1631778878223_AZ2-Form-ChulaVaccine-TH

แบบบันทึกขอ้ มลู การฉดี วคั ซนี ป้องกันโรคติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 (เข็ม 2) A2 ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล รับวคั ซีน คร้ังแรกวนั ท่ี ……………………………………………………… ชื่อ-นามสกุล ................................................................................. เลขบตั รประชาชน ............................................................... นำ้ หนกั ............................. กโิ ลกรมั สว่ นสงู ................................ เซนตเิ มตร เบอร์โทรศัพท์.................................................... รหสั CID 13 หลกั (สำหรบั ชาวตา่ งประเทศ)  วัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเจ็บป่วยจากโรคโควิด 19 ได้ และช่วยลดความรุนแรงของโรคได้ ทั้งนี้ภูมิคุ้มกันจะเกิดขึ้น หลังจาก ได้รับวคั ซีนครบ 2 เข็ม เป็นเวลา 2 สัปดาห์ ดังนั้น ท่านจำเป็นต้องปฏบิ ัติตามแนวทางการป้องกันการติดเชือ้ ที่กำหนดไว้อย่างเคร่งครัด ในการเข้ารบั บริการฉีดวัคซีน เช่น การสวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลา เว้นระยะห่าง ล้างมือ เป็นต้น วัคซีนป้องกันโควิด 19 อาจมีผลข้างเคียง เช่น ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน ปวดศีรษะ ง่วงเพลียใน 48 ชั่วโมงแรก หลังฉีด อาการเหลา่ นี้จะหายได้เอง แต่หากท่านมอี าการผิดปกติอื่นๆ ให้ปรึกษาพยาบาลหรือแพทย์ โดยข้าพเจา้ ไดร้ ับทราบและทำความเขา้ ใจเกี่ยวกบั วคั ซีนโควดิ 19 แล้ว โดยขา้ พเจ้า  ยินยอมฉดี วัคซนี โดยความสมคั รใจ  ไม่ยนิ ยอมฉดี วัคซนี ลงชอื่ ................................................................. ผู้รบั บรกิ าร / ผู้มอี ำนาจกระทำการแทน (...................................................................) วันที่ .................................................................... ขอ้ มูลสขุ ภาพในวนั ฉีดวคั ซีน จดุ ท่ี 1 ข้อมลู สุขภาพ ณ วนั รบั วคั ซนี  อุณหภมู ิ ..................... องศาเซลเซยี ส (หากสงู กว่า 37.5 ขอให้ตดิ ตอ่ เจา้ หน้าท่ีลงทะเบียน กอ่ นเขา้ บรกิ ารรบั วคั ซนี ) จุดที่ 2 ลงทะเบียน จุดที่ 3 คัดกรองสขุ ภาพ (เฉพาะกรณมี ีโรคประจำตวั หรือ ตอ้ งการคำปรกึ ษา) ............................................................................................................................. .................................................................................  สามารถรับวคั ซีนได้  เลอื่ นการรบั วคั ซนี ลงช่ือ ......................................................................................... ผคู้ ดั กรอง (แพทย์/พยาบาล) จดุ ที่ 4 ฉีดวัคซนี รายละเอียดวัคซีน : Oxford/AstraZeneca COVID-19 vaccine by AstraZeneca ฉีดเข้ากล้ามเนือ้ ตน้ แขน  ซ้าย  ขวา เวลาฉีด.................................... ตำแหน่ง ตดิ สตกิ เกอร์ ตำแหน่งตดิ สติกเกอร์ Lot/Serial no. วคั ซีน รหสั พยาบาล ผ้ฉู ดี จดุ ที่ 5 ส่งเอกสารน้เี พ่ือนำไปใส่ข้อมูลเข้าระบบ Co-vaccine  เรียบรอ้ ย