Pelaporan IKP

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Agus Susanto Residensi Manajemen Keperawatan Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) • Tujuan Umum Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien • Tujuan khusus • Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien • Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah. • Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan agar dapat dicegah kejadian yang sama di kemudian hari • Memberikan kontribusi terhadap insiden keselamatan pasien kepada KNKP dan KARS

Definisi • Keselamatan pasien / patient safety Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil atau karena suatu kondisi tertentu yang dapat mengakibatkan pasien mengalami cedera • Insiden Keselamatan pasien / Patient safety incidence Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

Definisi • Keselamatan / safety Bebas dari bahaya atau risiko (Hazard) • Bahaya / Hazard Suatu “ keadaan, perubahan atau Tindakan “ yang dapat meningkatkan risiko pada pasien • Cedera / Harm Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk dalam harm; penyakit, cedera, penderitaan, cacat dan kematian

Jenis-jenis isiden keselamatan pasien (IKP) 1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 5. Sentinel

1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Kondisi yang sangat berpotensial untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden Contoh : Defibrilator di ruangan di temukan tidak tersambung aliran listrik saat pengecekan berkala

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera . Contoh : Transfusi darah yang hampir diberikan kepada pasien ternyata tidak sesuai dengan golongan darah pasien

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) Kejadian yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera Contoh : Pemberian terapi Lasix IV tidak sesuai jam yang di instruksikan namun tidak terjadi cedera

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak , bukan karena” underlying disease” atau kondisi pasien Contoh : Pemberian obat dengan dosis yang tidak sesuai dan pasien mengalami cedera berupa hemodinamik tidak stabil .

5. Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik, maupun psikis yang tidak berkaitan dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien Contoh : • Obat diberikan pada pasien yang salah yang menyebabkan kematian . • Pasien berisiko jatuh tinggi , terjatuh di kamar mandi dan menyebabkan cedera permanen

ALUR PELAPORAN IKP • Pelaporan IKP dilakukan oleh semua staf RS ke sub komite keselamatan pasien dan diketahui oleh kepala unit • Pelaporan dibuat melalui aplikasi (e-Reporting) atau manual ke sub komite keselamatan pasien 2 x 24 jam • Kepala unit melakukan grading risiko IKP • Kepala unit melakukan investigasi sederhana (matrik biru dan hijau grading) kemudian melaporkan ke sub komite keselamatan pasien • Sub komite keselamatan pasien melakukan regrading setiap IKP yang dilaporkan

ALUR PELAPORAN IKP Panduan pelaporan insiden keselamatan pasien.RSJPDHK 2021

Tata laksana pelapoaran • Insiden dapat dilaporkan menggunakan laporan elektronik melalui aplikasi RS ( http://app.pjnhk.go.id) atau laporan manual secara tertulis dimasukan ke kotak “I carebox” GPI lantai 1,2,3, dan GPII lantai 5 dan 7 dan Gedung utility lantai 3

FORM LAPORAN IKP ”I Care box” Panduan pelaporan insiden keselamatan pasien.RSJPDHK 2021

PELAPORAN IKP melalui intranet : http://app.pjnhk.go.id

Selanjutnya Masukan login dan Password Pilih sesuai jenis insidennya

Setelah memilih jenis from (sesuai dengan jenis IKP) lanjutkan isi seluruh pertanyaan Klik tanda simpan (otomatis data tersimpan pada aplikasi)

INTRUKSI KERJA PELAPORAN IKP Draft IK pelaporan IKP

KESIMPULAN • Pemahan tentang keselamatan dan insiden keselamatan perlu ditingkatkan • Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan karena dapat meningkatan budaya keselamtan pasien dan secara signifikan akan meningkatan mutu asuhan dan pelayanan keperawatan khususnya dan pelayanan kesehatan pada umumnya

kepustakaan • Amelia DN, et al. Barriers to reporting patient safety incident in health care workers: integrative literature review. Jurnal administrasi kesehatan .2021 • Dhamanti. I, et al. Patient Safety Incident Reporting In Indonesia:An Analysis Using World Health Organization Characteristics For Successful Reporting. Risk Management an Healthcare Policy. 2019 • Fathiyan.GM, et al. factors affecting patient safety incident reporting. JRSSEN. 2022 • Gluschkoff. K, et al. Reporting of health information technology system-related patient safety incidents:The effects of organizational justice. Safety science . 2021 • RSJPDHK, Panduan pelaporan insiden keselamatan pasien , 2021 • Supartinah EKP, et al. effect of perception of patient safety culture dimensions on the willingness to report patient safety incident. Journal of Applied Management (JAM) . • Supriyantoro, et al. Nurse intention in reporting patien2018t safety incident. Review of Internatioanl Geographical Education (REGIO). 2021 • Tage.PKS, et al .A Qualitative Study on Nurses’ Experiences of Reporting Patient Safety Incidents in East Nusa Tenggara, Indonesia. Nurse Media Journal of Nursing. 2021 • Wanda. MY, et al.Analisis Faktor yang Mempengaruhi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien pada Perawat . Fundamnetal and management nursing journal . 2020 • WHO, Patient safety incident reporting and learning system, 2020 • Yang Yi.The effect of patient safety culture on nurses’ near-miss reporting intention: the moderating role of perceived severity of near misses. Journal of Research in Nursing . 2021