004 Manajemen Klaim di Rumah Sakit

MANAJEMEN KLAIM RUMAH SAKIT r

Agenda Manajemen klaim Kebijakan Ekses Klaim/Cost Sharing Critical Point Pengajuan Klaim Tips Pengajuan Klaim

1 Manajemen Klaim

Manajemen klaim Claims management in the healthcare industry means billing, organization, filing, processing, and submitting patients’ medical claims. It is related to the patients’ diagnosis, medications, and treatments. Manajemen klaim asuransi kesehatan pada hakekatnya adalah pengaturan atau pengelolaan proses klaim peserta asuransi (insured) dan klaim pemberi pelayanan kesehatan (provider) kepada perusahaan asuransi (asuradur). • Bagaimana klaim dari peserta asuransi dapat terbayar dengan jumlah yang sesuai dan tepat waktu oleh perusahaan asuransi • Bagaimana klaim dari pemberi pelayanan rumah sakit dapat terbayar dengan jumlah yang sesuai dan tepat waktu oleh perusahaan asuransi (tidak ada penolakan klaim)

Manajemen Utilisasi / Utilization Review (UR) A method of controlling healthcare costs and quality of care by reviewing the appropriateness and necessity of care provided to patients prior to the administration of care ( prospective review) or after care has been provided (retrospective review). Manajemen Utilisasi merupakan salah satu elemen dalam manajemen klaim yang membantu Rumah Sakit memberikan pelayanan kepada nasabah asuransi dengan prinsip “kendali mutu dan biaya”

Manajemen Utilisasi di Rumah Sakit Mengapa Rumah Sakit perlu melakukan UR ; • Menghindari Penolakan Klaim • Rumah sakit turut berperan dalam memastikan peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat, bermutu dan efisien

Prospective : • Preadmission certification • Outpatient precertification • Referral authorization Concurrent : • Discharge Planning • Concurrent Review • Case Management Retrospective : • Evaluasi terhadap kebutuhan dan ketepatan pelayanan setelah pelayanan diberikan • Melihat efektifitas pelayanan medis, terjadinya readmission • Kajian pola utilisasi pelayanan Kesehatan • Kajian biaya layanan

Preadmission Certification Dilakukan sebelum pasien dirawat di rumahsakit Untuk menentukan ketepatan rencana, prosedur atau lama perawatan Misalkan apakah pengobatan yang diusulkan secara medis dibutuhkan (medically necessary) Surat yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi yang menyatakan bahwa peserta boleh di rawat inap

Outpatient Precertification Untuk menentukan ketepatan prosedur rawat jalan (seperti pembedahan) Untuk memantau perawatan di rumah (home healthcare) Untuk penggunaan peralatan medis di rumah Untuk mengevaluasi penyakit dengan diagnose berbiaya dan risiko tinggi Pengesahan atau legalisasi atas jenis pemeriksaan, jenis Tindakan pemakaian alat Kesehatan dan penetapan diagnosa

Referral Aauutthhoorriizzaattiioonn • Diberikan oleh dokter layanan primer sebagai gate keeper • Umumnya dibuat untuk satu kali knjungan • Pemberian surat rujukan oleh dokter keluarga ke pelayanan spesialis atau pelayanan tingkat lanjutan yang benar benar diperlukan oleh peserta • Biasanya untuk produk Asuransi Managed care dan peserta BPJS Tips : Asal surat rujukan, ada nomor SIP dokter, tanggal surat, nomor peserta, diagnose, tujuan poli spesialis

Discharge Planning Merencanakan dan mengelola pelayanan yang perlu diberikan bagi pasien saat pulang dari rawat inap Merupakan metode pengendalian biaya dan mengarahkan pelayanan yang tepatketika pasien keluar dari rumah sakit Seringkali diintegrasikan dengan concurrent review dan case management



Concurrent Review Melakukan verifikasi kebutuhan kelanjutan perawatan di rumah sakit dan Menentukan lama rawat inap dan ketepatan pengobatan di rumah sakit Terkadang dilakukan di tempat pasien di rawat; • Memeriksa medical record • Mewawancarai pasien maupun care giver pasien

Case Management Digunakan untuk kondisi-kondisi serius, rumit dan berlarut-larut (seperti prematuritas, trauma hebat, kanker, dan AIDS) Dilaksanakan oleh • Dilaksanakan secara individual case manager • Bekerjasama dengan dokter yang merawat dan professional Kesehatan lain, pasien dan keluarga Kelompok masalah • Risiko tinggi yg dilakukan case • Risiko pembiayaan tinggi • Masalah kompleks (multi diagnose) manajemen : • Risiko lama rawat inap • Psikososial dan ekonomi

Retrospective Claims Review Merupakan evaluasi terhadap kebutuhan dan ketepatan pelayanan setelah pelayanan tersebut di laksanakan Review dan Analisis utulisasi layanan yang diberikan kepada pasien secara periodic Review dan analisis biaya layanan yang diberikan kepada pasien secara periodic Indikator khusus untuk melihat efektifitas pelayanan medis adalah kejadian readmission dengan diagnosa yang sama : • Dalam waktu 30 hari setelah keluar dari rumah sakit • Masuk ruang gawat darurat setelah keluar dari rumah sakit • Post Payment Utilization review untuk mengetahui seberapa baik kinerja dokter atau kelompok dokter secara retrospective

UR Pelayanan Obat Tahapan pelaksanaan • Penyusunan pedoman dan kriteria penggunaan obat • Melaksanakan pengumpulan data tentang penggunaan obat • Membandingkan hasil pengumpulan data dengan kriteria yang di tetapkan • Mempersiapkan upaya infervensi • Menilai dan mengukur hasil intervensi

Propektif Review • Dokter agar melakukan kajian terhadap pedoman penggunaan obat yang rasional. • Peresepan obat sesuai dengan ketentuan • Penggunan teknologi / aplikasi , • Mendukung terseianya Formularium Concurrent Review • Apakah pelayanan obat sudah sesuai pedoman yang disepakati • Memantau dampak atau reaksi dari pelayanan obat Retrospektif Review • Review peresepan dokter, pemberian obat oleh Apotik dan penggunaan obat oleh pasien • Resep dokter yang di review : • Jumlah lembar , Jumlah R/ dan Jumlah obat pada setiap lembar resep • Pemberian obat oleh Apotik : • Jumlah obat harus sesuai • Penggantian nama Obat

2 Kebijakan Ekses Klaim/Cost Sharing

Kebijakan Cost Sharing / Excess Claim Deductible Co-Insurance Co-Payment

Deductible asuransi kesehatan adalah jumlah biaya berobat yang harus dibayar sendiri sebelum perusahaan asuransi menanggung biaya berobat. Artinya, ketika jumlah biaya berobat belum mencapai nominal tersebut, peserta masih harus menanggung seluruh biaya pengobatan. Misalnya, Mr. A memiliki asuransi kesehatan dengan deductible Rp. 200.000 . Saat berobat, total biaya yang harus dibayar hanya Rp. 150.000 , artinya Mr. A harus membayar seluruh biaya tersebut sendiri. Namun, jika total biaya berobat adalah sebesar Rp. 500.000 rupiah, maka nominal Rp. 200.000 akan menjadi tanggung jawab sendiri dan sisanya yaitu 300.000 rupiah akan menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi.

Co-Payment dan Co-Insurance merupakan sebuah sistem di mana adanya pembagian pembayaran biaya pengobatan antara pemegang polis dengan perusahaan asuransi. Artinya, sistem ini akan membuat peserta juga ikut bertanggungjawab atas biaya pengobatan yang diterima. Meskipun memiliki pengertian yang serupa, copay dan coinsurance tidaklah sama. Dan berikut ini adalah perbedaan antara keduanya:  Co-Payment Co-Payment bersifat flat atau tetap. Artinya, jumlah yang harus dibayarkan sebagai cost sharing dengan perusahaan asuransi berjumlah tetap setiap berobat. Misalnya, biaya copay Anda untuk dokter adalah Rp. 100.000 rupiah, maka setiap kali berobat, peserta akan bertanggung jawab untuk membayar dengan nominal tersebut dan sisa biayanya akan menjadi tanggung jawab perusahaan asuransi.  Co-Insurance Coinsurance bersifat tidak tetap karena berupa persentase. Artinya, jumlah cost sharing yang dibayar akan bergantung pada total biaya berobat. Misalnya persentase coinsurance adalah 20%, maka setiap kali peserta berobat, harus bertanggung jawab untuk membayar 20% dari total pengobatan.

3 Critical Point Pengajuan Klaim

CRITICAL POINT KLAIM ASURANSI KESEHATAN 2. KETENTUAN MASUK RI ISI ADMIN PERSETUJUAN PERJANJIAN MASUK PIC ASURANSI KERJASAMA KESESUAIAN PANDUA HAK PESERTA N / SOP PIC PROB. SOLVE COMMUNICATI ON FLOW PROSES PELAYANAN PASIEN RANAP KLAIM KEPATUHAN CAR SSDH JATUH TEMPO KIRIM KLAIM H+3 CLINICAL E KOMUNIKASI SESUAI PASIEN PULANG PATHWAY PLAN SPO KOORDINASI DAFTAR PEMBERHENTIAN INTEGRASI PIUTANG & LAYANAN GAGAL MANAJEMEN AGING KLAIM RUANGAN 3. PEMENUHAN DOK 4. MANAJEMEN PENDUKUNG RAWAT PIUTANG

Contoh SOP Alur penagihan Piutang

4 Tips Pengajuan Klaim

Tip-tip Pengajuan Klaim Tidak Di Tolak Kenapa Tidak sesuai Polis dan Perjanjian Kerjasama klaim di Benefit : pengecualian Polis tolak ? Prosedur : persetujuan rawat inap, Obat khusus, Tindakan berbiaya besar Dokumen pendukung : kurang dokumen, dokumen tidak jelas, dll Hal hal yang harus dilakukan 1. Verifikasi Kembali sebelum klaim di ajukan ke Asuransi 2. Perjanjian Kerja sama dan pemahaman syarat dan ketentuan perlu diketahu pihak Rumah sakit secara baik. 3. PIC RS yang menangani Kerjasama memiliki kompetensi terbaik. 4. Komunikasi dua arah mampu menyelesaikan masalah klaim tidak terbayar/gagal klaim 5. Persayaratan masuk rawat inap, selama pasien dirawat, serta administrasi pulang perlu di monitor sejak awal sampai pasien pulang. 6. SOP Klaim dipahami dan dipatuhi oleh kedua belah pihak 7. Dilakukan evaluasi berkala untuk memperbaiki kualitas hubungan dalam rangka Kerjasama.

KESIMPULAN • Dengan pelaksanan UR mengurangi klaim yang di tolak • Berbagai metode UR di Rumah Sakit mungkin dapat beresiko ketidakpuasan dari pemberi pelayanan maupun peserta • UR ini di rancang untuk mengurangi pelayanan pelayanan yang secara medis tidak diperlukan • Parameter nya apakah pelayanan yang diberikan memang diperlukan secara medis dan sesuai tingkat kebutuhan peserta. • Adanya iur biaya peserta asuransi kesehatan yang di terima rumah sakit • Perlunya pemahaman akan critical point dalam mengelola klaim asuransi kesehatan di Rumah sakit • Sosialisasi kepada Dokter (DPJP) dan juga seluruh stakeholder di RS harus terus dilakukan

THANK YOU