตร และอยทู่ ่ี1/3 ปลายทอ่ นาไข่ รักษาโดยการกรีดดว้ ยเครื่องจ้ีไฟฟ้ าปลายเขม็ ท่ีดา้ น antimesenteric ยาว 10 – 15มิลลิเมตร ผลิตผลของการต้งั ครรภจ์ ะถูกผลกั ออกมา ใหน้ าออกไปหรือใชเ้ ครื่องฉีดลา้ งความดนั สูง (highpressure irrigation) พน่ ลา้ ง trophoblast ออกไป หา้ มเลือดดว้ ยจ้ีปลายเขม็ หรือเลเซอร์ รอยที่กรีดไวน้ ้นัไม่ตอ้ งเยบ็ ปิ ด Natale และคณะ (2003) รายงานวา่ ถา้ β-hCG มากกวา่ 6,000 mIU/mL จะมีความเส่ียงสูงตอ่ การฝังตวั เขา้ ในช้นั กลา้ มเน้ือทาใหม้ ีการเสียหายของท่อนาไขม่ ากsalpingotomy ปัจจุบนั ใชน้ อ้ ยมาก การผา่ ตดั น้ีมีเงื่อนไขในการใชเ้ ช่นเดียวกบั salpingostomy การผา่ ตดั คลา้ ยกนัแตใ่ หเ้ ยบ็ รอยกรีดท่ีท่อนาไข่ปิ ดดว้ ยไหมละลายชา้salpingectomy เป็นการผา่ ตดั ที่ใชไ้ ดก้ บั การต้งั ครรภท์ ่ีทอ่ นาไขแ่ ตกและไม่แตก โดยเอาท่อนาไข่ออกท้งั หมด การผา่ ตดั น้ีไดม้ ีการแนะนาใหต้ ดั 1/3 ดา้ นนอกของ interstitial ออกท่ีเรียกวา่ cormual resection เพือ่ ใหก้ ารเกิดการต้งั ครรภน์ อกซ้าที่ปลายทอ่ นาไข่ท่ีตดั ออกไปซ่ึงเกิดไดน้ อ้ ยมาก แต่ก็มีผพู้ บวา่ การผา่ ตดั cornualresection จะไมส่ ามารถป้ องกนั interstitial pregnancy ได้Persistent Trophoblast Persistent trophoblast เกิดไดจ้ ากการนา trophoblast ออกไม่หมด จะเกิดข้ึนได้ 5% - 20% ของการผา่ ตดั salpingostomy โดยพบวา่ มี hCG คงที่หรือเพิ่มข้ึน โดยทวั่ ไปหลงั การผา่ ตดั β-hCG จะลดลงอยา่ งรวดเร็วเหลือ 10% ของการผา่ ตดั ภายในวนั ที่ 12 ของการผา่ ตดั และถา้ หลงั การผา่ ตดั วนั แรกระดบั β-hCG ลดเหลือนอ้ ยกวา่ 50% ของก่อนการผา่ ตดั จะเกิดปัญหา persistent trophoblast ไดน้ อ้ ยมากGraczykowski และ Mishell (1997) แนะนาใหป้ ้ องกนั ดว้ ยการฉีด methotrexate 1 mg/m2 หลงั การผา่ ตดั Seifer (1997) แสดงใหเ้ ห็นวา่ ปัจจยั ที่เส่ียงตอ่ persistent trophoblast ไดแ้ ก่ 1. การต้งั ครภข์ นาดเล็ก คือ เลก็ กวา่ 2 เซนติเมตร 2. การรักษาค่อนขา้ งเร็ว คือ ก่อน 42 วนั กลงั ประจาเดือนคร้ังสุดทา้ ย 3. ระดบั serum β-hCG มากกวา่ 3,000 mIU/mLพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 23/2มดลูก7 4. การฝังตวั อยดู่ า้ น medial ต่อตาแหน่งที่ผา่ salpingostomyในกรณีท่ีเกิดปัญหาที่ β-hCG ไม่ลดลง หรือเพ่ิมข้ึน จาเป็นตอ้ งใหก้ ารรักษาดว้ ยการผา่ ตดั หรือใชย้ าการรักษาด้วยยา Methotrexate Tanaka และคณะ (1982) ไดม้ ีการนา methotrexate มาใชใ้ นการรักษาเป็ นคร้ังแรกในinterstitial pregnancy ตอ่ มาไดม้ ีการใชร้ ักษาสาเร็จเร่ือยมา ไดม้ ีรายงานการใชท้ ่ีมากที่สุดคือ Lipcombและคณะ (1999) รายงานการรักษาสาเร็จดว้ ยการใชย้ าน้ี 91% จากผปู้ ่ วย 350 รายที่ให้ methotrexate ในผปู้ ่ วยเหล่าน้ีมี 80% ที่จาเป็ นตอ้ งใหย้ ามากกวา่ 1 dose ขอ้ หา้ มในการให้ methotrexate คือ มีเลือดออกในช่องทอ้ ง ขอ้ หา้ มตามคาแนะนาของ AmericanSociety for Reproductive Medicine (2006) คือ การต้งั ครรภใ์ นมดลูก กาลงั ในนมบุตร ภมู ิตา้ นทานต่าติดสุราเร้ือรัง โรคตบั เร้ือรัง โรคไต โรคปอด การแขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ โรคแผลในกระเพาะอาหารการคดั เลอื กผู้ป่ วยสาหรับการให้ยา ผปู้ ่ วยท่ีเหมาะต่อการใหย้ าจะตอ้ งยงั ไม่มีอาการ มีแรงจงู ใน ติดตามการรักษาไดด้ ี ปัจจยั ที่ทานายความสาเร็จในการรักษาไดแ้ ก่ 1. ระดบั serum β-hCG เริ่มตน้ ใชใ้ นการทานายความสาเร็จของการรักษาดว้ ย single dose methotrexate Menon และคณะ (2007) ไดร้ ายงานวา่ ความลม้ เหลวในการรักษา 1.5%, 5.6%, 3.8%, 14.3% ใน serum β-hCG นอ้ ยกวา่ 1,000, 1,000-2,000, 2,000-5,000, 5,000-10,000 mIU/mL 2. ขนาดของการต้งั ครรภ์ Limscomb และคณะ (1998) รายงานวา่ การรักษาดว้ ย single dose methotrexate สาเร็จ 93% เม่ือขนาดของการต้งั ครรภน์ อกมดลูก นอ้ ยกวา่ 3.5 เซนติเมตร ความสาเร็จ 87% - 90% เม่ือขนาดมากกวา่ 3.5 เซนติเมตร 3. การพบการเตน้ ของหวั ใจ แมว้ า่ โดยทว่ั ไปเป็ นขอ้ หา้ มของการใหย้ ารักษา หลายการศึกษา รายงานความลม้ เหลวของการรักษาแต่ Limscomb และคณะ (1998) รายงานวา่ รักษา ไดผ้ ลสาเร็จ 87%ขนาด วธิ ีการให้ยา และพษิ ของยา มีวธิ ีการใหย้ าท่ีแนะนาโดย American College of Obstetrian and Gynecologists (2008) ตามตารางที่ 3 การศึกษาหลายรายงานมกั ใช้ methotrexate 50 mg/m2 เขา้ กลา้ ม แมว้ า่ การใชย้ าแบบฉีดคร้ังพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 24/27เดียวจะง่ายกวา่ การฉีดหลายคร้ังท้งั การบริหารยาและการติดตาม แต่มีความลม้ เหลวในการรักษาสูงกวา่ แม้จะมีการใช้ methotrexate ชนิดรับประทานแตไ่ ดป้ ระสิทธิภาพนอ้ ย การฉีด methotrexate เขา้ ไปที่กอ้ นของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกโดยตรงในรายท่ีเป็นการต้งั ครรภท์ ี่ท่อนาไข่ แตม่ ีการใชน้ อ้ ยมาก การใช้ methotrexate ในสูตรตา่ งๆ จะมีการเปล่ียนแปลงของอาการและผลทางปฏิบตั ิการนอ้ ย แต่ ตารางท่ี 3 การรักษาการต้งั ครรภน์ อกมดลกู ดว้ ย Methotrexateบางรายอาจรุนแรง Kooi และ Kock (1992) ไดท้ บทวนการศึกษา 16 ชิ้น พบวา่ อาการที่ผดิ ปกติจะหายไปหลงั หยดุ methotrexate ได้ 3 – 4 วนั ปัญหาส่วนใหญ่จะมีท่ีตบั 12%, ปากอกั เสบ 6%, กระเพาะลาไส้อกั เสบ 1% หน่ึงรายพบวา่ ไขกระดูกถูกกด มีรายงานผปู้ ่ วยวา่ เกิดปัญหาที่อนั ตรายรุนแรงเส่ียงต่อการเสียชีวติ คือ neutropenia และไข,้ ปอดอกั เสบจากยา, และผมร่วง และมีรายที่เสียชีวติ จากไตวาย และท่ีสาคญั การใหย้ ากลุ่ม nonsteroidal anti-inflammatory จะเพิม่ พษิ จาก methotrexate, ส่วนยาที่มี folicacid จะทาใหป้ ระสิทธิภาพลดลง Oriol และคณะ (2008) ไดต้ รวจดู ovarian reserve พบวา่ การใหย้ าmethotrexate เขม็ เดียวไมท่ าให้ ovarian reserve ผดิ ปกติการติดตามผลการรักษาดว้ ย Methotrexate ผทู้ ่ีไดร้ ับการรักษาท้งั ใชย้ า หรือผา่ ตดั ควรไดร้ ับการตรวจติดตามดว้ ย serum β-hCG ผทู้ ี่ไดร้ ับการผา่ ตดั salpingostomy จะพบวา่ serum β-hCG จะลดลงรวดเร็วมากในวนั แรกๆ แลว้ คอ่ ยชา้ ลง และหายไปพ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อกมดลูก 25/27ภายใน 20 วนั ส่วนการใช้ methotrexate เขม็ เดียว ค่าเฉลี่ยของ serum β-hCG จะเพ่ิมข้ึนใน 4 วนั แรกแลว้ ค่อยลดลงจนหมดเฉล่ียอยทู่ ี่ 27 – 34 วนั มีอยรู่ ายหน่ึงนานถึง 109 วนั ในการใชย้ า methotrexate เขม็ เดียว ถา้ serum β-hCG ไม่ลดลง 15% ในวนั ท่ี 7 เม่ือเปรียบเทียบกบั วนั ที่ 4 ควรไดย้ าเขม็ ท่ี 2 แตใ่ นการใหย้ าหลายเขม็ จะมีการตรวจ serum β-hCG ทุก 48 ชว่ั โมงจนกระทงั่ ลดลง 15% จึงหยดุ ใหย้ า หลงั จากน้นั ใหต้ ิดตาม serum β-hCG ทึกสัปดาห์จนกระทงั่ ตรวจแลว้ไดน้ อ้ ยกวา่ 15 mIU/mL การลม้ เหลวเมื่อ serum β-hCG คงท่ีหรือเพม่ิ ข้ึนหรือท่อนาไขแ่ ตก ที่สาคญั การต้งั ครรภน์ อกมดลูกเกิดไดแ้ มว้ า่ serum hCG คอ่ ยลดลงอาการปวดจากการลอกตวั Separation Pain ผปู้ ่ วยจานวน 65% -75% จะมีอาการปวดเม่ือไดย้ า methotrexate ไดไ้ ปหลายวนั อาการจากการลอกตวั ปกติจะไม่รุนแรง และลดลงไดด้ ว้ ยยาแกป้ วด ประมาณ 20% ปวดรุนแรงมากจนตอ้ งมีการประเมินใหม่ หรือมาท่ีหอ้ งฉุกเฉิน ผปู้ ่ วย 10 จาก 53 รายจะตอ้ งไดร้ ับการผา่ ตดั ตารางท่ี 4 แสดงลกั ษณะทางเจริญพนั ธุ์ในสตรี 3,198 รายหลงั การรักษาการต้งั ครรภน์ อกมดลูกPersistent Ectopic Pregnancy อตั ราการลม้ เหลวจากการรักษาดว้ ยการใชย้ าและผา่ ตดั จะใกลเ้ คียงกนั ตามตารางท่ี 4 จากการศึกษาแบบสุ่ม 3 ชิ้นพบวา่ ผทู้ ่ีรักษาดว้ ย methotrexate 5-14% ตอ้ งไดร้ ับการผา่ ตดั ขณะท่ี 4-20% ผทู้ ่ีไดร้ ับการผา่ ตดั ดว้ ยกลอ้ งส่องเขา้ ช่องทอ้ งตอ้ งไดร้ ับยาเพ่ือรักษา persistent ectopic pregnancy ในรายที่เลวสุดของการลม้ เหลวจากการรักษาคือ การแตกของ persistent ectopic pregnancy เกิดได้ 5 – 10% ของผทู้ ี่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา เฉล่ียแลว้ มกั เกิดในวนั ที่ 14 ของการใหย้ า แต่มี 1 รายเกิดข้ึนในวนั ท่ี 32 หลงั การรักษาพ.อ. รศ. ธนบรู ณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 26/2มดลูก7การรักษาด้วยการสังเกตอาการ Expetant Management ในบางรายที่การต้งั ครรภท์ ี่ท่อนาไข่และอายคุ รรภน์ อ้ ยมากเท่าน้นั ท่ีอาจรักษาดว้ ยการเฝ้ าดูอาการโดยมี serum β-hCG คงที่หรือลดลง Stovall และ Ling (1992) แนะนาวา่ จะใชว้ ธิ ีน้ีในการรักษาเฉพาะ1. การต้งั ครรภเ์ ฉพาะท่ีท่อนาไขเ่ ท่าน้นั2. การตรวจติดตาม serum β-hCG แลว้ ลดลง3. เส้นผา่ ศนู ยก์ ลางของกอ้ นการต้งั ครรภน์ อกมดลูกไม่มากกวา่ 3.5 เซนติเมตร4. ไมม่ ีหลกั ฐานวา่ มีเลือดออกในช่องทอ้ งหรือแตก จากการตรวจดว้ ยอลั ตราซาวดท์ างช่อง คลอด มีรายงานวา่ การต้งั ครรภน์ อกมดลูกที่ฝ่ อไปเองได้ 50 - 73% ของการรักษาแบบสังเกตอาการ แต่วธิ ีน้ีมกั จะตอ้ งมี serum β-hCG นอ้ ยกวา่ 1,000 mIU/mL ในการรักษาดว้ ยวธิ ีน้ีพบวา่ อตั ราการพบท่อนาไข่ไม่ตนั และการต้งั ครรภใ์ นมดลูกต่อมาไมต่ า่ งจากการรักษาดว้ ยยาหรือการผา่ ตดั เนื่องจากถา้ เกิดการแตกของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกอาจอนั ตรายถึงชีวติ ได้ ควรใชก้ ารรักษาดว้ ยยาหรือผา่ ตดั จะใชว้ ธิ ีการสังเกตอาการเมื่อไดม้ ีการเลือกผปู้ ่ วยอยา่ งเหมาะสม ใหค้ วามรู้แก่คู่สมรสอยา่ งเตม็ ที่ จากขอ้ มลู ของ American Collegeof Obstetricans and Gynecologists (2008) พบวา่ 88% ของการต้งั ครรภน์ อกมดลูกจะฝ่ อไปเมื่อserum β-hCG นอ้ ยกวา่ 200 mIU.mL นอกจากน้ีนอกมดลูกยงั มีท่ีพบไดท้ ี่ช่องทอ้ ง รังไข่ ปากมดลูก ซ่ึงพบไดน้ อ้ ย แมว้ า่ ในเอกสารฉบบั น้ีจะไม่ขอนามากล่าวถึง แต่การต้งั ครรภด์ งั กล่าวกม็ ีอนั ตรายไดม้ ากเช่น ผอู้ า่ นอาจศึกษาเพิ่มไดจ้ ากตารามาตรฐาน สรุปการต้งั ครรภน์ อกมดลูกเป็นภาวะแทรกซอ้ นหน่ึงในการต้งั ครรภไ์ ตรมาสแรก ในปัจจุบนั ดว้ ยการมีเครื่องอลั ตราซาวดท์ ่ีมีคุณภาพ มีการตรวจ serum β-hCG ทาใหก้ ารวนิ ิจฉยั ไดเ้ ร็วข้ึน มีการรักษาท่ีดีข้ึน หลายรายอาจไม่ตอ้ งรับการผา่ ตดั และการเสียชีวติ จากโรคน้ีนอ้ ยลงมาก อยา่ งไรก็ตามการตระหนกั ถึงภาวะน้ีต้งั แตย่ งั ไม่มีอาการเป็ นสิ่งสาคญั และช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการดูแลอยา่ งมีคุณภาพ เอกสารอา้ งอิง1. Ectopic pregnancy In Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Williams Obstetrics 23th ed. McGraw-Hill 2010.2. Stovall TG. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy In Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology 14th ed Lipincott Williams & Wilkins 2007: 604-35.พ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จุลยามิตรพร J:\สื่อการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx

การต้งั ครรภน์ อก 27/2มดลูก7 3. Ectopic pregnancy In Speroff L, Fritz MA. Clinial gyncecologic Endocrinology & infertility 7th ed. Lipincott Williams & Wilkins 2005.4. Ectopic pregnancy In Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams gynecology McGraw-Hill 2008.พ.อ. รศ. ธนบูรณ์ จลุ ยามิตรพร J:\ส่ือการสอน\การต้งั ครรภน์ อกมดลูก (EctopicPregnacy 2010[1] E-LEARNING.docx