NURNS09 การพยาบาลผ้ใู หญ่ 2 Adult Nursing ll นางสาวจริ นันท์ เกตแุ ก้ว นักศกึ ษาช้นั ปีที่ 2 SEC2 6117701001017 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภัฏสุราษฎร์ธานี
สารบัญ เรื่อง หนา้ หนว่ ยที่ 1 แนวคิด ทฤษฎหี ลักการพยาบาลในวัยผใู้ หญท่ ่ีมีภาวการณ์เจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน 1 หน่วยที่ 3 แนวคิด ทฤษฎหี ลักการพยาบาลในวัยผ้ใู หญท่ ี่มีภาวการณเ์ จบ็ ปว่ ยเร้อื รังท่ีคุกคามชวี ติ 8 หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจ 14 หน่วยที่ 5 การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มภี าวะวกิ ฤตจากปญั หาปอดทาหน้าที่ผิดปกตแิ ละการฟ้ืนฟสู ภาพปอด 23 หน่วยท่ี 6 การจัดการเกยี่ วกับทางเดินหายใจและการพยาบาลผู้ปว่ ยที่ใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจ 35 หนว่ ยที่ 7 การพยาบาลผปู้ ว่ ยที่มภี าวะวกิ ฤตและฉุกเฉินของหลอดเลอื ดหัวใจ กลา้ มเนอื้ หวั ใจ 45 หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผูป้ ว่ ยท่ีมีภาวะวกิ ฤต หลอดเลอื ดเอออร์ตา ล้นิ หัวใจ และการฟื้นฟสู ภาพหัวใจ 56 หน่วยที่ 9 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะวิกฤตหัวใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 61 หน่วยท่ี 10 การพยาบาลผู้ป่วยในภาวะวกิ ฤตระบบประสาทและไขสนั หลงั 68 หนว่ ยที่ 11 การพยาบาลผูใ้ หญท่ ่มี ปี ัญหาในภาวะวกิ ฤตระบบทางเดินปัสสาวะ 72 หน่วยที่ 12 การพยาบาลผู้ป่วยทีม่ ภี าวะช็อก และการพยาบาลผู้ปว่ ยทีม่ ีอวยั วะล้มเหลว 76 หน่วยที่ 13 การฟื้นคืนชีพ 83
1
2 นางสาวจริ นันท์ เกตแุ กว้ เลขท่ี 12 SEC 2 6117701001017 ความหมายภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤต Condition or status : ภาวะ การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมีการเจ็บป่วยเกดิ ข้นึ กะทันหนั จนถงึ ขั้นอันตราย [สภาพ เง่อื นไข สถานการณ์ ] ต่อชีวติ เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภยั และไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น illness : การเจ็บป่วย acute : เฉียบพลัน [ กะทนั หัน] ววิ ฒั นาการของการดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะ เฉยี บพลนั critical : วกิ ฤต อดีต ถูกจดั ใหร้ กั ษาในหน่วยพเิ ศษ คอื ไอซยี ู (ICU : [เวลา หรอื เหตุการณ์อนั ตราย ถงึ ขน้ั อนั ตราย] intensive care unit) จดั ตง้ั คร้ังแรกในประเทศ สหรฐั อเมรกิ า ในปี ค.ศ. 1950 ประเดน็ ปญั หาทีเ่ กยี่ วขอ้ งเกยี่ วกบั การดแู ลผปู้ ว่ ย มกี ารนาเอาอปุ กรณข์ นั้ สงู มาใช้ รกั ษา และมกี ารใช้ยานอน ภาวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลัน วกิ ฤต หลับ ยาแกป้ วด ทาให้มีผลกระทบ หรอื ภาวะแทรกซอ้ น ☺ มีปญั หาซับซอ้ น ผู้รับบรกิ ารมีความปะทับใจคอ่ นขา้ งนอ้ ย ☺ ผู้ป่วยวิกฤตมีจานวนมากขน้ึ ปจั จบุ นั ☺ มปี ญั หาที่เกดิ จากการจดั การของสหสาขาอาชีพในทีม เป็นการดแู ลแบบค่อยเปน็ คอ่ ยไป โดยใหม้ ีความปลอดภยั สขุ ภาพ และใหม้ อี ันตรายนอ้ ยทีส่ ดุ ☺ มโี รคตดิ เชื้ออุบตั ิซา้ และติดเชอื้ อบุ ตั ิใหม่ ได้แก่ พฒั นาการติดตอ่ สื่อสารกบั ผู้ป่วยและญาติ เนน้ การทางานเปน็ ทีมกบั สหสาขาวิชาชีพ การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล โรคติดเช้ือซา้ และมี ความรุนแรงมากขึน้ เชน่ โรคเอดส์ วณั โรคปอด การดแู ลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะการเจบ็ ปว่ ยเฉยี บพลนั วกิ ฤตในปจั จบุ นั ไขห้ วดั ใหญ่ เช้อื ไวรสั และแบคทเี รีย เชอื้ กลาย พันธุ์ ÿ ลดการใช้การแพทยท์ ่เี ส่ียงอนั ตรายในอดตี การระบาดโรคติดเชอ้ื อบุ ัติใหม่ ไดแ้ ก่ โรค ÿ ลดความเข้มงวดในการเยย่ี มของญาติ และครอบครัว ไข้หวัดใหญ่ สายพนั ธ์ุใหม่ 2009 เรียกวา่ ÿ การติดเชอ้ื ดอื้ ยาเพมิ่ มากขน้ึ โรงพยาบาลใหญ่ ๆ จะมี ไขห้ วดั ใหญ่ระบาด หน่วยควบคมุ การติดเชื้อ ☺ มีการระบาดโรคไขห้ วดั ใหญ่สายพนั ธใ์ุ หม่ 2009 ที่ ÿ มงุ่ เน้นการปอ้ งกนั การมมี าตรการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ใน รนุ แรงกวา้ งขวางข้ึน โรงพยาบาล ☺ ผู้สูงอายเุ พิ่มขนึ้ เมอื่ เจบ็ ปว่ ย ☺ มกี ารบาดเจ็บเพม่ิ ขน้ึ ลกั ษณะทางคลนิ กิ ของผใู้ ชบ้ รกิ ารวยั ผู้ใหญ่ในภาวะวกิ ฤต ☺ มกี ารใชเ้ ทคโนโลยขี น้ั สูงมากข้นึ ☺ ประเทศต่าง ๆ ประสบปญั หาการขาดแคลนพยาบาล เป็นภาวะทีเ่ กิดร่วมกบั ภาวะใดภาวะหนึ่ง ดงั น้ี ☺ ทกุ ประเทศท่วั โลก พบว่า โรคหัวใจเปน็ สาเหตุการตาย • ภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตดั เชน่ เลอื ดออกมาก การติดเชอ้ื อยา่ ง อนั ดับ 1 รุนแรงจนเกดิ ภาวะไตวายเฉยี บพลนั • ภาวะวิกฤตจิ ากโรคเรอื้ รังที่มกี ารกาเรบิ ของโรค เช่นภาวะหายใจ วายในผู้ป่วยที่มีการอุดกน้ั ของทางเดนิ หายใจเร้ือรงั • อบุ ตั เิ หติหรือเกดิ ภยนั ตราย เชน่ ไฟไหม้ บาดเจ็บทสี่ มอง ทไี่ ข สันหลัง มีการลม้ เหลวของอวัยวะหลายระบบ • การแพ้ยา สารเคมหี รือไดร้ บั สารพษิ • โรคมะเร็งลุกลามไปอวยั วะสาคัญ • โรคกรรมพนั ธ์แุ ละโรคเสอ่ื ม
3 นางสาวจิรนนั ท์ เกตแุ กว้ เลขท่ี 12 SEC 2 6117701001017 องคป์ ระกอบการพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารเจ็บปว่ ยภาวะวกิ ฤตมี 3 องคป์ ระกอบ ö ผู้ปว่ ยทมี่ ีภาวะเจบ็ ป่วยวกิ ฤต (Critical ill patient) ö การใหก้ ารพยาบาลผู้ป่วยระยะวิกฤต(Critical care nurse) ö สิง่ แวดลอ้ มภายในหอผปู้ ว่ ย (Critical care environment) แบ่งเปน็ 2 ดา้ น ไดแ้ ก่ ö สงิ่ แวดล้อมทางกายภาพ (Physical environment) ไดแ้ ก่ โครงสร้างท่ี มีท่ีทางานของ ö พยาบาลอยตู่ รงกลาง มีเตียงผู้ปว่ ยอยลู่ อ้ มรอบ พร้อมให้การชว่ ยเหลอื ดแู ล มีมา่ นหรอื กระจกฝ้าก้ัน ö ส่ิงแวดลอ้ มดา้ นจติ ใจ (Phychological environment) จากสภาพ สิ่งแวดลอ้ มทาง ความท้าทายของพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ย เฉยี บพลนั วกิ ฤต การเข้าสูป่ ระชาคมอาเซียน ความต้องการบคุ ลากรสขุ ภาพ มีโรคตดิ เช้ือดอื้ ยา โรคจากเช้ืออบุ ัตเิ ก่า และอุบตั ใิ หม่เพ่มิ ขนึ้ มภี ยั ภิบัติท้ังทางธรรมชาติและสาธารณภยั อุบตั ิเหตุ ความรุนแรงในสังคม การกอ่ การรา้ ยในประเทศมากขน้ึ พยาบาลตอ้ งสามารถดูแลผปู้ ว่ ยท่มี ีการใช้เทคโนโลยขี ้นั สูงทางการแพทย์ ได้อย่างเหมาะสม มีประชากรสงู อายมุ ากข้นึ ผู้ปว่ ยวิกฤตส่วนมากมีความซับซอ้ น มีโรคมากกว่า 1 โรค พยาบาลตอ้ งมีหน้าทีส่ ง่ เสรมิ การบรกิ ารท่ีมคี ณุ ภาพ มุง่ เนน้ ผลลัพธ์ทางคลนิ กิ การใชก้ ระบวนการพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะการเจ็บปว่ ย เฉยี บพลัน วกิ ฤต ประกอบดว้ ย 5 ขน้ั ตอน o การประเมนิ สภาพ (Assessment) เปน็ ข้นั ตอนแรก ไดแ้ ก่ การซักประวัติ ความเจบ็ ป่วย การตรวจร่างกายตามระบบ ผลตรวจพเิ ศษตา่ ง ๆ จากเครอื่ ง monitor ตา่ ง ๆ o การวินจิ ฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis) เปน็ การระบุถงึ ปัญหา o การวางแผนการพยาบาล (Planning ) เปน็ การวางแผนกิจกรรมทจี่ ะ แกป้ ญั หาโดยจัดลาดบั ความสาคญั ของปญั หา และเขียนบนั ทกึ ไวใ้ นรายงาน o การปฏิบตั กิ ารพยาบาล ( Implementation) เปน็ การเอาแผนการพยาบาล มาปฏบิ ตั จิ ริง o การประเมนิ ผลการพยาบาล (Evaluation) โดยกาหนดเกณฑ์ผลลพั ธ์ หรือ ตัวช้ีวัด (outcome Criteria : indicator )
4 นางสาวจริ นันท์ เกตแุ กว้ เลขที่ 12 SEC 2 6117701001017 สมรรถนะของพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ยภาวะการเจ็บปว่ ย เฉยี บพลนั การประเมินสภาพ และวนิ จิ ฉยั การพยาบาล การประเมนิ ผปู้ ว่ ย เป็นข้นั ตอนแรกที่สาคญั ของกระบวนการ วางแผนให้การพยาบาลร่วมกบั สหสาขาวิชาชีพ เพ่อื การใชท้ ฤษฎกี ารปรบั ตวั ของรอย ในการดแู ล ประสิทธภิ าพ ผู้ปว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ย เฉยี บพลนั วกิ ฤต ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ในการจดั การดูแลช่วยเหลือในระยะวิกฤต ประกอบดว้ ย 4 ดา้ น คือ และเฉยี บพลัน 1. คน (Person)คอื รายบุคคล ครอบครวั ดแู ลผู้ป่วยทางดา้ นรา่ งกาย การช่วยเหลือผปู้ ่วยในระยะวิกฤต ชมุ ชน สมาคม สังคม สามารถปรับตัวตอ่ ดา้ นร่างกายเปน็ ส่ิงท่ี สง่ิ เร้าท้งั 4 ดา้ น สาคญั ตอ้ งใหก้ ารรักษาพยาบาลทนั ท่วงที 2. ส่งิ แวดลอ้ ม (Environment) คอื ดแู ลดา้ นจิตสงั คม การชว่ ยเหลอื ผ้ปู ่วยในระยะวิกฤต ตอ้ งทา สภาวการณท์ ีอ่ ย่รู อบ ๆ บคุ คลเม่ือ สง่ิ แวดล้อมเปลย่ี นแปลงทาใหม้ กี ารปรบั ตัว ควบค่กู ันไปกบั ดา้ น ประเมินผลการพยาบาล ตามเกณฑ์ท่ีต้งั ไว้ บันทกึ ผลการ 3. ภาวะสขุ ภาพ (Health) เป็นความหมายใน เชิงความสมั พนั ธร์ ะหว่างบุคลกับส่งิ แวดลอ้ ม แระเมนิ ทเ่ี กย่ี วข้องกบั ผปู้ ่วย สังคม ดา้ นความเป็นวชิ าชพี ตดั สินใจแก้ปญั หาใหผ้ ู้ปว่ ยใน 4. การพยาบาล (Nursing) เปน็ กระบวนการ สถานการณ์ต่าง ๆ ปฏสิ มั พนั ธ์กบั คน การให้บริการสขุ ภาพ ส่งเสรมิ ให้สขุ ภาพดี และตายอยา่ งมศี ักดิ์ศรี ดา้ นกฎหมายและจรยิ ธรรม เคารพกฎหมายและปฏิบตั ติ าม จรรยาบรรณ แหง่ วชิ าชีพการพยาบาล ให้การดแู ลอย่างเท่าเทียม ไม่เลอื กเพศ เชอื้ ชาติ ศาสนา การประเมินภาวะสขุ ภาพของผปู้ ่วยภาวะการเจ็บปว่ ย และเคารพในวัฒนธรรม หลากหลาย เฉยี บพลนั วกิ ฤต รายงานอบุ ตั กิ ารณ์ ทีเ่ กดิ ข้นึ ในการ พยาบาลผูป้ ่วย เช่นการแพย้ า ☺ EKG monitor เครอื่ งวดั ความดัน การไหลเวยี นโลหิต อุปกรณ์การรกั ษามีความบกพรอ่ งหรอื (hemodynamics monitoring) เสียหนา้ ที่ มที ักษะในการสอ่ื สาร ทมี งานสขุ ภาพ ☺ .แบบประเมนิ ความเจบ็ ปวด ท้ังแบบสอบถามด้วยงาจา และแบบสงั เกต ผปู้ ว่ ย และญาติ พฤตกิ รรมของผปู้ ว่ ย เชน่ ประเมินระดับความปวด โดยใชแ้ บบวัดระดับ ความเจบ็ ปวด 0 – 10 คะแนน โดย คะแนน 0 หมายถงึ ไมเ่ จ็บปวด คะแนน 10 หมายถงึ เจ็บปวดมากที่สุด สามารถปฏิบัตหิ น้าทใ่ี นการทางาน ☺ แบบประเมนิ ความรนุ แรงของความเจบ็ ปว่ ยวกิ ฤต เปน็ ทมี ☺ แบบประเมินภาวะเครยี ดและความวติ กกงั วล ☺ แบบประเมินภาวะสบั สน เฉยี บพลนั ในผปู้ ่วยไอซียู จดั สภาพแวดลอ้ มให้มคี วามปลอดภยั
5 นางสาวจิรนนั ท์ เกตแุ กว้ เลขท่ี 12 SEC 2 6117701001017 การประเมินความรุนแรงของผปู้ ว่ ยภาวะการเจ็บปว่ ยวกิ ฤต APACHE II score ได้รบั การคดิ และนามาใชเ้ ปน็ ครง้ั แรกโดยนายแพทย์ Knaus และคณะในปี 1985 เพอ่ื ใช้ในการประเมนิ ความรนุ แรงของอาการป่วยของผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งเขา้ รบั การรกั ษาใน ICU Score Death rate (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85 แนวปฏิบตั ทิ างการพยาบาลผปู้ ่วยภาวะการเจ็บปว่ ย เฉยี บพลนั วกิ ฤต ABCDE Bundle ในผ้ปู ่วยเฉียบพลัน วกิ ฤต องค์ประกอบ แนวทางการนาไปใช้ A = Awakening trials โดยการประเมนิ และดูแล ส่งเสริมให้ผ้ปู ่ วยตนื่ B = Breathing trials (Spontanous) รู้สึกตวั C = Co ordination ส่งเสริมให้ผ้ปู ่ วยหย่าเครื่องหายใจ และหายใจเอง การทางานร่วมกบั สหสาขาวิชาชีพ เพอื่ กระตุ้น D = Delirium ส่งเสริมผู้ป่ วยใช้เครื่องช่วยหายใจระยะส้ัน E = Early mobilization and ambulation การประเมินภาวะสับสน การบริหารยากลุ่ม Opioid และการป้ องกนั ICU delirium แบบไม่ใช้ยา การให้มีการเคลอ่ื นไหวร่างกาย ทากายภาพบาบดั และลกุ ออกจากเตียงเร็วขึน้
6 นางสาวจิรนันท์ เกตแุ กว้ เลขที่ 12 SEC 2 6117701001017 แนวคดิ การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะการเจบ็ ปว่ ย เฉยี บพลนั วกิ ฤต FAST HUGS BID HUGS BID องค์ประกอบ แนวทางการนาไปใช้ 1. F = Feeding การจัดการอาหารและนา้ การประเมินความสามารถในการรับประทานอาหาร การ ให้อาหารทางสายยาง 2. A = Analgesia การจัดการความเจ็บปวด ผู้ป่ วยต้องไม่ทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด มีการ จัดการความปวด และเฝ้ าระวงั ภาวะแทรกซ้อน 3. S = Sedation การจัดการอาการง่วงซึม หรือผล ผู้ป่ วยส่วนใหญ่ใช้เครื่องช่วยหายใจ จะได้รับยานอน จากยานอนหลบั หลบั ต้องระวงั ผลข้างเคียง ของยา 4. Tromboembolic prevention การป้ องกนั การเกดิ ลม่ิ เลอื ดในหลอดเลอื ดดา 5. Head of the bed elevation จัดท่านอนศีรษะสูง 30- 45 ไม่ขดั กบั ภาวะโรค 6. U : Ulcer ; Stress ulcer prevention การ การป้ องกนั การเกดิ แผล Stress ulcer ในกระเพาะ ป้ องกนั การเกดิ Stress ulcer อาหาร และมีเลอื ดออกในทางเดินอาหาร ควบคุมนา้ ตาลให้อย่รู ะดบั 80 -108 mg/dl 7. G: Glucose control การควบคุมระดับนา้ ตาล หรือกลูโคสในเลอื ด จัดการและส่งเสริมให้หายใจด้วยตนเอง ดูแลให้หย่า เคร่ืองช่วยหายใจเร็วขนึ้ 8. S: Spontanous breathing trials การจัดการระบบขับถ่ายอจุ จาระ การถอดสายต่าง ๆเร็วทสี่ ุดเท่าทจ่ี ะทาได้ 9. B : bowel care การจัดระบบขับถ่ายอุจจาระ 10. I: Indwelling catheter removal การถอดสาย ให้ยาปฏชิ ีวนะเท่าทจี่ าเป็ น หรือให้น้อยทสี่ ุด ต่าง ๆ 11. D: De escalation antibiotics การใช้ยาปฏิชีวนะเท่าทจี่ าเป็ น
7
8
9 นางสาวจริ นนั ท์ เกตแุ ก้ว เลขที่ 12 หอ้ ง 2 6117701001017 การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชวี ติ ในภาวะวกิ ฤต (end of life care in ICU) บรบิ ทของผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยในหอผปู้ ว่ ยไอซยี ู การพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของชวี ติ ในผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั การใหบ้ ริการแกผ่ ปู้ ว่ ยผปู้ ว่ ยวกิ ฤตท่ีมคี วามเจบ็ ป่วย ลกั ษณะของผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ระยะทา้ ย รนุ แรง มีภาวะคกุ คามต่อชีวติ และมกี ารใช้ เทคโนโลยที ี่ทนั สมัยในการทาหัตถการและการ การมีปญั หาทซี่ ับซอ้ นและมีอาการที่ยากตอ่ การควบคมุ ติดตามอาการ โดยมักมอี าการและอาการแสดงทาง พจิ ารณารบั เฉพาะผ้ปู ว่ ยหนักท่มี โี อกาสหายสูง คลนิ กิ เปล่ยี นแปลงไปในทางทแี่ ย่ลง เทา่ นั้น การมคี วามสามารถในการทาหน้าที่ของรา่ งกายลดลงจน ลกั ษณะของผคปู้วาว่ มยยราะกยละาทบา้ ายกใในนไกอาซรยีระู บวุ ่าผปู้ ว่ ยวิกฤตรายใดเป็น นาไปส่กู ารมคี วามทุกข์ทรมานทั้งดา้ น รา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และจิตวิญญาณ ผปู้ ่วยที่มโี อกาสรอดนอ้ ยและมแี นวโน้มวา่ ไม่สามารถ การมคี วามวิตกกังวล ท้อแท้ ซมึ เศรา้ หมดหวัง และ ชว่ ยชวี ิตได้ กลวั ตายอย่าง โดดเดย่ี ว และการมีภารกิจคงั่ คา้ งท่ไี มไ่ ด้ รบั การจัดการกอ่ นตาย ผปู้ ่วยที่มีการเปลยี่ นแปลงของอาการและอาการแสดงไป ในทางที่แยล่ ง แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั ระยะทา้ ย การดูแลผปู้ ่วยระยะท้ายแบบองคร์ วมและตาม การดแู ลและใหค้ าแนะนาแก่ผู้ป่วยและญาตใิ นการ มาตรฐานวชิ าชีพ โดยเฉพาะมติ ดิ า้ นจติ วิญญาณ ตอบสนองความต้องการทางด้านรา่ งกาย เพราะจิตวิญญาณเปน็ แก่น หลกั ของชีวติ หรอื เครอื่ งยึดเหนยี่ ว จิตใจชว่ ยให้ การดแู ลและใหค้ าแนะนาแกผ่ ูป้ ่วยและญาตใิ นการจัด บุคคลก้าวข้ามปญั หาและอุปสรรคตา่ ง ๆ สภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสมเพ่อื เย่ยี วยาจติ ใจ การดแู ลญาตอิ ยา่ งบคุ คลสาคญั ทส่ี ุดของผู้ปว่ ยระยะ การดูแลเพอื่ ตอบสนองด้านจติ ใจและอารมณ์ของ ทา้ ย โดยสอดคลอ้ งกับบริบทวฒั นธรรมความเช่ือ ผูป้ ว่ ยและญาติ มีสัมพันธภาพทดี่ กี ับผ้ปู ่วย และตอ้ ง ศาสนา และสงั คมของผู้ป่วยและญาติ และ ควรเปดิ เขา้ ใจปฏกิ ริ ยิ าของผูป้ ว่ ยตอ่ ความเจ็บป่วยและความ โอกาสใหญ้ าติไดพ้ ดู คุยซักถาม ตาย การดูแลจติ ใจตนเองของพยาบาลให้พร้อมเตม็ ท่ใี น การเป็นผฟู้ งั ทดี่ ี โดยมีความไวตอ่ ความรสู้ กึ ของ การดแู ลผปู้ ว่ ยระยะท้ายและญาติ ผู้ป่วยมกี ารแสดงปฏกิ ิริยาตอบรบั พอสมควร การเปดิ โอกาสและให้ความรว่ มมอื กับผใู้ กล้ชิดของ ผู้ป่วย และครอบครวั ในการดูแลผ้ปู ว่ ย การให้กาลงั ใจแกค่ รอบครวั และญาติของผปู้ ่วยในการ ดาเนินชีวิตแม้วา่ ผู้ป่วยจะเสียชวี ติ ไปแล้ว
10 นางสาวจริ นนั ท์ เกตแุ กว้ เลขที่ 12 หอ้ ง 2 6117701001017 หลกั การดแู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ระยะทา้ ยในมติ จิ ติ วญิ ญาณ การให้ความรักและความเหน็ อกเห็นใจ โดยความรักและกาลงั ใจจากญาติเป็นส่ิงสาคญั การช่วยให้ผปู้ ว่ ยยอมรับความตายท่ีจะมาถงึ โดยหากผปู้ ว่ ยรับรู้ว่าวาระสุดท้าย ของตนเองใกล้เขามา ผปู้ ว่ ยย่อมมีเวลาในการเตรียมตัวเตรียมใจ การมีบทบาทในการใหข้ อ้ มูลทเ่ี ปน็ จรงิ และเปน็ ไปในทิศทางเดยี วกับเจ้าหน้าท่ีทกุ คนใหเ้ วลา อดทน และยอมรับพฤตกิ รรมของผ้ปู ว่ ย และญาติ ช่วยใหจ้ ติ ใจจดจอ่ กบั ส่ิงงดงาม จติ ใจเปน็ กศุ ล เกิดความสงบและสามารถเผชญิ กบั ความเจบ็ ปวดไดด้ ีข้ึน ชว่ ยปลดเปลอ้ื งสิ่งคา้ งคาใจ โดยหากผู้ปว่ ยย่ิงมีส่งิ ทท่ี าใหเ้ กดิ ความทกุ ข์ใจหรือความรู้สกึ ผิด ผู้ปว่ ยอาจตายอยา่ งไม่สงบและไมไ่ ปส่สู คุ ติ ชว่ ยให้ผปู้ ว่ ยปล่อยวางส่ิงต่างใหม้ ากที่สดุ ไม่ยดึ ตดิ ในตัวตน การมีบทบาทสาคญั ในการประเมนิ ความเจ็บปวด และการพจิ ารณาให้ยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา การสร้างบรรยากาศทเ่ี อ้ือต่อความสงบ การกล่าวคาอาลา โดยช่วยให้ผปู้ ว่ ยระยะท้ายได้นอ้ มจิตให้มุ่งตอ่ สง่ิ ทด่ี ีงามเป็นสาคญั การขอขมาในกรรมใดๆทีล่ ่วงเกนิ การพยาบาลผปู้ ว่ ยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนษุ ย์ จิตวิญญาณ (spirituality) เปน็ แนวคดิ ท่มี คี วาม ซับซ้อน และเปน็ ส่งิ ทม่ี คี ณุ คา่ สงู สุดตอ่ มนษุ ย์ การตระหนกั ร้ขู องบคุ คลต่อประสบการณ์ชวี ิตท่ี ผา่ นมา ได้แก่ การเกิด ความรู้สึกด้านบวกและเกดิ ความปรารถนาดีตอ่ บคุ คลรอบข้าง การเปน็ ภาวะสุขภาพของบคุ คลและเกยี่ วของ โดยตรงกับการดแู ลแบบประคับประคอง เกิดความตอ้ งการทจ่ี ะช่วยเหลอื ใหผ้ ้ปู ่วย มคี วามเจบ็ ปวดและทุกขท์ รมานลดลง
11 นางสาวจริ นนั ท์ เกตแุ กว้ เลขท่ี 12 หอ้ ง 2 6117701001017 ลกั ษณะของบคุ คลทมี่ จี ติ วญิ ญาณในการดแู ลแบบประคบั ประคอง ความสาคญั ของการดแู ลผปู้ ว่ ยดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ (Humanized Care) การปฏิบตั ิกบั ผูป้ ่วยดว้ ยความรกั ความเมตตาควบคู่ไปกับการรักษาพยาบาล ด้วยความรักและความเชี่ยวชาญทางด้านการแพทย์ และการพยาบาล หลกั การดแู ลผปู้ ว่ ยดว้ ยหวั ใจความเปน็ มนษุ ย์ การดแู ลทส่ี อดคล้องกับบริบทของชีวิตทเ่ี น้น การให้คณุ ค่ากบั บุคคล ยอมรบั ความต้องการพื้นฐาน การมจี ิตบรกิ ารด้วยการใหบ้ ริการดุจญาตมิ ิตรและเท่า ของบุคคล เทยี มกัน การดแู ลที่คานงึ ถงึ สทิ ธิและความแตกตา่ งทาง วฒั นธรรมและใชค้ รอบครัวเปน็ ศนู ยก์ ลาง การดแู ลทงั้ ร่างกายและจติ ใจเพอ่ื คงไวซ้ งึ่ ศักด์ิศรคี วาม เปน็ มนษุ ย์ การมเี มตตากรณุ า การดูแลอย่างเออ้ื อาทร และเอา ใจเขามาใส่ใจเรา และเอาใจใสใ่ นคุณคา่ ของความเปน็ มนษุ ย์ การใหผ้ ูร้ ับบริการมีสว่ นร่วมในการดแู ลตนเอง
12 นางสาวจริ นนั ท์ เกตแุ กว้ เลขท่ี 12 หอ้ ง 2 6117701001017 ลกั ษณะของการเปน็ ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยดว้ ยหัวใจความเปน็ มนษุ ย์ การมคี วามรู้สึกเมตตา สงสาร เขา้ ใจและเห็นใจตอ่ ผู้ปว่ ย การมีจิตใจอยากช่วยเหลอื โดยแสดงออกทางกายและวาจา การร้เู ขา ร้เู รา คอื การรจู้ ักผูป้ ว่ ย และรูจ้ กั ความสามารถและจติ ใจตนเอง การเอาใจเขามาใส่ใจเรา การตระหนักถึงความสาคญั ของการตอบสนองด้านจติ วิญญาณ มีความรู้ความเขา้ ใจในธรรมชาตขิ องบคุ คลท้งั สว่ นของร่างกาย จติ สงั คม และจิตวญิ ญาณ การเขา้ ใจวัฒนธรรม ขนบธรรมเนยี ม ประเพณี ภาษา และศาสนาทผ่ี ู้ปว่ ยนบั ถือ ความเคารพในความเปน็ บคุ คลของผปู้ ่วย และมกี ารปฏบิ ัติทด่ี ตี อ่ ผปู้ ่วย การให้อภยั ในวาระสุดท้ายของชีวติ ทง้ั ตัวผู้ป่วยและญาติ การมีทกั ษะการสื่อสาร ตอ้ งฟงั และสงั เกตผ้รู ับบรกิ ารอย่างระมัดระวัง การเป็นผูท้ ม่ี ีความผาสกทางจิตวญิ ญาณ มจี ิตใจสงบ มีเมตตา กรุณา มุฑิตา วามดี ความชวั่ และบาปบญุ คุณโทษ การทางานเป็นทีมและใหค้ วามร่วมมอื รวมใจในการดูแลผปู้ ว่ ย การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดแู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยทค่ี รอบคลุมทกุ มิติ สขุ ภาพทั้งร่างกาย จิตใจ สงั คม และจิตวญิ ญาณ เนน้ ปอ้ งกนั และบรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ ให้แก่ผปู้ ว่ ย ระยะทา้ ยและครอบครัว เพ่ิมคุณภาพชีวิตของผู้ปว่ ยระยะท้ายแล ครอบครัว และทาให้ ผปู้ ่วยระยะทา้ ยมคี วามสขุ ในช่วงระยะทา้ ยของชีวติ และจากโลกนี้ ไปอยา่ งสงบ แนวทางการพยาบาลแบบประคบั ประคอง การรกั ษาตามอาการของโรค การดแู ลครอบคลุมทง้ั การรักษา และการพฒั นาคณุ ภาพชีวิตสาหรบ ผปู้ ่วยและครอบครัว การช่วยใหผ้ ูป้ ว่ ยระยะทา้ ยไดร้ บั รูว้ า่ ความตายเป็นเร่ืองปกติ และ เป็นเรื่องธรรมชาติ การใชร้ ปู แบบการทางานแบบพหวุ ชิ าชีพ การสนับสนนุ สิ่งแวดลอ้ มทเ่ี อื้อตอ่ การมีคุณภาพชีวติ ทดี่ ีของผปู้ ่วย และครอบครัว
13 นางสาวจริ นนั ท์ เกตแุ ก้ว เลขท่ี 12 หอ้ ง 2 6117701001017 แนวปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั ทคี่ กุ คามชวี ติ แบบประคบั ประคอง หลกั การดแู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ทค่ี กุ คาม ชวี ติ แบบ ตวั อยา่ งกจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ยดแู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ที่ ประคบั ประคอง คกุ คามชวี ติ แบบประคบั ประคอง ดา้ นการจดั สงิ่ แวดลอ้ ม สง่ เสรมิ ให้ผูป้ ่วยและครอบครัวมสี ่วนร่วมในการ เตรียมอุปกรณท์ ีค่ ุ้นเคยมาใช้ในห้อง ดา้ นการจดั ทมี สหวชิ าชพี เปดิ โอกาสให้วชิ าชพี อ่ืนมีสว่ นร่วม และเปิดโอกาสให้ ผทู้ ส่ี นใจเข้ามาเปน็ สว่ นหนง่ึ ของสมาชิกวิชาชพี ดา้ นกานดแู ลผปู้ ว่ ยแบบองคร์ วม การกาหยดการดูแลยึดผปู้ ่วยเป็นศูนยก์ ลาง ดา้ นการจดั การความปวด ประเมินและติดตามระดับความรสู้ กึ ตวั และตดิ ตาม ภาวะแทรกซ้อน ดา้ นการวางแผนจาหนา่ ยและสง่ ตอ่ จดั ใหม้ ีบริการใหค้ าปรึกษา ประเมินความพร้อมใน การส่งต่อ ดา้ นการประสานงาน กาหนดแนวปฏิบัติร่วมกบั สหวิชาชีพ ดา้ นกฎหมาย กาหนดขอ้ ตกลงรว่ มกันระหว่าง ผปู้ ่วย ครอบครัว และสหวิชาชพี ดา้ นการเพมิ่ สมรรถนะ สนับสนุนให้มีการศกึ ษาวจิ ยั ดา้ นการจดั คา่ ใชจ้ า่ ย สนบั สนุนด้านค่าใช้จา่ ยและระยะเวลาที่เหมาะสม
14
15 หนว่ ยที่ 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตระบบหายใจ ระบบหายใจ เปน็ ระบบทมี่ ที างตดิ ต่อกบั อากาศภายนอกโดยตรง ในการหายใจแตล่ ะครง้ั ตอ้ งสดู อากาศเขา้ ไปส่สู ว่ นปลาย สุดของทางเดินหายใจ คือ ถุงลมปอด สาเหตุ การสบู บุหรี่ มลภาวะทางอากาศ การตดิ เชื้อของทางเดนิ หายใจ การแพ้ คาศพั ท์ Tidal volume หรอื Tidal air : VT ปรมิ าตรอากาศท่ีหายใจเข้า-ออกแต่ละคร้ัง ปกตปิ ระมาณ 10 มล./นา้ หนัก ตวั 1 กก. หรอื ประมาณ 500 มล. Inspiratory reserve volume : IRV ปรมิ าตรอากาศทหี่ ายใจเขา้ ไดเ้ ตม็ ท่ีหลงั หายใจเข้าธรรมดา Expiratory reserve volume : ERV ปรมิ าตรอากาศท่หี ายใจออกไดเ้ ตม็ ที่หลงั หายใจเขา้ ธรรมดา Vital capacity : VC ปรมิ าตรอากาศที่หายใจออกไดเ้ ต็มทห่ี ลงั จากฟายใจเขา้ เตม็ ที่ ปกติประมาณ 4-5 ลติ ร ใน เพศชาย และ 3-4 ลติ รในเพศหญงิ Residal volume : RT ปรมิ าตรอากาศทเ่ี หลอื อยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเต็มท่ี ปกติ 1-2.5 ลิตร Inspiratory capacity : IC ปริมาตรอากาศท่หี ายใจเข้าเตม็ ที่หลงั หายใจออกธรรมดา Functional residual capacity : FRC ปรมิ าตรอากาศในปอดหลังจากการหายใจออกธรรมดาคา่ ปกตปิ ระมาณ 2.4 ลิตร Total lung capacity : TLC ปริมาตรอากาศในปอดเม่ือหายใจเขา้ เตม็ ที่ ค่าปกตปิ ระมาณ 4-7 ลิตร
16 การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของการหายใจ ประวัตเิ กี่ยวกับอาการและอาการแสดงทสี่ าคัญ ได้แก่ อาการไอ เชน่ ไอแหง้ ๆ ไอมเี สมหะ ไอมโี ลหติ ปน อาการเจ็บหนา้ อก อาการหายใจลาบาก เชน่ ทางเดินหายใจถกู อดุ ตัน มีสิง่ กดี ขวางการขยายตวั ของปอด หายใจมีเสียง เชน่ wheezing , Hoarseness of Voice, Stridor, Crepitation อาการเขยี นคลา้ (Cyanosis) ปลายน้วิ ปมุ้ (Clubbing of the Fingers and Toes) การตรวจรา่ งกายในโรคระบบทางเดนิ การคลา (Palpation) การดู (Inspection) 1. คลาตรวจสอบบริเวณท่ีกดเจบ็ (Tenderness) 2. คลาหากอ้ น คล าต่อมนา้ เหลอื ง 1.ดลู กั ษณะทว่ั ๆ ไป เช่น ขนาดของรปู รา่ ง 3. คลาผวิ หนงั ค้นหาลมใตผ้ ิวหนงั ทา่ ทาง ระดบั ความสูง การพดู สีผวิ หนงั 4. คลาหาความกว้างหรือแคบของซโ่ี ครง ลกั ษณะการหายใจ ความตงึ ตัวของผวิ หนงั 5. คลาหาการเคลือ่ นไหวของทรวงอกขณะหายใจ รูปร่างกลา้ มเนอ้ื หน้าอก และหนา้ อกทง้ั สองข้าง เทา่ กันหรือไม่ (Respiratory Excurtion) 6. คลาเสยี งส่ันสะเทอื นของทรวงอก (Vocal 2. ดูรูปร่างของทรวงอก ลักษณะของทรวงอก ผดิ ปกติ เชน่ อกนนู หรอื อกไก่ (Pigeon Fremitus หรอื Tactile Fremitus) Chest) อกบ๋มุ (Funnel Chest) อกถังเบยี ร์ (Barrel Chest) หลังโกง (Kyphosis) หลงั แอ่น (Lordosis) หลังคด (Scoliosis) การเคาะ (Percussion) การฟงั (Auscultion) การเคาะทาให้เกดิ การสน่ั สะเทอื นของผนงั หูฟัง (stethoscope) มี 2 ด้าน คอื ดา้ น หนา้ อกและอวยั วะทอี่ ยขู่ า้ งใต้ ทาให้เกดิ เสยี งที่ แบน (diaphragm) ใช้ฟงั เสยี งสงู อีกด้าน แตกต่างกัน ตามความทบึ หนาของเนอ้ื เยือ่ เปน็ รปู ระฆัง (bell) ใช้ฟังเสียงตา่ แตใ่ นการ ฟังเสยี งปอดจะใช้ด้านแบน
17 โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) โรคท่ตี ิดต่อกัน ไดร้ วดเรว็ โดยเฉพาะในชมุ ชนหนาแนน่ การวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล สาเหตุ 1. การหายใจไมเ่ พียงพอเนอ่ื งจากหลอดลมหดเกร็งตัว 2. มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลย่ี นแก๊สเน่อื งจาก เกิดจากเชื้อไวรัสหลายชนดิ ซ่งึ เรียกวา่ Coryza Viruses อัตราสว่ นของการระบายอากาศกบั การซมึ ซาบไมส่ มดุล กนั ในผูใ้ หญ่โรคหวัดเกดิ จากเชือ้ ไรโนไวรัส 3. อ่อนเพลียเน่อื งจากขาดออกซิเจนและการหายใจลาบาก (Rhinovirus) 4. กลไกทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่ง ไม่มปี ระสทิ ธภิ าพ เนอ่ื งจากการตดิ เชอ้ื และเสมหะเหนียว มอี าการหลายอย่าง เริม่ ด้วยคัดจมูก จาม 5. แนวโน้มติดเชอื้ แบคทีเรยี ซา้ เตมิ ไดง้ า่ ย เน่ืองจากขาด คอแห้ง มนี ้ามกู ใสๆ ไหลออกมา มีน้าตาคลอ ขอ้ มลู และการชว่ ยเหลอื กลัวแสง ร้สู ึกไม่สบาย ปวดมนึ ศรี ษะ โรคมกั ไม่ 6. การดแู ลตนเองบกพรอ่ ง เนื่องจากขาดความรู้ เป็นนานเกิน 2 – 5 วนั แตอ่ าจมี อาการอยู่ถึง 5 – 14 วัน ถา้ > 14 วนั การวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล โรคหลอดลมอกั เสบแบบเฉยี บพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) 1. ผ้ปู ว่ ยขาดความสุขสบายเนอ่ื งจากคัดจมกู นา้ มกู ไหล ปวด ศีรษะ ครน่ั เนอ้ื คร่ันตัว เป็นการอกั เสบของหลอดลมใหญ่ หรือหลอดลมคอ หรือทงั้ หลอดลมใหญ่ และหลอดลมคอเนื่องจากมีการระคายเคืองหรอื 2. มีการตดิ เชอื้ ซา้ เตมิ ได้งา่ ยเนอื่ งจากภมู ติ ้านทานของร่างกาย การตดิ เชอ้ื เป็นโรคที่พบบอ่ ยในปัจจบุ ัน ลดลง การรกั ษา เป้าหมายของการรกั ษาเปน็ การประคับประคองไมใ่ ห้โรคลุกลามและปอ้ งกันการ ติดเชอ้ื ซา้ เตมิ o ยาบรรเทาอาการไอ o ยาขยายหลอดลม o ยาปฏชิ ีวนะ o ยาแก้ปวดลดไข้
18 โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) การอกั เสบของเน้ือปอด มหี นองขงั บวม จึงทาหน้าทีไ่ มไ่ ด้เตม็ ท่ี ทาใหก้ ารหายใจ สะดุด เกิดอาการหายใจหอบ เหน่ือย การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ โรคแทรกซอ้ น ประวตั ิอาการ และอาการแสดง โรคนอี้ าจเปน็ สาเหตทุ าให้เกิดโรคอื่นๆ ตามมา เชน่ ปอดแฟบ การตรวจรา่ งกาย , ฝีในปอด, เย่อื ห้มุ สมองอักเสบ, การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ เยอ่ื หุ้มหวั ใจอกั เสบ, ขอ้ อักเสบเฉียบพลนั , โลหติ เป็นพษิ ที่ ถา่ ยภาพรงั สปี อด สาคัญ คอื ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะขาดนา้ การรกั ษา การวนิ จิ ฉยั การพยาบาล เปน็ การประคับประคองไมใ่ ห้โรคลุกลามและ 1. การหายใจไม่เพียงพอเนอื่ งจากปอดถกู จากัดจากการ ป้องกนั การตดิ เชอ้ื ซา้ เตมิ อกั เสบ - ยาบรรเทาอาการไอ 2. มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลย่ี นแกส๊ เนอื่ งจากผนงั ถงุ - ยาขยายหลอดลม ลมปอดไม่ดี - ยาปฏชิ ีวนะ - ยาแกป้ วดลดไข้ 3. ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโล่งเนอื่ งจาก เสมหะมาก และเหนยี ว 4. มแี นวโนม้ ขาดอาหารและนา้ เนือ่ งจากรับประทาน อาหารไดน้ อ้ ยและสญู เสียพลังงานจากไขส้ งู 5. อาจเกดิ อนั ตรายจากภาวะแทรกซ้อนเนอ่ื งจากปอดเสีย ฝใี นปอด (lung abscess) การอกั เสบทม่ี เี นอ้ื ปอดตายและมหี นองทบ่ี ริเวณที่เปน็ ฝมี ีขอบเขตชัดเจนเกิดจากเช้อื แบคทเี รยี สาเหตุ ภาวะแทรกซอ้ น 1. จากการอุดตนั ของหลอดลม ในรายทมี่ ีฝใี นปอด หนองอาจลุกลามเข้าไป 2. จากการตดิ เช้อื แบคทเี รีย ในเยอ่ื หมุ้ ปอด 3. เกิดตอ่ มาจากหลอดโลหติ ในปอดอดุ ตัน 4. สาลกั น้ามกู น้าลาย หรอื ส่ิงแปลกปลอมเขา้ ไปในปอด ถ้าฝแี ตกเช้ือจะลกุ ลามเข้าไปตามกระแส 5. มาจากฝใี นตบั แตกเข้าไปในปอด เลือด ทาใหเ้ กดิ การติดเช้ือในกระแสเลือด 6. หนา้ อกไดร้ บั อนั ตรายทาให้กระดกู หักและมกี ารฉกี ขาดของ (Septicemia) หลอดโลหติ ถ้าเชื้อหลุดลอยไปทีส่ มอง อาจเกิดฝขี อง สมอง (Brain abscess) ได้
19 การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ การรกั ษา 1. ประวัตอิ าการและอาการแสดง 1. การรักษาทางยา ประกอบดว้ ย - ประวัตสิ าลักอาหาร - การให้ยาปฏิชวี นะตามผลการเพาะเช้อื และการ - มีอาการแสดงของปอดอักเสบ ทดสอบความไวตอ่ ยา - ไอมีเสมหะเปน็ หนอง หรือ สนี า้ ตาลดา - การรักษาตามอาการและแบบประคับประคอง - มอี าการหายใจเร็วหรอื หอบ คือ ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม 2. การรักษาโดยวิธผี ่าตดั 2. การตรวจรา่ งกาย จะพบการขยายตวั ของปอดทัง้ สองขา้ ง ไม่เท่ากันข้างท่ีเป็นจะขยายไดน้ อ้ ย เกดิ โพรงหนอง เย่อื หุม้ ปอดจะหนาเคาะปอดได้ยนิ เสียงทึบ ฟังเสียง หายใจเบา ชนิด Bronchial breath sound 3. การตรวจพเิ ศษ การถา่ ยภาพรงั สเี อกซเรยถ์ ้าฝียงั ไม่ แตกจะพบรอยทบึ เรยี บบริเวณฝี การวนิ จิ ฉยั การพยาบาล ไมส่ ามารถทาให้ทางเดินหายใจสะอาดโลง่ เนอ่ื งจากมีการอักเสบและมหี นองอยู่ภายในปอดมาก การหายใจไมพ่ อ เนอ่ื งจากเนอื้ ปอดบางส่วนถูกทาลาย และ/หรือมอี าการเจบ็ หน้าอก มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลย่ี นแกส๊ เน่ืองจากทางเดินหายใจถกู อดุ ตันและเนอ้ื ทป่ี อดลดลง การดูแลตนเองบกพรอ่ งเนือ่ งจากผปู้ ว่ ยมอี าการอ่อนเพลยี เหนอ่ื ยงา่ ย โรคหอบหดื (Bronchial asthma) เป็นผลจากการหดตัวหรือตบี ตนั ของกล้ามเนอ้ื สาเหตุ ส่ิงกระตุ้นใหจ้ ับหดื ไดแ้ ก่ เกสรตน้ ไม้และหญา้ กลิน่ (อบั , ฉุน, นา้ หอม) ไขห้ วดั ขนสตั ว์ ควันบหุ รี่ ควนั จากการเผาไหม้ ฝุ่นจากท่ีนอน ยาบางชนิด เลน่ กีฬาหนกั ๆ อากาศเยน็ ฯลฯ
20 การรกั ษา การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ มี 2 อยา่ งคือ หลกี เลย่ี งสารท่แี พ้และใช้ยาสูดอย่างสม่าเสมอ 1. ประวตั อิ าการและอาการแสดง 1. หลีกเลยี่ งสารทแ่ี พ้ 2. ยาสูดรักษาโรคหดื ทจี่ าเปน็ มี 2 ประเภท คอื - ประวัตขิ องบุคคลในครอบครวั ,การแพ้ - ประวตั ขิ องอาการเกดิ ขนึ้ ทันที 2.1. ยาสูดขยายหลอดลม 2.2. ยาสูดลดการอกั เสบ 2. การตรวจร่างกาย 3. การรกั ษาโดยฉีดสารภมู ิแพ้ - หายใจเรว็ มาก (tachypnea) การวนิ จิ ฉยั การพยาบาล - lung wheezing - ใช้กลา้ มเนอื้ ทรวงอกในการหายใจ มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลย่ี นออกซเิ จนเนอ่ื งจาก - Cyanosis อัตราการระบายอากาศและการซมึ ซาบไม่สมดุล 3.การตรวจพเิ ศษ ไมส่ ามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนอ่ื งจากมกี าร อดุ ก้ันของหลอดลม - การตรวจเลอื ด ดูคา่ PaO2, PaCO2 - การทดสอบสมรรถภาพของปอด วติ กกังวลเนือ่ งจากอยู่ในภาวะวกิ ฤต - การทดสอบการแพ้ อ่อนเพลยี เนอ่ื งจากเสยี นา้ เกลือแรแ่ ละพลังงานจาก การหอบ โรคปอดอดุ กน้ั เรอื้ รงั COPD เปน็ โรคหนง่ึ ทีพ่ บไดบ้ อ่ ยในผู้สูงอายุ ซึง่ สาเหตทุ ่ีสาคัญทีส่ ุดคือ การสบู บหุ รี่ โดยโรคนป้ี ระกอบไปดว้ ยโรค 2 ชนดิ ย่อย คือ โรคหลอดลมอกั เสบเรือ้ รงั และโรคถงุ ลมโปง่ พอง สาเหตุ 1. การสบู บุหรี่ การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ 2. มลภาวะทางอากาศ 3. การขาดแอลฟา 1 แอนตทิ ริพ 1. ประวัตอิ าการและอาการแสดง ซิน (Alpha 1 - ประวตั กิ ารสบู บหุ รี่ antitrypsin) - ประวัตกิ ารหายใจลม้ เหลว 4. การติดเชอ้ื - ประวัติการเบอื่ อาหาร 5. อายุ - ประวัติการใช้ยาเกี่ยวกับทางเดนิ หายใจ
21 2. การตรวจรา่ งกายจะพบ 3.การตรวจพิเศษ - การตรวจเลอื ด ดูค่า PaO2, PaCO2 - ผวิ กายเขียวคล้า - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การหายใจเกิน มลี กั ษณะหายใจแรง - การถ่ายภาพรังสปี อด - การหายใจนอ้ ยกว่าปกติ มีลักษณะหายใจแผ่ว - ลูกกระเดอื กเคลื่อนที่มากกวา่ ปกติ การรกั ษา - อกถงั เบียร์ 1. การรกั ษาด้วยยา - หลอดเลอื ดดาทค่ี อโปง่ นนู 2. การรักษาดว้ ยออกซเิ จน - การเคาะทรวงอก จะได้เสยี งก้องทว่ั ทอ้ ง 2.1. โดยการใหอ้ อกซิเจนขนาดตา่ งๆ 2 – 3 LPM - การฟัง จะไดเ้ สียง wheezing 2.2. โดยการใสท่ อ่ ช่วยหายใจ การวนิ จิ ฉยั การพยาบาล มีความบกพรอ่ งในการแลกเปลยี่ นออกซเิ จน เน่อื งจากอากาศผา่ นเข้าออกจากปอดลดลง ไม่สามารถทาใหท้ างเดนิ หายใจสะอาดโลง่ เนอ่ื ง จากทางเดนิ หายใจมีการอุดกนั้ อยา่ งถาวร และมเี สมหะค่ังค้าง วติ กกงั วลเนอื่ งจากอยู่ในภาวะวิกฤต อ่อนเพลยี เนอื่ งจากเสยี น้าเกลอื แร่และพลังงานจาก การหายใจ อารมณห์ งุดหงดิ ง่ายเน่ืองจากการเจ็บป่วยเรอื้ รงั วณั โรค TB เป็นโรคติดตอ่ เร้อื รังทีเ่ กิดจากเช้ือแบคทีเรยี สาเหตุ อาการของโรค วัณโรค ซ่ึงเป็นแบคทีเรยี ชอื่ ไมโคร ไอเรอื้ รัง 3 สัปดาหข์ น้ึ ไป หรอื ไอมีเลอื ดออก แบคทีเรียมทเู บอรค์ โู ลซิส (Bacterial มีไข้ตอนบา่ ยๆ เหงื่อออกมากกลางคืน Tuberculosis) บางครั้งเรยี กวา่ เชอื้ เอ น้าหนักลด อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เอฟบี (AFB) เปน็ โรคตดิ ต่อท่ีเรือ้ รัง เจบ็ หนา้ อกแบะเหนอ่ื ยหอบกรณที ี่โรคลุกลามไป และเปน็ ไดก้ ับอวัยวะทุกส่วนของรา่ งกาย มาก
22 การตดิ ตอ่ การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ ตดิ ตอ่ โดยการหายใจเอาเชือ้ โรค การติดเชื้อ เช่น มคี นในครอบครัวป่วยเปน็ วัณโรค จากการไอ จาม พูด ของผู้ป่วยท่ี หรือประเมนิ จาก อาการและอาการแสดง โดยทว่ั ไป เปน็ วัณโรค ผปู้ ว่ ยจะมอี าการออ่ นเพลีย เหนอื่ ยง่าย เบอื่ อาหาร นา้ หนกั ลดไขต้ ่าๆ มาหลายสปั ดาหแ์ ละมกั มีไข้ตอนบ่าย การรกั ษา เหงอ่ื ออกตอนกลางคนื หงุดหงดิ ชีพจรเรว็ ซีด Frist line Drug ซ่ึงไดแ้ ก่ การฟังปอดจะพบ capitation ข้างท่มี ีพยาธสิ ภาพ INH (Isoniazid), ปอดขยายตวั ไม่ดี ฟงั เสียง breath sound ลดลง Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin เสมหะเปน็ สเี หลอื งยอ้ มเสหะพบ Acid-Fast Bacilli เพาะเชอ้ื ขนึ้ Mycobacterium Secondary Line Drug Tuberculosis แน่น ได้แก่ Viomycin, Capreomycin, ตรวจเลอื ดจะพบเม็ดเลอื ดขาวสูงกวา่ ปกติ การทดสอบทเู บอร์คูลนิ (Tuberculin test) Kanamycin,Ethionamide, pyrazinamine, Para- การวนิ จิ ฉยั การพยาบาล Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine ไม่สามารถทาให้ทางเดนิ หายใจสะอาดโล่ง เนือ่ งจาก ทางเดินหายใจมกี ารอดุ ก้ันจากสมหะ วิตกกงั วลเน่อื งจากถูกแยกออกจากผู้ป่วยรายอน่ื ออ่ นเพลียเนื่องจากเสยี นา้ เกลือแรแ่ ละพลงั งานจาก การ หายใจ อารมณห์ งดุ หงิดง่ายเนื่องจากการเจ็บปว่ ยเรอ้ื รัง เฝา้ ระวงั /ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ โรค
23
24 Mechanism of atelectasis 1. Obstructive atelectasis: สาเหตุอาจเป็นจาก Intraluminal, Intramural หรอื Extraluminal causes •Endobronchial obstruction: เปน็ การอดุ กน้ั ของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal •Intraluminal obstruction: เกิดจากความผดิ ปกติ หรือโรคท่ีอยภู่ ายในผนังของ หลอดลมเอง เชน่ bronchogenic carcinoma, inflammatory เปน็ ต้น •Extraluminal obstruction: เกิดจากการกดเบยี ดของหลอดลมจากโรคทอ่ี ยนู่ อกหลอดลม เชน่ lymph node, aortic aneurysm 2. Compressive atelectasis: เกดิ ขนึ้ จากการมรี อยโรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรอื intrapleural) 3. Passive atelectasis: เกิดจากรอยโรคภายใน pleural cavity ซ่งึ มผี ลท้าใหเ้ ดิมภายใน pleural space มแี รงตนั เปน็ ลบ 4. Adhesive atelectasis: ภาวะปอดแฟบชนดิ นีเ้ กิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจตนื้ ) การประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ การปอ้ งกนั ปอดแฟบ 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง การสบู บหุ รี่ การหายใจ • การจดั ทา่ นอนและเปลี่ยนท่าบอ่ ยๆ ลม้ เหลว การเบ่ืออาหาร การใช้ยาเกย่ี วกบั ทางเดนิ หายใจ • การกระตนุ้ ใหล้ ุกนัง่ ลกุ เดนิ 2. การตรวจรา่ งกาย จะพบ ผิวกายเขยี วคลา้ การหายใจเกิน • การพลกิ ตะแคงตัว มลี กั ษณะหายใจแรง การหายใจน้อยกว่าปกติ มลี ักษณะ • การฝึกการเป่าลูกโปง่ หายใจแผว่ นอนราบไมไ่ ด้ มไี ข้ ชีพจรเร็ว • การกระต้นุ การไออยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ เปน็ ต้น 3. การตรวจพิเศษ การตรวจเลอื ด ดูคา่ PaO2, PaCO2 การทดสอบสมรรถภาพของปอด การถา่ ยภาพรังสปี อด ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล • ไม่สามารถทา้ ใหท้ างเดินหายใจโลง่ ไดเ้ น่ืองจากปอดถูกกด • ปรมิ าณโลหติ ออกจากหัวใจลดลง เน่ืองจากหลอดโลหิตในปอดท่แี ฟบถูกกด • มคี วามพรอ่ งในการแลกเปลี่ยนแก๊ส เนอื่ งจากเนอื้ ปอดท่ใี ชใ้ นการแลกเปลยี่ นออกซิเจนลดลง
25 การพยาบาลผปู้ วุ ยภาวะมขี องเหลวค่งั ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด อาการของภาวะนา้ ในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด (plural effusion) Pleural Effusion แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ ตาม • หอบ หายใจถี่ หายใจลา้ บากเม่ือนอนราบ หรือหายใจ สาเหตทุ ข่ี องเหลวเพิม่ ปรมิ าณขน้ึ ไดแ้ ก่ เข้าลึก ๆ ลาบาก เนอื่ งจากของเหลวในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอดไปกดทับ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายใน ปอด ท้าใหป้ อดขยายตัวได้ไมเ่ ตม็ ท่ี หลอดเลือดทม่ี ากขึ้นหรอื โปรตีนในเลอื ดมีคา่ ตา่้ ทา้ ให้ • ไอแห้งและมไี ข้ เนอ่ื งจากปอดติดเชือ้ ของเหลวรั่วไหลเขา้ มาในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด ซง่ึ มักพบในผปู้ ว่ ยท่ี • สะอึกอย่างตอ่ เนื่อง มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว • เจบ็ หนา้ อก 2. ของเหลวแบบข่นุ (Exudate) ส่วนใหญเ่ กดิ จากการ อักเสบ มะเรง็ หลอดเลอื ดหรอื ทอ่ นา้ เหลืองอดุ ตัน มกั มี ภาวะแทรกซอ้ น อาการทร่ี ุนแรงและรกั ษาได้ยากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส • แผลเป็นทีป่ อด (Lung Scarring) การรกั ษา • ภาวะหนองในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด (Empyema) • การระบายของเหลวออกจากชอ่ งเย่อื หุม้ • ภาวะลมในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด (Pneumothorax) Pleurodesis • ภาวะตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด (Blood Infection) • การผ่าตดั การวนิ จิ ฉยั ภาวะนา้ ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด 1. • การสอบถามประวตั ิทางการแพทยแ์ ละการตรวจร่างกาย การเอกซเรย์ เปน็ วิธีวนิ ิจฉยั ทีใ่ หผ้ ลการตรวจชดั เจน เนื่องจาก จะชว่ ยใหเ้ หน็ ลักษณะปอด รวมถงึ ของเหลวภายในชอ่ งเย่อื หมุ้ ปอดได้ • เอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ (Computerized Tomography: CT Scan) • อลั ตราซาวด(์ Ultrasound) • การวเิ คราะห์ของเหลวภายในช่องเย่ือหุ้มปอด (Pleural Fluid Analysis)
26 สาเหตขุ องโรค สาเหตุมาจากล่มิ เลอื ดทอี่ ุดตนั บรเิ วณหลอดเลอื ดขาหลุดไปอุดกั้นหลอดเลอื ดปอด และบางคร้ังอาจเกิดจาก การอุดตันของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยื่อ เนอ้ื งอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลอื ดปอดได้เชน่ กนั อาการ ภาวะแทรกซอ้ น หายใจล้าบากหรอื หายใจไมอ่ อก อาการเจ็บ ภาวะแทรกซอ้ น คอื ความดนั เลอื ดในปอดหรอื หวั ใจหอ้ งซ้ายสูง ซงึ่ จะส่งผล หนา้ อก ไอ ผปู้ ว่ ยอาจไอแลว้ มเี ลอื ดปนมา ใหห้ ัวใจอ่อนกาลงั ลงได้ และเมอ่ื เวลาผา่ นไปก็อาจท้าใหผ้ ู้ป่วยเกดิ ภาวะความ กับเสมหะ หรอื ไอเปน็ เลอื ด มไี ข้ วิงเวียน ดันในปอดสูงเรือ้ รงั ศีรษะ มีเหงอ่ื ออกมาก กระสบั กระสา่ ย หัว ใจเต้นเรว็ ผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ ออ่ น ผิวมีสี การวนิ จิ ฉยั เขยี วคล้า ปวดขาหรอื ขาบวม โดยเฉพาะ บรเิ วณนอ่ ง หน้ามดื เปน็ ลมหรอื หมดสติ • การตรวจเลอื ด เพ่อื หาคา่ ดีไดเมอร์(D-Dimer) • การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) ปจั จยั ทท่ี า้ ใหเ้ สย่ี งเกดิ ของโรค • การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT-Scan) • การตรวจด้วยคลน่ื แม่เหลก็ ไฟฟา้ • อายุ • การอัลตราซาวด์ • พันธกุ รรม • การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจ • อุบตั เิ หตุ • การตรวจคลนื่ เสยี งสะท้อนหัวใจ • การเจ็บปว่ ย • การฉีดสดี ูหลอดเลือดปอด • การประกอบอาชพี • การสบู บหุ รี่ แนวทางการรกั ษาโรค Pulmonary Embolism • อว้ น • การต้ังครรภ์ การใช้ยาตา้ นการแข็งตวั ของเลอื ด ได้แก่ Heparin Warfarin การสอดทอ่ เข้า • การใช้ฮอร์โมน ทางหลอดเลือดเพื่อกาจดั ลิ่มเลอื ดทอี่ ุดตนั การผ่าตดั
27 กลไกการบาดเจ็บ (MOI = Mechanism of injuries)เป็นการประเมนิ เพ่อื พิจารณาถึงความรุนแรงของ อาการ ในผูป้ ่วยฉกุ เฉนิ โดยแบง่ ออกเปน็ ผบู้ าดเจ็บ (Trauma) และผ้เู จบ็ ป่วย (Medical) Pneumothorax หมายถึง ภาวะทม่ี ลี มในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด อาการและอาการแสดง การวนิ จิ ฉยั การรกั ษา เจ็บหน้าอกข้างเดียวกับท่ีมีลมร่ัว เหนื่อย หายใจ • การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) • การระบายลมออกจากชอ่ ง ไม่สะดวก แนน่ หนา้ อก อาการแสดง เช่น การขยับตวั ของทรวงอกลดลงใน • การเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ เยื่อหุ้ม ข้างท่ีมีลมรั่ว (decrease lung expansion) การได้ยินเสียงหายใจเบาลง และเคาะทรวงอกได้ (CT-Scan) เสียงโปร่งมากกวา่ ปกติ (hyperresonance) • การอลั ตราซาวด์ • การเจาะดดู ลมในชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอด Hemothorax หมายถึง ภาวะทมี่ เี ลอื ดในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด การรกั ษา การวนิ จิ ฉยั • การระบายเลอื ดออกจากชอ่ งเยือ่ หุม้ • การเจาะดูดเลือดในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด • การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) • การผ่าตดั • การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT-Scan) • การอลั ตราซาวด์
28 Flail chest เป็นภาวะทม่ี ี Fx rib 3 ซ่ี (1 ซ่ี หกั มากกวา่ 1 ตาแหน่ง) ขึ้นไปผนังทรวงอกจะยบุ เมือ่ หายใจ เข้าและโปง่ เมื่อหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพ่ิม Paradoxical Respiratory Floating Segment ส่วนลอยเองนี้เองท่ีทาใหก้ ลไกของการ หายใจผิดปกติ หายใจเข้า ผนงั ทรวงอกข้างที่ไดร้ บั บาดเจ็บจะยุบลง หายใจออก ผนงั ทรวงอกขา้ งทไี่ ดร้ บั บาดเจบ็ จะโปง่ พองขน้ึ อาการ / อาการแสดงการ อาการและอาการแสดง การดแู ล เจบ็ หนา้ อกรนุ แรง ดแู ลการหายใจ ใหอ้ อกซเิ จน หายใจลาบาก ยึดตรึงผนังทรวงอกไมใ่ หเ้ คลอ่ื นไหว ลกั ษณะการหายใจเรว็ ตนื้ บรรเทาอาการปวด Paradoxical Respiration หากมีภาวะของการขาดออกซิเจน รนุ แรงใหพ้ จิ ารณาใสท่ อ่ ช่วยหายใจ Hypoxia มภี าวะขาดออกซเิ จน โดยวดั ให้สารนา้ หรือสารละลายทางหลอด SpO2 ไดต้ า่ หรอื มภี าวะ Cyanosis เลอื ดดา ตรวจพบกดเจบ็ แฃะคลาไดก้ ระดกู กรอบ ตดิ ตามอัตาการหายใจ SpO2 แกรบบรเิ วณทห่ี กั
29 ขอ้ บง่ ช้ี เพ่ือระบายอากาศ สารนา้ หรอื เลอื ด ในโพรงเยื่อหมุ้ ปอด ระบบการทางาน 1. ระบบขวดเดียว (ขวด subaqueous) ใชส้ าหรบั ระบายอากาศอยา่ งเดยี วโดยไมม่ สี าร นา้ ร่วมดว้ ย 2. ระบบสองขวด (ขวด reservoir และขวด subaqeous) ใช้สาหรบั ระบายอากาศและสารนา้ แตไ่ มม่ แี รงดดู จาก ภายนอก 3. ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และ ขวด pressure regulator) เหมือนระบบสองขวด เพียงแต่เพ่ิมแรงดดู จากภายนอก โดยอาศยั เครอ่ื งดูดสุญญากาศควบคมุ ความดนั โดยระดบั น้า 4. ระบบสขี่ วด เพิม่ ขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยตอ่ จากขวด reservoir ของระบบสามขวด เพือ่ ใหม้ ีการระบาย อากาศไดถ้ ้าเคร่อื งดูดสญุ ญากาศไมท่ ้างานหรือมอี ากาศออกมามาก การฟน้ื ฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) • การจดั ทา่ นอนและเปล่ยี นท่าบ่อยๆ • การกระตุน้ ใหล้ กุ นงั่ ลุกเดิน • การพลิกตะแคงตัว • การฝึกการเปา่ ลกู โปง่ • การกระตุ้นการไออยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ
30 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวการณห์ ายใจลม้ เหลว (Respiratory failure) • ภาวะทปี่ อดไมส่ ามารถรกั ษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลอื ดแดง (PaO2) ใหอ้ ยใู่ นระดบั ปกติ PaO2 ตา่ กว่า 60 mmHg • ภาวะทปี่ อดไมส่ ามารถรกั ษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซด์ ใน เลือดแดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดบั ปกตPิ aCO2 มากกวา่ 50 mmHg สาเหตขุ องภาวการณห์ ายใจลม้ เหลว โรคของระบบประสาท หลอดเลอื ดสมองแตก ตบี ตนั (CVA) สมองบาดเจบ็ ไขสนั หลังบาดเจบ็ ยาสลบ ยาพษิ ยาฆา่ แมลง มอรฟ์ ีน มายแอสทีเนีย (myasthenia) เช้อื บาดทะยกั โปลิโอ เกอร์แรงค์ เบอเรย์ (Guillian-Barre syndrome) โรคของปอด/ทางเดินหายใจ ปอดได้รบั บาดเจบ็ อกรวน (Flail chest) ทางเดนิ หายใจอุดตนั หอบหดื รนุ แรง ปอดอุดกนั้ เรือ้ รัง ไดร้ บั การใหเ้ ลอื ดจานวนมาก (Massive transfusion) จมน้า สูดก๊าซพิษและคาร์บอนไดออกไซด์ สาเหตุหลัก เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลนั (ARDS) พยาธสิ ภาพ ภาวะ Hypoxemia ภาวะที่มีการลดลงของความดนั กา๊ ซออกซิเจนในเลอื ดแดง 1. Failure of oxygenation คือ ภาวะแรงดนั (PaO2) ออกซเิ จนในเลอื ดแดง (PaO2) ลดลงต่ากวา่ 60 mmHg PaO2 < 80 mmHg mild hypoxemia ทั้งน้ีเน่อื งจากการหายใจขัดขอ้ งหรือหายใจลดลง PaO2 < 60 mmHg moderate hypoxemia (hypoventilation) การซึมผา่ นของเนอ้ื ปอดลดลง PaO2 < 40 mmHg severe hypoxemia (diffusion defect) การไหลเวียนของเลอื ดลดั ไปโดยไม่ ผ่านถุงลม (intrapulmonary shunting) เลอื ดจงึ ไม่ได้ รับออกซเิ จน 2. Failure of ventilation or perfusion คือ การกาซาบออกซเิ จนในเลอื ดลดลง จงึ เกิดภาวะพร่องของ ออกซเิ จน และมีการค่งั ของคาร์บอนไดออกไซด์อยา่ งรนุ แรง (CO2 narcosis)
31 อาการหรอื ลกั ษณะทางคลนิ กิ • ทางสมอง: กระสับกระส่าย แขนขาออ่ นแรง เวียนศรี ษะ ม่านตาขยาย หยุดหายใจ • ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด: ระยะแรกชีพจรเตน้ เรว็ ความดันโลหติ สูง ต่อมาหัวใจเตน้ ช้า หรอื เต้นผดิ จังหวะ ความดันโลหติ ต่า หยุดหายใจ • ระบบหายใจ หายใจเร็วตน้ื ถ้าเกิดร่วมกับสมองขาดออกซิเจนผปู้ ว่ ยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke • ระบบเลอื ดและผวิ หนัง: เขียว (cyonosis) การประเมนิ สภาพผู้รับบริการทมี่ ภี าวะหายใจล้มเหลว 2. การตรวจรา่ งกาย COMPOSURE 1. การซกั ประวตั ิ • C = conciousness: ประเมนิ ระดบั ความรสู้ ติ ภาวะการตดิ เชอ้ื ประวัติการเปน็ โรคปอด เชน่ โรคหดื ถุงลม • O = oxygenation: ประเมนิ การหายใจวา่ ไดร้ บั โปง่ พอง และการสบู บุหรี่ เป็นโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ออกซิเจนเพียงพอหรอื ไม่ การไดร้ ับบาดเจ็บ การดมื่ สรุ า ยาเสพตดิ หรือยาอนื่ ๆ การ • M=motor function: ประเมินการเคล่อื นไหว แพย้ า หรืออาหาร ภายในอานาจจติ ใจ และความแขง็ แรงของกล้ามเนื้อแขน ขา • P = pupils : ตรวจดปู ฏิกริ ยิ าต่อแสงของรูมา่ นตา 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ • = ocular movement : ประเมนิ การกลอกตา การตรวจหาระดับอเิ ล็กโตรไลท์ • S = signs : ตรวจวัดสัญญาณชพี hyponatremia (ปกติ 135-145 mEq) จะ • U = urinary output : บนั ทึกว่ามีปสั สาวะมาก ทาใหอ้ อ่ นเพลีย กล้ามเนอ้ื ออ่ นแรง เปน็ ผิดปกตหิ รอื ไม่ ตะครวิ และคลน่ื ไส้อาเจียน hypokalemia (ต่ากว่า 2.5 mEq ปกติ • R = reflexes : ตรวจดวู า่ มรี เี ฟล็กซผ์ ดิ ปกตอิ ย่างใด 3.5-5.5 mEq) จะทาใหอ้ อ่ นเพลยี ซึม หรือไม่ สับสน กลา้ มเนอื้ ออ่ นแรง เปน็ ตะครวิ • E = emergency : เป็นการวินจิ ฉยั ปญั หาที่ การตรวจหาระดับยาในพลาสมา และปสั สาวะ จาเปน็ ตอ้ งช่วยเหลอื อย่างเรง่ ด่วนหรอื ไม่ การตรวจเสมหะ 4. การถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก 5. การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer
32 การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะการหายใจถกู กดอยา่ งเฉยี บพลนั ในผใู้ หญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome) ภาวะทหี่ ายใจไม่เพยี งพออยา่ งรนุ แรง การบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง การบาดเจบ็ ของปอดทางอ้อม โดยมคี วามก้าวหนา้ ของภาวะออกซิเจน ในเลือดต่า หรอื ภาวะพรอ่ งออกซิเจนใน ตดิ เชื้อจากไวรสั แบคทีเรยี ตดิ เชื้อในกระแสเลือด เลอื ด (hypoxemia) อย่างรวดเร็ว ล่มิ ของไขมนั ในหลอดเลอื ดทีป่ อด ชอ็ ก สูดคารบ์ อนมอนอกไซด์ ผา่ ตดั หัวใจทใ่ี ชเ้ วลานาน ไดร้ บั ออกซเิ จนเขม้ ขน้ เปน็ ไดร้ ับยาเกนิ ขนาด แพ้ยา ความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู เวลานาน ยเู รยี คั่ง ได้รบั การฉายแสง ปอดไดร้ บั การกระทบกระเทือน สาลกั สิ่งแปลกปลอมเขา้ ปอด ระยะแรก (early warning) เกิดขึน้ ภายหลงั 6 – 48 ระยะหลงั (late warning) ชวั่ โมง เม่อื ปอดได้รับการบาดเจบ็ • PaO2 ลดลง • กระสบั กระส่าย หงุดหงิด ระดบั ความรสู้ ึกตัวลดลง • หายใจหอบเหนอื่ ยอยา่ งรุนแรง • หายใจหอบเหนอ่ื ย ไอ • PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภาวะรา่ งกายเปน็ ด่างจากการ • หายใจลดลง แต่เสยี งหายใจปกติ หายใจ • PaO2 สงู รว่ มกบั ภาวะรา่ งกายเปน็ กรดจากการหายใจ • PaCO2 และ PaO2 ต่า (respiratory acidosis) • หัวใจเตน้ เร็ว • แรงดันอากาศสงู ในขณะหายใจเขา้ • ซดี • หัวใจเต้นเรว็ • เขียว • อุณหภูมริ า่ งกายสงู • เสยี งปอดมีแครเกลิ (crakle) และรอนไค (rhonchi) การรกั ษาและปอ้ งกนั ภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉยี บพลนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการชว่ ยเหลือในการหายใจหรอื การระบายอากาศให้พอเพยี งตอ่ การแลกเปลยี่ นก๊าซ 2. การกาซาบ (perfusion) โดยการส่งเสรมิ ใหม้ ีการกาซาบออกซิเจนในเลอื ดอยา่ งเพยี งพอ ถ้ามีการแลกเปล่ียนก๊าซ เพยี งพอแล้ว ต้องคงไวซ้ ่ึงการไหลเวยี นเลือดใหเ้ พยี งพอจึงจะทาใหก้ ารกาซาบออกซเิ จนในเลอื ดดี
33 การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema ) ภาวะที่มีสารน้าซึมออกจากหลอดเลอื ดในปอดเขา้ ไปคัง่ อยใู่ นถุงลมปอด และชอ่ งวา่ งระหว่างเซลลข์ องปอดอย่างเฉียบพลัน สาเหตุ ปจั จยั ชกั นา 1. จากหัวใจ 1. ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะ เชน่ มีหัวใจเตน้ สน่ั พลิ้ว (AF) •เวนตรเิ คิลซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตใุ ดกต็ าม เกดิ ขึน้ ในผปู้ ่วยลน้ิ หัวใจไมตรัลหรือเอออร์ติคตีบ •โรคของล้ินไมตรลั 2. กลา้ มเน้อื หัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอย่างรวดเร็ว เช่น •ปริมาณสารนา้ มากกว่าปกติ กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดหรอื อักเสบ 2. ไมใ่ ชจ่ ากหวั ใจ 3. มีปรมิ าณน้าและสารละลายในร่างกายเพม่ิ ข้ันอย่างรวดเร็ว •มกี ารเปล่ียนแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอด ทาให้ 4. การหยุดยาทช่ี ว่ ยการทางานของหัวใจ จงึ ทาให้ประสทิ ธภิ าพ สารน้าซึมผ่านออกมาได้ การทางานของหวั ใจลดลงทนั ที •แรงดงึ ของพลาสมาลดลง เช่น อลั บมู นิ ในเลือดต่า 5. ภาวะท่หี วั ใจตอ้ งทางานเพ่มิ ขน้ึ จนสไู้ มไ่ หว เช่น ตอ่ มธยั •ระบบถา่ ยเทนา้ เหลืองถูกอุดตนั รอยด์เปน็ พิษ หรอื ภาวะโลหติ จาง ไขส้ ูง การมคี รรภ์ •ไมท่ ราบสาเหตแุ นน่ อน เช่น pulmonary embolism 2 ภาพรังสีทรวงอก การประเมนิ สภาพ • แสดงลักษณะปอดบวมนา้ เช่น เห็นหลอดเลอื ดดาใน 1 การซกั ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วย ปอดชัดเจน 1.1 หายใจลาบาก ในบริเวณปอดสว่ นบนเปน็ รูปคล้ายเขากวาง (antler’ sign) 1.2 ออกซเิ จนในเลอื ดลดลง • อาจเหน็ เงาหวั ใจขนาดใหญก่ วา่ เดมิ 1.3 หายใจเรว็ จากการพรอ่ งออกซเิ จน 1.4 ไอมเี สมหะเปน็ ฟองสชี มพ(ู pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสยี งปอดพบเสียงราล และว๊ดี 1.6 ผวิ หนงั เย็นช้ืน มีเหงื่อออกมาก ซีด 1.7 หัวใจเตน้ เรว็ กว่าปกติ และความดนั โลหิตสูง โดย การทางานของระบบประสาทซิมพาเทตคิ
34 โรคอบุ ตั ใิ หม่ (Co-vid 19) วธิ รี การตรวจระยะของโรค วธิ กี ารปอ้ งกนั ระยะ 0 ได้รบั เชอื้ ใสห่ นา้ กากอนามยั ระยะ 7 ตรวจโดยวธิ ี Real-time RT PCR, Viral หม่ันลา้ งมอื ด้วยสบ่หู รอื เชด็ ด้วยแอลกอฮอล์ ควรทานอาหารทป่ี ลกุ สกุ แล้ว งดอาหารดิบ culture, LAMP ระยะ 14 เร่มิ มอี าการ เชน่ ไข้ ไอแห้ง ออ่ นเพลยี และเนอ้ื สัตวป์ ่าและใชช้ อ้ นกลาง ไมอ่ ยู่ใกล้ชดิ ผปู้ ่วยท่ไี อ ผูท้ ม่ี อี าการคลา้ ย อาการเบอ้ื งตน้ มไี ขส้ ูง ไขห้ วดั ไอแหง้ ๆ ไอแบบมเี สมหะ หลกี เล่ยี งการอยูใ่ นสถานทีแ่ ออดั เจบ็ คอ ไม่ใช่ส่ิงของรว่ มกับคนอนื่ ครั่นเนอ้ื ครน่ั ตัว ไมน่ ามอื มาสมั ผสั ตา จมกู ปาก หายใจเหนอื่ ยหอบ หายใจลาบาก การอา่ นคา่ ABG PO2 ภาวะ คา่ PO2 คา่ ปกติ Blood Gas ปกติ 80-100 pH 7.35-7.45 PaO2 80-100 mmHg Mild hypoxemia <80 PaCO2 35-45 mmHg BE บวกลบ 2.5 mEq/L Moderate hypoxemia <60 O2 sat 95-99% Acid Base Severe hypoxemia <40 pH 7.35-7.45 PaCo2 45-35 (Respiratory) 1. pH HCO3 22-26 (Metabolic) 2. PaCO2 3. HCO3 4. อ่านคา่ ที่ไปทางเดยี วกับ pH 5. พิจารณาค่า HCO3
35
36 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบน สาเหตขุ องทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กนั้ (Upper airway obstruction) 1. บาดเจ็บจากสาเหตุตา่ งๆ เช่น ถูกยิง ถกู ทาร้ายรา่ งกาย 2. มีการอักเสบตดิ เช้ือบริเวณทางเดนิ หายใจสว่ นบน เช่น กลอ่ งเสยี งอกั เสบ อวยั วะในช่องปาก อักเสบ (Ludwig Angina) 3. มีก้อนเนื้องอก มะเร็ง เช่น มะเรง็ ทีค่ อหอย มะเร็งกล่องเสยี ง 4. สาลักส่ิงแปลกปลอม เช่นเศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรยี ญ 5. ชอ็ คจากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock) 6. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอุดกน้ั เรือ้ รัง ( chronic obstructive pulmonary disease :COPD) 7. มีภาวะกลอ่ งเสียงบวม (laryngeal edema) เนอื่ งจากการคาท่อชว่ ยหายใจนาน (prolong intubation) และเม่อื ถอดทอ่ ช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตีบแคบ อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดนิ หายใจสว่ นบนอดุ กน้ั ( signs and symptom) 1. หายใจมีเสยี งดัง (noisy breathing: inspiratory Stridor) 2. ฟงั ด้วยหูฟงั มีเสยี งลมหายใจเบา (decrease breath sound) 3. เสยี งเปลี่ยน (voice change) 4. หายใจลาบาก (dyspnea) 5. กลนื ลาบาก (dysphagia) 6. นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal) 7. รมิ ฝีปากเขียวคล้า (hypoxia) 8. ออกซิเจนต่า (oxygen saturation< 90%)
37 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ ความหมาย เครือ่ งชว่ ยหายใจเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ซึ่งใชใ้ นการช่วยหายใจ ทาให้ เกดิ การไหลของอากาศเข้าและออกจากปอด ใช้สาหรับผปู้ ่วยทไ่ี มส่ ามารถหายใจเองได้ หรอื หายใจได้แต่ไมเ่ พยี งพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย หลกั การทางานของเครอื่ งชว่ ยหายใจ ใช้หลกั การทางานพน้ื ฐานของเครอื่ งจักรกลอยา่ งหนึง่ ซ่ึงไดร้ บั พลังงานจากไฟฟา้ และมีแบตเตอรี่สารอง และไดแ้ รงดันจาก ก๊าซรวม เรยี กว่า พลงั งานช่วงขาเข้า และมีกลไกขับเคลอ่ื น เปล่ียนรูปเป็นพลังงานชว่ ง ส่งออก เป็นขบวนการดันอากาศเขา้ สปู่ อด โดยอาศัยความดนั บวก มีหลักการเชน่ เดียวกับการเปา่ ปาก หรือเปา่ อากาศเข้าไปในปอดของผปู้ ว่ ยเมื่อปอดขยายตัวไดร้ ะดับหน่งึ แล้ว จึงปลอ่ ยให้อากาศระบายออก วงจรการทางานของเครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. Trigger คอื กลไกกระตุ้นแหล่งจ่ายกา๊ ซทาให้เกดิ การหายใจเข้า 2. Limit คือ กลไกท่ีดารงไว้ โดยเครอื่ งมีการจากัดคา่ ความดัน ปรมิ าตร การไหล ไมใ่ หเ้ กิดอนั ตรายตอ่ ปอด ของผู้ป่วย 3. Cycle คือ กลไกที่เปลี่ยนจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรือปรมิ าตร (volume cycle) 4. baseline คอื กลไกท่ีใชใ้ นการหยุดจา่ ยกา๊ ซ ไมว่ า่ จะกาหนดด้วยความดนั ปริมาตร หรอื เวลา เมือ่ สิ้นสุด การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเร่ิมต้นจนส้ินสดุ การหายใจออก baseline จึงมีค่าเป็น 0 (ศนู ย)์ ชนดิ การทางานของเครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. เคร่อื งกาหนดอัตราการไหลตามทีก่ าหนด (flow control variable) 2. เครือ่ งกาหนดปรมิ าตรตามที่กาหนด (Volume control variable) 3. เครื่องกาหนดความดันถึงจุดทีก่ าหนด (Pressure control variable) 4. เครอ่ื งกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable)
38 ข้อบง่ ชใี้ นการใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. ปัญหาระบบหายใจ เชน่ ผปู้ ่วยมีภาวะหายใจช้า (bradypnea ) ภาวะหยุดหายใจ (apnea) มีโรค asthma หรือ COPD ที่มีอาการรุนแรง มีภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) มีการอดุ กั้นของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจ็บ / เนื้องอก/ มะเร็ง 2. ผู้ปว่ ยมีปญั หาระบบไหลเวยี น เชน่ มีภาวะช็อครุนแรง มภี าวะหัวใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผู้ป่วยบาดเจบ็ ศีรษะ มเี ลือดออกในสมอง หรือผูป้ ่วยมคี ่า GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผู้ป่วยหลังผ่าตัดใหญ่และได้รับยาระงบั ความรู้สกึ นาน เชน่ ผา่ ตดั ปอด /หัวใจ /ผ่าตัดทรวงอก หรอื ผ่าตัดช่องท้อง ซ่ึงผปู้ ่วยอาจหายใจเองไดไ้ ม่เพียงพอ 5. ผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะกรด ดา่ งของร่างกายผิดปกติ มีค่า arterial blood gas ผิดปกติ เช่น - PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 สว่ นประกอบของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ สว่ นที่ 1 เป็นระบบการควบคุมของเครอื่ งชว่ ยหายใจ (Ventilation control system) ซ่งึ ผู้ใช้สามารถปรับต้ังค่า (setting) ให้เหมาะสมกบั สภาพผู้ป่วย สว่ นที่ 2 เป็นระบบการทางานของผ้ปู ว่ ย (Patient monitor system ) ส่วนท่ี 3 เป็นระบบสัญญาณเตอื นทง้ั การทางานของเคร่ือง (Alarm system) สว่ นที่ 4 เปน็ ส่วนท่ีใหค้ วามชมุ่ ชื้นแกท่ างเดินหายใจ (Nebulizer or humidifier)
39 คาศพั ทข์ องแตล่ ะพารามเิ ตอร์ ทใี่ ชใ้ นการตงั้ คา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. F หรอื rate หมายถึง ค่าอัตราการหายใจ ควรตง้ั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้งั / นาที 2. Vt : tidal volume เปน็ คา่ ปริมาตรอากาศท่ีไหลเขา้ หรอื ออกจากปอดผู้ป่วยหรือค่าปริมาตรการ หายใจเข้าหรือออกใน 1 ครัง้ ของการหายใจปกติ มีหน่วยเป็นมลิ ลิลติ ร ปกตปิ ระมาณ 7-10 มิลลิลติ ร/ กิโลกรมั 3. Sensitivity หรอื trigger effort เปน็ คา่ ความไวของเครอ่ื งที่ตง้ั ไว้ เพอื่ ให้ผู้ป่วยออกแรงนอ้ ยทส่ี ุด ในการกระตุ้นเครือ่ งช่วยหายใจ ตงั้ ค่าประมาณ 2 lit/min 4. . FiO2 (fraction of inspired oxygen) เป็นค่าเปอรเ์ ซน็ ตอ์ อกซิเจนท่เี ปดิ ให้ผู้ปว่ ย ตัง้ ค่าประมาณ 0.4-0.5 หรอื 40-50 % 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นคา่ ท่ีทาให้ความดันในช่วงหายใจออกสุดทา้ ย มแี รงดนั บวกคา้ งไว้ในถุงลมปอดตลอดเวลาปกตจิ ะตงั้ 3-5 เซนติเมตรนา้ 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึง อัตราการไหลของอากาศเข้าส่ปู อดของผปู้ ว่ ยสูงสุด ใน การหายใจเขา้ แต่ละครั้ง 7. I:E (inspiration : expiration) อตั ราส่วนระหว่างเวลาทีใ่ ช้ในการหายใจเข้าตอ่ เวลาทใี่ ช้ในการ หายใจออก ในผูใ้ หญ่ตั้ง 1:2, 1:3 8. Minute volume (MV) เปน็ ปริมาตรอากาศท่หี ายใจเขา้ / ออก ท้ังหมดใน 1 นาที มคี ่าเท่ากบั tidal volume x อัตราการหายใจ หลกั การตงั้ เครื่องชว่ ยหายใจ 1. ชนดิ ชว่ ยหายใจ (full support mode) 1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือเครือ่ งช่วยหายใจจะควบคมุ การหายใจ หรือช่วยหายใจเองท้งั หมดตามทถี่ กู กาหนด ใช้สาหรับผปู้ ่วยที่มีภาวะวิกฤต เชน่ มีภาวะชอ็ ครุนแรง และ สญั ญาณชีพไม่คงที่ (vital signs unstable) ไม่ร้สู กึ ตัว สมองบาดเจ็บรุนแรง GCS ≤ 8 นยิ มใช้บอ่ ย 2 วธิ ี คอื 1) การควบคมุ ด้วยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode) 2) การควบคมุ ดว้ ยความดัน (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เปน็ วธิ ีที่ให้ผู้ป่วยหายใจกระตนุ้ เคร่ือง (patient trigger) เครื่องจงึ จะเริ่มชว่ ยหายใจ
40 2. ชนดิ หยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ (weaning mode) ใช้สาหรบั ผ้ปู ่วยท่ีหายใจเองได้แล้ว 2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เครอื่ งชว่ ยหายใจตามปริมาตร (V-SIMV) หรอื ความดนั (P-SIMV) ท่ตี ง้ั ค่าไว้ และตามเวลาที่กาหนด ไม่วา่ ผู้ป่วยหายใจเองหรือไม่ 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครือ่ งชว่ ยเพ่ิมแรงดนั บวก เพอ่ื ช่วย เพมิ่ ปรมิ าตรอากาศขณะผู้ป่วยหายใจเอง ซึ่งจะชว่ ยลดการทางานของกล้ามเนื้อหายใจ การตัง้ คา่ (setting) จึงไม่กาหนด rate (อัตราการหายใจ) แต่ต้องต้งั FiO2 และ PEEP รว่ มด้วย 2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คือ ผ้ปู ว่ ยกาหนดการหายใจเอง โดยเครอ่ื งไมต่ ้งั ค่า (setting) rate (อัตราการหายใจ) และเครอ่ื งช่วยเพิ่ม แรงดันบวกต่อเนอื่ งตลอดเวลา การพยาบาลผปู้ ว่ ยขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ และใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 1. ตรวจวัดสญั ญาณชพี ติดตามคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจ และค่าความอ่ิมตวั ของออกซเิ จน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สัญญาณชพี และบนั ทึกทุก 1-2 ชั่วโมง หรอื ขน้ึ กบั สภาพผู้ปว่ ย 2. จดั ท่านอนศีรษะสงู 45- 60 องศา เพือ่ ใหป้ อดขยายตวั ดี 3. ดขู นาดทอ่ ช่วยหายใจเบอร์อะไร และขดี ตาแหนง่ ความลกึ ทเ่ี ทา่ ไหร่ และลงบันทึกทกุ วัน - ดกู ารผกู ยดึ ท่อช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ให้แนน่ เพอ่ื ไม่ใหเ้ ลือ่ นหลดุ 4. ฟงั เสยี งปอด (Breath sound ) เพ่อื ประเมินว่ามีเสียงผดิ ปกตหิ รือไม่ เชน่ wheezing , crepitation 5. ติดตามผลเอกซเรยป์ อดขณะถา่ ยภาพหน้าตรงไมก่ ม้ หรอื แหงนหน้า เพอ่ื ดูความผิดปกตขิ องปอด 6. ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) ของทอ่ ช่วยหายใจ หรอื วดั cuff pressure ทกุ เวร หรือ 8 ชม. ค่าปกติ 25-30cmH20หรือ 20-25 mmHg เพือ่ ปอ้ งกันการบวมตีบแคบของกลอ่ งเสยี ง 7. เคาะปอด และดูดเสมหะด้วยหลกั ปลอดเชอ้ื เมื่อมขี ้อบ่งช้ี เพื่อให้ทางเดนิ หายใจโลง่ ประเมินการ หายใจและฟังเสยี งปอดหลงั การดดู เสมหะแต่ละคร้งั 8. 1.8 ทาความสะอาดชอ่ งปาก ดว้ ยน้ายา 0.12 % Chlorhexidine ทกุ 8 ชม หรอื อย่างนอ้ ยวันละ 2 คร้ัง เพือ่ ลดจานวนเชอ้ื โรคในปากและลาคอ ปอ้ งกนั การเกดิ ปอดอกั เสบ
41 ภาวะแทรกซอ้ นจากการคาทอ่ ชว่ ย หายใจและใชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลือด อาจทาใหค้ วามดนั เลือดตา่ เนือ่ งจากให้positive pressure สงู เชน่ ต้งั ค่า TV หรอื PEEP สูง จึงทาให้เลอื ดไหลกลับสู่หวั ใจนอ้ ยลง 2. ระบบหายใจ อาจเกิดการบาดเจบ็ กลอ่ งเสียง หลอดลมบวม (laryngeal edema) เย่ือบหุ ลอดลมคอขาดเลอื ดไปเลี้ยง ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ภาวะพิษจากออกซเิ จน (oxygen toxicity) ภาวะเลอื ดไมส่ มดุลของกรด (respiratory acidosis) หรอื ดา่ ง (respiratory alkalosis 3. ระบบทางเดนิ อาหาร ผ้ปู ว่ ยท่ใี ชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ อาจมแี ผล หรอื เลือดออกในทางเดิน อาหาร จากภาวะเครยี ดหรอื ขาดออกซิเจน แพทยจ์ ึงให้ยาลดการหล่งั กรด เชน่ ยา Sucralfate, Omeprazole 4. ระบบประสาท ทาใหเ้ ลือดดาไหลกลบั จากสมองน้อยลง อาจทาให้ผปู้ ่วยมคี วามดนั ใน กะโหลกศีรษะสงู (increase intracranial pressure) จึงควรจัดทา่ ศรี ษะสูง 30-45 องศา ระวงั ไม่ใหค้ อพบั และปอ้ งกนั การไอและต้านเคร่ือง 5. ปญั หาด้านจิตใจ ผู้ป่วยอาจมีความเครยี ด กลัว วติ กกังวล คบั ข้องใจทตี่ ้องพ่ึงพาผู้อนื่ ถูก จากดั การเคลื่อนไหว การพยาบาลผปู้ ว่ ยทห่ี ยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ (Weaning) การหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ หมายถึง กระบวนการลด และเลิกใช้เคร่อื งช่วยหายใจ หรือ ให้ผปู้ ว่ ยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไม่พึง่ พาเครอ่ื งช่วยหายใจ หลกั การหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ มเี กณฑ์ท่จี ะหยา่ เครือ่ งชว่ ยหายใจหลกั ๆ ดังน้ี 1. พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรอื ดีขึ้น เช่นภาวะปอดอกั เสบ มีน้าในเยือ่ ห้มุ ปอด 2. กาลงั สารองของปอดเพียงพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผปู้ ว่ ยมีภาวะหายใจได้เองอย่างปลอดภัย และไม่มกี ารทางานของระบบอนื่ ๆ ลม้ เหลว เช่น หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ ไตวาย ภาวะซีด ความผิดปกติของกรดด่าง
42 วธิ กี ารหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ (Weaning Methods) วิธที ี่ 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นยิ มใชร้ ว่ มกับ CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซง่ึ เปน็ mode wean ท่ผี ู้ป่วย หายใจเอง หลกั ของ PSV เครอ่ื งชว่ ยหายใจจะชว่ ยใหม้ ีแรงดันบวกเท่าท่กี าหนดตลอดชว่ งเวลาหายใจเข้า ** การตั้งค่าแรงดันบวก (pressure support) อาจจะเร่ิมจาก 14-16 ซม.น้า แลว้ ค่อยๆ ปรบั ลด ถ้าใช้ 6-8 ซม.น้า แสดงวา่ ผู้ปว่ ยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจได้ วธิ ที ่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใช้ ร่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การ ผ้ปู ่วยหายใจเองบางส่วน โดยทางานประสานกนั กับการช่วยหายใจของเครื่องชว่ ยหายใจ ซึ่งเคร่อื งจะช่วยหายใจเท่ากบั อตั ราท่กี าหนดไว้ เช่น ต้ังค่า RR 10-12 ครงั้ / นาที แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลด จนเหลอื 5 คร้งั / นาที วธิ ที ี่ 3 โดยใช้ O2 T-piece การเตรยี มอุปกรณ์ให้ O2 T-piece ชุดอุปกรณใ์ ห้ออกซเิ จน น้ากล่นั (sterile water) และกระบอกใส่น้ากลน่ั ชนดิ ให้ความช้นื สงู (nebulizer) T- piece มีทอ่ ยาว 1 อนั และ ทอ่ สนั้ 1 อนั ประกอบเข้ากับข้อต่อรปู ตวั T ระยะกอ่ นหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 1.ประเมินสภาพทั่วไป ผูป้ ่วยควรจะรู้สึกตวั พยาธิสภาพผู้ป่วยดขี ึ้น 2.ผูป้ ่วยมสี ัญญาณชีพคงที่ - อัตราการเต้นของหัวใจ 50-120 ครัง้ /นาที หวั ใจเต้นไม่ผิดจงั หวะ - ความดันโลหติ systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไม่ใชย้ ากระต้นุ ความดนั โลหติ เชน่ ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผูป้ ่วยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5- 6 lit/ min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ความสามารถ ในการหายใจเองของผูป้ ่วย
43 6. คา่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผปู้ ว่ ยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะทตี่ ัง้ คา่ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ภี าวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไมใ่ ชย้ านอนหลับ (sedative) หรอื ยาคลายกล้ามเนอ้ื (muscle relaxant) 11. ประเมนิ cuff leak test ผ่านหรอื มีเสยี งลมรั่วท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงว่า กลอ่ ง เสยี ง (larynx) ไมบ่ วม 12. ผูป้ ่วยควรนอนหลับติดตอ่ กันอย่างนอ้ ย 2-4 ชว่ั โมง หรอื 6-8 ช่ัวโมง /วัน 13. ประเมนิ ความพรอ้ มด้านจิตใจ เชน่ ผปู้ ว่ ยกงั วลหรอื กลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธบิ ายให้เขา้ ใจ เพ่ือให้ เกดิ ความม่นั ใจ ซึ่งจะมีโอกาสหยา่ ได้สาเร็จ ระยะหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ 1.พูดคยุ ให้กาลังใจ ใหค้ วามม่ันใจ 2. จัดทา่ นอนศีรษะสงู 30- 60 องศา 3. ดดู เสมหะให้ทางเดนิ หายใจโล่ง หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สงั เกตอาการเหงอื่ แตก ซึม กระสับกระส่าย 5. วัดสัญญาณชพี ทกุ 15 นาที – 1 ช.ม ระยะกอ่ นถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. ประเมินวา่ ผ้ปู ่วยความรู้สึกตวั ดี มี reflex การกลืน การไอดี 2. ประเมินปริมาณเสมหะผู้ป่วย เสมหะไม่เหนียวขน้ และการดูดเสมหะแตล่ ะครัง้ ห่างกนั > 2 ชั่วโมง 3.วดั cuff leak test มีเสยี งลมรัว่ (cuff leak test positive) 4. ใหผ้ ู้ปว่ ยงดน้าและอาหาร 4 ชม. เพอ่ื ปอ้ งกนั การสาลักเข้าหลอดลม และปอด ถ้าตอ้ งใสท่ ่อช่วย หายใจใหม่ 5. เตรยี มอุปกรณ์ให้ออกซเิ จน 6. Check อุปกรณใ์ สท่ อ่ ชว่ ย หายใจให้มีพร้อมใช้
44 ระยะถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ และหลงั ถอดท่อชว่ ยหายใจ 1. บอกให้ผู้ปว่ ยทราบ 2. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อย่างน้อย 3-5 ครั้ง แล้ว บอกให้ผู้ป่วยสูดหายใจเขา้ ลกึ พรอ้ มบีบ ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดดู ลมใน กระเปาะท่อชว่ ยหายใจออกจนหมด แล้วจึงถอดท่อช่วยหายใจออก 3. หลงั ถอดท่อช่วยหายใจ ใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกให้ ผปู้ ่วยสูดหายใจเขา้ ออกลกึ ๆ 4. จัดท่าผปู้ ่วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5. check Vital signs , O2 saturation สังเกตลกั ษณะการหายใจ และบันทกึ ทุก 15- 30 นาที ในช่วงแรก ถา้ ผู้ปว่ ยหายใจเหนอ่ื ย มีเสยี งหายใจดัง (stridor) ตอ้ งรายงานแพทย์ ขอ้ บง่ ชที้ ตี่ อ้ งยตุ กิ ารหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ 1.ระดับความร้สู ึกตัวลดลงหรือเปลย่ี นแปลง เช่น เหงื่อออก ซมึ สบั สน กระสับกระส่าย 2. อัตราการหายใจ RR >35 ครัง้ / นาที และใช้กลา้ มเนอื้ ช่วยในการหายใจ หายใจเหนื่อย หายใจลาบาก 3. ความดนั โลหติ คา่ diastolic เพมิ่ หรอื ลดจากเดิม > 20 mmHg 4. HR เพ่ิมหรอื ลดจากเดมิ > 20 คร้งั /นาที หรือ > 120 คร้งั /นาที หรอื หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 5. มกี ารเปลย่ี นแปลง tidal volume < 200 ml. 6. O2 saturation < 90 % , คา่ arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7.ถ้าผู้ป่วยไม่ผ่านการ wean ใหด้ ูสาเหตุ เชน่ เสมหะมากหรือเสมหะอดุ ตัน ให้ suction และชว่ ย หายใจโดยให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag (ambu bag)
45
46
47
48
Search
