PENGENALAN PRODUK ASURANSI KESEHATAN II
AGENDA Mekanisme Asuransi • Underwriting • Kontrak Mengenal Jenis Asuransi Kesehatan • Managed care • Indemnity • Asuransi Suplemen
1 Mekanisme Asuransi
Mekanisme asuransi Perusahaan Asuransi Premi Manfaat
Pengertian UNDERWRITING • Adalah Suatu Proses Seleksi Risiko Untuk Menentukan Tingkat Risiko Seseorang Atau Sekelompok Orang Untuk Membeli Asuransi • Membuat Keputusan Apakah Permohonan Asuransi Dapat Diterima, Diterima Dengan Syarat, Ditolak Dilihat Dari Tingkat Risiko Tertanggung 5
Underwriting Philosophy / Objectives Equitable to the Insureds : • Premi sesuai tingkat risiko Deliverable by the Producer : • Client’s need • Ability to pay premium • Competitive rate Profitable to the company • Mencapai Financial Goal 6
Prinsip Equitable
Underwriting Process Bagian I : Identifikasi calon tertanggung Bagian II : Terdiri dari informasi medical calon tertanggung : • Medical report : yang dilengkapi oleh dokter pemeriksa • Nonmedical supplement : Pertanyaan mengenai riwayat kesehatan selama 5 tahun terakhir, informasi mengenai dokter pribadi, alamat, terakhir konsultasi dan alasan konsultasi. • Paramedical report : calon tertanggung menjawab pertanyaan mengenai riwayat kesehatan dan pemeriksaan pisik yang dilakukan oleh paramedical.
Kontrak Asuransi Unsur Kontrak Asuransi: • Penawaran/penerimaan • pokok persetujuan/persyaratan (consideration) • Kesepakatan, pernyataan hak dan kewajiban • Kemampuan melakukan suatu kontrak
2 Mengenal Jenis Asuransi Kesehatan
Pembagian asuransi kesehatan Managed Care / Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Asuransi Indemnity / Ganti Rugi Asuransi Suplemen
MANAGED CARE
MANAGED CARE Ciri Umum managed care Managed Care adalah Produk Asuransi Kesehatan Kajian pemanfaatan pelayanan yang yang mengintegrasikan pembiayaan dan menyeluruh penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu Memantau dan menganalisa pola-pola sistem yang mengelola biaya, memberikan praktek dokter kemudahan akses pada seluruh pesertanya Menggunakan tenaga dokter pelayanan sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan primer dan provider lainnya untuk efektif / tepat sasaran. melayani peserta Menggiring pasien kepada provider yang efisien dan bermutu tinggi Program jaga mutu Sistim pembayaran yang mendorong provider bekerja secara aacountable, efisien dan efektif
Prinsip Manajemen pelayanan medis Manajemen provider Manajemen utilisasi & mutu Pembagian resiko biaya dengan provider
Manajemen pelayanan Manajemen provider Manajemen Utilisasi & Biaya medis Mutu Kapitasi Per diem Protokol terapi Credentialing provider Pra admisi Case Rate Konsep manajemen Manajemen Kontrak Concurrent Fee schedule Manajemen Fraud & Restrospektif Discounted fee for mutu service abuse Diagnostic related group ( DRG)
Managed Care Layanan yang diberikan bersifat komprehensif, mencakup pelayanan-pelayanan sebagai berikut: 12 3 Rawat jalan oleh dokter Rawat jalan spesialistik Rawat inap spesialistik di umum / keluarga, dokter di klinik spesialis, dokter rumah sakit gigi, bidan praktek, klinik praktek spesialis atau dan puskesmas rumah sakit
Managed Care 56 4 89 7 ,, - .
INDEMNITY
Indemnity Ciri : Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) • Tidak ada batasan dalam memilih provider suatu pembayaran ganti rugi karena tertanggung mengalami kerugian • Fungsi pembiayaan terpisah atau musibah dari sistim penyelenggaraan dengan mengembalikan ke keadaan sebelum pelayanan kesehatan terjadinya kerugian. • Tidak terlibat dalam pengukuran mutu pelayanan
CONTOH BASIC HOSPITAL SURGICAL POLICY URAIAN JAMINAN PLAN (000) Biaya Kamar & Menginap, Per hari 150 Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU), per hari 400 Biaya Kunjungan Dokter yang merawat, per hari 80 Biaya Kunjungan Dokter Konsultan 150 Biaya Dokter Bedah 6,500 Biaya Dokter Bius 2,600 Biaya Kamar Bedah 2,600 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit 5,000 Biaya Sebelum & Setelah Perawatan di Rumah Sakit 700 Biaya Ambulan, Per Kasus Rawat Inap 1,000 Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan 600 Biaya Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan 2,000 Santunan Kematian 1,000
Comprehensive : Contoh Manfaat Rawat Jalan URAIAN JAMINAN PLAN (000) Konsultasi dokter umum / hari 50 Konsultasi dokter specialis/hari 150 Biaya obat-obatan per tahun 2,000 Biaya dokter & obat /hari 100 Biaya Penunjang diagnostik /tahun 750 Biaya Fisioterapi /hari Tanggungan Sendiri /deductible 50 20%
Contoh Manfaat Rawat Gigi URAIAN JAMINAN PLAN (000) Perawatan dasar per tahun 50 Perawatan Pencegahan per tahun 150 Perawatan Komplex per tahun 100 Perawatan Gusi per tahun 750 Perawatan Gigi Palsu per gigi Jaminan per tahun 50 Tanggungan Sendiri /deductible 1,000 20%
Contoh Manfaat Melahirkan JAMINAN MELAHIRKAN PLAN Biaya Persalinan Normal 2,500 Biaya Persalinan Dengan Operasi 7,500 Biaya keguguran / Abortus 1,500 Biaya Komplikasi kehamilan 1,500 Biaya kontrol pre - post kehamilan` 500
MANFAAT ASURANSI INDEMNITY
Rawat Inap Kamar : • Jumlah hari • Yang termasuk apa saja • Ketentuan naik kamar kalau kamar penuh • Ketentuan naik kamar kalau kamar dengan harga tersebut tidak ada
Biaya Kamar: • Limit bervariasi • Batasan hari 30 - 365 hari
Rawat Inap ICU: • Yang termasuk apa saja Aneka perawatan RS: • Obat, perban, gips, oksigen, test diagnostik, biaya administrasi,transfusi Pembedahan • Dr bedah • Dr anestesi • Kamar operasi • Daftar pembedahan
Rawat Inap Kunjungan dokter di RS: • Sesuai jumlah hari kamar Dr spesialis: • Sesuai jumlah hari kamar Perawat pribadi • Sp Max 30 hari setelah keluar RS Ambulans • Penjelasan ttg definisi ambulans
Rawat Inap Perawatan darurat rawat jalan • Bisa 24 atau 48 jam setelah kecelakaan Perawatan gigi darurat akibat kecelakaan • Bisa 48 jam sd 14 hari setelah kecelakaan Perawatan sebelum dan sesudah rawat inap: • Biaya dokter, obat, test • Ada batasan hari misalnya 14 hari sebelum dan 14 hari sesudah, kadang2 dipisahkan sebelum dan sesudah • termasuk one day care • Diagnosa harus sama dgn rawat inap
Rawat Inap Tambahan yang sering ada : One day care Rawat jalan kemoterapi/radio terapi/hemodialisa Dana tunai harian jika ditanggung asuransi sosial
RAWAT JALAN Konsultasi dokter Konsultasi dr spesialis Konsultasi dr dan obat Obat yang diresepkan Test diagnostik Fisioterapi Biaya administrasi
RAWAT JALAN Tambahan : Imunisasi KB General check up Pemeriksaan papsmear/ torch Perawatan sebelum & sesudah persalinan Pemeriksaan refraksi mata Perawatan gigi
Rawat Gigi Perawatan dasar • Tambal, cabut, rontgen, perawatan saluran akar Perawatan pencegahan • Karang gigi, pemeriksaan rutin Perawatan komplex/perbaikan : • Crown, bridge • Pencabutan gigi bungsu Perawatan gusi Pembuatan gigi palsu
Persalinan Persalinan normal Operasi Caesar Keguguran Perawatan sebelum & sesudah melahirkan
Unsur-unsur yang penting: • Biaya yang dapat dibayarkan • Tanggungan sendiri (deductible) • Coinsurance • Jaminan maksimum • Waktu akumulasi
Definisi Batas usia Karyawan Aktif bekerja Biaya yang wajar dan lazim Dibutuhkan secara medis Dokter/ dokter spesialis/ bidan/perawat/ rumah sakit/klinik
Definisi Kecelakaan Penyakit Kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya Satu ketidak mampuan/satu penyakit Rawat inap Rawat jalan
PENGECUALIAN
Pengecualian • Perang, pendudukan, pemogokan ,huru hara • Tugas aktif dalam angkatan bersenjata, tindakan ilegal, melanggar hukum • Melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, cedera karena tidak mengikuti anjuran medis • Medical check up, rawat inap utk test diagnostik, • Tindakan pencegahan, vaksinasi termasuk komplikasinya
Pengecualian • Kontrasepsi, perawatan kemandulan, sterilisasi, terapi hormon, endometriosis • Kosmetik kecuali akibat kecelakaan, lasik, penurunan/penambahan berat badan,anorexia, bulimia, merubah jenis kelamin • Reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya • Kelainan congenital
Pengecualian • Gangguan mental termasuk psikosomatis, stress, perawatan oleh psikiater atau psikolog, gangguan tumbuh kembang, autism, hyperactive termasuk semua komplikasinya • Pengobatan herbal, experimen, tradisional, hypnoterapi, chiropractic • Pembelian alat bantu yg tidak ditanam dalam tubuh seperti kursi roda, prostetik, alat bantu dengar, kruk dll • Khitan tanpa indikasi medis
Pengecualian • HIV, AIDS dan komplikasinya • Penyakit akibat hubungan seksual • Biaya non medis seperti tissue, pembalut, termometer, alas tidur, diaper, makanan ekstra, sewa tempat tidur tambahan dll • Perawatan rawat jalan, gigi, melahirkan, kaca mata kalau tidak diambil
Pengecualian Untuk Polis Individu/ Group Kecil Penyakit yang timbul dalam masa tunggu 30 hari pertama sejak polis diterbitkan Penyakit yang sudah ada
Pengecualian Untuk Polis Individu/ Group Kecil Penyakit-penyakit ini jika timbul dalam 12 bulan pertama : • Semua jenis hernia • Cardiovasculer • Semua jenis tumor/benjolan/kista • Fistula di anus • Tuberculosis • Endometriosis • Batu empedu • Wasir • Batu ginjal atau saluran kemih • Penyakit pada tonsil atau adenoid • Katarak • Kondisi abnormal sekat hidung dan • Tukak pada lambung atau usus dua sinus belas jari • Kelainan tiroid • Hysterektomi dengan atau tanpa • Semua jenis kelainan sistim reproduksi termasuk fibroid, ooforektomi myoma • Hypertensi • Kelainan discus intervertebrata • Diabetes
KETENTUAN UMUM/GENERAL PROVISION
Ketentuan Umum/General Provision Insurance coverage/perlindungan asuransi •Teritorial : Indonesia atau termasuk luar negeri •Waktu : 24 jam •Keadaan yang ditanggung : sesuai ketentuan polis •Tertanggung yg tidak aktif bekerja : harus ada persetujuan Grace period/Masa leluasa •30 hari Inception & Termination Policy/Masa berlaku & berakhirnya polis •Berakhir jika tidak ada pembayaran setelah grace period •Kapan manfaat berakhir Kepesertaan •Syarat peserta : karyawan, istri, anak •Karyawan yang sedang sakit
ASURANSI SUPLEMEN
Asuransi Suplemen • Santunan harian /hospital cash plan/hospital income • Santunan bedah • Asuransi penyakit kritis/dread disease/critical illness • Asuransi penyakit khusus/specified illness • Asuransi obat resep • Asuransi perawatan mata • Perawatan gigi • Asuransi perjalanan • Asuransi biaya medis akibat kecelakaan
KESIMPULAN
Kesimpulan • Dengan memahami informasi critical yang dibutuhkan asuransi dan alasannya ,hubungan kerja sama dengan pihak asuransi dapat berjalan dengan lebih lancar dan efisien • Dengan memahami prinsip dan cara kerja asuransi managed care, kontrak kerja sama dengan pihak asuransi yang lebih baik akan dapat terjalin
Search
