การทบทวนความรู้สอบสภา.62 ระบบทางเดินอาหาร

การทบทวนความรู้ วิชา การพยาบาลเดก็ และวัยรุ่น ปี การศกึ ษา 2562 อ.ศราวุธ เรืองสวัสด์ิ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สุราษฎร์ ธานี

การพยาบาลเดก็ ป่ วยท่มี ีปัญหาทางเดนิ อาหาร 1 การพยาบาลเดก็ ป่ วยท่มี ีปัญหาทางเดนิ อาหารท่รี ักษาทางยา - Diarrhea, Acute gastroenteritis 2 การพยาบาลเดก็ ป่ วยท่มี ีปัญหาทางเดนิ อาหารท่รี ักษาด้วยการผ่าตดั - Hirschprung’s disease , Intussusception - Imperforate anus

อุจจาระร่วง (Diarrhea)  หมายถงึ ถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครัง้ /วัน หรือมีมูกปนเลอื ด 1 ครัง้  สาเหตุ 1. ตดิ เชือ้ เช่น rota virus, bacteria 2. ไม่ตดิ เชือ้ เช่น ขาดนา้ ย่อย lactase แพ้โปรตนี ในนมววั แพ้อาหาร ถูกตดั ลาไส้ อาการ อาการแสดง 1. เชือ้ โรตาไวรัส อุจจาระเป็ นนา้ ปนกากอาหาร สีเหลืองปนเขียว มีฟอง กล่ินเหม็นเปรีย้ ว ไม่มีเลือดปน พบในเดก็ 6 ด – 2 ปี 2. บดิ shigella ปวดท้อง ปวดเบ่ง มีมูกเลือดกล่ินเหมน็ เหมือน ไข่เน่า

อุจจาระร่วง (Diarrhea) (ต่อ) อาการ อาการแสดง 3. การขาดนา้ ย่อย lactase ปวดท้อง มีลมมาก แน่นท้อง ภายหลังด่มื นม 30 นาที – 2 ชม. 4. การแพ้โปรตนี นมวัว พบในเดก็ อายุ < 1 ปี อุจจาระเหลว เป็ นนา้ หรือมูกเลือดปน อาเจยี น ปวดท้อง หลังเร่ิมให้นมผสม ** การดแู ลเม่ือเดก็ มีอาการก้นแดง ล้างทาความสะอาด ไม่ควร โรยแป้ ง ทาด้วย zinc paste / zinc oxide ** อาการอาเจียน ท้องเสีย ทาให้เกดิ ภาวะ K ต่า จะมีอาการ ท้องอืด กล้ามเนือ้ อ่อนแรง หวั ใจเต้นไม่สม่าเสมอ

การผสม ORS  สูตรนา้ เกลือผสมเอง - นา้ ตาลทราย 2 ช้อนโต๊ะ และเกลือป่ น 1 ช้อนชา - ละลายในนา้ ต้มสุกท่เี ยน็ แล้ว 750 ซซี ี (1 ขวด สุรากลม)  เม่ือท้องเสีย ไม่ควรให้ผู้ป่ วยงดอาหาร และนา้ เพราะการขาดนา้ และสารอาหาร ย่งิ ทาให้ผู้ป่ วยฟื้นตวั ช้า  ให้งดนม จะใช้เฉพาะเดก็ ท่พี ร่องเอน็ ไซม์แลคเตส (Lactase ) โดยให้นมท่ไี ม่มีแล็คโตส (Lactose free)

Diarrhea / Gastroenteritis การประเมนิ ภาวะขาดนา้ และการรักษา  Mild Dehydration รับนมตามปกติ ให้ ORS 50 cc/kg ใน 4 ชม.  Moderate Dehydration ให้ ORS 100 cc/kg ใน 4 ชม.  Severe Dehydration ให้ IV fluid NSS, R-L ในอัตรา 20-30 มล./กก/ชม. ใน 2 ชม. แรก การรักษาตามอาการ  นมแม่ ให้ได้ตามปกติ  นมผสม ไม่ต้องเจือจาง ควรลดปริมาณลงและให้ ORS เพ่มิ  ORS ให้ป้ อน ครัง้ ละ 1 ช้อนชา ทุก 1 นาที ป้ อนทีละน้อย เพ่อื ไม่ให้อาเจียน และลาไส้ดดู ซมึ ได้ดี  ให้อาหารอ่อน

การประเมนิ ภาวะขาดนา้ Mild Moderate Severe  %BW. ท่ีลดลง 3 - 5 % 6 – 9% 10% ขนึ้ ไป  อาการ หวิ นา้ หวิ นา้ ,ซมึ ซมึ มาก เหง่ือออก ท่ัวไป ตวั เยน็ อาจไม่รู้สกึ ตัว ตาลกึ โหล กะหม่อมบุ๋ม  ชีพจร ปกติ เบา เร็ว เร็วมากและเบาจนคลา ไม่ได้  หายใจ ปกติ ลกึ &อาจเร็ว เร็วและลกึ  BP ปกติ ปกต/ิ ต่า ต่า  นา้ ตา มี ไม่มี ไม่มี ** ปัสสาวะออก < 0.5 cc/kg/hr

สูตรคานวณนา้ หนักท่ลี ดลง  นา้ หนักก่อนป่ วย – นา้ หนักขณะป่ วย x 100 นา้ หนักก่อนป่ วย เช่น เดก็ นา้ หนัก 10 กก. ท้องเสียนา้ หนักเหลือ 9 กก. นา้ หนักเดก็ ท่ลี ดลงก่ีเปอร์เซ็นต์ 10-9 x100 = 10 % 10

Imperforate Anus  การรักษา การพยาบาล - กลุ่ม High type จะมี fistula  ก่อนผ่าตดั และมี feces ออกมา ให้ทา - NPO, IV, NG tube Colostomy ไว้ก่อน  การผ่าตดั มี 2 แบบ - กลุ่ม Low type ทาตกแต่ง 1. High type ให้ทา Colostomy 2. Low type ทา Anoplasty รูทวาร (Anoplasty)ได้เลย - ให้จัดท่านอนคว่า/ตะแคง เปิ ดก้น - งดวัดปรอททางทวารหนัก - ทาแผลทวารหนักด้วย povidine - ขยายทวารหนัก จะทาหลงั ผ่าตดั ประมาณ 10-14 วนั

ลาไส้โป่ งพอง ในทารกแรกเกิด Hirschprung’s disease  ไม่ถ่ายขีเ้ ทา อาเจียนมีนา้ ดปี น  ท้องอดื ตงึ ท้องผูก  มีประวัตถิ ่ายลาบากมาตงั้ แต่แรก เกิด ท้องผูกเรือ้ รัง ท้องอดื โตขนึ้ เร่ือยๆ อุจจาระเป็ นแถบแบนๆ มีกล่ินเหมน็ มาก หรือสีดาโคลน  ในเดก็ โตหลังจากสวนอุจจาระ อาการดขี ึน้  ขาดอาหาร ลาไส้ดดู ซมึ ได้น้อย  มีโอกาสเกิดการตดิ เชือ้ ท่ลี าไส้ enterocolitis ได้  รักษาโดยการผ่าตดั

การรักษา การพยาบาล  การรักษาแบบประคับประคอง  ก่อนผ่าตดั - สวนล้างลาไส้วันละ 1-3 ครัง้ - ให้นม/อาหารทลี ะน้อยแต่บ่อยครัง้ หรือ 2-3 วันต่อครัง้ เม่ือนา้ หนักดี - เม่ือท้องผูก สวนอุจจาระด้วย NSS - หลีกเล่ียงการวัดปรอททางทวาร ประมาณ 8 สัปดาห์ จงึ ผ่าตดั  การผ่าตัดแก้ไขความผดิ ปกติ หนัก 1. การตัดลาไส้ส่วนท่ไี ม่ทางานออก - ให้นอนศีรษะสูง  หลังผ่าตดั และ ทา Colostomy - สอนบดิ ามารดาดแู ล colostomy ท่ี 2. 9-12 เดือน ต่อลาไส้ด้วยวธิ ี บ้าน Abdominal pull-through 3. 3 เดือนต่อมาปิ ด Colostomy

ภาวะแทรกซ้อนท่สี าคัญของการสวนระบายอุจจาระ การแตกทะลุ ของลาไส้ โดยเฉพาะอย่างย่งิ ในส่วนท่ขี าดเซลล์ปม ประสาทซ่งึ มีผนังบาง และwater intoxication ซ่งึ เกดิ ขึน้ ได้เม่ือสวนล้าง ด้วยนา้ ธรรมดาปริมาณมาก วิธีการสวน ในทารกแรกเกดิ ให้ค่อยๆ ปล่อย normal saline ครัง้ ละ 15 – 20 มล. เข้าสู่ rectum ผ่าน rectal catheter ขนาด 16 Fr ส่วนเดก็ โต ให้ใช้ catheter ขนาด 20 – 28 Fr และใช้ปริมาตรนา้ เกลือ 50 – 100 มล. ในแต่ละครัง้ โดยรวมไม่เกนิ 50 มล./ กก. ควรใช้นา้ เกลืออุ่น โดยเฉพาะ อย่างย่งิ ในทารกท่สี ูญเสียความร้อนง่าย ในระยะแรกการสวนล้างมักจะ ต้องทาหลายครัง้ ในแต่ละวันจนกว่าจะลดการค่งั ค้างได้ ต่อมาให้สวน ล้าง วันละครัง้

ลาไส้กลืนกัน (Intussusception)  เดก็ มอี ายุ 6 – 12 เดอื น สุขภาพ สมบรู ณ์ แขง็ แรงดี ช่วงเร่ิมให้ อาหารเสริม  ปวดท้องแบบ colicky pain อาเจียน อุจจาระเป็ นมูกปนเลือด คล้ายแยม ผลไม้ คลาท้องได้ก้อนคล้ายไส้ กรอกอยู่ด้านขวา  การรักษา ขัน้ แรก ทา hydrostatic reduction โดยใช้ Barium สวน ถ้า ลาไส้ไม่คลายตวั ให้ทาผ่าตัดลาไส้

ภาวะไม่มีผนังหน้าท้อง Gastroschisis, Omphalocele Gastroschisis  ไม่มี sac  สะดอื เกาะท่ตี าแหน่งเดมิ  ลาไส้บวม ล่ืน มีไฟบรินเกาะ  มีเฉพาะส่วนลาไส้โผล่ออกมา

Omphalocele  จะมี Sac บาง ๆ คลุม  จะมีลาไส้และและอวัยวะอ่นื โผล่ ออกมาด้วย เช่น กระเพาะอาหาร ตบั  สะดอื เกาะอย่บู นถุง

การพยาบาล Gastroschisis, Omphalocele  เปิ ด set sterile ใช้ผ้าก๊อซชุบ NSS อุ่น ปิ ดบริเวณลาไส้ให้ท่วั และ ปิ ดทบั ด้วยผ้า sterile หนา ๆ หลายชัน้ เพ่ือป้ องกันการสูญเสีย ความร้อน และนา้ ไม่ต้องใช้นา้ ยาฆ่าเชือ้ รีบนาส่ง รพ. เพ่อื ไม่ให้เกดิ การตดิ เชือ้  ปัญหา 1) ภาวะตวั เยน็ 2) การสูญเสียนา้ 3) การตดิ เชือ้ 4) ภาวะพร่องออกซเิ จนจากหายใจลาบาก

การผ่าตัด Delayed suture / secondary suture

Question ?

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม:

คาถาม: