anaphylaxis

การพยาบาลผูปว ยท่ีมภี าวะ Anaphylaxis อ.ณฏั ฐธญั ศา ย่งิ ยงเมธี

Anaphylaxis หมายถึง ลักษณะอาการแพท่ีเกิดข้ึนอยางเฉยี บพลันภายหลังจากเกิดปฏิกิริยาระหวางส่ิงแปลกปลอมหรือแอนติเจนกับแอนติบอดีชนิด IgE ภาวะน้ีเกิดข้ึนอยางรวดเรว็ รุนแรงไมสามารถคาดการณลวงหนาได

อบุ ตั ิการณ เปนปฏิกิริยาการแพท่ีรุนแรงท่ีสุด ถือเปนภาวะฉุกเฉินของโรคภูมิแพหากรักษาไมทันจะเปนอันตรายถึงแกชีวิตได จากการศึกษายอนหลัง 5 ปในผูปวยที่เขารับการรักษาแบบผูปวยในท่ีรพ. ศิริราช พบอุบัติการณของanaphylaxis เพม่ิ ข้ึนจาก 9.16:100,000 คน ในปพ .ศ.2542 เปน55.45:100,000 คนในปพ.ศ. 2547 สาเหตุสวนใหญ ไดแกอาหารและยา

งานวจิ ัย จากการศกึ ษาลักษณะทางคลินิกของผปู วยภาวะแพรนุ แรงทม่ี ารบั การรกั ษา ณ หองอบุ ตั เิ หตุและฉุกเฉินโรงพยาบาลขอนแกนโดยเกบ็ขอมูลจากเวชระเบยี นยอนหลงั คัดเลือกกลมุ ตัวอยางจากผูปว ยท่ีมภี าวะแพรนุ แรง ท่ีมารับการรกั ษา ณ หองอุบัติเหตุและฉกุ เฉินในโรงพยาบาลขอนแกน ต้ังแตว ันท่ี 1 มิถนุ ายน พ.ศ. 2549 จนถึงวันที่ 31 ธันวาคมพ.ศ. 2553 จาํ นวน 174 ราย

ผลการศึกษาพบวา ผปู วยอายุเฉลี่ย 28.6 ป สัดสว นเพศชายตอ เพศหญิง 1.26:1 สวนใหญภูมิลําเนาของผปู ว ยอยใู นเขตอําเภอเมอื ง ประกอบอาชีพรบั จา ง และนักเรยี นนกั ศึกษาการเจ็บปว ยมากท่ีสดุ คือ เวลา 21.00 ถึงเวลา 22.00 น. สว นใหญท ราบสารกอใหเ กิดอาการแพโดยสารท่ีกอ ใหเกดิ การแพทพี่ บบอ ยท่สี ดุ คือ อาหารทะเล และแมลงสตั วกัดตอ ยสวนระยะเวลาเฉลี่ยที่เกิดการแพห ลังสมั ผสั สารกอ ใหเ กดิ อาการแพ คือ 30 นาที การสัมผสัสารพบวา สวนมากเกดิ จากการรับประทาน อาการแสดงทางผิวหนงั เปน อาการท่ีพบมากที่สดุ สวนการรักษาพบวามเี พยี งรอยละ 69.5 ท่ีใชย ารักษาจําเพาะอะดรีนาลนี มีการใชยาตา นฮสี ตามนี รอยละ94.3 มกี ารใชยาสเตยี รอยดร อยละ 77 ผูปวยรอยละ 67 ไดร ับการรักษาตอ ในโรงพยาบาล โดยมีภาวะแทรกซอ นจากการแพร นุ แรงรอยละ 16 และผปู ว ยท้งั หมดท่ีศึกษาไมม ผี ูปวยเสียชีวิต

กลไกการเกิดโรค เกิดจากการที่ mast cell ถูกกระตุนใหหล่ัง สาร (mediators) ท่ีกอใหเกิดปฏิกิริยา ท่ัว รางกาย ซ่ึง mediators ดังกลาวประกอบดวย pre-formed histamine ท่ีเก็บอยูใน secretory granules กอใหเกิดการหดรัดตัวของกลามเน้ือ เรียบของหลอดลมและระบบทางเดินอาหาร การขยายตัวของหลอดเลือด ซ่ึงกอใหเกิด อาการของ anaphylaxis ตามมา นอกจากน้ี ปริมาณ histamine ที่เพ่ิมสูงขึ้นสงผลตอระบบ ประสาททําใหร ะบบการรูตัวเปลยี่ นไปได

สาเหตุ1. อาหาร ทพ่ี บบอย ไดแ ก - อาหารทะเล - นม - ไข - ถั่ว - แปงสาลี

สาเหตุ2. ยาปฏิชวี นะ เชน เพนนิซิลิน ซลั ฟา3. แมลงกัดตอย เชน ผง้ึ ตอ แตนและมดคันไฟ4. สารถนอมอาหาร เชน ซลั ไฟดที่มใี นอาหาร หมกั ดอง สรุ า อาหารแปลงสภาพ5. สารทใี่ ชในการตรวจวนิ ิจฉยั ทางรังสี6. วัคซนี อาจแพส ว นประกอบของวัคซีน7. เลือดและสวนประกอบของเลือด

อาการและอาการแสดงระบบผิวหนงั ผวิ หนังจะมีผ่ืนลมพิษ (Urticaria) ท่ีมีลักษณะผน่ื บวมแดงและคันบรเิ วณผิวหนังทวั่ ใบหนาและลําตัว มอี าการปากบวมตาบวม

อาการและอาการแสดง ระบบทางเดินหายใจ ทางเดินหายใจสว นบน การบวมของกลองเสยี งและสายเสยี งทาํ ใหรูส ึกจุกแนน ในลาํ คอเหมือนมกี อ นในคอ เกดิ อาการเสียงแหบ กลืนลาํ บากทางเดินหายใจสวนลา ง มีอาการหายใจลําบาก หอบเหนือ่ ย แนน หนาอก ไอหายใจไดย นิ เสยี ง wheezing เกดิ จากหลอดลมปอดทีต่ ีบตนั

อาการและอาการแสดง ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หนา มืด เปนลม เจบ็ แนน หนาอกใจส่ัน หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตต่ํา ในท่ีสุดผูปวยจะหมดสติภายในไมกน่ี าทแี ละอาจรนุ แรงจนชอ็ กและเสียชวี ติ ได

อาการและอาการแสดงระบบทางเดินอาหาร เกิดเนื่องจากมีอาการบวมและการบีบเกร็งของลําไสผูปวยจะมีอาการปวดทอง คล่ืนไส อาเจียน ทองเสีย กรณีรุนแรงอาจเกิดเลือดออกจากทางเดินอาหารจากการขาดเลือดของลาํ ไส

การดูแลเบ้ืองตน กรณีทผ่ี ูปว ยไมรูสึกตัวใหระวังไมใ หส ําลักเศษอาหารหรือเสมหะ ไปในหลอดลม ตอ งจับตะแคงหนา หา มใหน้าํ หรืออาหารแกผปู ว ย ไปโรงพยาบาลท่ใี กลท สี่ ดุ โดยเร็วที่สดุ

การดูแลรักษาระยะฉุกเฉนิ- Epinephrine (Adrenaline) โดยใชความเขมขน 1:1,000 ใหโดยฉีด เขา กลามขนาดสูงสดุ คอื 0.5 ซซี ใี นผใู หญ 0.3 ซีซใี นเดก็ ตวั ยามี ฤทธ์ิในการคงความดนั การบีบตวั ของผนงั หลอดเลอื ด การคลาย ตัวของกลามเน้อื หลอดลม- Antihistmine มีประโยชนใ นผปู วยทมี่ ีอาการปานกลาง ถงึ อาการ รนุ แรง ยาทใี่ ชไ ดแก Diphenhydramine และ Cimetidine เขา ทาง หลอดเลือดดํา

การรักษาระยะฉกุ เฉนิ- Corticosteroid ในภาวะ Anaphylaxis รนุ แรง- กรณีผูปวยมีความดันต่ําใหย าเพมิ่ ความดนั เลือด เชน Dopamine- ดแู ลใหออกซเิ จน ผูปว ยมอี าการทางระบบทางเดินหายใจ เชนหายใจเร็วหายใจลําบาก อาการหอบเหน่ือย หายใจมีเสียง wheezeหรือผูปวยที่มีอาการแสดงของภาวะขาดออกซิเจน ในรายท่ีรุนแรงมากอาจพิจารณาใสเคร่ืองชวยหายใจ ในรายที่ไมสามารถใสทอชวยหายใจ เชน Laryngeal Edema อาจพิจารณาทํา EmergencyTracheostomy

การรกั ษาระยะปลอดภัยจาก Anaphylaxis - หาสาเหตขุ องการแพโ ดยการทดสอบทางผิวหนัง เม่ือทราบวาแพชนิดใด จะรักษาโดยวิธี อิมมูโนบําบัด คือ การฉีดสารกอภูมิแพทีละนอย ๆแลวเพิ่มปริมาณเปนระยะ ๆ ตอเนื่อง นาน 3-5 ปมักไดผลดีในรายแพผึง้ แมลง แพอากาศ

การรกั ษาระยะปลอดภยั จาก Anaphylaxis- หลกี เลย่ี งสารกอภมู แิ พ เชน อาหาร อาจใชวธิ กี ารทดสอบโดยเย่อื บุชอ งปาก โดยการเคี้ยวและอมอาหารเล็กนอย 2-3 นาทีหากคันใหหยดุรับประทานทันที หากแพยาใหร ะวังชอ่ื การคาหรือยาท่มี ีโครงสรางคลายกนั- เตรยี มชุดฉุกเฉนิ ท่ีมี adrenaline บรรจุหลอดฉดี ยา- บนั ทึกการแพยาใหช ัดเจน ท้ังชนิดและอาการและพกบัตรการแพต ดิตวั

การตรวจทางหอ งปฏิบตั กิ าร- การตรวจความผดิ ปกตขิ องคล่ืนไฟฟาหวั ใจ- การตรวจหาระดับฮีสตามีนเพือ่ วินิจฉยั แยกโรค- ทํา Skin test หาสาเหตุการแพ- ทาํ Radioallergosorbent test (RAST) วดั ปรมิ าณ IgE ในเลอื ด- Provocative test เปนการทดสอบโดยใหผ ูปวยไดร บั สารกอภมู แิ พที่สงสัยวา ทาํ ใหเกิดอาการ แตตอ งติดตามใกลชิด- การทดสอบการแพอ าหาร ในกรณไี มแนใจวา แพอ าหารชนิดใด

การพยาบาล1. ใหก ารพยาบาลใหเนื้อเยอ่ื ไดรับออกซิเจนเพียงพอ - นอนศรี ษะสูง ใหออกซเิ จน - ดดู เสมหะ หากทางเดนิ หายใจอดุ ตันรุนแรงอาจตองเจาะคอ หรือใสท อชว ยหายใจ - ใหย าขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา - ใหย าตา นฮสี ตามีนตามแผนการรกั ษา

การพยาบาล2. ดแู ลใหย าฉดี เอพเิ นฟรนิ ตามแผนการรกั ษา3. ประเมินภาวะชอ็ ก จากระดบั ความรูสึกตวั สัญญาณชีพ ปริมาณ ปสสาวะและเปด เสน ใหส ารนํ้า4. ลดอาการคันและปวดบริเวณผวิ หนงั โดยอาบนาํ้ ประคบเยน็ ให ยาตา นฮสี ตามีนตามแผนการรกั ษา หลกี เลยี่ งการเกา5. ลดความกลัวและวิตกกงั วล6. ใหค าํ แนะนําเพ่อื การปฏิบตั ติ ัวทีถ่ กู ตอ ง หลกี เล่ียงสารท่แี พ สังเกต ความผดิ ปกตแิ ละมาพบแพทยทันที