2.2 ข้อมลู จากการส�ำรวจความคิดเหน็ 31 ข้อมูลจากการส�ำรวจความคิดเห็นของประชาชน ผู้ให้บริการ และองค์กรภาคีท่ีเกี่ยวข้องต่อ การด�ำเนนิ งานระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561 และ 2562 พบว่า กลุ่มตวั อยา่ งทไ่ี ปใชบ้ รกิ าร และใชส้ ทิ ธิ ในรอบ 6 เดือนที่ผา่ นมา ถกู หน่วยบริการเรยี กเกบ็ คา่ บริการ ประมาณรอ้ ยละ 3 ดังนี้ การสำ� รวจฯ ปี 2561 พบวา่ กล่มุ ตัวอย่าง 135 ราย หรือ 3.1% จากทง้ั หมด 4,303 ราย ที่ไปใช้ บรกิ ารและใชส้ ทิ ธิในรอบ 6 เดอื นท่ีผา่ นมา ถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบรกิ ารในการไปใชบ้ รกิ ารคร้งั ลา่ สดุ ที่โรงพยาบาลท่วั ไป 48 คน (35.6%), โรงพยาบาลศูนย์ 33 คน (24.4%) และโรงพยาบาลเอกชน 14 คน (10.4%) ดังรายละเอยี ดในตารางท่ี 7 ตารางที่ 7 สถานการณป์ ระชาชนถูกหนว่ ยบริการเรียกเกบ็ คา่ บริการ: ขอ้ มลู จากการสำ� รวจความคิดเหน็ ฯ ปี 2561 รายการค่าใชจ้ า่ ยทเ่ี สียเพิ่มเตมิ (ไมร่ วมคา่ เดินทาง) จ�ำนวน มลู คา่ ตำ่� สดุ มูลคา่ สูงสดุ • คา่ ยา 68 50 5,000 1,300 • คา่ ตรวจพเิ ศษ เชน่ ส่องกลอ้ ง, เอกซเรย์ CT MRI เปน็ ต้น 8 300 10,000 • คา่ อปุ กรณท์ างการแพทย์ เช่น เลนส,์ ทต่ี รวจครรภ,์ สว่ นตา่ ง 4 50 400 อปุ กรณ์ผ่าตดั เป็นต้น 15,000 2,000 • คา่ พิเศษแพทย์ 2 180 12,000 • คา่ ผา่ ตัด 1 15,000 • คา่ กายภาพบำ� บัด 1 2,000 • คา่ ใช้จ่ายอนื่ ๆ เชน่ ค่าบริการนอกเวลา, ห้องพเิ ศษ, หมอพิเศษ, 53 50 นวดแผนไทย, ลา้ งแผล, ทำ� แผล, ขูดหินปูน, ตรวจสขุ ภาพ เป็นตน้ หมายเหตุ : แตล่ ะคนตอบได้มากกวา่ 1 รายการ 31 ที่มา: รายงานผลส�ำรวจความคิดเห็นของประชาชน ผู้ให้บริการ และองค์กรภาคีท่ีเก่ียวข้องต่อการด�ำเนินงานระบบ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตปิ ระจำ� ปี 2561 และ 2562 สำ� รวจโดยมหาวทิ ยาลยั สวนดสุ ติ และ คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์ ตามลำ� ดับ 50
สถานการณ์ การสำ� รวจปี 2562 พบวา่ กลุ่มตวั อยา่ ง 73 ราย หรือ 2.98% จากทง้ั หมด 2,451 ราย ทีไ่ ปใช้บรกิ าร และใช้สิทธิในรอบ 6 เดือนท่ีผ่านมา ต้องจ่ายค่าบริการเพิ่มเติมในการไปใช้บริการครั้งล่าสุด โดยจ่ายท่ี โรงพยาบาลทั่วไป 21 คน (28.7%), โรงพยาบาลชมุ ชน 20 คน (27.4%), โรงพยาบาลนอกสังกัดกระทรวง สาธารณสุข 8 คน (10.9%) และโรงพยาบาลศูนย์ 5 คน (6.85%) ดงั รายละเอียดในตารางท่ี 8 ตารางที่ 8 สถานการณป์ ระชาชนถกู หน่วยบริการเรยี กเกบ็ ค่าบรกิ าร: ขอ้ มูลจากการสำ� รวจความคิดเห็นฯ ปี 2562 ค่าใช้จา่ ย จำ� นวน รอ้ ยละ มูลค่าต่�ำสดุ มูลคา่ สงู สดุ ค่ายา 36 49.32 50 6,000 ค่าอุปกรณก์ ารแพทย์ (ข้อเขา่ , อ่ืนๆ) 2 2.74 300 30,000 ค่าตรวจพเิ ศษ 5 6.85 100 1,000 - ค่าตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 5 6.85 100 5,000 - เอกซเรย์ ค่าบรกิ าร 7 9.59 100 350 - ค่าท�ำการนอกเวลา - คา่ ผ่าตดั 4 5.48 4,000 50,000 - พเิ ศษแพทย์ - ค่าห้องพิเศษ 4 5.48 50 10,000 - ฟอกไต - เลอื ด 11 15.07 280 20,000 - ฉีดยาตา 2 2.74 - 1,500 1 1.37 - 1,900 1 1.37 - 1,000 สถานการณป์ ระชาชนสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตถิ กู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร หากเปรยี บ เทียบข้อมูลท่ีมีการร้องเรียนเข้ามาในระบบ (ดังข้อ 2.1.1 – 2.1.5) คิดเป็นประมาณ 0.006% ของการ ใชบ้ ริการผปู้ ว่ ยนอกทั้งหมด) กบั ข้อมูลจากการส�ำรวจความคดิ เหน็ (ดงั ขอ้ 2.2) คดิ เปน็ ประมาณ 3% ของ กลุ่มตัวอย่างที่ไปใช้บริการในรอบ 6 เดือนท่ีผ่านมา) ซ่ึงมีความแตกต่างกันอย่างมาก และอาจกล่าวได้ว่า ปัญหาการท่ีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยที่หน่วยบริการไม่มีสิทธิท่ีจะเรียกเก็บที่รับรู้ ผ่านการร้องเรียนมาตามมาตรา 59 และมีการด�ำเนินการแก้ไข เป็นเพียงจ�ำนวนน้อยมากของปัญหา เม่อื เปรยี บเทียบกบั ขอ้ มลู ทไ่ี ดจ้ ากการสำ� รวจความคดิ เหน็ เปรียบเสมอื นยอดปลายของภูเขาน�้ำแข็งทั้งกอ้ น เทา่ นนั้ 51
2.3 สถานการณ์การใชม้ าตรการควบคุมการเบกิ จ่ายค่ายานอกบญั ชี ยาหลกั แห่งชาตใิ นระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ: เหตุผลและแนวทางดำ� เนินการ ระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการ บรหิ ารจดั การโดยกรมบญั ชกี ลาง กระทรวงการคลงั กำ� หนด รปู แบบการจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารสาธารณสขุ โดยจา่ ยตามรายการบรกิ ารทเ่ี รยี กเกบ็ (Fee for services: FFS) ส�ำหรับบรกิ ารผปู้ ่วยนอก และจ่ายตามกล่มุ วนิ จิ ฉัยโรคร่วม (Diagnostic related groups: DRGs) สำ� หรบั บริการผู้ป่วยใน งบประมาณคา่ รกั ษาพยาบาลของระบบสวสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลขา้ ราชการทเี่ พมิ่ สงู ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง โดยเฉพาะอยา่ งย่ิง ภายหลังการใชร้ ะบบเบกิ จา่ ยตรง ตั้งแต่ปงี บประมาณ 2549 เปน็ ต้นมา ผู้มสี ิทธิสามารถ ไปรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกโดยใชส้ ทิ ธเิ บกิ จา่ ยตรง คอื ไมต่ อ้ งสำ� รองเงนิ ไปกอ่ น จากขอ้ มลู พบวา่ คา่ ใชจ้ า่ ยในการ รักษาพยาบาลข้าราชการเพ่ิมขึ้นอย่างต่อเน่ือง ซึ่งสาเหตุส�ำคัญคือการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่มี ราคาแพง โดยเฉพาะการรักษาประเภทผู้ป่วยนอก ซึ่งมีสัดส่วนการเบิกจ่ายสูงสุดคิดเป็นร้อยละ 80 ของ ค่าใชจ้ ่ายทง้ั หมด และสง่ ผลตอ่ ภาระงบประมาณ มาตรการควบคมุ คา่ ใชจ้ า่ ยดา้ นยา โดยเนน้ ควบคมุ การเบกิ จา่ ยยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ขาตใิ นระบบ สวสั ดกิ ารรักษาพยาบาลข้าราชการ ดังนี้ • ระยะแรก กำ� หนดมาตรการดังน้ี ปี 2541: การสัง่ ใช้ยานอกบญั ชียาหลักแห่งชาติ (ยาทวั่ ไป) ตอ้ งไดร้ บั ความเห็นชอบและลงนาม อนุมัติโดยคณะกรรมการแพทย์จ�ำนวน 3 คนท่ีผู้อ�ำนวยการสถานพยาบาลของทางราชการ • แตง่ ตัง้ เป็นผ้วู นิ จิ ฉยั และออกหนังสือรบั รองประกอบการเบกิ จ่าย 32 การสง่ั ใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ (ยาทม่ี คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู ) ในการรกั ษาโรคมะเรง็ และโลหติ วทิ ยา ตอ้ งมกี ารลงทะเบยี นผปู้ ว่ ย แพทยผ์ รู้ กั ษา และตอ้ งขออนมุ ตั กิ อ่ นการใชย้ าเพอ่ื ยนื ยนั การใชย้ าตาม ข้อบ่งชี้ (Prior Authorization: PA) ประกอบด้วย 3 ระบบ ดงั น้ี 33 32 หนงั สอื กระทรวงการคลงั ดว่ นที่สุด ที่ กค 0526.5/ว 14 ลงวนั ที่ 19 กมุ ภาพนั ธ์ 2541 และ หนังสือกระทรวงการคลัง ดว่ นท่ีสดุ ท่ี กค 0526.5/ว 65 และ ว 66 ลงวันท่ี 30 สิงหาคม 2542 33 หนงั สอื กระทรวงการคลงั ดว่ นทส่ี ดุ ที่ กค 0417/ว 68 ลงวนั ท่ี 31 สงิ หาคม 2549 (ยารกั ษาโรคมะเรง็ ) , ที่ กค 0422.2/ว 431 ลงวันที่ 26 พฤศจกิ ายน 2552 (ยารักษาโรคขอ้ อักเสบรูมาตอยด์), และ ท่ี กค 0422.2/ว 124 ลงวนั ท่ี 2 เมษายน 2553 (ยารักษาโรคสะเก็ดเงนิ ) 52
สถานการณ์ o ปี 2549: OCPA (Oncology Prior Authorization) โปรแกรมลงทะเบียนยานอกบัญชียาหลัก แห่งชาติท่ีมีค่าใช้จ่ายสูงส�ำหรับรักษาโรคมะเร็งชนิดมุ่งเป้า ประกอบด้วยยา 6 รายการ ไดแ้ ก่ Bivacizumab, Gefitinib, Erlotinib, Imatinib, Rituximab, และ Trastuzumab o ปี 2553: (และด�ำเนนิ การตอ่ เนอื่ งมาจนถึงปัจจบุ ัน) RDPA (Rheumatoid Disease Prior Authorization) โปรแกรมลงทะเบยี นยานอกบญั ชี ยาหลกั แหง่ ชาตทิ มี่ คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู สำ� หรบั รกั ษาโรคขอ้ อกั เสบรมู าตอยดแ์ ละขอ้ กระดกู สนั หลงั อกั เสบยดึ ตดิ ประกอบดว้ ยยา 3 รายการ ไดแ้ ก่ Rituximab, Etanercept, และ Infliximab DDPA (Dermatology Disease Prior Authorization) โปรแกรมลงทะเบยี นยานอก บัญชียาหลักแห่งชาติท่ีมีค่าใช้จ่ายสูงส�ำหรับรักษาโรคสะเก็ดเงินชนิดรุนแรงปานกลาง/ รุนแรงมาก (Severe Psoriasis) ประกอบดว้ ยยา 2 รายการ ได้แก่ Etanercept และ Infliximab หลังจากการด�ำเนินมาตรการในระยะแรก พบว่า มีการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ อยา่ งไมส่ มเหตผุ ลและไมถ่ กู ตอ้ ง โดยมกี ารเบกิ คา่ ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตเิ ปน็ ยาขนานแรก ไมม่ กี ารระบุ เหตุผลท่ีไม่สามารถใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติหรือระบุเหตผลไม่สอดคล้องกับข้อเท็จจริงตามข้อมูล ทางการแพทย์ ทำ� ใหร้ ายจา่ ยคา่ รกั ษาพยาบาล โดยเฉพาะคา่ ยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตเิ พม่ิ สงู ขนึ้ มาก34,35 ดงั รายละเอียดตามแผนภาพท่ี 12 34 หนังสือกระทรวงการคลัง ด่วนท่สี ุด ท่ี กค 0422.2/ว 111 ลงวันท่ี 24 กนั ยายน 2555 35 บทความ การควบคุมค่าใช้จ่ายในการรกั ษาพยาบาลข้าราชการ: ในสถานการณพ์ เิ ศษ (ปีงบประมาณ 2553) ในรายงาน ประจำ� ปี 2553 กรมบญั ชกี ลาง, หนา้ 10 เขา้ ถงึ ไดท้ ี่ https://www.cgd.go.th/cs/internet/internet/รายงานประจำ� ป.ี html 53
แผนภาพที่ 12 ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ปงี บประมาณ 2552-2561 80,000.00 คา่ รักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ปว่ ยใน 70,000.00 60,000.00 ปี 62 74,810.62 ลบ. 71,016.40 73,658.86 74,279.63 61,304.46 62,195.57 61,844.27 61,587.24 59,557.56 62,445.09 66,476.53 50,545.95 52,903.19 51,455.40 50,000.00 45,531.32 46,588.08 45,075.97 45,042.34 42,948.86 44,275.94 46,551.44 40,000.00 30,000.00 18,093.92 19,925.09 20,470.45 20,755.67 21,824.23 20,000.00 10,000.00 15,733.13 15,607.49 16,768.30 16,554.95 16,608.70 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 ประเภทผปู้ ว่ ยนอก ค่าใช้จ่าย (ล้านบาท) ประเภทผปู้ ว่ ยใน ค่าใช้จ่าย (ล้านบาท) รวมคา่ ใช้จา่ ย (ลา้ นบาท) ท่ีมา: ข้อมูลการน�ำเสนอในการประชุมคณะท�ำงานศึกษาแนวทางการป้องกันและแก้ไขปัญหากรณีประชาชนจ่ายค่าบริการ เพม่ิ เตมิ ฯ เมือ่ วันที่ 10 ตลุ าคม 2562, โดย นายรชตะ อนุ่ สขุ กองสวัสดกิ ารรกั ษาพยาบาล กรมบัญชกี ลาง กระทรวงการคลงั มาตรการท่ดี �ำเนินการในปัจจุบนั กรมบญั ชีกลางได้ประกาศก�ำหนดมาตรการใหม่ เพ่อื เพ่มิ การใชย้ า •อย่างสมเหตุผลและเพ่มิ ประสิทธภิ าพการควบคมุ ค่าใช้จ่ายด้านยา ดงั น้ี ปี 2556: การสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (ยาทั่วไป) จะเป็นไปตามดุลยพินิจของแพทย์ ผู้รักษาคนเดียว โดยให้แพทย์ผู้รักษาเป็นผู้วินิจฉัยและออกใบรับรองเหตุผลการใช้ยานอกบัญชี ยาหลกั แห่งชาตดิ ังกล่าว เพือ่ ใช้ประกอบการเบกิ จ่ายท้งั เบิกจา่ ยตรงและระบบใบเสร็จ โดยระบุ เหตุผลอย่างใดอยา่ งหน่งึ A-E 36 ดงั นี้ A เกิดอาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากยาหรือแพย้ า ท่สี ามารถใช้ไดใ้ นบัญชยี าหลักแหง่ ชาติ B ผลการรักษาไม่บรรลเุ ป้าหมาย แม้ว่าไดใ้ ช้ยาในบญั ชยี าหลักแหง่ ชาตคิ รบตามมาตรฐาน การรักษาแลว้ C ไม่มีกลุ่มยาในบัญชียาหลักแห่งชาติให้ใช้ แต่ผู้ป่วยมีความจ�ำเป็นในการใช้ยาน้ี ตาม ข้อบ่งใชท้ ่ีได้ขน้ึ ทะเบยี นไว้กบั ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา 36 หนงั สอื กระทรวงการคลงั ดว่ นทสี่ ดุ ที่ กค 0422.2/ว 111 ลงวนั ท่ี 24 กนั ยายน 2555 (การระบเุ หตผุ ลการใชย้ านอกบญั ชฯี ) 54
สถานการณ์ D ผู้ป่วยมีภาวะหรือโรคท่ีห้ามใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติอย่างสัมบูรณ์ หรือ มีข้อห้าม การใช้ยาในบัญชีรว่ มกับยาอืน่ ท่ผี ูป้ ่วยจำ� เป็นตอ้ งใช้อยา่ งหลกี เล่ยี งไม่ได้ E ยาในบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติมีราคาแพงกวา่ (ในเชงิ ความค้มุ ค่า) F ผ้ปู ว่ ยแสดงความจ�ำนงต้องการ (เบิกไม่ได้) • ปี 2561: ยารกั ษาโรคมะเรง็ ชนดิ มงุ่ เปา้ แบง่ เปน็ 3 บญั ชี37 มผี ลบงั คบั ใชต้ ง้ั แตว่ นั ท่ี 14 กมุ ภาพนั ธ์ 2561 เปน็ ต้นไป ดงั น้ี o List A (PA list) รายการยารักษาโรคมะเรง็ ท่อี ย่ใู นระบบ PA ต้องลงทะเบยี นผูป้ ว่ ย แพทย์ ผรู้ กั ษา และไดร้ บั อนมุ ตั กิ อ่ นการใชย้ า ผา่ นโปรแกรม OCPA (Oncology Prior Authorization) ปจั จุบนั ประกอบดว้ ยยา 19 รายการ ครอบคลุมผูป้ ่วย 31 กลมุ่ โรค o List B (Inconvenient list) รายการยารักษาโรคมะเร็งและยาอืท่ ี่ใหเ้ บกิ ได้ แตไ่ ม่อนญุ าตให้ เบิกจ่ายตรง ผปู้ ว่ ยต้องทดลองจา่ ยและนำ� ใบเสร็จไปเบกิ จากตน้ สังกดั ปจั จบุ ันประกอบดว้ ย ยา 38 รายการ o List C (Negative list) รายการยารักษาโรคมะเร็งชนิดมุ่งเป้าที่ห้ามเบิกในระบบสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นยาที่ขึ้นทะเบียนต�ำรับยาใหม่/ยาชีววัตถุใหม่ที่ขึ้นทะเบียน • อย.ต้ังแต่ 1 มกราคม 2561 ปจั จบุ ันประกอบด้วยยา 19 รายการ โปรแกรม RDPA ส�ำหรบั การสงั่ ใชย้ ารกั ษาโรคขอ้ อกั เสบรมู าตอยด์และข้อกระดูกสันหลงั อกั เสบ ยดึ ตดิ 3 รายการ ไดแ้ ก่ Rituximab, Etanercept, และ Infliximab และ โปรแกรม DDPA สำ� หรบั การสง่ั ใชย้ ารกั ษาโรคสะเกด็ เงนิ ชนดิ รนุ แรงปานกลาง/รนุ แรงมาก (Severe Psoriasis) 2 รายการ ได้แก่ Etanercept และInfliximab ยังคงด�ำเนินการต่อเนอื่ งจากเดมิ สรุปได้ว่า เพ่ือให้มีการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาและค่ารักษาพยาบาลใน ภาพรวมของระบบสวัสดิการรกั ษาพยาบาลข้าราชการ ทีจ่ า่ ยชดเชยคา่ รกั ษาพยาบาลตามรายการบริการที่ สถานพยาบาลเรยี กเก็บ (Fee for services: FFS) จึงมกี ารบริหารจดั การและกำ� กบั ดูแลการสงั่ ใชย้ านอก บัญชียาหลักแห่งชาติ โดยให้มีการลงทะเบียนผู้ป่วยและแพทย์ผู้ใช้ยา รวมทั้งการขออนุมัติก่อนการใช้ ยา (Prior Authorization: PA) ซ่ึงผลกระทบทเ่ี กิดขนึ้ จากการบริหารระบบ PA คือ ภาระงานและภาระ งบประมาณทค่ี อ่ นขา้ งสงู มาก และความตอ้ งการใชย้ าใหมๆ่ ทมี่ รี าคาแพงเพมิ่ ขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง จากววิ ฒั นาการ ทางการแพทยท์ พ่ี ฒั นาอยา่ งรวดเรว็ ทำ� ให้ไมส่ ามารถพิจารณาและอนมุ ตั ิยาได้ทัง้ หมด 37 หนังสอื กระทรวงการคลงั ดว่ นทสี่ ุด ท่ี กค 0416.2/ว 33, ว 34 ลงวันท่ี 19 มกราคม 2561 (หลักเกณฑ์การเบกิ จ่ายฯ โรคมะเร็งและโลหิตวิทยา และสิ่งท่ีส่งมาด้วย 1,2,3), ที่ กค 0416.2/ว 424 ลงวันที่ 20 กันยายน 2561 (เพ่ิมเติม), ที่ กค 0416.2/ ว 85 ลงวันท่ี 22 กุมภาพันธ์ 2562 และ ดว่ นทสี่ ุด ท่ี กค 0416.2/ว 340 ลงวนั ที่ 12 กรกฎาคม 2562 55
สว่ นที่ 3 บทวิเคราะห์ และข้อเสนอ แนวทางด�ำเนินการเพ่ือปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หากรณีประชาชน ถูกหนว่ ยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยหน่วยบริการไม่มสี ทิ ธิทีจ่ ะเรยี กเกบ็
สว่ นที่ 3 บทวิเคราะห์ และขอ้ เสนอ แนวทางด�ำเนนิ การเพื่อปอ้ งกนั และแกไ้ ข ปัญหากรณปี ระชาชนถูกหน่วยบริการเรยี กเก็บ ค่าบรกิ ารโดยหนว่ ยบรกิ ารไมม่ สี ทิ ธิท่ีจะเรียกเกบ็ 3.1 บทวเิ คราะห์ สิทธิประโยชน์ของประชาชนผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก�ำหนดให้ผู้มีสิทธิไป ลงทะเบยี นและรบั บรกิ ารตามขนั้ ตอนทก่ี ำ� หนด38 และอาจตอ้ งรว่ มจา่ ยคา่ บรกิ ารใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารในแตล่ ะ ครง้ั ทเี่ ข้ารับบริการตามทคี่ ณะกรรมการกำ� หนด 39 ส่วนประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุข ครอบคลมุ รอบดา้ นทง้ั การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพปอ้ งกนั โรค การวนิ จิ ฉยั การรกั ษา และการฟน้ื ฟสู มรรถภาพทางการแพทย์ โดยประกาศรายการท่ียกเว้นหรือไม่ครอบคลุม 40 (Implicit comprehensive package with a few exclusion list หรือ Negative list approach) การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในระยะ 17 ปีท่ีผ่านมา คณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติได้ออกประกาศประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขที่ครอบคลุม รวมทั้งสิทธิในการไป รับบริการสาธารณสุขของผู้มีสิทธิ เพิ่มเติมขึ้นอย่างต่อเน่ืองมากกว่า 20 ฉบับ รวมท้ังรายการยาใหม่ๆ ที่ประกาศเพ่ิมเติมในบัญชียาหลักแห่งชาติ 41 อาจกล่าวได้ว่า เป็นการเพิ่มรายการสิทธิประโยชน์ที่มีการ ประกาศชดั เจน (Explicit positive list) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง บรกิ ารท่ีมคี า่ ใช้จ่ายสูงหรอื มีปญั หาการเข้าถึง บรกิ าร พรอ้ มทง้ั ประกาศหลกั เกณฑแ์ นวทางการจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ าร เพอ่ื สรา้ งความมนั่ ใจในการไดร้ บั บรกิ าร ของประชาชนและผใู้ หบ้ รกิ ารจะได้รับการจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารตามท่ปี ระกาศกำ� หนด 38 มาตรา 6, 7, 8 ตามพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 และ ขอ้ บงั คบั คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธริ ับบรกิ ารสาธารณสุข กรณที ่ีมเี หตุสมควร กรณอี บุ ตั เิ หตุ หรอื กรณีเจ็บปว่ ยฉกุ เฉนิ พ.ศ.2560 39 มาตรา 5 วรรคสอง ตามพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 40 ระเบียบกระทรวงสาธารณสขุ ว่าดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพ พ.ศ.2544 41 ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุข และ ข้อบังคับคณะ กรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ วา่ ดว้ ยการใชส้ ทิ ธริ บั บรกิ ารสาธารณสขุ ศนู ยข์ อ้ มลู กฎหมาย สปสช. https://law.nhso.go.th/ Site/Default.aspx 58
บทวิเคราะหแ์ ละขอ้ เสนอ บริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ครอบคลุมยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ 10 การ ร้องเรียนกรณีหน่วยบริการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติและเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วย เกิดข้ึนมาต้ังแต่ เริ่มด�ำเนินการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท�ำให้กระทรวงสาธารณสุขออกหนังสือแจ้งเรื่องการจ่าย ยาใหผ้ ู้มสี ทิ ธิหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติมาตง้ั แตป่ ี 2544 42 และต่อมาในปี 2547 ส�ำนักงานหลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ ออกหนงั สอื ซกั ซอ้ มความเขา้ ใจการจา่ ยยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ43 โดยใหห้ นว่ ยบรกิ าร พิจารณาใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นหลัก และการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติโดยมีเหตุผล สมควร ไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้รับบริการได้ (เว้นแต่กรณีท่ีมีการร้องขอ) เนื่องจาก ยานอกบัญชี ยาหลกั แหง่ ชาติ ไมไ่ ดถ้ กู ประกาศเปน็ “รายการทย่ี กเวน้ ” จงึ ถอื วา่ เปน็ บรกิ ารทคี่ รอบคลมุ และหนว่ ยบรกิ าร ไม่มีสทิ ธเิ รียกเกบ็ นอกจากนัน้ หากจะน�ำระบบ Prior Authorization เชน่ เดียวกบั ระบบสวัสดกิ ารรกั ษา พยาบาล มาปรบั ใชใ้ นการพจิ ารณาความจำ� เปน็ และเหตผุ ลสมควรในการสง่ั จา่ ยยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ให้ผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพ่ือแก้ปัญหาการถูกเรียกเก็บเงินค่ายานอกบัญชียาหลัก แหง่ ชาติ อาจไมเ่ หมาะสม เนอ่ื งจากขอ้ จำ� กดั ดา้ นงบประมาณและวธิ กี ารจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารทแ่ี ตกตา่ งกนั รวมทั้งภาระค่าบริหารจัดการจ�ำนวนมากที่จะเกิดข้ึนจากการบริหารระบบ PA รองรับการใช้บริการของ ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีมีจ�ำนวนมากกว่าระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเกือบ สิบเทา่ การจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุข แม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้รูปแบบการจ่าย ชดเชยค่าบริการตามหลักการเหมาจ่ายรายหัว เพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพการใช้จ่ายงบประมาณของรัฐและ ควบคมุ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ ให้เหมาะสมและเพยี งพอ แต่ทผ่ี า่ นมา มกี ารพัฒนารูปแบบการเบิกจา่ ย ชดเชยค่าบริการอย่างต่อเนื่อง 44 โดยเฉพาะงบประมาณที่กันไว้ที่ส่วนกลาง (Central Reimbursement) สำ� หรบั จา่ ยคา่ บรกิ ารรายการเฉพาะหรอื รายการทป่ี ระกาศเพม่ิ เตมิ เพอื่ รองรบั การเขา้ ถงึ บรกิ ารทม่ี คี า่ ใชจ้ า่ ย สูง บรกิ ารทย่ี ังเขา้ ถงึ ไดจ้ �ำกดั และ บริการท่มี คี วามจ�ำเปน็ หรือเปน็ ปญั หาส�ำคัญของประเทศ เปน็ ต้น การเรียกเก็บเงินจากประชาชนผู้มีสิทธิ ตามบทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ พ.ศ.2545 การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพ่ือเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และ ส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ครอบคลุมสิทธิประโยชน์รอบด้าน ยกเว้นบางรายการ 42 หนงั สอื กระทรวงสาธารณสขุ ที่ สธ 0223.13/ว 312 ลงวนั ท่ี 7 สิงหาคม 2544 43 หนงั สอื สำ� นักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ท่ี สปสช 03/ว 1146 ลงวนั ที่ 15 ตลุ าคม 2474 และหนังสือตอบข้อหารอื หรอื ขอ้ สนบั สนนุ คา่ ใช้จ่ายจากหนว่ ยบริการกรณีใช้ยานอกบญั ชยี าหลกั แห่งชาติ 44 ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลัก ประกนั สุขภาพแห่งชาติ https://law.nhso.go.th/Site/AdvanceSearchResult.aspx 59
(exclusion list)45 การจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารปรบั ปรงุ เพมิ่ เตมิ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง เพอ่ื คมุ้ ครองการใชส้ ทิ ธริ บั บรกิ าร สาธารณสุขได้อย่างครอบคลุม สรุปได้ว่า การที่ประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการ โดยที่ หนว่ ยบรกิ ารไมม่ สี ทิ ธทิ จี่ ะเรยี กเกบ็ (Extra billing) ไมส่ ามารถกระทำ� ได้ และหากหนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ เงนิ จากประชาชนโดยไม่มีสิทธิเรียกเก็บ หรือเรียกเก็บเกินกว่าอัตราที่คณะกรรมการก�ำหนด ผู้มีสิทธิสามารถ รอ้ งเรยี นตอ่ ส�ำนักงานใหม้ กี ารสอบสวนได้ 46 3.2 ปจั จยั ทอ่ี าจสง่ ผลตอ่ การทปี่ ระชาชนถกู หนว่ ยบรกิ ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร โดยหน่วยบริการไมม่ สี ิทธิที่จะเรยี กเก็บ (Extra Billing) 47 ประชาชน 1) ขาดความร/ู้ ความเขา้ ใจเกย่ี วกบั สทิ ธใิ นการรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ทงั้ วธิ กี ารไปใชส้ ทิ ธแิ ละประเภท และขอบเขตบริการสาธารณสุขท่คี รอบคลมุ 2) ไปรบั บรกิ ารสาธารณสุขรายการที่ยกเว้น/ไมค่ รอบคลมุ 3) มคี วามรดู้ า้ นสขุ ภาพทไี่ มเ่ ทา่ กนั (Asymmetric information) ระหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ ารและประชาชน จงึ มีแนวโน้มท่จี ะถกู โนม้ นา้ วใหเ้ กดิ ความต้องการบริการสาธารณสขุ ที่เกนิ ความจำ� เปน็ 4) มีความต้องการรบั บรกิ ารสาธารณสุขทเี่ กินความจำ� เปน็ หนว่ ยบริการ 2) ใหบ้ รกิ ารทส่ี งู กวา่ บรกิ ารสาธารณสขุ ตามมาตรา 5 (มาตรฐาน ประสทิ ธภิ าพ ประเภทและขอบเขต บรกิ าร สาธารณสุขท่ีก�ำหนด) และเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ าร 3) เรยี กเก็บค่าบริการโดยไมม่ สี ทิ ธิท่จี ะเกบ็ หรือเรียกเก็บเกนิ กว่าอัตราท่ีคณะกรรมการกำ� หนด 4) ขาดความเข้าใจในหนา้ ทีข่ องหน่วยบริการและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ตามมาตรา 45 และ 46 แหง่ พ.ร.บ. หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาตฯิ 45 ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ พ.ศ.2544 ลงวันที่ 31 พฤษภาคม 2544 และ ประกาศคณะ กรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ เรอ่ื ง การบรกิ ารทางการแพทยท์ ผ่ี มู้ สี ทิ ธไิ มไ่ ดร้ บั ความคมุ้ ครอง ประกาศวนั ท่ี 22 มถิ นุ ายน 2544 โดยบริการบางรายการ คณะกรรมการไดป้ ระกาศก�ำหนดเปน็ รายการท่ีครอบคลมุ แลว้ ในภายหลงั 46 มาตรา 59 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 47 ประมวลจากการดำ� เนินงาน สถานการณ์ปัญหา และการรอ้ งเรยี น ท้งั น้ี ยังไม่มีการศึกษาวจิ ยั อย่างเป็นระบบ 60
บทวิเคราะห์และขอ้ เสนอ ส�ำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ และกลไก/ระบบท่ีเกีย่ วขอ้ ง 1) การก�ำหนดสิทธิประโยชน์ไม่ชัดเจน เกิดการตีความตามดุลยพินิจหรือมุมมองท่ีแตกต่างกันของ ผ้มู ีส่วนได้เสยี กลมุ่ ต่างๆ เช่น ประชาชนผูม้ ีสทิ ธิ ผใู้ หบ้ ริการ และหน่วยงานบรหิ ารระบบฯ 2) การส่อื สาร สรา้ งความรคู้ วามเข้าใจกับผ้เู ก่ียวขอ้ งทุกภาคสว่ นไมเ่ พียงพอหรือไมร่ อบด้าน 3) ข้อจ�ำกัดในการก�ำกับดูแลการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ตามมาตรา 26 (8) และ 50 (2) แหง่ พรบ.หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติฯ 4) ประสทิ ธภิ าพการใช้จ่ายงบประมาณ 5) รูปแบบและอตั ราการจ่ายชดเชยคา่ บรกิ ารของแต่ละระบบทแ่ี ตกต่างกัน 6) ค่าใชจ้ า่ ยท่สี ะทอ้ นต้นทุนบริการตามระดับบรกิ าร 7) การยอมรบั ร่วมกนั ของผู้เกย่ี วข้องตา่ งๆ 3.3 ขอ้ เสนอแนวทางการป้องกนั และแกไ้ ขปญั หากรณปี ระชาชน ถกู หนว่ ยบริการเรยี กเก็บคา่ บรกิ าร โดยหนว่ ยบริการไมม่ ีสทิ ธิท่ีจะเรียกเกบ็ (Extra Billing) ภายใต้ระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ หลกั การส�ำคญั 1. การดำ� เนินการเรอื่ งนี้ ถอื เปน็ มาตรการในการช่วยคมุ้ ครองสทิ ธขิ องประชาชน และเปน็ โอกาสที่ ดีในการทบทวนสิทธิประโยชน์และการจ่ายชดเชยค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพ่ือให้ ผู้ให้บริการได้รับการจ่ายชดเชยอย่างเหมาะสมและผู้ป่วยไม่ถูกเรียกเก็บเงิน โดยค�ำนึงถึงความเพียงพอ เปน็ ธรรม ประสทิ ธิภาพ และยง่ั ยืน ตามขอ้ เสนอ SAFE 2. การรับบริการสาธารณสุขตามพระราชบัญญตั ิหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 ต้องไมม่ ี Extra billing ไม่ว่ากรณใี ดๆ นน่ั คือ หนว่ ยบริการไม่สามารถเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารจากผ้มู ีสทิ ธโิ ดยไม่มีสทิ ธิท่ี จะเกบ็ หรือเรยี กเก็บเกินกวา่ อตั ราที่คณะกรรมการก�ำหนด 3. สร้างระบบใหท้ กุ ฝา่ ยมสี ่วนรว่ มดำ� เนินงานรว่ มกันอยา่ งสรา้ งสรรค์ รับฟงั ความเหน็ และค�ำนงึ ถงึ ประโยชนข์ องทกุ ฝา่ ยอยา่ งสมดลุ และเปน็ ธรรม รวมทงั้ ภาระงบประมาณ แนวปฏบิ ตั ิ คณุ ภาพ ประสทิ ธภิ าพ และการคุ้มครองสิทธิ 4. ผู้มีสิทธิ อาจจ่ายค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เพียง 3 กรณี คือ (1) การ ร่วมจ่ายค่าบริการในแต่ละครั้งท่ีเข้ารับบริการ ตามอัตราและเง่ือนไขที่คณะกรรมการประกาศก�ำหนด ซึ่งเรียกว่าการมีส่วนร่วมจ่าย (Cost sharing) ณ จุดรับบริการ (Copayment at point of service) (2) บริการท่ีเป็นข้อยกเว้น/ไม่คุ้มครอง (exclusion lists) และ (3) การไปใช้บริการข้ามข้ันตอนหรือ ไมเ่ ป็นไปตามท่ีกำ� หนด 61
มาตรการแกไ้ ขและปอ้ งกัน 48 1. การแก้ไข 1.1 ยกเลิกแนวทางปฏิบัติเรื่องการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติของผู้รับบริการสิทธิ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตแิ ละการใช้ inform consent ตามหนังสอื ที่ สปสช. 3.66/ว. 458 และ ว.6 ลงวันที่ 3 พฤษภาคม 2562 เนื่องจากมีการน�ำแบบฟอร์มดังกล่าวไปใช้ ผิดวัตถุประสงค์ โดยเฉพาะถูกน�ำไปใช้เป็นเคร่ืองมือในการเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มี สิทธิทีจ่ ะเกบ็ (extra billing) เพราะการรบั รเู้ ร่ืองยาของประชาชนมอี ยา่ งจ�ำกัด ยากท่จี ะ ตดั สินใจได้ในระยะเวลาอนั สนั้ 49 1.2 ทำ� ความชัดเจนเรอื่ งสิทธปิ ระโยชน์ โดยเฉพาะสทิ ธปิ ระโยชน์ดา้ นยา โดยทบทวนนโยบาย มตคิ ณะกรรมการ ระเบยี บ/ประกาศทีเ่ กีย่ วขอ้ ง เพ่ือทดแทนการอ้างอิงระเบยี บกระทรวง สาธารณสขุ วา่ ดว้ ยหลักประกนั สุขภาพ พ.ศ.2544 1.3 ปรบั ปรงุ ระบบสนบั สนนุ ทางการเงนิ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง เพอื่ ลดเงอ่ื นไขทที่ ำ� ใหเ้ กดิ Extra billing 1.4 ทำ� การซกั ซ้อมความเข้าใจกบั หนว่ ยบริการและผมู้ ีสิทธิ ดังตอ่ ไปนี้ 1.4.1 หน่วยบรกิ ารไมส่ ามารถเรยี กเกบ็ ค่าบรกิ ารเพิ่มเติมจากผรู้ ับบรกิ ารได้ ในกรณีดงั นี้ 1.4.1.1 การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ การตรวจ Lab และการใช้เวชภัณฑ์ กรณีท่ีผใู้ ห้บรกิ ารเหน็ สมควร 1.4.1.2 การใช้ Lab และเวชภณั ฑ์ ทม่ี กี ารเบกิ จา่ ยเพม่ิ เตมิ ในลกั ษณะเปน็ คา่ บรกิ าร หรอื รายการอปุ กรณต์ ามทกี่ ำ� หนด 1.4.1.3 การรับบริการเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ทุกระดับ 1.4.2 หน่วยบริการไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการ กรณีประชาชนเข้ารับบริการนอกเวลา ราชการ กรณเี จ็บป่วยฉุกเฉนิ ไมร่ ุนแรง กรณที ่มี เี หตสุ มควร และกรณีเจบ็ ปว่ ยท่วั ไป ทเี่ ปน็ ความจำ� เปน็ ของประชาชนสทิ ธหิ ลกั ประกนั ฯ โดยใหเ้ รยี กเกบ็ จาก สปสช. ตาม ประกาศคณะกรรมการฯ เรอื่ งหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนินงานและบรหิ ารจดั การกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาตฯิ 48 มตทิ ปี่ ระชมุ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครง้ั ที่ 2/2563 เมือ่ วันท่ี 3 กมุ ภาพนั ธ์ 2563 เห็นชอบขอ้ เสนอ หลกั การ การแก้ไข และการป้องกนั กรณีประชาชนถูกหน่วยบริการเรียกเกบ็ ค่าบรกิ าร โดยหน่วยบริการไมม่ สี ิทธทิ ่จี ะเรยี ก เกบ็ (Extra billing) ตามท่ีเสนอ และมอบหมายคณะอนุกรรมการก�ำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บรกิ ารสาธารณสขุ ดำ� เนนิ การขอ้ 1.2, 2.1 คณะอนกุ รรมการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและบรหิ ารจดั การกองทนุ ดำ� เนนิ การขอ้ 1.3, 2.2 และส�ำนกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ด�ำเนนิ การขอ้ 1.1, 1.4, 2.3, 2.4, 2.5 ต่อไป 49 สปสช. ส่งหนังสือยกเลิกแนวทางปฏิบัติฯดังกล่าว เวียนแจ้งไปยังต้นสังกัดหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ แห่งชาตทิ กุ แหง่ และผ้อู ำ� นวยการ สปสช.เขตทุกเขตแล้ว (หนงั สอื ท่ี สปสช. 3.66/ว 1927 และ สปสช.3.66/ว.0003 ลงวนั ท่ี 11 มีนาคม 2563) (รายละเอยี ดดังภาคผนวก 7) 62
บทวเิ คราะหแ์ ละขอ้ เสนอ 2. การป้องกนั 2.1 เพม่ิ ความเขม้ แขง็ ของระบบการพจิ ารณาประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสขุ โดยเฉพาะ บรกิ ารหรอื เทคโนโลยใี หมๆ่ ทจ่ี ำ� เปน็ โดยคำ� นงึ ถงึ ความคมุ้ คา่ ภาระงบประมาณ และเกณฑ์ ต่างๆ ในการตัดสินใจประกาศก�ำหนด เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการจ่ายชดเชยอย่าง เหมาะสมและผู้ปว่ ยไม่ถูกเรียกเกบ็ เงิน 2.2 พัฒนาระบบการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยขับเคล่ือนการ ดำ� เนินการใหเ้ กิดความเพยี งพอ เปน็ ธรรม ประสทิ ธิภาพ และยั่งยนื ตามข้อเสนอ SAFE 2.3 ก�ำกับติดตามสถานการณ์ปัญหา Extra billing เชิงรุก ผ่านระบบ Audit, Survey, Complaint management รวบรวมปญั หา และจัดการแก้ไขเชงิ ระบบ รวมทงั้ ด�ำเนนิ การ ตามกฎหมายอยา่ งเข้มงวด 2.4 สรา้ งกลไกใหเ้ กดิ กระบวนการสนุ ทรยี สนทนาระหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ ารและผรู้ บั บรกิ ารในทกุ ระดบั เพื่อท�ำความเขา้ ใจรว่ มกันอย่างสม�ำ่ เสมอ 2.5 เผยแพรข่ อ้ มลู สทิ ธปิ ระโยชนข์ องประชาชนอยา่ งสมำ�่ เสมอเพอื่ ใหป้ ระชาชนและผใู้ หบ้ รกิ าร สามารถเข้าถึงข้อมูลไดต้ ลอดเวลา ชัดเจน เขา้ ใจง่าย เขา้ ถึงได้ในทกุ ช่องทาง 63
ภาคผนวก
ภาคผนวก 1: ประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสุข ทค่ี รอบคลมุ และรายการทย่ี กเวน้ 50 บรกิ ารสาธารณสขุ ทคี่ รอบคลมุ ไดร้ บั ความคมุ้ ครองโดยไมต่ อ้ งเสยี คา่ บรกิ ารหรอื คา่ ใชจ้ า่ ย ดงั น้ี 1) การสง่ เสริมสุขภาพ การป้องกนั โรค และการควบคุมโรค 51 2) การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ จนส้ินสุดการรักษา ทั้งน้ี รวมถึงการแพทย์ทางเลอื กทผ่ี า่ นการรบั รองของคณะกรรมการ 3) การคลอดบตุ ร ไมจ่ ำ� กดั จ�ำนวนคร้งั 52 4) คา่ อาหารและคา่ หอ้ งสามญั 5) การถอนฟนั การอดุ ฟนั การขดู หนิ ปูน การทำ� ฟนั ปลอมฐานพลาสตกิ การรกั ษาโพรงประสาท ฟันนำ�้ นม และการใสเ่ พดานเทยี มในเดก็ ปากแหว่งเพดานโหว่ 6) ยาและเวชภณั ฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ 7) การจดั ส่งต่อเพอื่ การรักษาระหวา่ งหน่วยบริการ 8) การบรกิ ารทางการแพทย์หรอื คา่ ใช้จา่ ยอื่น นอกจาก (1) - (7) ท่ีคณะกรรมการกำ� หนด 50 อา้ งองิ ตามระเบยี บกระทรวงสาธารณสขุ วา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพ พ.ศ.2544 ลงวนั ท่ี 31 พฤษภาคม 2544 และ ประกาศ คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ เรอ่ื ง การบรกิ ารทางการแพทยท์ ผ่ี มู้ สี ทิ ธไิ มไ่ ดร้ บั ความคมุ้ ครอง ประกาศวนั ท่ี 22 มถิ นุ ายน 2544 และทม่ี กี ารประกาศก�ำหนดเพิม่ เตมิ 51 รายละเอียดตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข (ฉบบั ท่ี 10) พ.ศ.2559 และ (ฉบบั ท่ี 11) พ.ศ.2560 52 ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข (ฉบับท่ี 8) พ.ศ. 2558 66
ภาคผนวก บริการสาธารณสุขทไ่ี ม่ครอบคลมุ /ยกเวน้ 53 1) การรกั ษาภาวะมีบุตรยาก 2) การผสมเทยี ม 3) การกระทำ� ใดๆเพอื่ ความสวยงามโดยไมม่ ขี อ้ บง่ ช้ที างการแพทย์ 4) การตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาโรคใดๆที่เกนิ ความจำ� เปน็ จากข้อบง่ ช้ีทางการแพทย์ 5) การรกั ษาท่อี ยู่ระหวา่ งการค้นควา้ ทดลอง 6) โรคเดยี วกนั ทตี่ อ้ งใชร้ ะยะเวลารักษาตวั ในโรงพยาบาลประเภทผปู้ ่วยในเกนิ กวา่ 180 วัน ยกเว้น กรณมี คี วามจ�ำเป็นต้องรักษาต่อ เนอื่ งจากภาวะแทรกซ้อน/ข้อบ่งชท้ี างการแพทย์ 7) การปลกู ถา่ ยอวัยวะ ยกเวน้ การปลกู ถ่ายไต ปลูกถา่ ยตบั ในเดก็ ผลกู ถ่ายหวั ใจ ปลกู ถ่ายเซลล์ ตน้ ก�ำเนิดเม็ดโลหติ (ในโรคทีก่ ำ� หนด) และการปลกู ถา่ ยกระจกตา 8) การบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาและสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด ยกเว้น บริการ สารทดแทนยาเสพติดเมทาโดน (กรณีสมคั รใจเข้ารบั การรักษา) 9) อุบัติเหตุการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครอง ผปู้ ระสบภยั จากรถ เฉพาะสว่ นที่บรษิ ทั หรือกองทนุ ตามกฎหมายนั้นตอ้ งเป็นผู้จ่าย 53 รายการยกเว้น ท่ีมีการประกาศครอบคลุมภายหลัง ประกอบด้วย ยาต้านไวรัสเอดส์ โรคจิตที่เป็นผู้ป่วยในเกิน 15 วัน การรกั ษาผปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รงั ระยะสดุ ทา้ ย และการปลกู ถา่ ยอวยั วะบางรายการ ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติ เรือ่ ง ประเภทและขอบเขตของบรกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ.2548, 2551, 2554, 2555, และ 2556 67
ภาคผนวก 2: การไปรับบรกิ ารสาธารณสขุ 1) กรณที ว่ั ไป ใหผ้ มู้ สี ทิ ธทิ ไ่ี ดล้ งทะเบยี นเลอื กหนว่ ยบรกิ ารเปน็ หนว่ ยบรกิ ารประจำ� แลว้ ใชส้ ทิ ธริ บั บรกิ ารสาธารณสขุ ได้จากหน่วยบริการประจ�ำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหรือจากหน่วยบริการอ่ืนท่ี หน่วยบริการประจ�ำของตนหรือเครือข่ายส่งต่อเว้นแต่กรณีมีเหตุสมควร กรณีอุบัติเหตุ หรือกรณีเจ็บป่วย ฉุกเฉิน 2) กรณีอุบัติเหตุ / เจ็บป่วยฉกุ เฉิน ผู้มีสิทธิท่ีได้ลงทะเบียนแล้ว ให้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขได้จากหน่วยบริการประจ�ำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เก่ียวข้อง หรือจากหน่วยบริการอื่นที่หน่วยบริการ ประจำ� ของตนหรือเครือข่ายหนว่ ยบริการทีเ่ ก่ียวข้องส่งต่อ เวน้ แต่ 2.1) กรณีอุบัติเหตุ / เจ็บป่วยฉุกเฉิน (เจ็บป่วยฉุกเฉิน จ�ำแนกตามความรุนแรงเป็น เจ็บป่วย ฉกุ เฉนิ เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ น เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤต) ใหม้ สี ทิ ธเิ ขา้ รบั บรกิ ารสาธารณสขุ จากหนว่ ยบรกิ าร อ่ืนได้ และหน่วยบริการอื่นท่ีให้บริการมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ตามหลักเกณฑ์การ ดำ� เนนิ งานและการบรหิ ารจดั การกองทุนหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ประจ�ำปีงบประมาณนน้ั ๆ 2.2) กรณีเจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ เร่งด่วน เจบ็ ปว่ ยฉุกเฉินวิกฤติ หรอื กรณที ่มี เี หตุสมควร ใหม้ ีสทิ ธเิ ข้ารบั บรกิ ารจากสถานบรกิ ารอน่ื ทอี่ ยใู่ กล้ หรอื เขา้ รบั บรกิ ารไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ และสถานบรกิ ารอน่ื ทใ่ี หบ้ รกิ ารมสี ทิ ธิ ไดร้ บั ค่าใช้จ่ายจากสำ� นกั งานตามทก่ี �ำหนด 54 54 ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณีท่ีมีเหตุสมควร กรณี อบุ ตั ิเหตุ หรอื กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉนิ พ.ศ.2560 68
ภาคผนวก ภาคผนวก 3: การจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสขุ แกห่ นว่ ยบรกิ าร การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก�ำหนดภายใต้แนวคิดหลักตามมาตรา 38 แหง่ พรบ.หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 คอื เพอ่ื เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ย สนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ าร สาธารณสขุ ของหนว่ ยบรกิ าร และใชจ้ า่ ยเงนิ กองทนุ โดยคำ� นงึ ถงึ การพฒั นาการบรกิ ารสาธารณสขุ ในเขตพนื้ ท่ี ทไ่ี มม่ หี นว่ ยบรกิ ารเพยี งพอหรอื มกี ารกระจายไมเ่ หมาะสม เพอ่ื สง่ เสรมิ ใหป้ ระชาชนสามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารได้ อยา่ งทวั่ ถงึ และมปี ระสทิ ธภิ าพ โดยมกี ารออกแบบรายละเอยี ดเพอ่ื ใหห้ นว่ ยบรกิ ารมแี รงจงู ใจในดา้ นการเงนิ ที่เหมาะสมในการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพและให้บริการท่ีมีคุณภาพ เพ่ือท�ำให้ประชาชนเข้าถึง บริการสุขภาพที่จำ� เป็นและมีคณุ ภาพไดอ้ ย่างเทา่ เทียม ดงั นี้ 1) การสร้างความเป็นธรรมต่อประชาชนและผู้ป่วยท่ีจะได้รับบริการสาธารณสุข โดย ออกแบบระบบการจ่ายเพ่ือให้หน่วยบริการได้รับเงินค่าบริการท่ีสอดคล้องกับความจ�ำเป็นด้านสุขภาพของ ประชาชนในพน้ื ท่ี สรา้ งแรงจงู ใจใหห้ นว่ ยบรกิ ารพฒั นาระบบบรกิ ารในเขตพน้ื ทแ่ี ละจดั บรกิ ารสขุ ภาพอยา่ ง ครบถว้ น คมุ้ ครองการเขา้ ถงึ บรกิ ารอบุ ตั เิ หตุ เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ และการสง่ ตอ่ ขา้ มพน้ื ทภี่ ายใตค้ วามรบั ผดิ ชอบ ของ สปสช.สาขาเขต และจา่ ยเพ่ิมเติมส�ำหรบั ค่าใชจ้ ่ายบางรายการ เพอ่ื มิใหเ้ ปน็ ขอ้ จ�ำกดั ของหน่วยบรกิ าร ในการใหบ้ รกิ ารแก่ประชาชน เชน่ ยาจำ� เป็นและยาทม่ี ปี ญั หาการเข้าถึง 2) การใหป้ ระชาชนได้รบั บรกิ ารต่อเน่อื ง ครบถ้วนอยา่ งเป็นระบบ โดยเพิม่ ประสทิ ธผิ ลและ ประสิทธิภาพการจัดบริการสาธารณสุข เพ่ือเพิ่มการเข้าถึงบริการ และลดหรือชะลอความรุนแรงของโรค จึงให้มีการบริหารจัดการโรคเฉพาะและบริการเฉพาะ ในโรค/บริการที่มีการเข้าถึงบริการได้น้อย มีความ เรง่ ด่วน และมีความจำ� เปน็ ที่ต้องไดร้ ับบรกิ ารตอ่ เนอื่ งตลอดชวี ติ รวมทงั้ ผู้ปว่ ยโรคเรื้อรงั ทเ่ี ป็นปัญหาส�ำคญั ของประเทศ 3) การเพิ่มประสทิ ธิผลและประสทิ ธภิ าพการจัดบริการสรา้ งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เน่อื งจากเปน็ บริการที่จ�ำเปน็ และมีประสิทธิผลสงู จึงตอ้ งมีการบรหิ ารอุปสงคแ์ ละกระตนุ้ ใหม้ ีการใชบ้ รกิ าร มากขน้ึ การจา่ ยงบประมาณทงั้ หมดแบบหมาจา่ ยรายหวั ใหห้ นว่ ยบรกิ ารโดยตรง ไมส่ รา้ งแรงจงู ใจเทา่ ทค่ี วร และในแตล่ ะพน้ื ทม่ี ปี ญั หาดา้ นการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคทเ่ี รง่ ดว่ นแตกตา่ งกนั จงึ จดั ใหม้ กี ารจา่ ย ตามผลงานบรกิ ารและการจดั สรรใหก้ บั สปสช. เขต/ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ สำ� หรบั บรกิ ารทเ่ี ปน็ ปญั หา เฉพาะของชุมชนพน้ื ท่ี 69
4) การสนบั สนนุ การจดั บรกิ ารทม่ี คี ณุ ภาพ เพอื่ ใหป้ ระชาชนไดร้ บั บรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพและมาตรฐาน และสรา้ งแรงจงู ใจใหห้ นว่ ยบรกิ ารเพอื่ เพม่ิ ผลงานบรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง รวมทง้ั สรา้ งขวญั กำ� ลงั ใจ แก่บุคลากร จึงมีการจัดเงินเพ่ิมเติมส�ำหรับหน่วยบริการในพ้ืนท่ีเฉพาะ การจ่ายเงินเพ่ิมเติมส�ำหรับ หน่วยบริการตามเกณฑ์คุณภาพผลงาน และการจ่ายชดเชยความเสียหายเบื้องต้นส�ำหรับผู้รับบริการและ ผู้ให้บรกิ าร 5) การใหอ้ งคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ มสี ว่ นรว่ มในการดแู ลสขุ ภาพของประชาชน โดยเฉพาะ อยา่ งยง่ิ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค และการฟน้ื ฟสู มรรถภาพทางการแพทยส์ ำ� หรบั คนพกิ ารโดย ชุมชน 6) การเพิ่มประสิทธิภาพการบรหิ ารจดั การดว้ ยการสนับสนนุ การบริหารแบบเขตสขุ ภาพ ลดขัน้ ตอนในการดำ� เนินงาน และการให้บรกิ ารทีเ่ ป็นโครงการเฉพาะหรือโครงการพเิ ศษ อย่างไรก็ตาม การจ่ายค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขให้แก่หน่วยบริการมีการพัฒนารูปแบบและ วิธีการมาอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สอดคล้องกับนโยบายของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ อื่นๆ ท่ีเก่ียวข้อง โดยใช้รูปแบบวิธีการจ่ายแบบผสมผสานร่วมกันหลายวิธี ใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม สอดคล้องและสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการแต่ละประเภท ทั้งน้ี เพื่อกระตุ้นและเพิ่มประสิทธิภาพและ คุณภาพมาตรฐานการให้บริการ สร้างความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการของผู้มีสิทธิ เอ้ือต่อการพัฒนาให้ เกิดบริการอย่างต่อเนื่อง เอ้ือให้มีการส่งต่อผู้ป่วยเท่าที่จ�ำเป็นด้วยเหตุผลทางการแพทย์ สนับสนุนให้เกิด บรกิ ารแบบองคร์ วมและบรู ณาการบรกิ าร ทงั้ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ การปอ้ งกนั โรค การรกั ษาพยาบาล และ การฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ในบริบทที่เหมาะสม ตลอดจนลดความซ้�ำซ้อนของวิธีการจ่ายและการ จดั การข้อมูล รูปแบบการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีหลายรูปแบบ เช่น การจ่ายแบบเหมาจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ก�ำหนด การจ่ายตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้ บริการ หรือการจ่ายตามโครงการที่ก�ำหนดวัตถุประสงค์เฉพาะ เป็นต้น ซ่ึงส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ แหง่ ชาติ (สปสช.) ไดร้ บั มอบหมายจากคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ใหท้ ำ� หนา้ ทใ่ี นการกำ� หนด ก�ำกับ ตรวจสอบ และประเมินผลการใช้จ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าว ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของเงินกองทุน หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ การจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการ เป็นการ จา่ ยตามผลงานบรกิ ารทเ่ี กดิ ขนึ้ จรงิ ของหนว่ ยบรกิ าร โดยมหี ลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงอื่ นไขการรบั คา่ ใชจ้ า่ ยฯ ของหน่วยบริการท่ีแตกต่างกันในแต่ละกรณี ตามข้อมูลที่ส่งมาในแต่ละปีงบประมาณ และเป็นไปตาม มาตรการรกั ษาวนิ ยั การเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ขาตทิ ค่ี ณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาตกิ ำ� หนด ประกอบด้วย 70
ภาคผนวก 1) การจา่ ยตามผลงานบรกิ าร กรณผี ปู้ ว่ ยใน มกี ารบรหิ ารเปน็ วงเงนิ แบบมเี พดานระดบั เขตตาม ความรบั ผดิ ชอบของ สปสช.เขต (Global budget ระดบั เขต) ภายใต้ความเหน็ ชอบของคณะอนกุ รรมการ หลักประกันสุขภาพระดบั เขต (อปสข.) เพ่ือส่งเสริมใหบ้ คุ คลสามารถเขา้ ถึงบริการสาธารณสขุ ได้อยา่ งท่ัวถึง และมีประสิทธิภาพ โดยค�ำนึงถึงการพัฒนาบริการสาธารณสุขในเขตพ้ืนที่ท่ีไม่มีหน่วยบริการเพียงพอหรือ มกี ารกระจายหนว่ ยบริการอย่างไม่เหมาะสม 2) การจ่ายตามผลงานบริการ กรณีบริการกรณีเฉพาะ เป็นการจ่ายชดเชยค่าบริการท่ีมีการ บรหิ ารจดั การเปน็ การเฉพาะในภาพรวมระดับประเทศ ภายใตห้ ลักการ “เป็นบรกิ ารทก่ี ารจา่ ยคา่ ใช้จา่ ยใน ระบบปกติ จะทำ� ใหเ้ กดิ ผลกระทบทสี่ ำ� คญั ตอ่ ผรู้ บั บรกิ าร อาจไมส่ ามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพ ผใู้ หบ้ รกิ าร ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง รวมทั้งความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” โดยมีหลกั เกณฑพ์ จิ ารณา 4 ข้อ คือ (1) การรวมความเสยี่ ง (Risk pooling) เพอื่ ประกนั การเขา้ ถงึ บรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพ โดยเฉพาะโรค ท่มี คี า่ ใชจ้ า่ ยสงู และ/หรือ มีผู้ปว่ ยไมม่ าก (2) ประสทิ ธภิ าพในการจดั การทรพั ยากร (Central bargaining and/or centralprocurement) (3) ประกันการได้รับบริการบางรายการท่ีมีความจ�ำเป็น เช่น บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินนอก เครอื ข่าย หรอื บริการทีเ่ ป็นนโยบายสำ� คัญ (4) การคำ� นงึ ถงึ ความแตกตา่ งของปัญหาระดบั พนื้ ที่ เช่น ปีงบประมาณ 2563 บริการกรณีเฉพาะ มี 5 กลุ่ม ดังน้ี (ก) ปกป้องการได้รับบริการนอก เครือข่ายกรณีจ�ำเป็น (ข) เพ่ิมความมั่นใจคุณภาพบริการ (ค) ลดความเส่ียงด้านการเงินของหน่วยบริการ (ง) จำ� เป็นตอ้ งก�ำกบั การใช้บริการอย่างใกลช้ ดิ และ (จ) ต้องบรหิ ารแบบเฉพาะโรค 3) การจา่ ยตามผลงานบรกิ าร กรณบี รกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคพนื้ ฐาน เปน็ การ จา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื จดั บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคแกป่ ระชาชนไทยทกุ คนทไี่ ดร้ บั บรกิ ารในหนว่ ย บรกิ าร และ/หรือ นอกหน่วยบริการ 4) การจ่ายตามผลงานบริการ กรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ เป็นการจ่าย ค่าบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ครอบคลุมบริการฟื้นฟูสมรรถภาพส�ำหรับผู้ป่วย คนพิการ ผสู้ ูงอายุทจ่ี �ำเปน็ ตอ้ งไดร้ ับการฟื้นฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ 5) การจ่ายตามผลงานบริการ ส�ำหรับบริการการแพทย์แผนไทย เป็นการจ่ายค่าบริการ การแพทยแ์ ผนไทย สำ� หรบั ผมู้ ีสทิ ธิ 71
6) การจา่ ยตามผลงานบริการ ส�ำหรับบริการผู้ติดเชือ้ เอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ เปน็ การจา่ ย คา่ บริการดแู ลรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสและบริการทเ่ี กีย่ วขอ้ ง ส�ำหรบั ผู้มีสทิ ธทิ เี่ ป็นผ้ตู ดิ เชื้อเอชไอวีและผู้ป่วย เอดส์ หรือประชาชนกลุ่มเฉพาะตามท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด โดยครอบคลุม บริการการรกั ษาด้วยยาตา้ นไวรสั และ การตรวจชนั สูตรทางห้องปฏิบตั กิ าร 7) การจา่ ยตามผลงานบรกิ าร รายการบรกิ ารผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั เปน็ การจา่ ยคา่ บรกิ ารบำ� บดั ทดแทนไตครอบคลุมค่าใช้จ่าย ค่ายา และบริการที่เก่ียวข้องในการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเน่ือง การฟอกเลือดด้วยเคร่อื งไตเทยี ม การปลูกถ่ายไตสำ� หรับผูป้ ่วยไตวายเร้อื รัง อย่างไรก็ดี การจ่ายค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ให้บริการ จ�ำเป็นต้องได้รับการทบทวน และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง เพ่ือให้สอดคล้องกับนโยบายของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ การบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีมกี ารปรบั เปลย่ี นตามบริบทของสังคม 72
ภาคผนวก ภาคผนวก 4: แนวทางปฏิบตั เิ รอ่ื งการใชย้ านอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ของผมู้ ีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 55 สรปุ แนวทางปฏบิ ตั เิ รอ่ื งการใช้ยานอกบญั ชยี าหลกั แห่งชาตขิ องผ้รู บั บรกิ ารสิทธหิ ลกั ประกนั สุขภาพ แหง่ ชาติ ดังน้ี 1. หน่วยบริการตรวจสอบสทิ ธิของผู้รบั บรกิ ารและแจง้ สิทธิให้ผูร้ บั บรกิ ารทราบ 2. หน่วยบริการพิจารณาจ่ายยาตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ ซ่ึงประเภทและขอบเขตบริการ สาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 อ้างอิงตาม ระเบยี บกระทรวงสาธารณสขุ วา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพ พ.ศ.2544 ซง่ึ กำ� หนดใหผ้ มู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาตไิ ดร้ บั ความคมุ้ ครองโดยไมต่ อ้ งเสยี คา่ ใชจ้ า่ ย ขอ้ 19(6) ยาและเวชภณั ฑต์ ามกรอบบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ 3. หากเป็นการเจ็บป่วยท่ีครอบคลุมอยู่ในสิทธิประโยชน์แล้ว ควรพิจารณาจ่ายยาตามกรอบบัญชี ยาหลกั แหง่ ชาติ เวน้ แตก่ รณที ผ่ี รู้ บั บรกิ ารเลอื กรบั การรกั ษาดว้ ยยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตทิ ไี่ มอ่ ยใู่ นสทิ ธิ ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมิใช่กรณีท่ีมีความจ�ำเป็นและไม่มียาในบัญชียาหลัก แหง่ ชาตทิ ดแทน หรอื มใิ ชก่ รณฉี กุ เฉนิ อนั จำ� เปน็ เรง่ ดว่ นหรอื เปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ ผรู้ บั บรกิ ารตอ้ งรบั ผดิ ชอบ คา่ ใชจ้ า่ ยเอง ซงึ่ คณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพและมาตรฐานบรกิ ารสาธารณสขุ ไดเ้ หน็ ชอบแนวทางปฏบิ ตั ิ สำ� หรบั ผ้ใู หบ้ ริการและบันทกึ ความยนิ ยอมของผู้รบั บรกิ าร ดังนี้ (ก) แนวทางปฏิบตั ิสำ� หรบั ผใู้ หบ้ รกิ าร เรอ่ื งการให้ค�ำแนะนำ� และการบนั ทกึ ความยินยอมการ เลือกรับการรักษาด้วยยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่ไม่อยู่ในสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ มีดังน้ี (1) แบบบนั ทกึ ดงั กลา่ วเปน็ ตวั อยา่ งแนวทางปฏบิ ตั ใิ หห้ นว่ ยบรกิ ารสามารถนำ� ไปปรบั ใชไ้ ด้ ตามระบบเอกสารของหน่วยบริการ โดยให้คงหลักการและข้อความส�ำคัญของแบบ บนั ทกึ ดังกล่าว (2) การปฏบิ ตั ติ อ่ ผรู้ บั บรกิ ารใหเ้ ปน็ ไปตามคำ� ประกาศสทิ ธแิ ละขอ้ พงึ ปฏบิ ตั ขิ องผปู้ ว่ ย เมอื่ วนั ท่ี 12 สิงหาคม 2558 (3) ขอบเขตการใชแ้ บบบันทกึ ความยนิ ยอม: แบบบันทึกความยินยอมใช้ในกรณีการเลอื ก รบั การรกั ษาดว้ ยยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ทไ่ี มอ่ ยใู่ นสทิ ธติ ามกฎหมายหลกั ประกนั 55 มตกิ ารประชมุ คณะกรรมการควบคมุ คณุ ภาพและมาตรฐานบรกิ ารสาธารณสขุ ครง้ั ท่ี 1/2561 วนั ที่ 25 มกราคม 2561 และ ครงั้ ที่ 2/2562วันท่ี 28 มนี าคม 2562 ท้งั น้ี มกี ารยกเลิกแนวทางปฏิบัติดังกลา่ วแล้ว ดงั รายละเอียดในภาคผนวก 7 73
สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ผี่ รู้ บั บรกิ ารหรอื ผปู้ กครอง/ ทายาทโดยธรรมเลอื กเอง โดยทม่ี ใิ ชก่ รณี ท่ีมีความจ�ำเป็นและไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติทดแทน หรือมิใช่กรณีฉุกเฉิน อนั จ�ำเป็นเร่งด่วนหรอื เปน็ อนั ตรายต่อชีวติ (4) แพทย์ผู้ให้การรักษาต้องให้ข้อมูลและอธิบายกับผู้รับบริการ หรือผู้ปกครอง/ทายาท โดยธรรมจนเข้าใจ โดยใหม้ โี อกาสในการซกั ถาม และทวนสอบความเขา้ ใจก่อนลงนาม ตามหลักการการให้ข้อมูล และบันทึกความยินยอม (Informed Consent) ซึ่งต้อง •ประกอบดว้ ยองค์ประกอบ 3 ส่วน ดังน้ี Information: การให้ข้อมูลทถี่ กู ต้อง ครบถ้วน ชดั เจน เพียงพอ ด้วยภาษาทีเ่ ข้าใจ • ง่าย ท้ังในดา้ น ความปลอดภยั ผลต่อการรักษา ผลขา้ งเคียง และค่าใช้จ่ายเกดิ ขึน้ Understanding: การทวนสอบความเขา้ ใจของผรู้ บั บรกิ าร หรอื ผปู้ กครอง/ทายาท • โดยธรรมจนเขา้ ใจถอ่ งแทก้ ่อนตดั สินใจ Voluntariness: การบันทึกความยนิ ยอมดว้ ยความสมคั รใจ (5) หน่วยบริการจัดท�ำเอกสารการให้ข้อมูล (Information Sheet) ที่ระบุรายละเอียด เก่ียวกับการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ท่ีไม่อยู่ในสิทธิตามกฎหมายว่าด้วย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีผู้รับบริการหรือผู้ปกครอง/ทายาทโดยธรรมเลือกเอง ไดแ้ ก่ ชื่อยา ประโยชน์ ความเสยี่ ง ขอ้ จำ� กัด ภาวะแทรกซ้อน ระยะเวลาในการใช้ยา ตามแผนการรกั ษา และคา่ ใชจ้ า่ ยท่เี กิดขึ้น ตามแผนการรักษาท่แี พทย์ใหข้ อ้ มูลไวเ้ ปน็ เอกสารแนบพร้อมกับแบบบันทึกความยินยอม (หน่วยบริการสามารถปรับใช้รูปแบบ การใหค้ ำ� อธบิ ายขอ้ มลู ตามรปู แบบของโรงพยาบาล เชน่ QR code, YouTube เปน็ ตน้ ) (6) การลงนามแสดงเจตนาโดยผรู้ ับบรกิ าร หรือผู้ปกครอง/ ทายาทโดยธรรม (7) หนว่ ยบรกิ ารจดั ทำ� บนั ทกึ ความยนิ ยอมการเลอื กรบั การรกั ษาดว้ ยยานอกบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตทิ ไี่ มอ่ ยใู่ นสทิ ธติ ามกฎหมายวา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ จำ� นวน 2 ฉบบั โดยหน่วยบรกิ ารเก็บไว้ 1 ฉบบั และมอบใหผ้ รู้ ับบริการ 1 ฉบับ (8) กรณที ผ่ี รู้ บั บรกิ าร หรอื ผปู้ กครอง/ทายาทโดยธรรม หรอื แพทยผ์ ใู้ หก้ ารรกั ษา พจิ ารณา ขอยกเลิกความยินยอมการขอใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่ไม่อยู่ในสิทธิตาม กฎหมายวา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตามทบ่ี นั ทกึ ไวใ้ นแบบบนั ทกึ ความยนิ ยอม กอ่ นทจ่ี ะครบตามแผนการรกั ษาทก่ี ำ� หนดไวใ้ นเอกสารการใหข้ อ้ มลู สามารถกระทำ� ได้ และมีผลทันทีนับแต่วันที่ยกเลิกการให้ความยินยอม และเม่ือยกเลิกการขอใช้ยานอก บัญชียาหลักแห่งชาติดังกล่าวแล้ว ให้ผู้รับบริการใช้สิทธิตามกฎหมายว่าด้วยระบบ หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาตติ ่อไป (ข) บันทึกความยินยอมของผู้รับบริการในการเลือกรับการรักษาด้วยยานอกบัญชียาหลัก แหง่ ชาติ ทไี่ มอ่ ยู่ในสิทธิตามกฎหมายวา่ ดว้ ยหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 74
ภาคผนวก ภาคผนวก 5: ความเหน็ คณะกรรมการกฤษฎีกา เร่อื งเสร็จที่ 692/2548 กรณที ผ่ี ู้มสี ทิ ธมิ ีการแสดงเจตนาสละการใช้สิทธทิ ่เี ป็นไปโดยชอบดว้ ยกฎหมาย และผมู้ ีสิทธติ ้องการ กลบั มาใชส้ ทิ ธขิ องตนตามทกี่ ฎหมายกำ� หนดรบั รองไว้ ยอ่ มสามารถกระทำ� ได้ และมผี ลตามกฎหมายในทนั ที นับแต่เวลาที่ถอนการแสดงเจตนาไม่รบั สิทธิตามกฎหมายเปน็ ต้นไป การแสดงเจตนาท่จี ะมีผลผูกพันตามความเหน็ คณะกรรมการกฤษฎีกาดงั กลา่ ว หมายถงึ การกระท�ำ ที่โดยชอบด้วยกฎหมายและด้วยใจสมัคร มุ่งโดยตรงต่อการผูกนิติสัมพันธ์ข้ึนระหว่างบุคคล เพื่อจะก่อ เปล่ยี นแปลง โอน สงวน หรอื ระงับซง่ึ สิทธิ การแสดงเจตนาด้วยเข้าใจความจรงิ ไม่ถกู ต้องในชว่ งการแสดง เจตนา เปน็ ความนึกคิดของผู้แสดงเจตนาไม่ตรงกบั ความจริงท่ีเป็นอยู่ โดยผแู้ สดงเจตนาไม่ทราบความจรงิ และ/หรอื ไดแ้ สดงเจตนาออกมาโดยส�ำคญั ผิด การแสดงเจตนานน้ั ยอ่ มไมผ่ ูกพันหรือยกขึ้นกลา่ วอ้างได้ กรณีการแสดงเจตนาของผู้ป่วยหรือญาติท่ีจะสละการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข โดยการ ลงลายมือชื่อในแบบฟอร์มหนังสือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่หน่วยบริการ ก�ำหนดขน้ึ จะมผี ลผกู พนั บงั คบั ไดห้ รือไม่ ตอ้ งพจิ ารณาว่า เจตนาแท้จรงิ ของผแู้ สดงเจตนาเปน็ อยา่ งไร ต้องการเสียคา่ ใชจ้ ่ายเองท้งั หมดหรือไม่ หรอื ตอ้ งการเสียค่าใชจ้ ่ายเพยี งบางสว่ นเฉพาะส่วนท่ีเกินสทิ ธิ หรอื โดยสำ� คัญผดิ วา่ ตนเองไมม่ ีสทิ ธิเข้ารบั บริการและต้องลงลายมือช่อื ไวเ้ ปน็ หลักฐานเพื่อรับผิดชอบค่าใช้จา่ ย หรอื เปน็ การลงลายมอื ชอื่ โดยไมไ่ ดอ้ า่ นขอ้ ความในหนงั สอื อยา่ งละเอยี ด การสบื คน้ เจตนาทแี่ ทจ้ รงิ จะพจิ ารณา เพียงเจตนาท่ีแสดงออกเพียงการลงลายมือชื่อในแบบฟอร์มหนังสือท่ีหน่วยบริการก�ำหนดอย่างเดียวไม่ได้ เพราะอาจไม่ตรงกับเจตนาท่ีแท้จริง ซึ่งมีปรากฎบ่อยๆในเร่ืองร้องเรียน ผู้มีสิทธิร้องเรียนขอคืนเงินที่ หน่วยบริการเรียกเก็บ แต่ขณะเดียวกันหน่วยบริการได้อ้างว่า ผู้รับบริการ และ/หรือญาติได้มีการลง ลายมือชื่อในแบบหนังสือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิ และยินดีเสียค่าใช้จ่ายเอง จึงเป็นประเด็นต้องตีความ การแสดงเจตนา ทมี่ งุ่ ถงึ เจตนาทแี่ ทจ้ รงิ ยง่ิ กวา่ ถอ้ ยคำ� สำ� นวนหรอื ตวั อกั ษร อยา่ งไรกด็ ี การเขา้ ถงึ เจตนาทแ่ี ท้ จรงิ จะเป็นไปได้กต็ อ่ เมื่อผู้ตีความการแสดงเจตนาไดพ้ ิเคราะห์ข้อเท็จจรงิ แวดลอ้ มประกอบด้วยแลว้ 75
ภาคผนวก 6: ขอ้ กฎหมาย / ประกาศ / ระเบยี บที่เก่ียวขอ้ ง (1) พระราชบญั ญตั ิหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 (2) ประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การด�ำเนินงานด้านบริการ สาธารณสุขตามพระราชบัญญตั ิหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.2545 ลงวันที่ 12 มกราคม 2546 (3) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ เรื่อง การรว่ มจา่ ยคา่ บรกิ าร พ.ศ. 2555 (4) ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เร่อื ง บุคคลท่ีไมต่ ้องจ่ายค่าบรกิ าร พ.ศ.2555 (5) ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอื่ ง บุคคลท่ไี ม่ตอ้ งจ่ายคา่ บริการ (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ.2561 (6) ระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าดว้ ยหลักประกนั สขุ ภาพ พ.ศ.2544 และทีแ่ กไ้ ขเพ่ิมเติม (7) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ เรื่อง การบริการทางการแพทย์ที่ผู้มีสิทธิไม่ได้รับ ความคมุ้ ครอง (8) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณเี จบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ (9) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพ เร่อื ง การบรกิ ารทางการแพทย์แผนไทย (10) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง ประเภทและขอบเขตของบริการ สาธารณสุข พ.ศ.2549 และทีแ่ ก้ไขเพิ่มเตมิ (11) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เรือ่ ง การใช้สิทธเิ ข้ารบั บรกิ ารสาธารณสุข ของทหารผา่ นศึกและคนพิการ พ.ศ.2556 (12) ข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุข กรณที ่ีมเี หตุสมควร กรณอี ุบัติเหตุ หรอื กรณเี จ็บป่วยฉกุ เฉนิ พ.ศ.2560 (13) ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน เรื่อง หลักเกณฑ์การประเมินเพ่ือคัดแยกระดับ ความฉุกเฉินและมาตรฐานการปฏบิ ัตกิ ารฉุกเฉิน พ.ศ.2555 76
ภาคผนวก ภาคผนวก 7: หนังสอื แจ้งยกเลิกแนวทางปฏิบัติ 77
78
ภาคผนวก 79
80
ภาคผนวก ภาคผนวก 8: คณะท�ำงานศกึ ษาแนวทางการป้องกนั และแกไ้ ขปญั หากรณีประชาชนจ่ายคา่ บริการเพ่ิมเตมิ ฯ 81
82
Search
